Psikoz ve Nevroz Arasındaki Fark Ne? Bunlar Arasında Bir Sınır Var mı?

Son 15 yılda, psikoz araştırmalarının sonuçları bariz şekilde değişti. Anlaşılan o ki, psikoz semptomları sanıldığından çok daha sık görülüyor.^[1] Dahası, psikozun klasik semptomları olan halüsinasyonlar ve sanrılar, psikotik sayılmayan birçok başka mental rahatsızlığın da semptomları olarak karşımıza çıkıyor. Bu bulgular, psikoz ve nevroz arasındaki sınır çizgisinin bulanıklaşmasına ve klasik nozolojik yöntemlerin sorgulanmasına yol açtı.

Psikoz vs. Nevroz: Fark Ne?

Psikoz ve nevroz arasındaki geleneksel ayrımların çöküşü bir süredir bekleniyordu. Örneğin, Claridge, 1972'de psikotik semptomların nevrotik semptomlardan nitelik açısından farklı olmadığını, aslında bilişsel ve kişisel özelliklerin uç noktalarını temsil ettiklerini öne sürmüştü.^[2]

Bugün, psikotik semptomların nevrotik bozukluklarda da sık sık görüldüğünü söyleyebilecek kadar kanıtımız var.^{[3], [4], [5]} Ayrıca son araştırmalar, duygudurum bozuklukları ile psikotik semptomların büyük ölçüde korelasyon gösterdiğini ispatlamıştır.^{[6], [7], [8]} Dahası, iki bağımsız çalışmada, psikotik semptomlara sahip olduğunu belirten gençlerin en az 1 adet Eksen-1 psikiyatrik bozukluğuna sahip olduğu görülmüştür.^[5] Yani, psikotik semptomlar, psikozlardan çok nevrozlarda görülmektedir.

Aslında, psikotik semptomların birden fazla nevrotik bozukluğun birlikte görüldüğü durumlar için önemli belirtiler olduğu biliniyor.^{[5], [9]} Psikoz, nevrozdan ayrık değildir; aksine nevrotik psikopatolojinin önemli özelliklerini ortaya çıkarabilir ve konu hakkında bilgi edinmemizi sağlayabilir.

Marwaha ve ekibinin bulguları, mental bozukluklarla kişilik bozuklukları arasındaki tanısal ayrıma dair sorular ortaya çıkarıyor.^[10] Araştırmacılar, psikozla duygudurum dengesizliği arasında güçlü bağlantılar tespit etti. Duygudurum dengesizliğinin nevrozla psikoz sınırında bulunduğu düşünüldüğünden bu adı almış Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu'nun önemli bir belirtisi olduğunu düşünürsek, bu dengesizliğin psikozla ilişkisi daha az şaşırtıcı hale gelecektir.

Ancak duygudurum dengesizliği; psikotik semptomlarla giderek daha çok bağdaştırılmasıyla birlikte Borderline Kişilik Bozukluğunun belirleyici semptomu olarak anılmaktan çıkmış, aynı zamanda depresif, kaygısal ve davranışsal birçok bozuklukla da ilişkilendirilmiştir.^{[11], [12], [13]} Dahası, her ne kadar Borderline Kişilik Bozukluğunu mental bozukluklardan ayıran şey duygudurum bozukluğunun kronik ve inatçı yapısı olsa da son araştırmalar bu özelliklerin hafifleme oranlarının en az depresif ve duygudurumsal bozukluklardaki kadar yüksek olduğunu göstermiştir. Örneğin Gunderson ve meslektaşları, 10 yıllık bir topluluk çalışmasında, Borderline Kişilik Bozukluğuna sahip insanların %85'inin hafifleme gösterdiğini, sadece %12'sinde semptomların nüksettiğini bulmuştur.^[14] Psikoz, nevroz ve duygudurum dengesizliği arasında gözlenen güçlü bağlantılar, zaman içinde teşhislerin gidişatı ile birlikte bizi psikiyatrik spektrumdaki klasik sınırları ve ayrımları gözden geçirmeye zorlamaktadır.

Geleneksel teşhisin sınırları sadece psikiyatriye özel bir sorun değildir. Tıbbın birçok başka alanında da hastalıkların sınıflandırılması değişebilmektedir. Örneğin koroner arter inflamatuar bir hastalık, diyabet ise vasküler bir hastalık olarak yeniden tanımlanmaktadır. Aynı şekilde fiziksel rahatsızlıklar arasındaki karmaşık bağlar da artık farklı yorumlanmaktadır. Örneğin hipertansiyon, bu hastalıkların doğasını etkilemeksizin renal arter stenozu, aort koarktasyonu veya feokromositoma hastalıklarının bir özelliği olabilmektedir.

Değişiklik yaşayan bu diğer alanlarda, moleküler mekanizmaların anlaşılabilmesi avantajı da bulunmaktadır. Moleküler araştırmalar, birbirinden farklı görünen psiko-davranışsal yapıları ilişkilendirmemize de yardım edebilmektedir. Bu bağlamda, ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün Araştırma Alanı Kriterleri (RDoC) girişimi umut vericidir. Yine de teşhis yöntemlerimizin güncellenmesi için bu alandaki gelişmeleri beklemek doğru olmayacaktır.

Etiyoloji

Marwaha ve arkadaşları, etiyolojik sorunlara da dikkat çekmektedir. Bulgularına göre duygudurum dengesizliği, çocuklarda cinsel taciz ve psikoz arasında önemli bir bağ kurmaktadır. Çocukluk tacizinin hem psikoz hem de Borderline Kişilik Bozukluğu'yla bağlantıları bilinmektedir.^{[15], [16], [17], [18], [19], [20]} Marwaha'nın meslektaşları, duygudurum dengesizliğinin ikisini de etkileyen bir faktör olabileceğini bulmuştur. Daha önceki araştırmalarda psikoz ile intihara meyilli davranışlar arasındaki ilişkinin kanıtlandığını da düşünürsek, bu bulgular daha ilginç hale gelecektir.^{[21], [22], [23], [24]}

Duygudurum bozukluğunun bu ilişkinin de bir parçası olması olası görünmektedir. Bu konuda yapılacak araştırmalar önem arz etmektedir.

Gelişimsel Bakış Açısı

Duygudurum dengesizliği ile psikoz arasındaki bağlar, ikisinin de gelişimsel özellikleri göz önüne alındığında daha da ilgi çekici olacaktır. Tipik olarak duygudurum düzenlemesi çocuklukta daha zordur, buna uygun olarak çocuklarda daha fazla psikotik deneyim raporlanır.^[25] Normal sosyal gelişim bağlamında çocuklar ve ergenler, zamanla çevreye verdikleri tepkiler üzerinde daha çok kontrol sahibi olurlar ve duygudurumlarını düzenlemeyi öğrenirler. Benzer şekilde çocuk ve ergenler geliştikçe psikotik deneyimlerin sıklığı azalır.

Dürtü kontrolü ve duygudurum düzenlemeleriyle ilişkili olan beynin bu sosyalleşmesi psikotik semptomların kesilmesiyle de bağlantılı olabilir mi? Psikotik semptomların zayıf dürtü kontrolü ile ilişkisine işaret eden kanıt parçaları zaten mevcuttur.^[26] Bu konuyu kesinleştirmek için daha fazla araştırmaya gerek duyulmaktadır.

Nereye Varıyoruz?

Mevcut tanı sistemimizdeki sorunların yanı sıra psikopatolojinin, psikotik veya psikotik olmayan çeşitli semptomları arasında beliren karmaşık ilişkiler de gelişime ihtiyacımız olduğuna işaret etmektedir. Psikopatolojiye boyutsal bir yaklaşım geliştirmek klinik psikiyatri için daha iyi olabilir mi?

Hastaları ayrı birer hastalık kümesine yerleştirmek her geçen gün daha az sürdürülebilir görünmektedir. Her biri süreklilik gösteren birçok semptomun varlığını göz önüne alan boyutsal bir yaklaşım, hastalara daha detaylı ve kişiye özel biçimde yaklaşmamıza fırsat verecektir. Öte yandan bu, sistemin hantallaşması ihtimaline karşı tetikte olmayı gerektirir. Boyutsal yaklaşım, tedavi çalışmaları için bazı sorunlar yaratabilir. Çok fazla olası konfigürasyon mevcutken ve bu konfigürasyonlar zamanla kişisel olarak değişirken tüm nüfus için kanıta dayalı tedaviler geliştirmek mümkün müdür?

Tamamen boyutsal yaklaşıma bir alternatif, kategorik teşhisler koymaya devam ederken, teşhislerin formülasyonuna duygusal dengesizlik gibi bazı semptomların boyutsal yaklaşımını eklemek olabilir.^[27] Aslında bu tarz bir yaklaşım DSM-5'in 2. bölümüne dahil edilmesi için daha fazla araştırmaya gerek duyulan "gözlenen ölçüm ve modeller" ile teşhis ve boyutların açıklandığı 3. bölümünde sunulmuştur. Yine bu yaklaşım, semptomların tedavisini ve tedavi araştırmalarını kolaylaştıracaktır.

Ancak bu yaklaşımla bile, iki hastalıkla da görülen bir semptomun her iki hastalık için de aynı derecede klinik öneme sahip olmadığına ve aynı tedaviye yanıt vermeyebileceğine dikkat etmek gerekir. Örneğin, Yaygın Anksiyete Bozukluğunda görülen duygudurum dengesizliğiyle psikotik bir bozukluktaki duygudurum dengesizliği aynı tedaviye aynı yanıtı vermeyebilir.

Sonuç

Psikiyatrideki klasik tanı sınırları giderek belirsizleşmektedir. Artık önümüzde çok daha karmaşık ve birbiriyle bağlantılı bir mental hastalık ağı bulunmaktadır. Bu, mevcut teşhis yöntemlerine bir başkaldırı değil, daha çok tıbbın diğer alanlarındaki gelişmelere paralel yaşanan önemli bir değişimdir.

Gittikçe netleşen gerçek ise, "psikotik" adı verilen semptomların aslında tanı spektrumu (psikotik veya psikotik olmayan) boyunca görüldüğü ve bu alanda klinik araştırmalara ihtiyaç duyulduğudur. Karşılaştığımız zorluk, bu gelişmeleri modern mental hastalık modelleriyle birleştirerek tedavi için daha sağlam kanıtlarla bir zemin geliştirmektir.