Ksantoma Nedir? Ksantomlar Hastalık Belirtisi mi ve Tedavi Edilebilir mi?

Ksantomlar, bir organ sistemi içinde lokalize lipit birikintileridir. Her ne kadar başlangıçta genellikle iyi huylu olsalar da, uzun vadede çoğu zaman genellikle sistemik hastalıkların önemli bir belirtisidirler. Altta yatan sistemik durumla ilişkili yüksek morbidite ve mortaliteden kaçınmak için derhal teşhis ve tedavi edilmelidir. Bu lezyonlar ilk olarak 1900'lerin başında, lipid metabolizması ile ilişkilerinin ortaya konması sonucunda tanımlanmıştır.^[1]

Lipidler (yani yağlar), insanların temel besinlerinin arasında yer alan, tüm canlıların yapısında bulunan organik bileşiklerdir. Lipidler diyetle fazla alındığında, yağ dokusu içerisinde depolanırlar. Fazla alınan karbonhidrat ve proteinler de vücutta yağa dönüştürülerek depolanmaktadırlar. Deri altında ve organların çevresinde depolanan yağlar, canlıyı soğuktan ve darbelerden korur.

Kanda lipid profillerinin aşırı yükselmesine hiperlipidemi denilmektedir. Yağ, şeker ve sodyum içeriği yüksek ultra işlenmiş besinlerle beslenme ve beraberindeki hiperlipidemi tablosu damarlarda tıkanmalara ve koroner hastalıklar başta olmak üzere kronik hastalıklara neden olabilmektedir. Hiperlipidemiye bağlı gelişen ksantoma adı verilen deri lezyonları, hiperlipideminin ciltte görülebilen bir semptomudur.

Klinik bir konu olarak ksantomlar; genel tıp, pediatri, dermatoloji ve cerrahi dahil olmak üzere birçok disiplini aynı anda ilgilendirir. Patofizyolojileri ve nasıl yönetilecekleri, güncel literatürde büyük ilgi uyandırmıştır. Esasında ksantomlar insan vücudunun tüm anatomik bölgelerinde ve organ sistemlerinde görülebilirler, ancak deri ve deri altı dokusuna doğru bir eğilim gösterme eğilimindedirler. Bu lezyonların doğal seyri ve yayılma biçimleri, bunların varlığından sorumlu olan, altta yatan spesifik sistemik hastalıkla yakından ilişkilidir.

Belirti ve Semptomlar

Ksantomalar genellikle deride bulunan histiyosit adı verilen hücrelerde lipid birikimleri sonucu oluşur. Kanda normal lipid seviyeleri veya hiperlipidemi ile görülebilmektedir. Deri altında biriken yağa ksantoma adı verilirken göz kapağında biriken yağa ksantelazma denilmektedir. Yağların birikimi vücudun herhangi bir bölgesinde görülebilir. Renkleri sarı ve turuncu olabilmektedir. Ksantomaların tipik olarak görüldüğü bölgeler şunlardır:^[2]

• Eklemler, dizler, dirsekler
• Ayaklar
• Eller
• Kalça

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Ultra işlenmiş besinlerden zengin beslenme; aşırı alkol tüketimi; yetersiz fiziksel aktivite; obezite, diyabet gibi kronik hastalıklar hiperlipidemi ve ksantoma oluşum riskini arttırabilmektedir.

Hiperlipidemi, kanda yağların yükselmesi anlamına gelir. Hiperlipidemi, ksantoma oluşumu için bir risk faktörüdür; ancak hiperlipidemi veya hiperkolesterolemisi olan tüm hastalarda ksantom gelişmez.^[3] Bununla birlikte, ksantomatöz lezyonların varlığı, bu metabolik durumların benzersiz ve önemli bir klinik göstergesi de olabilir.^[4]

Hperlipidemi, lipid metabolizmasının primer bozukluğu şeklinde veya sekonder bozukluğa bağlı görülebilmektedir. Primer bozukluklar tek başına kolesterol yüksekliği, depo yağ çeşiti olan trigliserit yüksekliği veya iki durumun kombinasyonu şeklinde seyredebilmektedir. Sekonder bozukluklar ise diyabet, böbrek hastalıkları, tiroid hastalıkları, alkolizm, kronik karaciğer hastalıkları, protein yapı bozuklukları ve bazı ilaçların uzun süre kullanımları sonucu ortaya çıkabilmektedir. Beslenme alışkanlıklarına bağlı oluşabileceği gibi hiperlipideminin genetik formları da görülmektedir.

Hiperlipidemili hastalarda, dolaşımdaki lipoproteinler vasküler endotelyal hücreler arasında nüfuz ederek dermis, deri altı dokular ve tendonlarda birikirler. Doku makrofajları tarafından fagositoz daha sonra bu birikintilerin lipid bileşenlerinin bu bölgelerden uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Bu mekanizmanın, ksantomlarda bulunan karakteristik "köpük hücrelerin" kaynağı olduğu bildirilmektedir.

Teşhis Yöntemleri

Sitoplazmalarında lipid birikmiş makrofajlardan oluşan köpüksü hücrelerin histopatolojik incelemelerde görülmesi ksantoma teşhisindeki ana bulgudur. Ksantomalar uzmanlar tarafından fiziki muayenede kolayca fark edilebilirler.^[5]

Ksantomlu hastaların ilk klinik değerlendirmesinde hem bölgesel hem de sistemik hastalığa odaklanmalıdır. Lokorejyonel lezyonlar söz konusu olduğunda, ksantomun teşhisini yapmak için genellikle bir klinik muayene yeterlidir. Bu hastalarda radyografiler tipik olarak normaldir. Tendinöz ksantomlar için ultrason çalışması yapılabilir; ayrıca manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi ileri görüntüleme teknikleri, ayırıcı tanıları ekarte etmek ve cerrahi planlama için yardımcı olabilir. Ksantom tanısı konulduktan sonra, eş zamanlı olarak sistemik bir çalışma da yapılmalıdır.

Ailesel hiperkolesterolemi gibi morbid durumların erken teşhis edilmesi, tedavideki gecikmeleri önleyebilir. Bu nedenle, tedavi eden klinisyen tarafından yapılacak çalışma, plazma trigliseritleri, plazma kolesterolü, serum LDL ve yüksek yoğunluklu lipoproteinleri (HDL) içeren laboratuvar araştırmalarını içermelidir. Bu testler, tercihen açlık koşullarında ve yerel laboratuvar tarafından öngörülen diğer toplama ve işleme standartlarına göre yapılmalıdır.^[6] Diffüz düzlem ksantomlar veya palmar kırışık ksantomlar gibi spesifik klinik sunum paternleri, bu tür bulgularla ilişkili bilinen patognomonik durumlar için araştırmayı garanti etmelidir. Metabolik sendrom için yapılan çalışmanın bir parçası olarak, belirtildiği gibi kan şekeri ve hemoglobin A1c de yapılabilir.

Ayırıcı Tanı

Literatürde olağandışı sterol birikintileri tarafından üretilen nadir ksantom vakaları bildirilmiştir. Bunlara, serebrotendinöz ksantomatozis (kolestanol birikimi) ve beta-sitosterolemi de dahildir.^[7] Bu hastalarda ayrıca aterosklerotik yük insidansı daha yüksektir; bu nedenle hem lokal hem de sistemik hastalığın dikkatli yönetimi esastır.^[8]

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Ksantomaların tedavisi primer hastalığın tedavisi şeklindedir. Erken tedavi ile hiperlipidemi düzeltilir ve deri lezyonları geriye çekilir. Medikal tedavi yeterli olmazsa cerrahi veya lazer gibi farklı yöntemler uygulanabilir.

Lipid bozuklukları tedavisinde farmakolojik ajanlar kadar farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinin de önemi büyüktür. Diyetin düzenlenmesi hiperlipidemi tedavisinin önemli bir parçasıdır. Hiperlipidemi tedavisinde birinci basamak beslenme tedavisinin adımları şunlardır:

• Kolesterolün diyetle günlük alımı 300 mg ile sınırlandırılır.
• Doymuş yağ alımı toplam enerjinin %10'uyla, toplam yağ alımı ise %30'uyla sınırlandırılır.

Bu yöntemlerle istenilen hedeflere ulaşılamazsa ikinci basamağa geçilir. İkinci basamaktaki adımlar şunlardır:

• Kolesterolün diyetle günlük alımı 200 mg ile sınırlandırılır.
• Doymuş yağ alımı toplam enerjinin %7'siyle sınırlandırılır.

Trigliseritleri yüksek olan hastaların diyetlerinde basit şeker alımı da diyetisyen yardımıyla kısıtlanmalıdır. Eğer hastada obezite mevcutsa, obezitenin tedavisi ile hastanın lipid değerleri düzeltilebilir. Şiddetli hiperlipidemide yaşam tarzı değişiklikleri ve farmakolojik tedavi esastır. Kardiyovasküler risklerin azaltılması amacıyla sigaradan uzak durulmalı, gerekliyse diyetisyen eşliğinde ağırlık kaybı sağlanmalıdır. Kişiye özel egzersiz planlanarak fiziksel olarak aktif kalınmalıdır.^[9]

Aşil tendonu gibi lezyon eksizyonundan sonra yara iyileşmesinin zor olabileceği alanlarda, dikkatli yumuşak doku yönetimi uygulamak ve yara kapatma tekniklerini optimize etmek (olası flep kullanımı dahil) zorunludur.^[10] Tıbbi yönetimde birincil amaç, hastanın lipid profilini optimize etmektir. HMG-CoA redüktaz inhibitörleri bu konuda oldukça başarılı olmuştur ve bir yandan potansiyel olarak ksantomatöz lezyonların boyutunu azaltırken diğer yandan hiperlipidemiyi kontrol etme gibi ikili bir yarara da sahiptir.^[11]

İlginç bir şekilde, karaciğer nakli ve plazmaferez sonrasında daha küçük ksantomların spontan rezolüsyonuna ilişkin raporlar da bulunmaktadır. Bu bulgular, sistemik hastalığı kontrol etmenin birincil hedef olarak önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Bu metabolik hastalıkların tedavisinde daha yeni tedavi seçenekleri ortaya çıkmıştır. Örneğin proprotein konvertaz subtilisin/kexin tip 9 genine karşı monoklonal antikorların, ailesel hiperkolesterolemide etkili ajanlar olduğu bulunmuştur.^[4] Ksantoma disseminatum'un 2-klorodeoksiadenozin ile tedavisi, son zamanlarda çeşitli raporlarda oldukça etkili olarak açıklanan bir başka umut verici ajandır.^[12]

Komplikasyonlar

Ksantomların yönetimindeki yan etkiler genellikle sistemik tedavi ile ilişkilidir. Örneğin, HMG CoA redüktaz inhibitör tedavisinin kullanımı iyi bilinen bir yan etki profiline sahiptir. Bu yan etkiler, daha yaygın olarak bildirilen statin ile ilişkili kas semptomlarından (hastaların %10'una kadar olan hafif miyalji dahil), rabdomiyoliz ve nekrotizan otoimmün miyopati gibi daha nadir fakat daha çok korkulan komplikasyonlara kadar uzanır.^[13]

Bu nedenle, ksantomlu hastalar için sistemik tedavi, bu tür ilaçların olumsuz etkilerini tanıyabilen ve yönetebilen bir sağlayıcı tarafından başlatılmalı ve yakından yönetilmelidir. Ksantomatöz lezyonların eksizyonundan kaynaklanan cerrahi komplikasyonlar da iyi tanımlanmıştır. Tendinöz ksantomlar, gecikmiş yara iyileşmesi açısından yüksek risk altında olduğu iyi bilinen bölgelerde gelişme eğiliminde olduğundan, yara komplikasyonlarını ve lokal nüksü önlemek için dikkatli cerrahi planlama şarttır.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Ksantomlu hastalarda elde edilen klinik sonuç, çeşitli faktörlere bağlıdır. En önemlisi, altta yatan sistemik hastalığın uygun şekilde yönetilmesidir. Bu hastalarda, homozigot ailesel hipokolesterolemi gibi altta yatan bazı sistemik hastalıklar, erken ve yüksek ölüm oranlarına sahip olabilir. Diğer hastalar, hayatta kalma oranlarında önemli gelişmeler sağlayabilen yaşam tarzı değişiklikleri ve sistemik tedavilerle yönetilebilir. Lokal hastalık açısından, daha küçük ksantom lezyonlarının çoğu ya boyut olarak küçülebilir ya da etkili sistemik tedavi ile tamamen düzelebilir. Boyutları veya anatomik yerleşimleri nedeniyle semptomatik olan lokal lezyonlarda, dikkatli cerrahi planlama ile eksizyon sonrası nüks en aza indirilebilir. Kısmi rezeksiyon veya kitle küçültme, bu lezyonlarda çok yüksek nüks oranı ile ilişkilendirilmiştir.^[6]

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Ksantomlar herhangi bir yaşta ortaya çıkabilse de, tipik olarak ailesel hiperkolesterolemi gibi predispozan sistemik durumları olan hastaların ikinci on yılında ortaya çıkma eğilimindedirler.^[4] Ailesel hiperkolesterolemili geriatrik hastaların yaklaşık %75'inde tendinöz ksantoma olduğu gösterilmiştir.^[14] İsviçre'deki bir oftalmoloji bölümünde yapılan ve göz kapaklarında oluşan 5504 iyi huylu kutanöz neoplazmasının geniş bir retrospektif çalışmasında, yaklaşık %6'sının ksantolazma olduğu bulunmuştur.^[15] Ksantomlar sıklıkla çeşitli sistemik hastalıklarla ilişkili olduğundan, bu lezyonların prevalansı doğal olarak bu durumların prevalansı ile bağlantılıdır.

Önlem Yöntemleri

Sağlıklı beslenme alışkanlıklarını edinmek ve düzenli egzersiz yapmak hiperlipidemi ve ksantoma oluşumunda önleyici olabilir. Kırmızı et tüketiminin azaltılması; beyaz etin derisiz ve yağsız kısımlarının tercih edilmesi; sosis, sucuk ve salam gibi işlenmiş ürünlerden uzak durulması; omega-3 gibi sağlığı iyileştirici yağların diyette arttırılması; haftada 2-3 kere balık tüketilmesi; basit şekerler yerine tam tahıllı karbonhidrat kaynaklarının seçilmesi; her gün taze sebze ve meyve tüketilmesi; liften zengin kurubaklagillerin düzenli olarak diyete dahil edilmesi; kızartma yerine haşlama, ızgara ve fırın gibi sağlıklı pişirme yöntemlerinin tercih edilmesi ve mümkün oldukça yemeklerin evde pişirilmesi hiperlipideminin önlenmesindeki beslenme tarzı değişiklikleridir.

Etimoloji

Ksantom, Yunancada "sarı" anlamına gelen "xanthos" kelimesinden gelmektedir.