COVID-19: Daha Az Öldürücü, Daha Çok Bulaşıcı!

Belirsizliklerle dolu bir salgının başlangıcında, en kötü senaryonun öngörülüp radikal önlemlerin alınması doğru bir tepki. Virüs tam olarak tanımlanmamış, yayılma ve ölüm olayı bilinemezken agresif önlemler almak yanlış değil. Ancak, gelinen aşamada, tehlikenin boyutunun tekrar gözden geçirilmesi, daha doğrusu epidemiyologların söylediklerine daha yakından kulak verip, onların analizlerini ön plana çıkarmak ve daha bilimsel bir çerçevede, yeni çözüm stratejileri geliştirilmesi gerekiyor. Şu ana kadar uygulanan “sulandırılmış karantina”yı ilelebet uygulamak mümkün gözükmüyor. Aşı konusunda gelişmeler olsa da, yakın zamanda uygulanmaya başlanacak bir aşı henüz elde yok.

Aralık ayından beri geçen süreçte hastalığa yol açan virüs, hastalığın seyri, tedavisi ve pandeminin yayılması konusunda önemli bir bilgi birikimi elde edildi. Kamuoyu ve sosyal medyada dolaşan, hastalığın bulaşıcılığı ve hayati tehlikesi ile ilgili algı ise net değil ve halen Ocak ayının istatistiklerine dayanıyor. Kamuoyunda var olan tehlike algısının eldeki bilimsel veriler ışığında, gerçekçi bir şekilde güncellenmesi, COVID-19 hakkında medyada genel geçer doğru kabul edilen bir çok veri ve istatistiğin tekrar ele alınması gerekiyor. 

Şimdiye kadar medyaya eksik ve hatalı bir şekilde yansıyan bilgileri, son çalışmalarda elde edilen verilere göre incelediğimizde, şu iki sonuca varabiliriz:

1. Hastalığın gerçek ölüm oranı, halk arasında sanılandan çok daha düşük; ancak yine de mevsimsel gripten daha yüksek.
2. Hastalığın bulaşıcılığı ilk hesaplanandan daha yüksek. 

Aslında bu iki sonuç sayısal olarak birbirine bağlı ve temel olarak, şimdiye kadar yapılan bir algı hatasını, ölüm oranı ve bulaşıcılığın neye göre hesaplandığının ayırt edilmemesini gösteriyor. Bu hatayı yapanlar elbette alanda uzman bilim insanları değil, onlar başından beri gerçek ölüm oranı ile tespit edilen ölüm oranı arasında fark olduğunu ve bu farkın zamanla kapanacağını söylüyorlardı. Hatayı yapanlar daha ziyade, bilimsel konuları halka anlatan medya çalışanları veya politikacılar; çünkü terminolojik detayları tam olarak bilmiyorlar, bu da halk arasında hatalı algıların yaratılmasına neden oluyor.

Vaka Ölüm Oranı vs. Enfeksiyon Ölüm Oranı

Sayıların halka aktarılmasında yaşanan kafa karışıklığının ana nedenlerinden birisi, ölüm oranını hesaplamak için genellikle farklı parametreler kullanılması. Örneğin Vaka Ölüm Oranı (İng: "Case Fatality Rate"), ölüm sayısının kaydedilen enfeksiyon sayısına bölünmesidir. Bu oran, test ve kayıt sayısına bağlıdır, büyük ölçüde hatalı olabilir. Enfeksiyon Ölüm Oranı (İng: "Infection Fatality Rate") ya da "Gerçek Ölüm Oranı" ise, toplam ölüm sayısının yine toplam enfeksiyon sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Toplam sayı ise ancak çıkarımlanabilir: kaydedilen veya edilmeyen -ama öngörülen sayıların toplamını kapsar. 

Örneğin, virüsün 100 kişiyi enfekte ettiğini düşünün; 70'i asemptomatik ve enfeksiyonlarından habersizdir. 30'u hastalanır ve teşhis edilir ve bu 30 kişiden 1'i ölür. Bu örnekte Enfeksiyon/Gerçek Ölüm Oranı %1'dir (1/100), ancak Vaka Ölüm Oranı %3,3'tür (1/30).

Hastane kayıtlarıyla doğrudan elde edilen, ancak medyada anlamı tam açıklanmadığından halkın algısında yanıltıcı olabilen ikinci sayıyı, yani Vaka Ölüm Oranını bilmek kolay iken, daha gerçekçi olan ilk sayının, Gerçek Ölüm Oranının tespit edilmesi çok daha zorlu ve problemlidir. Bu nedenle ilk başta genellikle vaka ölüm oranı ilan edilir; çünkü ilan edilebilecek ve üzerinden gidilebilecek tek sayı odur. Ancak zamanla bu sayı küçülmeye başlar ve giderek "gerçek ölüm oranı"na yakınsar. Bir salgın tamamen bitip, tüm detaylar ortaya çıktıktan sonra da bu iki sayı temelde birbirine eşitlenir. Bu, bilimin normal ilerleme biçimidir; ancak halka da doğru şekilde aktarılması gerekir. Bu konuda kapsamlı bir incelemeyi buradan okuyabilirsiniz.

Ölüm Oranları

Güncel bir örnek olarak, New York kentinde COVID-19 kaynaklı ölüm oranının kamuoyuna yansıtılmasını inceleyelim. 1 Mayıs 2020 tarihinde NY yerel yönetimi, testleri pozitif çıkan kayıtlı 13.156 ölüme 5.126 adet semptom görülen, ama test uygulanmayan ölümü ve geçen yılların kayıtlarının ortalamasına göre fazla gelen nedeni belirlenmemiş 5.148 "fazladan ölümün" tümünü ekleyerek, New York kentinde hayatını COVID-19 nedeniyle kaybetmiş insan sayısını 23.430 olarak belirledi. 

Bu hesaplamanın ne kadar gerçekçi olduğunu şimdilik bir yana bırakıp, ölüm oranlarının bu 23.430 sayısından yola çıkarak, kamuoyuna nasıl yansıtıldığına bakalım: 

1. Bazı medya kuruluşları ve bazı sosyal medya kullanıcıları, ölüm sayısı olan 23.430'u kayıtlı pozitif test sonucu olan 166.883 sayısına bölerek ölüm oranını %14 buldular (kayıtlı vaka ölüm oranı).
2. New York Eyaleti ise yaptığı antikor testlerinin yaklaşık %20'sinin antikor taşıdığını buldu. Bu oran ve kayıtlı pozitif test sonucunu kullanarak şimdiye kadar 1.671.351 kişiye virüs bulaştığını öngördüler. Ölüm sayısı olan 23430'u da 1.671.351 sayısına bölerek “enfeksiyon ölüm oranı” olarak %1.4 buldular.
3. Tam bu arada, NY kenti yerel yönetimi %0.28 crude mortality rate (kaba ölüm hızı) şeklinde bir sayı açıklayarak kafaları iyice karıştırdı. Bu rakam ölüm sayısını kentte kayıtlı toplam nüfusa bölerek elde ediliyordu ki, hem zaman içinde değişkendi, hem de hastalığın bulaşma durumundaki ölüm tehlikesi hakkında bilgi vermiyordu.
4. New York eyalet valisi Andrew M. Cuomo açıklama yaparak ölüm oranının beklenenden daha düşük, %0.5 civarında olduğunu ilan etti. Columbia Universitesinden epidemiyolog (salgın hastalıklar uzmanı) Jeffrey Shaman ise tüm ABD için ölüm oranını %0.6 civarında hesaplamıştı.
5. En iyimser tahmin, Kaliforniya'daki bir grubun ölüm oranını %0.12-%0.2 arasında hesaplayan istatistik çalışması - ki bu oran bile mevsimsel grip kaynaklı ölüm oranının 2 katına kadar fazla. Çalışma, antikor testi yapılan katılımcıların bir kısmının Facebook üzerinden, istekliler arasından seçilmesi yüzünden eleştirildi, ancak yazarlar, virüsün bulaşma oranının sosyal medya kullanan/kullanmayan arasında fazla dağılım farkı göstermediği argümanıyla çalışmalarını savundular.

Bir karşılaştırma yapmak gerekirse, ABD'de mevsimsel grip kaynaklı ölüm oranı %0.1 olarak kabul ediliyor.

Speküle edilen bu oranların en iyimseri ile en kötümseri arasında 100 kattan fazla fark var. Bu son derece ciddi bir sayı, ziya eğer %0.12 oranı doğru olsa, uygulanan tüm karantina, hayatı durdurma vb. önlemler aşırı önlemler olacak ve Dünya Sağlık Örgütü'nün inandırıcılığı, daha önce A-H1N1 örneğinde olduğundan daha ağır bir şekilde sarsılacak. Yok eğer %14 oranı doğruysa, alınan önlemler yetersiz ve derhal, katı bir karantina başlatılmalı. Zaten şu ana kadar uygulanan kilitlenmenin gerçek bir karantina değil, ancak salgını yavaşlatmaya yönelik bir girişim olduğu unutulmamalı.

%14... %1.4... %0.6... %0.28... %0.12... Şimdi, bu sayılardan hangisine güvenelim?

Öncelikle ne konuda bilgi istendiğini anlamamız, ve hangi konuda bilgi verdiğimizi anlatmamız lazım. Örneğin halkın cevap aradığı soru “Hastalık bulaşan kişilerin iyileşememe, hayatını kaybetme oranı nedir?” ise, vereceğimiz sayıyı tam olarak ifade etmemiz gerek: "Virüs bulaşan her 100 kişiden kaçı öldü?” Bu da kayıtlara geçmiş veya geçmemis toplam sayıların öngörülmesi ve ölüm sayısının bulaşma sayısına bölünmesi ile elde edilir, yani Gerçek Ölüm Oranı.

Yukarıdaki şıklardan 1 ve 3 farklı parametreleri, Vaka Ölüm Oranı ve Kaba Ölüm Oranlarını ölçer, aradığımız bilgiyi vermez. 2, 4 ve 5 teorik olarak aradığımız bilginin farklı yöntemlerle ekstrapole edilerek (çıkarımlanarak) öngörülmesidir. Aralarındaki nicel farklılık ise çıkarım yöntemlerindeki farklılıklardan kaynaklanır.

Henüz mart ayı sonunda, gerçek ölüm oranının %1'in altında olabileceği yayımlanmıştı. Şu anki araştırmalar %0.5 - %0.6 civarını gösteriyor. Bu oran, halen mevsimsel gribe göre 5-6 kat yüksek olsa da, daha önce açıklananlardan daha rahatlatıcı bir oran gibi görünüyor. Ancak aritmetik olarak bu düzeltme, bulaşma oranının sanılandan daha yüksek olduğu gerçeğiyle birlikte geliyor. 

Buraya kadar geldiğimiz nokta "enfeksiyon sayısının gerçekte daha yüksek olduğunun bulunması" sonucunda dolaylı olarak ölüm oranının daha düşük bir değere düzeltilmesinden bahsediyor. Buna ek olarak, ölüm ve vaka sayılarının zaman içinde değişimini inceleyerek son haftalarda ölüm oranında gerçek bir düşüş olduğu görülebilir. Küresel verilere göre, nisan ortasında doruğa çıkan günlük can kaybı sayısı, mayıs ayı sonunda vaka sayısının artış hızına göre yavaşlamış görünüyor:

Evrim Ağacı COVID-19 Raporu

Bu yavaşlama -bir olasılıkla- hastalık tedavisindeki gelişmelere, özellikle de yanlış tedavi protokollerinin belirlenip bırakılması (örneğin invaziv vantilasyon/entübasyonun azaltılması) sayesinde ölüm oranının doğrudan düşürülmüş olmasına bağlanabilir. 21 Nisan'da yayımlanan bir çalışmaya göre, solunum aygıtlarının kullanımında gidilecek bir değişiklikle, ağır vakaların ölüm oranlarında %50'ye varan bir azalma sağlanabiliyordu. 

Aritmetik olarak, grafikte gözlemlenen yavaşlamayı açıklayabilecek diğer bir olasılık da, ölüm oranının değişmeyip, gerçek vaka sayısının azalmış, ancak yapılan test sayısının artmış olması. Bu durumda da yukarıdaki grafiklere benzer bir eğilim görülebilir. Dünyada yapılan test sayısının artıp artmadığı, ülkelerden alınan bilgilerden bulunabilir, ancak bir diğer değişken de günlük yapılan testlerin rasgele mi, yoksa semptom gösterenlerin çoğunlukta olduğu bir popülasyona mı uygulandığı. Bu da işleri karıştırıyor. 

Bulaşıcılık Katsayıları 

Antikor testlerine göre, koronavirüs bulaşma rakamlarının resmi rakamların çok üzerinde olduğunu, bunun da aslında bir anlamda iyi haber olduğunu, çünkü hastalığın ölüm oranının aslında ilk açıklananlardan çok daha düşük olduğunu gösterdiğini gördük. Ancak madalyonun diğer yüzü şu: Bu durumda enfeksiyon sayısı ilk açıklanandan çok daha fazla. Yani hastalık şimdiye kadar öngörülenden daha bulaşıcı, tıbbi terimiyle: bulaşma katsayısı daha yüksek. Bu durum, kilitlenmeden sonra bile virüsün yayılmasını ya da alınan en katı önlemlere rağmen Çin'de bile yeni vaka görülmeye devam etmesini açıklıyor.

Bu durum salgının seyrini nasıl etkiler? Medyada sürekli olarak “ikinci dalganın sonbaharda geleceği” ifade ediliyor. Yani yaz mevsiminde en azından bir duraklama olacağı beklentisi var. Bu beklenti, grip ve soğuk algınlığı salgınlarının ilkbahar sonu ve yazın bitmesinden kaynaklanıyor. Yazın salgınların bitişi literatürde sıkça işlenmiş bir konu ve en çok aşağıdaki nedenlerle açıklanıyor:

1. Yazın sıcaklığın ve nemin artması sayesinde virüsler vücut dışında daha çabuk bozuluyor.
2. Güneşin ultraviyole (UV, morötesi) ışınları virüsü daha çabuk etkisiz hale getiriyor. Güneş alma süresinin artması sonucu, yine dışarıda virüsün stabilitesi düşüyor.
3. Yine UV ışınları sayesinde yazın insanlarda D vitamini eksikliğinin azalması sonucu bağışıklık sistemi kuvvetleniyor, virüsün patojenliği dolaylı olarak düşüyor.

Güneş ışığı ve virüs bozulması konusunda 2005'te yapılan kapsamlı bir çalışmada koronavirüs ve diğer virüslerin güneş altında etkinlik kaybetme süreleri incelenmiş. Koronavirüslerin nispeten güneşin UV ışığına duyarlı olması iyimserliğimizi artırabilir. 2003 yılındaki ilk SARS salgını da yazın durmuş, hastalığa yol açan virüs (SARS-CoV-1) ise 2004 yılında şaşırtıcı bir şekilde tamamen ortadan kaybolmuş, hatta bu yüzden aşı çalışmaları bile durdurulmuştu. Ancak 2002-2003 dönemindeki korona virüsünün bulaşma kaysayısı, şu anda COVID-19'a yol açan SARS-CoV-2 virüsüne göre daha düşüktü:

Bu yılki virüsün, SARS-CoV-2'in yüksek bulaşıcılığı nedeniyle salgının yazın da devam etme olasılığı var. Ayrıca, kuzey yarıkürede yaz sıcaklıkları ve güneş alma süresinin uzunluğu sayesinde belirgin bir şekilde yavaşlasa bile, kış mevsimini yaşayan güney yarıkürede devam etme olasılığı yüksek. Haziran-Eylül ayları arasında kış mevsimini yaşayan Arjantin, Şili, Uruguay, Brezilya, G. Afrika ve Avustralya gibi güney yarıküre ülkelerinde salgın artarak devam edebilir. Bu durumda, kuzeydeki duraklama sürecinden sonra sonbahar’da güneşlenme süresi ve sıcaklıklar azalınca salgının ikinci dalga olarak tabir edildiği şekilde geri dönme olasılığı çok yükselir. Yani, 2003 SARS salgınındaki gibi yazın kendiliğinden tamamen kaybolacağı beklentisi, bulaşma katsayısı daha yüksek olan COVID-19 için biraz fazla iyimser bir beklenti.

Sonuç

Eldeki “resmi” rakamları gözönüne alırsak, COVID-19′un öldürücülüğü, yılın ilk aylarında açıklanana ve özellikle de halkın şu anki algısına göre daha düşük, %0.5 civarında görünüyor. Ancak bu “düşük” oran bile mevsimsel gribe göre bir kaç kat daha öldürücü olduğu anlamına geliyor.

Burada şunu hatırlamakta da fayda var: Medya üzerinden halka ulaşan bilgiler, epidemiyoloji camiasında tartışılan konu derinliğinin zerresi konumunda bile değil. Bu da, "bilim insanlarının kafasının karışık olduğu" izlenimini verebiliyor. Halbuki salgın henüz Çin'den yeni yeni yayılırken bile gerçek öldürücülük oranını, tespit edilen vakalara bağlı vaka ölüm oranının çok altında olduğu (daha ziyade olması gerektiği) söyleniyordu; çünkü bu, epidemiyolojide yaygın olarak bilinen, sıradan ve giriş düzeyinde bir gerçektir. Ancak halk iletişimini bilim insanları değil, politikacılar ve alanda hazırlıklı/deneyimli olmayan medya çalışanları yaptığında, ister istemez konular da karmakarışık şekillerde sunulabiliyor. Halbuki bu oranların akademisyenler arasında çok daha yakından ve çok daha isabetli bir şekilde takip edildiği ve medyaya yansımadan haftalar, kimi zaman aylar önce öngörülebildiği hatırlanmalı.