Bu Reklamı Kapat
Bu Reklamı Kapat

Hiperkolesterolemi Nedir? Yüksek Kolesterol Hastalığının Riskleri ve Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Hiperkolesterolemi Nedir? Yüksek Kolesterol Hastalığının Riskleri ve Tedavi Seçenekleri Nelerdir? Medical Dialogues
37 dakika
983
  • Kardiyoloji
  • Endokrinoloji
Tıbbi İçerik Uyarısı

Bu içerik tıp ve sağlık ile ilişkilidir. Sadece bilgi amaçlı olarak hazırlanmıştır. Bireysel bir tıbbi tavsiye olarak görülmemelidir. Evrim Ağacı'ndaki hiçbir içerik; profesyonel bir hekim tarafından verilen tıbbi tavsiyelerin, konulan bir teşhisin veya önerilen bir tedavinin yerini alacak biçimde kullanılmamalıdır.

Daha Fazla Bilgi Al
Hiperkolesterolemi
  • Türkçe Adı Hiperkolesterolemi
  • İngilizce Adı Hypercholesterolemia
  • ICD E78.0
  • Diğer İsimleri Yüksek Kolesterol, Hiperlipidemi, Lipid Bozukluğu

Kolesterol, insan yaşamı için gerekli olan lipofilik (yağda çözünür) bir moleküldür. Hücre zarının yapısal bir bilişenidir ve çeşitli steroid hormonları (örneğin, kortizon ve aldosteron ve adrenal androjenler) D vitamini, seks hormonları (testosteron, östrojenler ve progesteron) ve safra asitlerinin sentezlenmesi için bir yapı taşı görevi görür. Kolesterol, stabilite ve akışkanlık sağlayan yapısal rollerinin yanı sıra hücre fonksiyonunun düzenlenmesinde de önemli bir rol oynar.

Kolesterol birçok sağlıklı hücre fonksiyonunun merkezinde yer alırken, anormal kan konsantrasyonlarına ulaşmasına izin verilirse vücutta ciddi sorunlara neden olabilir. Yüksek Kolesterol olarak da bilinen Hiperkolesterolemi, bir hastanın kanındaki LDL-kolesterol konsantrasyonlarının yükseldiği durumu ifade eder. LDL-kolesterol seviyeleri çok yüksek olduğunda, erken aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski artar. Yüksek kolesterol seviyeleri, ayrıca kolelitiazis gibi birçok genetik hastalıkta da rol oynar.

Bu Reklamı Kapat

Birkaç faktör, artmış LDL seviyelerine yol açabilir. Bu faktörlerden bazıları genetik, diyet, stres, hareketsiz yaşam tarzı, ilaçlar ve nefrotik sendrom ve hipotiroidizm gibi diğer bozuklukları içerir.

Diyet (beslenme alışkanlıkları), bireyler arasında kolesterol düzeyleri üzerinde değişken bir etkiye sahiptir. Bununla birlikte, doymuş yağlar ve trans yağlar bakımından yüksek diyetlerin kandaki kolesterolü artırabileceği gösterilmiştir.

Bu Reklamı Kapat

Hiperkolesterolemi genellikle tıbbi olarak yaşam tarzı değişikliği ve ilaçlarla tedavi edilir. Yaşam tarzı değişikliklerinin amacı tipik olarak hastanın fiziksel aktiviteyi arttırması, kilo vermesi ve kalp sağlığına uygun bir diyeti takip etmesidir. Daha yüksek risk taşıyan hastalar için, bu davranış değişiklikleriyle birlikte lipid düşürücü bir ilaç kullanılabilir.

Genel Bilgiler ve Hücresel Mekanizma

Kolesterol, hidrokarbon kuyruğu, dört hidrokarbon halkasından oluşan merkezi bir sterol çekirdeği ve bir hidroksil grubu ile benzersiz bir yapıya sahip 27 karbonlu bir bileşiktir. Merkez sterol çekirdeği veya halkası, tüm steroid hormonlarının bir özelliğidir. Hidrokarbon kuyruğu ve merkezi halka polar değildir ve bu nedenle su ile karışmaz.

Motion Medical Group

İnsanlar kolesterolü de novo sentezleyebilir veya kolesterol moleküllerini diyetten de alabilirler. De novo sentez, biyolojide, basit moleküllerden veya öncüllerden belirli bir biyokimyasal yolla çeşitli biyomoleküllerin herhangi birinin oluşumunu ifade etmek için kullanılır. De novo sentez, karaciğerde ve bağırsaklarda meydana gelir; her organ vücuttaki toplam kolesterolün yaklaşık %10'unu oluşturur.

Evrim Ağacı'ndan Mesaj

Kolesterol ve diğer yağların hidrofobik yapısı kan yoluyla taşınmasını imkansız hale getirdiğinden, kan dolaşımında, fosfolipid ve apolipoprotein ile paketlenerek lipoprotein (lipid+protein) adı verilen küresel parçacıklar olarak taşınırlar. Lipoproteinler hidrofilik bir dış zardan oluşur. Bu, lipid moleküllerinin vücutta kan yoluyla hareket etmesine ve onlara ihtiyaç duyan hücrelere taşınmasına izin verir.

Kanda dolaşan çeşitli lipoprotein türleri ve bunların her birinin farklı amaçları vardır. Bu lipoproteinler şunları içerir:

  • Şilomikronlar: Bunlar, diyet trigliseritlerinin ve kolesterolün periferik dokulara ve karaciğere taşınmasında rol oynayan, bağırsak tarafından yapılan, trigliserit bakımından zengin büyük partiküllerdir. Yüksek yağlı bir öğün, taşınan artan trigliserit miktarı nedeniyle büyük şilomikron partiküllerinin oluşumuna yol açarken, açlık durumunda şilomikron partikülleri, düşük miktarlarda trigliserit taşıyan küçüklerdir.
  • Çok Düşük Yoğunluklu Lipoproteinler (VLDL): Bu parçacıklar karaciğer tarafından üretilir ve trigliserit bakımından zengindir. Şilomikronlara benzer şekilde, VLDL partiküllerinin boyutu, partikülde taşınan trigliserit miktarına bağlı olarak değişebilir. Karaciğerde trigliserit üretimi arttığında, salgılanan VLDL partikülleri büyüktür. Bununla birlikte, VLDL parçacıkları şilomikronlardan daha küçüktür.
  • Orta Yoğunluklu Lipoproteinler (IDL): Trigliseritlerin kas ve yağ dokusu tarafından VLDL'den uzaklaştırılması, kolesterol açısından zengin IDL partiküllerinin oluşumu ile sonuçlanır.
  • Düşük Yoğunluklu Lipoproteinler (LDL): VLDL ve IDL parçacıklarından türetilmiştir. Kötü kolesterol olarak da adlandırılan bu parçacıklar, dolaşımdaki kolesterolün çoğunluğunu taşır.
  • Yüksek Yoğunluklu Lipoproteinler (HDL): Bu partiküller, periferik dokulardan karaciğere ters kolesterol taşınmasında önemli bir rol oynar. İyi kolesterol olarak da adlandırılan HDL partikülleri, kolesterolü emer ve karaciğere geçi taşır. Karaciğer daha sonra vücuttan atar. Ek olarak, HDL partikülleri aterosklerozu inhibe etme yeteneklerine de katkıda bulunabilecek antioksidan, anti-inflamatuar, anti-trombotik ve anti-apoptotik özelliklere sahiptir.

Sınıflandırma

Hiperkolesterolemi, kolesterol ve LDL olarak adlandırılan apolipoprotein B açısından zengin lipoproteinlerin yükselmesinin bir sonucu olarak normal plazma trigliseritleri ile birlikte yüksek plazma kolesterol düzeylerinin varlığı olarak tanımlanabilir.

Hiperkolesterolemi tanımlama sınırları, her popülasyonda yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş 95. persantilin üzerindeki toplam ve LDL kolesterol (LDL-K) plazma seviyelerine göre belirlenebilir. Etiyolojik açıdan Hiperkolesterolemi primer ve sekonder olmak üzere iki şekilde sınıflandırılabilir:

  • Primer (Birincil) Hiperkolesterolemi: Primer Hiperkolesterolemi, genetik nedenli lipitmetabolizma bozuklukları, ailesel (aynı ailede birçok vaka) veya izole vakaları, bilinen genetik mutasyonu olmayan veya sekonder nedenler atıldığında aile agregasyonu (kümelenme) olmayan vakaları içerir.
  • Ailesel Hiperkolesterolemi (AH): Otozomal Dominant Hiperkolesterolemi olarak da adlandırılan Ailesel Hiperkolesterolemi, ciddi şekilde yüksek serum kolesterol konsantrasyonlarına ve erken kardiyovasküler hastalık riskinde artışa neden olan bir grup kalıtsal genetik kusurdur. Ailesel Hiperkolesterolemi'nin iki alt türü bulunur:
  • Heterozigot Ailesel Hiperkolesterolemi (HeAH): Ebeveynlerin birinden hatalı bir gen, diğerinden sağlıklı bir gen miras alındığında ortaya çıkar. Yaklaşık 250 kişiden birini etkileyen en yaygın Ailesel Hiperkolesterolemi türüdür.
  • Homozigot Ailesel Hiperkolesterolemi (HoAH): Her iki ebeveynden de hatalı birer gen miras alındığından ortaya çıkar. Homozigot AH çok nadirdir, yaklaşık 250.000 kişiden birini etkiler, ancak Heterozigot AH'ye göre daha ciddidir. Koroner arter hastalığı ve aort stenozu dahil olmak üzere ciddi vasküler hastalıklar, genellikle genç erişkinliğin erken dönemlerinde ortaya çıkar. Çok agresif tedaviler olmadan, 30 yaşından önce ölüm oranı yaygındır.
  • Poligenik Hiperkolesterolemi: Poligenik hiperkolesterolemi, bir dizi farklı genle ilgili problemlerin neden olduğu Hiperkolesterolemidir.
  • Sekonder (İkincil) Hiperkolesterolemi: Temel olarak, çevresel faktörlerin veya dislipidemiye neden olan diğer hastalıkların (hipotiroidizm, nefrotik sendrom, kolestaz, asemptomatik akut porfiri, sinirsel anoreksi, hepatom, farklı ilaçlar: siklosporin, progestojenler, tiyazid diüretikler, vb.) sonucu olan vakaları içerir.

Belirti ve Semptomlar

Hiperkolesterolemi, çoğu durumda asemptomatiktir ve genellikle rutin tarama sırasında keşfedilir. Bu nedenle, kolesterol seviyesinin düzenli olarak kontrol edilmesi çok önemlidir.

Bu Reklamı Kapat

Ailesel Hiperkolesterolemi

Ailesel Hiperkolesterolemi, toplam kolesterol ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolünde ciddi yükselmelere neden olan otozomal dominant bir hastalıktır. Orta derecede Hiperkolesterolemi, sanayileşmiş ülkelerde yaygın bir bulgu olmasına rağmen, genel popülasyonda yaklaşık 200-250 kişide 1'de HeAH görülmektedir.

AH, erken koroner arter hastalığı için yüksek bir risk ile ilişkili olduğundan, sağlık uzmanları, fizik muayene sırasında bulunan belirtilere ve AH'yi düşündüren laboratuvar değerlerine karşı dikkatli olmalıdır. LDL-K seviyesini düşürmek için erken teşhis ve agresif yönetim, koroner aterosklerozun ilerlemesini önlemeye veya yavaşlatmaya yardımcı olur. Ayrıca AH olan bir hastanın birinci derece akrabalarının taranması durumunda diğer gen taşıyıcıları da belirlenip tedavi edilebilir.

Tıbbi Öykü

  • Homozigot AH'li Çocuklar: Bu hastalarda iskemik kalp hastalığı, periferik vasküler hastalık, serebrovasküler hastalık veya aort darlığı ile uyumlu semptomlar olabilir. Bu semptomlar, Homozigot AH tanısı düşünülmedikçe daha iyi huylu durumlarla karıştırılabilir. Hastalarda tendinit veya artralji gibi eklem semptomları olabilir. Hastaların olağandışı cilt lezyonları öyküsü vardır. Semptomatik koroner arter hastalıkları geliştirmek için genellikle çok genç olmalarına rağmen; zorunlu heterozigot hiperkolesterolemik olduklarından, her iki ebeveynde de LDL-K'de ciddi yükselmeler olmalıdır. Her birinin heterozigot AH'li bir ebeveyni olması gerektiğinden, önemli hiperkolesterolemi ve erken koroner kalp hastalığı öyküsü, hastanın ikinci derece akrabalarına kadar izlenebilir.
  • Heterozigot AH'li Çocuklar: Heterozigot AH'li çocukların koroner kalp hastalığı ile ilgili semptomları yoktur. Ebeveynlerinden birinde şiddetli hiperkolesterolemi ve muhtemelen koroner arter hastalığı için kişisel veya aile öyküsü olacaktır. İstatistiksel olarak, AH geni baskın olduğu için, hastanın kardeşlerinin %50'sinde de Heterozigot AH olacaktır.
  • Homozigot AH'li Yetişkinler: Çoğu hasta, karaciğer transplantasyonu, LDL aferezi veya ileal baypas ameliyatı gibi olağandışı yöntemlerle LDL-K seviyelerini önemli ölçüde düşürmedikçe 30 yaşından sonra hayatta kalamaz. Aile öyküsü, her iki ebeveyn aile hattında da şiddetli Hiperkolesterolemi ve erken koroner arter hastalıkları için pozitif olmalıdır.
  • Heterozigot AH'li Yetişkinler: Bu hastalarda çocukluktan kalma uzun süredir devam eden şiddetli Hiperkolesterolemi öyküsü vardır. Henüz bir akut koroner olay meydana gelmemişse, özellikle diğer kardiyovasküler risk faktörleri (özellikle sigara) mevcutsa, iskemik kalp hastalığı ile uyumlu semptomlar nadir değildir. Tekrarlayan Aşil tendiniti veya artritik şikayetlerin geçmiş veya mevcut semptomları mevcut olabilir. Bir veya daha fazla birinci derece akrabada erken koroner arter hastalıkları ve şiddetli hiperkolesterolemi mevcuttur. Dikkatli bir şekilde sorgulanırsa, Homozigot veya Heterozigot AH'li hastalar, ellerinde görünür tendon ksantomaları olan birinci derece akrabaları tanımlayabilir.

Fiziksel Belirtiler

Tendon ksantomlarının varlığının genellikle Ailesel Hiperkolesterolemi için patognomonik (belirli bir hastalık için karakteristik olan, tanı koydurucu) olduğu belirtilir, ancak durum böyle değildir. Ailesel ligandı defektif apoB-100 olan hastalarda tendon ksantomları ve yüksek LDL-K seviyeleri olabilir. 27-hidroksilaz eksikliği (Serebrotendinöz Ksantomoz) hem kolesterol hem de kolestanol (insan vücudunda ve gıdalarda küçük bir bileşendir) birikimi nedeniyle tendon ksantomlarına neden olur.

22 yaşında erkek hastada deri ve yumrulu ksantomlar (A) Parmak yumrulu ksantomlar, (B) Dizlerde ksantom planum, (C) Dirseklerde ksantom planum, (D) Kalçalarda ksantom planum. 3 yaşındaki bir erkek çocukta (E, F) deri ksantomaları.
22 yaşında erkek hastada deri ve yumrulu ksantomlar (A) Parmak yumrulu ksantomlar, (B) Dizlerde ksantom planum, (C) Dirseklerde ksantom planum, (D) Kalçalarda ksantom planum. 3 yaşındaki bir erkek çocukta (E, F) deri ksantomaları.
NCBI

Bununla birlikte, bu nadir hastalık, referans kolesterol seviyeleri ile diğer anormalliklere (örn. demans, ataksi, katarakt) neden olur ve bu nedenle Ailesel Hiperkolesterolemi ile karıştırılamaz. Sitosterolemi (fitosterolemi), otozomal resesif geçişli nadir bir hastalık olup, bitki sterollerinin aşırı emilimi ile karakterizedir. Tendon ksantomaları, kolesterol seviyeleri referans aralıkta olmasına veya sadece hafif yükselmiş olmasına rağmen erken bir aşamada mevcuttur. Nadiren, dis-beta hiperlipoproteinemili hastalarda tendon ksantomları vardır.

Bu Reklamı Kapat

Homozigot Ailesel Hiperkolesterolemi (HoAH)

Bu hastalarda doğumda veya erken çocukluk döneminde kutanöz ksantomalar olabilir. Çeşitli ksantom türleri genellikle yaşamın ilk on yılında belirgindir ve homozigot durum için tanısal olan ve sarı-turuncu renklenmeleri nedeniyle diğer kutanöz ksantomlardan farklı olan düzlemsel ksantomları içerir:

  • Ellerde, dirseklerde veya dizlerde yumrulu ksantomlar,
  • Tendon ksantomaları daha sonra ortaya çıkacaktır (özellikle ellerin ekstansör tendonlarında veya Aşil tendonunda).

Çocuklarda bazen çevresel olan korneal arkus olabilir. Normal kolesterol düzeyine sahip yaşlı erişkinlerde ara sıra mevcut olsa da, kornea arkusu çocuklarda oldukça sıra dışıdır ve bu bulgu Homozigot AH için bir incelemeye sevk etmelidir. Ek olarak, aort darlığının üfürümleri duyulabilir.

Heterozigot Ailesel Hiperkolesterolemi (HeAH)

Heterozigot AH'li çocukların çoğunda tendon ksantomu veya kornea arkusu gelişmez. Yaşamlarının üçüncü on yılında, tedavi edilmemiş AH'li hastaların %60'ından fazlasında aşağıdaki resimde görüldüğü gibi tendon ksantomu gelişir.

Heterozigot Ailesel Hiperkolesterolemili 45 yaşındaki bir erkekte metakarpofalangeal eklem tendon ksantomları
Heterozigot Ailesel Hiperkolesterolemili 45 yaşındaki bir erkekte metakarpofalangeal eklem tendon ksantomları
Medscape

Ksantomlar genellikle ellerin Aşil tendonları ve metakarpal falangeal ekstansör tendonlarında görülür. Pek çok ders kitabında, heterozigot hastalardaki tendon ksantomalarının kaba muayenede kolayca görülebildiği belirtilir. Ne yazık ki, bu çoğu zaman böyle değildir. Aşil tendonu ksantomalarının tespiti için basit muayene yerine dikkatli palpasyon gerekli olabilir. Yaygın olarak kalınlaşmış bir tendon veya belirgin düzensizlikleri olan bir ksantoma düşündürür.

Bu Reklamı Kapat

Agora Bilim Pazarı
Yapı Dinamiği Teori ve Deprem Mühendisliği Uygulamalar
  • Boyut: 16 ,5 x 24,5
  • Sayfa Sayısı: 944
  • Basım: 4
  • ISBN No: 9781234567897
Devamını Göster
₺292.00
Yapı Dinamiği Teori ve Deprem Mühendisliği Uygulamalar

Dikkatli muayene ve palpasyon ile metakarpofalangeal eklemlerin tendon ksantomaları görülebilir. Parmakları yavaşça esnetmek ve uzatmak ve tendonun hareketi ile hareket eden nodülleri izlemek bu ksantomaları daha belirgin hale getirir ve onları kutanöz veya subkutan nodüllerden ayırt eder.

Ksantelazmalar, kolesterol düzeyleri normal olan yaşlı hastalarda ortaya çıkabilir ve bu nedenle bu bulgu AH için spesifik değildir.

Poligenik Hiperkolesterolemi

Poligenik Hiperkolesterolemi, aterojenik diyet (aşırı doymuş yağ, trans yağ ve daha az ölçüde kolesterol alımı), obezite ve sedanter (hareketsiz) yaşam tarzı dahil olmak üzere bir veya daha fazla faktör tarafından şiddetlenen duyarlı bir genotipten kaynaklanır.

Poligenik Hiperkolesterolemi, yüksek serum kolesterol konsantrasyonlarının en yaygın nedenidir. Düşük yoğunluklu LDL-K yükselmeleri orta düzeydedir (140-300 mg/dL), serum trigliserit konsantrasyonları referans aralığındadır.

Tendon ksantomları Poligenik Hiperkolesterolemili kişilerde bulunmaz. Tendon ksantomaları varsa, Ailesel Hiperkolesterolemi veya Ailesel Kusurlu Apoprotein B-100 doğru tanıdır. Erüptif (deri kabarcıkları ile karakterize) ksantomlar aşırı hipertrigliseridemi anlamına gelir. Ksantelazmalar mevcut olabilir, ancak mutlaka Hiperkolesterolemiyi göstermez.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Yüksek kolesterol, 190 mg/dL'den büyük, bir ana risk faktörü ile 160 mg/dL'den büyük veya iki kardiyovasküler risk faktörü ile 130 mg/dL'den yüksek bir LDL-K olarak tanımlanabilir. Önemli risk faktörleri şunları içerir:

  • Yaş; 45 yaş ve üzeri erkek, 55 yaş ve üzeri kadın
  • Ailede erken aterosklerotik kardiyovasküler hastalık öyküsü pozitif (erkekte 55 yaşından küçük ve kadında 65 yaşından küçük)
  • Hipertansiyon
  • Diyabet
  • Sigara içmek
  • Düşük HDL-K seviyeleri (erkekte 40 mg/dl'den az ve kadında 55 mg/dl'den az).

Hiperkolesteroleminin genetik ve edinsel nedenleri vardır. Klasik genetik bozukluk, heterozigotlarda 190 mg/dl'nin üzerinde ve homozigotlarda 450 mg/dl'nin üzerinde LDL-K ile sonuçlanan LDL-reseptör genindeki mutasyonlara bağlı Ailesel Hiperkolesterolemidir. LDL reseptöründeki bu kusur, Ailesel Hiperkolesteroleminin en az %85'inden sorumludur.

Ailesel Hiperkolesterolemi, LDL reseptörünü kodlayan gendeki fonksiyon kaybı mutasyonlarından kaynaklanır. Karaciğerdeki LDL reseptör aktivitesindeki azalma, LDL'nin dolaşımdan atılma hızının azalmasına neden olur. LDL'nin plazma seviyesi, LDL üretim hızının, LDL olmayan reseptör mekanizmalarının yanı sıra artık LDL reseptörleri tarafından LDL klirens hızına eşit olacağı bir düzeye yükselir.

Ailesel Hiperkolesterolemi ile ilişkili olarak 1600'den fazla mutasyon bildirilmiştir. Ailesel Hiperkolesterolemide yüksek LDL-K seviyeleri, esas olarak LDL'nin kandan geç çıkarılmasından kaynaklanır. Ailesel Hiperkolesteroleminin diğer genetik nedenleri şunlardır:

  • Kusurlu apolipoprotein B (en yaygın olarak 3500 pozisyonundaki bir mutasyonla) LDL reseptörüne bağlanan ligandın kaybıyla sonuçlanır.
  • Proprotein konvertaz subtilisin/keksin tip 9 (PCSK9) geninde, PCSK9'un LDL-reseptörüne artan afinitesine yol açan ve LDL reseptörünün parçalanma için lizozomu hedefleyerek daha hızlı temizlenmesine yol açan bir işlev kazanımı mutasyonu karaciğerde, böylece yüksek plazma LDL-K ile sonuçlanır.

Ailesel Hiperkolesterolemi

Ailesel Hiperkolesterolemiye LDLR, APOB ve PCSK9 genlerindeki kalıtsal değişiklikler (mutasyonlar) neden olabilir ve bunlar vücudunuzun kolesterolü nasıl düzenlediğini ve kanınızdan nasıl uzaklaştırdığını etkiler. AH'li kişilerin yaklaşık %60-80'i bu üç genden birinde bulunan bir mutasyona sahiptir. Bu genlerdeki mutasyonları kontrol etmek için genetik testler mevcuttur. Bununla birlikte, AH ile ilgili bilinmeyen, muhtemelen daha fazla gen vardır.

Bu Reklamı Kapat

LDL reseptörlerinin sayısındaki veya fonksiyonel durumundaki büyük bir değişiklik, serum kolesterol seviyelerini doğrudan etkiler. Karaciğer LDL partiküllerini almazsa serum LDL-K seviyeleri yükselir. Ayrıca, LDL hepatositler tarafından içselleştirilmediğinde, kolesterolün hepatik sentezi baskılanmaz. Bu, dolaşımdaki yüksek kolesterol seviyelerine rağmen daha fazla kolesterol üretimine yol açar. Bu nedenle, dolaşımdaki kolesterol seviyeleri önemli ölçüde artar. HoAH'li bebek ve çocukların total ve LDL-K düzeyleri 600 mg/dL'nin üzerindedir. HeAH'li hastalarda, LDL reseptörlerinin yarısı normaldir ve yarısı mutasyon tarafından etkisiz hale getirilir. Bu hastaların toplam kolesterol ve LDL-K seviyeleri, popülasyon ortalamasının iki katıdır. 200-400 mg/dL'lik LDL-K seviyeleri yaygındır.

Yüksek LDL-K seviyeleri, LDL reseptörlerinden bağımsız olarak karaciğer dışı hücrelerde kolesterol alımını artırır. Bu çöpçü yollar, monositler ve makrofajlar tarafından kolesterol alımına izin vererek köpük hücre oluşumuna, koroner arterlerin endotelinde plak birikimine ve erken KAH'a yol açar. Kolesterol ayrıca başta deri olmak üzere diğer alanlarda da birikerek ksantolazma ve çeşitli ksantomalara neden olur. Erken kornea arkı sık görülür ve homozigot durumdaki hastalarda, en sık olarak aort stenozu olmak üzere kapak anormallikleri, kolesterol birikimine sekonder olarak yaygındır.

Patofizyoloji

Ailesel Hiperkolesterolemi, eksik veya büyük ölçüde hatalı çalışan LDL reseptörlerinin bir bozukluğudur. LDLR geni 19. kromozomun kısa kolunda bulunur ve protein 860 amino asitten oluşur. Normalde dolaşımdaki LDL'nin yaklaşık %70'ini işleyen hepatik LDL alımının birincil belirleyicisidir. LDL üzerindeki iki ligand, reseptöre, apolipoprotein B-100 (apoB-100) ve apoE'ye bağlanır. LDL reseptörü ayrıca başka bir ligandı, apoE'yi de bağlar ve bu nedenle daha doğru bir şekilde B,E reseptörü olarak adlandırılır. ApoE, VLDL ve şilomikronlar ve bunların kalıntıları, IDL ve HDL'nin bir alt sınıfı dahil olmak üzere LDL dışındaki çoğu lipoproteinde bulunur. LDL reseptörü, apoE'ye apoB-100'den daha yüksek afinite ile bağlanır ve reseptördeki bazı mutasyonlar, apoE'ye bağlanmaya izin vererek LDL'nin alımını yedekleyebilir.

1973'te yılında Goldstein ve Brown LDL reseptörünü keşfederek ve AH'nin otozomal dominant bir mutasyondan kaynaklandığını belirlediler. O zamandan beri 1700'den fazla mutasyon tanımlanmıştır ve bunların %79'u muhtemelen hiperkolesterolemik fenotip olarak ifade edilmiştir. ApoB ve proprotein konvertaz subtilisin/kexin tip 9'u (PCSK9) kodlayan genlerdeki kusurlar, AH vakalarının sırasıyla yaklaşık %5'inden ve %1'inden azından sorumludur. LDL reseptör fonksiyonu, var olmayandan normal reseptör aktivitesinin yaklaşık %25'ine kadar değişir.

Bu Reklamı Kapat

Beş mutasyon sınıfı aşağıdaki gibi tanımlanmıştır:

  • Sınıf 1, LDL reseptörünün tamamen yokluğuyla sonuçlanan boş alelleri içerir.
  • Sınıf 2, reseptörün normal katlanmasını bozan ve hücre yüzeyine taşınmada başarısızlığa veya kesilmiş, mutasyona uğramış reseptörlerin başarılı bir şekilde taşınmasına neden olan kusurlu taşıma alellerini içerir.
  • Sınıf 2a mutasyonları, reseptörün endoplazmik retikulumdan Golgi aygıtına taşınmasını tamamen bloke eder.
  • Sınıf 2b mutasyonları, reseptörün endoplazmik retikulumdan Golgi aygıtına taşınmasında kısmi bir blokaj ile sonuçlanır.
  • Sınıf 3, LDL'nin bağlanmasını ve bazı durumlarda VLDL'nin bağlanmasını da etkileyen kusurlu bağlanma alellerini içerir.
  • Sınıf 4, hepatosit tarafından içselleştirme için klatrin kaplı çukurlardaki normal reseptörlerin konsantrasyonunu etkileyen kusurlu içselleştirme alellerini içerir.
  • Sınıf 5, reseptör ve ligandın ayrılmasını önleyen ve böylece reseptörün geri dönüşümünü kesintiye uğratan kusurlu geri dönüşüm alellerini içerir.

AH dışındaki birkaç durum, ciddi şekilde yüksek LDL seviyelerine neden olur ve her birine tek bir gen anormalliği neden olur.

Ailesel Ligand Kusurlu Apob-100

Ailesel Kusurlu apoB-100 olarak da adlandırılan Ailesel Ligand Kusurlu apoB-100, HeAH'den neredeyse ayırt edilemeyen bir sendromdan sorumludur. Anormal veya eksik bir LDL reseptörü yerine, bu sendroma apoB-100'ün bağlanma bölgesindeki, reseptör için bir ligand olarak rolünü engelleyen bir anormallik neden olur. ApoB-100, 4536 amino asitten oluşan tek bir polipeptit zinciridir. Gen, kromozom 2'nin kısa kolunda bulunur ve ilk tarif edilen mutasyon, amino asit 3500 için kodondaki arginin yerine bir glisin ikamesiydi. O zamandan beri aynı ve farklı kodonlarda farklı mutasyonlar tarif edilmiştir.

LDL reseptörleri hem sayı hem de fonksiyon olarak normal olmasına rağmen, LDL verimsiz bir şekilde alınır ve HeAH ile ilişkili olanlardan ayırt edilemeyen yüksek LDL-K seviyelerine yol açar. Bu hastalar, HeAH hastalarına benzer şekilde kutanöz belirtiler ve erken koroner arter hastalık riskinde artış ile başvurabilirler. LDL reseptörleri apoE ligandına göre normal olarak işlev gördüğünden, çok düşük yoğunluklu lipoproteinin, çok düşük yoğunluklu lipoprotein kalıntılarının ve orta yoğunluklu lipoproteinin alımı normaldir. Bunun sonucu, kusurlu apoB-100'lü hastaların, HeAH'li hastalardan klinik olarak daha iyi huylu bir seyir izleyebilmesi olabilir. Ailesel Kusurlu apoB-100 için homozigot hastaların klinik olarak heterozigot durumu olanlara benzer olduğu bulgusu bu varsayımı desteklemektedir.

Bu Reklamı Kapat

Otozomal Çekinik Hiperkolesterolemi

Ciddi derecede yüksek LDL seviyelerine de neden olan yakın zamanda tanımlanmış bir diğer moleküler kusur, Otozomal Resesif (Çekinik) Hiperkolesterolemidir. Bu hastalarda LDL-K seviyeleri 400 mg/dL'nin üzerindedir; ancak heterozigot bireyler normal seviyelere sahiptir.

Sekonder (İkincil) Hiperkolesterolemi

Sağlık hizmeti sağlayıcıları bazen Sekonder Hiperkolesterolemi'nin nedenlerini dört D'ye göre sınıflandırır: diyet (İng: "diet), metabolizma bozuklukları (İng: "disorders of metabolism"), hastalıklar (İng: "diseases) ve ilaçlar (İng: "drugs"). Kalıtsal bir hastalık olan Primer Hiperkolesterolemi'nin aksine, Sekonder Hiperkolesterolemi’nin nedenleri genellikle değiştirilebilir.

  • Diyet: Bu, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol yerine düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterolü yükselten çok fazla yemek yemeyi içerir. Kırmızı et, işlenmiş et, ticari unlu mamuller ve kızarmış yiyeceklerden elde edilen aşırı miktarda doymuş yağ ve trans yağlar, Sekonder Hiperkolesterolemi'ye katkıda bulunabilir. Sigara ve çok fazla alkol kullanımı gibi risk faktörleri de Sekonder Hiperkolesterolemi'nin gelişimine ve şiddetine katkıda bulunabilir.
  • Metabolik Bozukluklar ve Hastalıklar: Metabolik bir bozukluk hormon bozulmalarını içerir. Metabolik sendrom ve insülin direnci gibi edinsel veya tip 1 diyabet gibi konjenital (doğuştan) olabilir. Her iki durumda da, metabolik bir bozukluğun sonucu olarak ortaya çıkan Hiperkolesterolemi, bozukluğun nedeni genetik olsa bile ikincil olarak kabul edilir. Birkaç metabolik bozukluk Sekonder Hiperkolesterolemi ile ilişkilidir:
  • Diabetes Mellitus (tip 1, tip 2 ve prediyabet dahil), trigliseritlerde anormal artışlar ve çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL) kolesterol ile ilişkilidir.
  • Böbrek Hastalıkları (böbrek yetmezliği, siroz, kronik hepatit C ve nefrotik sendrom dahil), yüksek trigliseritler ve VLDL ile ilişkilidir.
  • Hipotiroidizm (düşük tiroid fonksiyonu) yüksek LDL ile ilişkilidir.
  • Kolestatik Karaciğer Hastalığı (safra kanallarının hasar gördüğü) yüksek LDL ile bağlantılıdır.
  • İlaçlar: Bazı ilaçlar hormon üreten bezleri bozabilir, kanın kimyasını değiştirebilir veya lipidlerin vücuttan nasıl temizlendiğini etkileyebilir. Vücut, östrojen, testosteron ve kortizol gibi hormonları üretmek için kolesterol kullanır. Menopoz tedavisi için hormon replasman tedavisi gibi hormon seviyelerini artıran ilaçlar, vücudun hormonları sentezlemek için artık ona ihtiyacı olmadığından kolesterolün birikmesine neden olabilir. Sekonder Hiperkolesterolemi ile ilişkili ilaçlar arasında şunlar bulunur:
  • Östrojen: Trigliserit ve HDL seviyelerini yükseltme eğilimindedir.
  • Doğum Kontrol Hapları: Bu haplar, türüne ve progestin/östrojen dozuna bağlı olarak kolesterol seviyelerini yükseltebilir ve ateroskleroz riskini artırabilir.
  • Beta Blokerler: Yüksek tansiyon, glokom ve migren tedavisi için yaygın olarak reçete edilen bir ilaç sınıfı olan beta blokerler, HDL'yi düşürürken tipik olarak trigliseritleri yükseltir.
  • Retinoidler: Sedef hastalığı ve belirli cilt kanseri türlerini yönetmek için kullanılan retinoidler, LDL ve trigliserit düzeylerini artırabilir.
  • Diüretikler: Vücut sıvılarının birikmesini azaltmak için kullanılan diüretik ilaçlar tipik olarak hem LDL hem de trigliserit düzeylerinde artışa neden olur.

Cushing Sendromu ve lupus gibi bazı otoimmün hastalıklar da Sekonder Hiperkolesterolemi ile ilişkilidir. Bazen anoreksiya nervoza gibi yeme bozuklukları toplam kolesterol ve LDL'de anormal yükselmelere neden olabilir.

Teşhis Yöntemleri

Hiperkolesterolemi tanısı, trigliseritleri ve düşük yoğunluklu lipoproteinleri içeren "kötü" kolesterol seviyelerini kontrol etmek için rutin kan analizine dayanır. Kan ayrıca yüksek yoğunluluklu lipoprotein veya "iyi" kolesterol varlığı açısından da kontrol edilir.

Bu Reklamı Kapat

Sindirilmemiş yiyecekler testin sonucunu etkileyebileceğinden, hastadan genellikle kan örneği alınmadan en az 10 ila 12 saat öncesinden yemek yemesi istenir. Kan testlerinin sonuçları, hastanın kardiyovasküler riskini değerlendirmek için kullanılır. Bu riskin düşük, orta veya yüksek olup olmadığı, kan testi sonuçlarına ve vücut kitle indeksi, yaş, cinsiyet, etnik köken, ve yüksek tansiyon veya diyabet gibi değiştirilebilir risk faktörlerinin varlığı gibi diğer faktörlere göre hesaplanır.

Kolesterol Seviyelerinin Yorumlanması
Kolesterol Seviyelerinin Yorumlanması
Wikipedia

Uluslararası kabul görmüş tek bir tanı kriter seti yoktur. ABD'de kolesterol seviyeleri, kanın desilitresi (dL) başına miligram (mg) kolesterol olarak ölçülür. Kanada ve birçok Avrupa ülkesinde, kolesterol seviyeleri litre başına milimol (mmol/L) olarak ölçülür.

Normal ve anormal kolesterol seviyeleri arasında mutlak bir sınır yoktur ve diğer sağlık koşulları ve risk faktörleri ile ilgili değerler dikkate alınmalıdır.

Ailesel Hiperkolesterolemi

Klinisyenler Ailesel Hiperkolesterolemiyi çoğu zaman gözden kaçırır. Hiperkolesterolemi tespit edildiğinde ikincil nedenler ekarte edilmelidir. Ailesel Hiperkolesterolemi tanısı klinik, biyokimyasal ve genetik kriterlere dayanmaktadır. Yüksek plazma LDL-K düzeyleri, hiperkolesterolemili birinci derece akrabalar, erken koroner hastalık veya ani ölüm ve fiziki bulgular varlığında Ailesel Hiperkolesterolemi'den şüphelenilmelidir.

Bu Reklamı Kapat

Erken yaşta (45 yaş altı) korneal arkus veya ksantomların varlığında bu genetik dislipidemiden şüphelenilmelidir. Ancak Ailesel Hiperkolesterolemili hastaların tamamı fiziksel bulgu göstermez.

Ailesel Hiperkolesterolemi hastalarında kornea arkusu
Ailesel Hiperkolesterolemi hastalarında kornea arkusu
NCBI

Teşhisin kesinliği, başka kriterlerin yokluğunda bile, nedensel mutasyonların bulunmasıyla verilir. Bununla birlikte, Ailesel Hiperkolesterolemi tanısı genetik test gerektirmez, klinik teşhis için yararlı olan doğrulanmış algoritmalar vardır. Normal ve anormal kolesterol seviyeleri arasında mutlak bir sınır yoktur ve değerler diğer sağlık koşulları ve risk faktörleri ile ilişkili olarak dikkate alınmalıdır.

Daha yüksek toplam kolesterol seviyeleri, kardiyovasküler hastalık, özellikle koroner kalp hastalığı riskini artırır. LDL ya da HDL olmayan kolesterol düzeylerinin her ikisi de gelecekteki koroner kalp hastalığının habercisidir; tahmin etme konusunda bunlardan hangisinin daha iyi olduğu tartışmalıdır. Küçük yoğun LDL'nin yüksek seviyeleri özellikle olumsuz olabilir, ancak küçük yoğun LDL'nin ölçümü risk tahmini için savunulmamaktadır.

Laboratuvar Çalışmaları

Hem homozigot hem de heterozigot AH tanısı, temel olarak, referans aralık içinde veya hafif yüksek trigliserit seviyeleri ve referans aralık içinde veya biraz düşük olan HDL-K seviyeleri ile hiperkolesteroleminin ikincil nedenlerinin yokluğunda ciddi LDL-K yükselmelerinin bulunmasına dayanır. LDL-K düzeyi 330 mg/dL'den yüksekse veya LDL-K düzeyi 95. persantilin üzerinde olan bir hastada tendon ksantomaları varsa, olası bir Heterozigot AH tanısı konulabilir. Kesin tanı ancak gen veya reseptör analizi ile konulabilir.

Bu Reklamı Kapat

Serum trigliserit düzeylerinde önemli bir artış, başka bir lipid bozukluğu olasılığını artırmalıdır.

Lipid Analizi

Toplam kolesterol ve LDL-K seviyeleri 600 mg/dL'nin üzerinde ve trigliserit seviyeleri referans aralığında olan HoAH'li çocuklarda ve yetişkinlerde kolesterol seviyeleri ciddi şekilde yükselir.

Clinical Advisor

HeAH'li hastalarda LDL-K seviyeleri genellikle 250 mg/dL'den yüksektir ve genellikle yaşla birlikte artar. 20 yaşından küçük bir hastada 200 mg/dL'den yüksek bir LDL-K düzeyi, HeAH'yi veya muhtemelen ailesel ligand kusurlu apoB-100'ü büyük ölçüde düşündürür. Yetişkinlerde, 290-300 mg/dL'den yüksek LDL-K seviyeleri, HeAH'yi düşündürür.

Lipoprotein (a) ölçülebilir çünkü hem HeAH hem de yüksek seviyelerde lipoprotein (a) (>30 mg/dL) olan hastalar normal lipoprotein (a) seviyelerine sahip olanlardan daha kötü prognoza sahiptir. Bununla birlikte, AH'li tüm hastalar koroner kalp hastalığı için çok yüksek risk altındadır ve lipoprotein (a)'nın tedavi için özel olarak hedeflenmesi gerektiğini gösteren hiçbir veri mevcut değildir.

Bu Reklamı Kapat

Sekonder Hiperkolesterolemiyi Ekarte Eden Testler

Diğer laboratuvar testleri, ayrıntılı öykü ve fizik muayeneden elde edilen bulgularla düşündürücü olabilir. Belirli bir bozukluğu düşündüren semptom veya bulguların yokluğunda, Sekonder Hiperkolesterolemiyi ekarte etmek için sınırlı bir çalışma yapılmalıdır. Diyabet, hipotiroidizm, karaciğer hastalığı ve böbrek hastalığını ekarte etmek için temel testler genellikle yeterlidir.

Görüntüleme Çalışmaları

HoAH'lı hastalar, radyasyon maruziyeti ve subklinik hastalığın ciddiyeti dikkate alınarak, kalp ve aortun yılda bir kez Doppler ekokardiyografik değerlendirmesini ve mümkünse bilgisayarlı tomografi koroner anjiyografisini her 5 yılda bir veya klinik olarak endikeyse daha sık yaptırmalıdır.

HoAH'lı çocuklar, hiperkolesterolemi tedavisini yönlendirebilecek vasküler görüntüleme çalışmalarının (Pet taraması, karotis intima medial kalınlığının belirlenmesi, koroner kateterizasyon) değerlendirilmesi için bir pediatrik kardiyologa yönlendirilmelidir.

AH hastalarında Aşil tendonunun radyogramları. (A) 40 yaşında bir erkekte aşil tendonu (maksimum kalınlık: 22 mm), (B) 29 yaşında bir erkekte aşil tendonu (maksimum kalınlık: 19 mm).
AH hastalarında Aşil tendonunun radyogramları. (A) 40 yaşında bir erkekte aşil tendonu (maksimum kalınlık: 22 mm), (B) 29 yaşında bir erkekte aşil tendonu (maksimum kalınlık: 19 mm).
NCBI

Aşil tendonunun radyografik görüntülemesi Aşil tendonu ksantomlarının doğru bir şekilde ölçülmesine yardımcı olur, ancak bulgular lipid yönetimini değiştirmez.

Bu Reklamı Kapat

Diğer Testler ve Prosedürler

Lipoprotein elektroforezi pahalıdır ve AH tanısı için gereksizdir. Ayrıca, hazırlayıcı ultrasantrifüjlemenin yokluğunda, herhangi bir lipid bozukluğunun araştırılmasında yeri yoktur. Açlık lipit analizi yüksek trigliserit seviyelerini ortaya çıkarırsa ve AH tanısı şüpheliyse, beta kantifikasyonu (ultrasantrifügasyon ve elektroforez) büyük bir lipit merkezinde yapılabilir.

LDL reseptör analizi, spesifik LDL reseptör kusurunu belirlemek için kullanılabilir. Ancak bu analiz sadece belirli araştırma laboratuvarlarında yapılabilir ve pahalıdır; ve sonuçların yönetim üzerinde hiçbir etkisi yoktur. LDL reseptörü veya apoB-100 çalışmaları, HeAH'yi benzer ailesel kusurlu apoB-100 sendromundan ayırt etmeye yardımcı olabilir, ancak bu bulgu tedaviyi değiştirmeyecektir.

Alışılmadık derecede yüksek bir LDL-K seviyesinin varlığı, kutanöz bir lezyonun tanımlanmasını basit hale getirmelidir. Olası varlıklar arasında ksantolazmalar veya ksantomlar bulunur.

Bir kutanöz lezyonun tanımlanması belirsizse ve HeAH tanısı belirsizse biyopsi yapılabilir. Hem ksantolazmalar hem de AH'nin ksantomları kolesterol birikimleri içerir. Buna karşılık, şiddetli hipertrigliseridemisi olan hastalarda (>1000 mg/dL seviyeleri) erüptif ksantomlar trigliserit (yağ) içerir.

Bu Reklamı Kapat

Ayırıcı Tanı

Ailesel Hiperkolesterolemi'nin ayırıcı tanısı aşağıdakileri içerir:

  • Disbetahiperlipoproteinemi (tip III hiperlipidemi)
  • Ailesel ligand kusurlu apoB-100, ailesel kusurlu apoB-100
  • Homozigot otozomal çekinik hiperkolesterolemi
  • Sitosterolemi (Fitosterolemi)

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Hiperkolesterolemi tedavisinin temel taşı, sağlıklı bir yaşam tarzı, optimum ağırlık, sigara içmemek, haftada 150 dakika egzersiz yapmak ve doymuş ve trans yağ asitleri düşük, lif, meyve, sebze ve yağlı balıklarla zenginleştirilmiş bir diyettir. Diğer tedavi seçenekleri arasında kolesterol düşürücü ilaçlar bulunur.

Çocuklarda Hiperkolesterolemi Yönetimi

Hiperkolesterolemili çocukların yönetimi, kolesterolü düşürmeye ve diğer kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmaya odaklanan yaşam tarzı müdahaleleriyle başlar. Bu müdahaleler, diyet değişiklikleri, artan fiziksel aktivite ve tütün sigarasının ortadan kaldırılmasını içerir. Optimum uyum için tüm aile dahil edilmelidir.

Kardiyovasküler Sağlık Entegre Yaşam Tarzı Diyeti (CHILD-1), 2 yaşından itibaren yüksek kardiyovasküler risk taşıyan tüm çocuklar için önerilen ilk diyettir. Normal büyüme ve gelişmeyi sürdürmek için yeterli kalori ile düşük doymuş yağ (\%10) ve düşük kolesterol (\300 mg/gün) alımını önerir. Şeker ve tuz alımı da en aza indirilmelidir. 2 yaşından küçük çocuklarda diyet yağ alımı kısıtlanmaz ve bebekler için emzirme önerilir.

Bu Reklamı Kapat

Tanımlanmış Hiperkolesterolemili çocuklarda daha agresif bir diyet yaklaşımı (CHILD-2) gereklidir. Bu diyet, doymuş yağ alımını toplam günlük kalorinin %7'sinden daha azına ve kolesterol alımını 200 mg/gün'ün altına sınırlar. Bu yönergelere tüm aile uymalıdır. Çocuklarda bu diyetlerin etkinliği hakkında çok az veri mevcuttur, ancak bunların kolesterol seviyelerini iyileştirdiği görülmektedir. Daha da önemlisi, normal büyüme ve gelişmeye müdahale etmezler. Bitki stanolleri ve steroller, suda çözünür lif, soya proteini veya omega 3 yağ asitleri ile ek diyet takviyesi, LDL-K'nin azalmasını artırabilir. Ancak, çocuklarda yapılan çalışmaların çoğu küçüktür; bu nedenle, genel önerilerde bulunulmadan önce daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Çocuklarla ilgili veriler sınırlı olmakla birlikte, artan fiziksel aktivite ve hareketsiz davranışlarda azalma, açlık lipid profillerini iyileştirebilir ve hatta kardiyovasküler hastalık riskini azaltabilir. Ayrıca, artan fiziksel aktivitenin kan basıncı, Vücut kitle indeksi ve glikoz seviyeleri gibi diğer kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde olumlu bir etkisi olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI) yönergeleri, 5 yaş ve üstü çocuklar için haftada 3 gün şiddetli fiziksel aktivite ile günde 1 saat orta ila şiddetli aktivite önermektedir. Televizyon ve video oyunları da dahil olmak üzere toplam ekran süresi günde 2 saat veya daha az ile sınırlandırılmalıdır.

Kalıtsal Hiperkolesterolemili çocuklarda diyet müdahaleleri ve artan fiziksel aktivite nadiren yeterlidir. 6 aylık uygun bir yaşam tarzından sonra kolesterol seviyeleri önemli ölçüde azalmazsa, farmakolojik tedavi düşünülmelidir. NHLBI yönergeleri, aşağıdaki koşullarda 10 yaşından büyük çocuklar için statin tedavisinin başlatılmasını önerir:

  • LDL-K > 190 mg/dL ise,
  • veya 6 ay sonra LDL-K 160–189 mg/dL'de kalırsa ailede birinci derece akrabada erken kalp hastalığı öyküsü veya en az bir yüksek düzey risk faktörü/durumu veya en az iki orta risk faktörü/koşulu varsa diyet,
  • veya en az iki yüksek seviye risk faktörü/koşulu veya en az bir yüksek seviye risk faktörü/koşulu ile birlikte iki orta seviye risk faktörü/koşulu ile LDL-K > 130–159 mg/dL ise.

8 ve 9 yaşlarındaki çocuklarda, 6 aylık diyetten sonra LDL-K ısrarla 190 mg/dL'den fazla ise ve ailede pozitif erken kardiyovasküler hastalık öyküsü veya diğer ek risk faktörleri varsa statin tedavisi düşünülebilir. Tıbbi tedavi ihtiyacına ilişkin kararlar, en az 2 hafta, ancak en fazla 3 ay arayla elde edilen en az iki açlık lipid profilinden elde edilen sonuçların ortalamasına dayanmalıdır.

Bu Reklamı Kapat

Ailesel Hiperkolesterolemi

Ailesel Hiperkolesterolemi, farklı kılavuzlar ve Bilimsel Dernekler tarafından yüksek kardiyovasküler risk olarak kabul edilen yüksek LDL-K seviyeleri ve %20'den daha yüksek kardiyovasküler hastalık riski ile karakterize edilir. Tedavinin temel amacı kardiyovasküler hastalık olaylarının azaltılmasıdır. Bu nedenle tedavi, hiperkolesterolemi ve diğer risk faktörleri için temel (farmakolojik olan ve olmayan) müdahaleleri içerir.

Kümülatif kolesterol yükü nedeniyle tedaviye erken başlanması büyük önem taşımaktadır. Erken tedavi ve uzun süreli ilaç tedavisinin koroner kalp hastalığı riskini genel popülasyona göre benzer insidansa kadar azaltabileceği veya ortadan kaldırabileceği gösterilmiştir.

Yaşam tarzı ve diğer kardiyovasküler risk faktörleri tedavinin önemli bir parçasıdır. Tüm hastalar, diyet değişiklikleri (düşük trans ve doymuş yağlar, kolesterol ve rafine şekerler), düzenli fiziksel aktivite, kilo alımından kaçınma ve sigarayı bırakma gibi yaşam tarzı değişiklikleri konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca diğer ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri (hipertansiyon, diyabet vb.) tedavi edilmelidir.

Ailesel Hiperkolesterolemi tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede lipid düşürücü ilaçlara başlanmalıdır. LDL-K'yi düşürmek tedavinin temel amacıdır. Yüksek doz statinler birinci basamak tedavidir. Statin monoterapisi, LDL-K'yi %50-60'a kadar düşürmeyi sağlar. Bununla birlikte, Ailesel Hiperkolesterolemi'si olan birçok hasta, başlangıç ​​LDL-K seviyelerine ve tedaviye yanıta bağlı olarak başka LDL düşürücü ajanların eklenmesini gerektirecektir. İkinci sıradaki statinlere eklenebilecek ilaçlar ezetimib, safra asidi sekestranları ve niasindir. Bu lipid düşürücü ilaçlar, statinlere karşı toleranssızlık durumunda da seçeneklerdir. En olağan yaklaşım ezetimibin eklenmesidir.

Bu Reklamı Kapat

Ek seçenekler arasında lipoprotein aferezi bulunur. Bu prosedür, normalde iki haftada bir gerçekleştirilen lipoproteinlerin kandan ekstrakorporeal filtrelenmesini içerir. İlaç tedavisi etkisiz olduğunda veya tolere edilmediğinde kullanılır. LDL aferezi, LDL-K'de %60-70'e varan azalmalar sağlar. Bununla birlikte, HeAH'li hastalarda LDL aferezinin kullanımı, HeAH için PCSK9 inhibitörlerinin ortaya çıkmasından sonra azaltılmıştır, şu anda LDL-K 300 mg/dL'nin üzerinde veya koroner arter hastalığı olanlar için 200 mg/dL'nin üzerinde olduğunda yeterli farmakolojik tedaviden sonra endikedir. HoAH söz konusu olduğunda, her durumda göz önünde bulundurulması gereken önemli bir tedavidir.

HeAH Tedavisi

HeAH'li hastalarda yaşam tarzı değişikliği her zaman yapılmalıdır, ancak kabul edilebilir LDL-K seviyeleri ile sonuçlanması pek olası değildir; bu nedenle kolesterol düşürücü ilaç (genellikle birden fazla) gereklidir.

HeAH'nin taranması ve tedavisi için 2013 Avrupa Ateroskleroz Derneği fikir birliği beyanı aşağıdaki tedavi önerilerini içerir:

  • AH'li çocuklar (8-10 yaş) için <3.5 mmol/L (<135 mg/dL) LDL hedefi,
  • AH'li yetişkinler için <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) LDL hedefi,
  • Bilinen koroner kalp hastalığı veya diyabeti olan yetişkinler için <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) LDL hedefi.

Yaşam tarzı değişiklikleri, doymuş yağları, trans yağları ve kolesterolü ciddi şekilde sınırlayan bir diyet içerir. İstenilen kiloya ulaşılmalıdır. Önemli kilo kaybı tüm lipid parametrelerini (LDL-K, HDL-K, trigliseritler) iyileştirmelidir.

Bu Reklamı Kapat

Aerobik ve tonlama egzersizleri, haftada 4 veya daha fazla gün, 30 dakikadan daha uzun süre yapıldığında kan lipid düzeylerini iyileştirir. Bu çabalar genellikle LDL-K seviyeleri üzerinde sadece mütevazı bir etkiye sahip olsa da, sıkı diyet müdahalesi lipid düşürücü ilaçlarla, özellikle diyetle sinerjik olarak çalışır.

%50 fonksiyonel LDL reseptörleri ile heterozigot AH hastaları, olağan kolesterol düşürücü ilaçlara mükemmel bir yanıt verir, ancak tedavi hala zordur. Önerilen LDL-K hedeflerine yaklaşmak için en güçlü 3 HMG-CoA redüktaz inhibitöründen (statinler), simvastatin, atorvastatin veya rosuvastatin ve bir veya daha fazla diğer LDL düşürücü ilaç, safra asidi sekestranları, ezetimib veya niasin tavsiye edilir. Miyopati riskini azaltmak için, statinin maksimum dozunun bir adım altında düşünülmelidir.

Herhangi bir statinin dozunu iki katına çıkarmak LDL-K'yi yalnızca %6-7 oranında düşürdüğünden, ikinci, üçüncü ve hatta dördüncü bir ajan eklemek daha etkilidir.

Şubat 2020'de FDA, ilk adenosin trifosfat-sitrat liyaz (ACL) inhibitörü olan bempedoik asidi (Nexletol) onayladı. LDL-K'nin hepatik sentezini azaltan ACL enzimi, kolesterol biyosentez yolunda HMG-CoA redüktazın yukarısındadır.

Bu Reklamı Kapat

Bempedoik asit, HeAH'li veya yerleşik aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olan yetişkinler için ek LDL-K azalması gerektiğinde endikedir, diyete ve maksimum tolere edilen statin tedavisine yardımcı olarak hizmet eder.

Menopoz sonrası kadınlarda östrojen replasman tedavisi de LDL-K düzeylerini düşürmeye yardımcı olur, ancak bu tedavi, yararları bazen risklerden ağır basmasına rağmen, yaşlı kadınlarda olumsuz etkileri nedeniyle önerilmez.

LDL-K düzeyi konvansiyonel tedavi ile 200 mg/dL'nin altına düşürülemeyen, belgelenmiş koroner kalp hastalığı olan hastalar LDL aferezi için adaydır. Koroner kalp hastalığı olmayan ancak LDL-K düzeyi 300 mg/dL'den yüksek olan hastalar da bu müdahale için uygundur.

HoAH için Tedavi Önerileri

Homozigot AH'nin taranması ve tedavisi için 2013 Avrupa Ateroskleroz Derneği kılavuzları aşağıdaki gibi özetlenmiştir:

Bu Reklamı Kapat

  • HoAH tedavisi yaşam tarzı değişiklikleri, statin tedavisi (ilk yaklaşım) ve varsa şiddetli vakalar için lipoprotein aferezinin bir kombinasyonunu içerir ve mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır.
  • LDL aferezi en erken 5 yaşında ve en geç 8 yaşında başlamalıdır.
  • HoAH hastaları için, LDL kolesterol hedefleri yetişkinler için <100 mg/dL, klinik kardiyovasküler hastalığı olan yetişkinler için <70 mg/dL ve çocuklar için <135 mg/dL'dir.
  • LDL kolesterolü düşürmeye yönelik diğer yeni ajanlar (örneğin, aferezli veya aferezsiz lomitapid), önerilen LDL kolesterol hedeflerine ulaşamayan ve yüksek kardiyovasküler risk altında kalan hastalar için yardımcı tedaviler olarak düşünülebilir.

İyileştirilmiş diyet normalde LDL reseptörlerinin yukarı regülasyonu ile sonuçlandığından, diyet değişikliklerinin homozigot hastalarda LDL-K seviyeleri üzerindeki etkisi ihmal edilebilir (çünkü yukarı regüle edilecek reseptör yoktur), ancak yaşam tarzı değişikliklerinin başka kardiyovasküler faydaları vardır ve şiddetle teşvik edilmelidir.

Cerrahi Bakım

Karaciğer nakli, ameliyatın kendisi ve uzun süreli immünosupresyon ile ilişkili önemli riskler nedeniyle nadiren yapılır. Ancak yeni bir karaciğer, fonksiyonel LDL reseptörleri sağlar ve LDL-K seviyelerinde çarpıcı düşüşlere neden olur.

Diyet

Diyet değişikliği ile bir bireyin lipid seviyelerindeki iyileşme derecesini tahmin etmek zordur çünkü temel diyetin yapısı, hasta uyum derecesi ve bireyin genetik olarak belirlenen diyete LDL tepkisi dahil olmak üzere birçok değişken yanıtı etkiler. Önemli diyet değişiklikleri yapmak isteyen heterozigot hastalarda en az %15'lik bir azalma beklenebilir.

2001 NCEP ATPIII kılavuzları, koroner kalp hastalıklarının önlenmesine yönelik çok yönlü bir yaklaşımı vurgulamaktadır. Belirlenmiş Terapötik Yaşam Tarzı Değişiklikleri, özellikleri arasında artan fiziksel aktivite, kilo verme ve diyet modifikasyonu yer alır. Lipid anormallikleri olan tüm hastalar için aynı diyet önerilir.

Bu Reklamı Kapat

Toplam yağı kısıtlamak, doymuş yağ, trans yağ ve kolesterol alımını azaltmaktan daha az önemlidir. Ayrıca, toplam yağ oranı çok düşük olan diyetler karbonhidratlarda yüksektir, bu da trigliserit düzeylerini yükseltebilir ve HDL-K düzeylerini düşürebilir. Tekli doymamış yağların (örneğin, zeytin ve kanola yağları, avokado, kuruyemişler) karbonhidratların yerine kullanılması LDL-K düzeylerini artırmaz ve kilo alımı olmadığında, yağ oranı çok düşük bir diyet uygulayan hastalarda HDL-K düzeylerini artırabilir ve trigliserit düzeylerini düşürebilir.

Cocina Facil

Diyetler tam tahıllar, tam meyve, baklagiller ve diğer sebzelerden zengin olmalıdır. Bu gıdalar, küçük (yaklaşık %5) kolesterol düşürücü etkiye sahip çözünür lif bakımından yüksektir; ayrıca kardiyoprotektif olabilen antioksidanlar ve flavonoidler bakımından da yüksektir.

Aktivite

Egzersizin birçok kardiyovasküler faydası vardır ve kan lipid düzeylerini iyileştirebilir. Kan basıncını düşürme ve insülin direncini düşürme üzerindeki daha büyük etkisi nedeniyle aerobik egzersiz yapmak için daha fazla zaman harcanması gerekse de, direnç eğitiminin de faydaları vardır.

Koroner arter hastalığı veya iskemik kalp hastalığını düşündüren semptomları olan hastalar, yeni bir şiddetli egzersiz programına başlamadan önce semptomla sınırlı bir egzersiz stres testinden geçmelidir.

Bu Reklamı Kapat

Sekonder Hiperkolesterolemi

Sekonder Hiperkolesterolemi edinsel olduğu için, tedavinin önemli bir yönü yaşam tarzı değişikliğidir. Gerektiğinde kolesterol düşürücü ilaçlar da yardımcı olabilir.

Diyabet ve hipotiroidizm gibi altta yatan metabolik nedenlerin çoğu kroniktir ve kontrol edilebilir fakat tedavi edilemezdir. Hepatit C gibi diğerleri tedavi edilebilir, ancak karaciğere verilen hasar tedaviden sonra bile yüksek lipid seviyelerine neden olabilir.

İlaca bağlı Hiperkolesterolemi, genellikle neden olan ilacın dozu durdurularak veya azaltılarak ortadan kaldırılabilir.

Farmakolojik Tedavi

Statin (HMG-CoA redüktaz inhibitörü) sınıfı ilaçlar, hiperkolesterolemi tedavisinde devrim yarattı. Statinler oldukça etkilidir ve çok iyi tolere edilir. Bu nedenle, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolü (LDL-K) azaltmak için genellikle başka ilaçlara ihtiyaç duyulmaz.

Bu Reklamı Kapat

Healthy Woman

HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler), HeAH’li hastalarda LDL-K yükselmelerinin tedavisi için tercih edilen ilaçlardır çünkü en yüksek etkinliğe sahiptirler ve kolayca tolere edilirler ve çok sayıda randomize, plasebo kontrollü çalışma, statinler koroner morbidite ve mortaliteyi ve bazı durumlarda toplam mortaliteyi azaltır. En güçlü statinler olan rosuvastatin ve atorvastatinin, onaylanmış maksimum dozlarında LDL-K düzeylerini %50-60 oranında düşürmesi beklenebilir.

HMG-COA Redüktaz İnhibitörleri (Statinler)

Statinler, kolesterol sentezinde hız sınırlayıcı enzim olan HMG-CoA redüktazı inhibe eder. Hepatosit kolesterolündeki azalma, LDL (B,E) reseptörlerinin yukarı regülasyonuna neden olur ve bu da plazma LDL düzeylerini düşürür. Statinler, Hiperkolesterolemiyi tedavi etmek için diyet ve egzersizle birlikte kullanılır ve en güçlü LDL düşürücü ilaçlardır. Tüm statinlerin orta düzeyde trigliserit düşürücü ve HDL yükseltici etkileri vardır.

Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakileri içerir:

  • Atorvastatin (Lipitor)
  • Fluvastatin (Lescol)
  • Lovastatin (Mevacor, Altocor)
  • Pitavastatin (Livalo)
  • Pravastatin (Pravachol)
  • Simvastatin (Zocor)
  • Rosuvastatin (Crestor)

Vitaminler

Vitaminler kolesterol seviyelerini düşürmeye yardımcı olabilir. Ancak, uzman bir doktorla konuşmadan kullanmaya başlanmamalıdır. Bu gruptaki vitaminler aşağıdakileri içerebilir:

Bu Reklamı Kapat

  • Hemen Salınan Niasin/Vitamin B-3 (nikotinik asit, Niacor, Nicolar)
  • SR Niasin (Slo-Niasin, Niaspan)

Safra Asidi Sekestranları (Reçineler)

Bu ilaçlar bağırsaklarda kolesterol içeren safra asitlerine bağlanır ve daha sonra dışkıyla atılır. Safra asidi sekestranlarının olağan etkisi, LDL kolesterolü yaklaşık %10-20 oranında düşürmektir. Küçük dozlarda sekestranlar, LDL kolesterolünde faydalı düşüşler sağlayabilir. Safra asidi sekestranları bazen kolesterol düşüşünü arttırmak için bir statin ile birlikte reçete edilir. Bu ilaçlar birleştirildiğinde, etkileri bir araya gelerek LDL kolesterolü %40'tan fazla düşürür. Bu ilaçlar trigliseritleri düşürmede etkili değildir.

Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakileri içerebilir:

  • Kolestiramin (Questran, Questran Light, Prevalite, LoCholest)
  • Kolestipol (Kolestid)
  • Kolesevelam (WelChol)

Lipid Düşürücü Ajanlar (Diğer)

Mevcut ilaçlara ve diğer tedavilere ek olarak piyasada çeşitli ajanlar ortaya çıkmaktadır. Bunlardan bazıları aşağıdakileri içerir:

  • Lomitapid (Juxtapid): Lomitapid, endoplazmik retikulumun lümeninde bulunan mikrozomal trigliserit transfer proteinini doğrudan bağlar ve inhibe eder, böylece enterositlerde ve hepatositlerde apo B içeren lipoproteinlerin birleşmesini önler. Bu, şilomikronların ve VLDL'nin sentezini engeller; VLDL sentezinin inhibisyonu, LDL-K plazma seviyelerinin azalmasına yol açar. Bu ajan, HoAH'li hastalarda LDL-K'yi, trigliseritleri, apo B'yi ve non-HDL-K'yi azaltmak için düşük yağlı bir diyete ve varsa LDL aferezi dahil diğer lipid düşürücü tedavilere ek olarak endikedir.
  • 2-Azetidinonlar Ezetimibe (Zetia): Kolesterol düşürücü ajan sınıfında yeni bir ilaç. Kolesterol bağırsak emilimini engeller. Monoterapi olarak veya HMG-CoA redüktaz inhibitörleri ile kombinasyon halinde onaylanmıştır.

PCSK9 İnhibitörleri

Proprotein konvertaz subtilisin/keksin tip 9 (PCSK9) inhibitörleri, PCSK9 tarafından LDLR degradasyonunu azaltır ve böylece LDL-K klirensini iyileştirir ve plazma LDL-K'yi düşürür. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakileri içerir:

Bu Reklamı Kapat

  • Alirocumab (Praluent)
  • Evolocumab (Repatha)
  • İncisiran (Leqvio)

Lipid Düşürücü Ajanlar, ACL İnhibitörleri

Adenozin trifosfat-sitrat liyaz (ACL) inhibitörleri, karaciğerde kolesterol sentezini inhibe ederek LDL-K'yi düşürür. Kolesterol biyosentez yolunda, ACL enzimi HMG-CoA redüktazın yukarı akışındadır. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakileri içerir:

  • Bempedoik asit (Nexletol)

ANGPTL İnhibitörleri

Lipoprotein lipaz ve endotelyal lipaz, ANGPTL3 tarafından inhibe edilir ve bu da lipid metabolizmasının azalmasına neden olur. ANGPTL3'ün evinacumab tarafından inhibisyonu, lipid metabolizmasının artmasına izin vererek LDL-K, HDL-K ve trigliseritlerin azalmasına yol açar. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakileri içerir:

  • Evinacumab (Evkeeza)

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Hiperkolesteroleminin en büyük riski olumsuz kardiyak olaylardır. Ancak, statinlerin kullanıma sunulmasından bu yana, birçok çalışmada Hiperkolesterolemi ile ilişkili ölüm oranı önemli ölçüde azalmıştır. Günümüzde kolesterol düşürme, kalp hastalığının birincil önlenmesi için yararlı bir stratejidir.

Prognoz, büyük ölçüde LDL-K düzeylerinin düşürülebilme derecesine bağlıdır. HoAH'li hastalar, büyük tıbbi müdahale olmaksızın son derece sınırlı bir yaşam beklentisine sahiptir. Sigara, hipertansiyon ve diyabet gibi diğer değiştirilebilir risk faktörlerinin tedavisi koroner arter hastalık riskini daha da azaltır.

Bu Reklamı Kapat

AH'li denekler üzerinde uzun vadeli prospektif çalışmalar mevcut olmadığından, iyileştirilmiş sonuçlarla ilgili kesin tahminler yapmak zordur.

Komplikasyonlar

Hiperkolesterolemi'nin olası komplikasyonları arasında kalp hastalığı, felç ve periferik damar hastalığı bulunur.

Hiperkolesterolemiyi tedavi etmek için kullanılan ilaçların yan etkileri, yaygın olmasa da önemli komplikasyonlara neden olabilir. Statin tedavisi ihmal edilebilir bir karaciğer toksisitesi riski taşır. Rabdomiyolize ilerleyen miyozit, statin tedavisinin nadir fakat hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur.

Statinler, çeşitli ilaçlarla (özellikle siklosporin, ayrıca gemfibrozil, verapamil, amiodaron vb.) kombinasyon halinde miyozit riskini artırır. Niasin gut, peptik ülser hastalığı, artan insülin direnci ve şiddetli hepatotoksisiteye neden olabilir. Zaman salımlı niasin tedavisi ile fulminan karaciğer yetmezliği bildirilmiştir.

Bu Reklamı Kapat

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'ne göre, ABD'deki yetişkinlerin 73,5 milyonu veya %31,7'si yüksek LDL-K seviyelerine sahiptir ve kalp hastalığı riski normal seviyedeki insanlardan iki kat daha fazladır. Sadece %48,1'i LDL-K düzeylerini düşürmek için tedavi görmektedir.

Son veriler, klasik hastalık olan Ailesel Hiperkolesteroleminin, homozigot olarak 1/300.000 ve heterozigot olarak 1/250 tahmin prevalansına sahip olduğunu göstermektedir. Fransız Kanadalılar, Lübnanlılar ve Afrikanerler (Hollanda asıllı Güney Afrikalı) gibi belirli popülasyonlarda 1/100 kadar yüksek olabilir.

Önlem Yöntemleri

Yüksek Kolesterol önlenebilir hastalıklar arasında ilk sıradadır. Kolesterol seviyenizi düşürmek için aşağıdakileri uygulamak yardımcı olabilir:

  • Gıda Etiketlerini okumayı Öğrenin: Yiyecekleri satın almadan önce etiketlerine bakmayı alışkanlık haline getirin. Her yiyeceğin arkasında bilmeniz gereken her şeyi içeren bir etiket vardır. Ne yediğinizi, ne kadar yediğinizi anlamak için bu bilgilerden faydalanabilirsiniz.
  • Beslenme Alışkanlıklarınızı Değiştirin: Kolesterolünüzü düşürmek için yağlı yiyecekleri, özellikle de doymuş yağ içeren yiyecekleri azaltmaya çalışın. Bunun yerine doymamış yağ adı verilen daha sağlıklı bir yağ türü içeren yiyecekler yiyebilirsiniz. İçinde ne tür yağ olduğunu görmek için yiyeceklerin üzerindeki etiketleri kontrol edin
  • Bunları Daha Fazla Tüketin:
  • Uskumru ve somon gibi yağlı balıklar,
  • Esmer pirinç, ekmek ve makarna,
  • Fındık ve tohumlar,
  • Meyve ve sebzeler.
  • Bunları Daha Az Tüketin:
  • Etli/kıymalı börek, sosisler ve yağlı et,
  • Tereyağı, domuz yağı,
  • Çedar gibi krema ve sert peynir,
  • Kekler ve bisküviler,
  • Hindistan cevizi yağı veya hurma yağı içeren yiyecekler.
  • Egzersiz Yapın: Haftada en az 150 dakika (2,5 saat) egzersiz yapmayı hedefleyin. Örneğin tempolu yürüyüş, yüzme ve bisiklet sürmek iyi bir başlangıç olabilir. Yapmayı sevdiğiniz bir şey bulmak için birkaç farklı egzersiz deneyin. Zevk alırsanız, yapmaya devam etme olasılığınız daha yüksektir.
  • Sigarayı Bırakın: Sigara içmek kolesterolünüzü yükseltebilir ve kalp krizi, felç ve kanser gibi ciddi problemlere sahip olmanızı daha olası hale getirebilir. Sigarayı bırakmak için doktorunuzdan yardım isteyin.
  • Alkolü Azaltın: Haftada 14 üniteden (birim, kadeh) fazla alkol içmekten kaşının. Her hafta birkaç içkisiz gün geçirin. Kısa sürede çok fazla alkol tüketmekten kaçının. Alkolü azaltmakta zorlanıyorsanız doktorunuzdan yardım ve tavsiye isteyin.

Etimoloji

"Kolesterol" kelimesi, Antik Yunanca chole- (Türk: "safra") ve stereos (Türk: "katı) kelimeleri ile -ol kimyasal son ekinin birleşiminden oluşur. Kelime, 1769'da Michel Eugène Chevreul tarafından icat edilmiştir.

Okundu Olarak İşaretle

Bu içeriğimizle ilgili bir sorunuz mu var? Buraya tıklayarak sorabilirsiniz.

Soru & Cevap Platformuna Git
Bu İçerik Size Ne Hissettirdi?
  • Muhteşem! 0
  • Tebrikler! 0
  • Bilim Budur! 0
  • Mmm... Çok sapyoseksüel! 0
  • Güldürdü 0
  • İnanılmaz 0
  • Umut Verici! 0
  • Merak Uyandırıcı! 0
  • Üzücü! 0
  • Grrr... *@$# 0
  • İğrenç! 0
  • Korkutucu! 0
Kaynaklar ve İleri Okuma
Bu Reklamı Kapat

Evrim Ağacı'na her ay sadece 1 kahve ısmarlayarak destek olmak ister misiniz?

Şu iki siteden birini kullanarak şimdi destek olabilirsiniz:

kreosus.com/evrimagaci | patreon.com/evrimagaci

Çıktı Bilgisi: Bu sayfa, Evrim Ağacı yazdırma aracı kullanılarak 04/10/2022 22:15:59 tarihinde oluşturulmuştur. Evrim Ağacı'ndaki içeriklerin tamamı, birden fazla editör tarafından, durmaksızın elden geçirilmekte, güncellenmekte ve geliştirilmektedir. Dolayısıyla bu çıktının alındığı tarihten sonra yapılan güncellemeleri görmek ve bu içeriğin en güncel halini okumak için lütfen şu adrese gidiniz: https://evrimagaci.org/s/12404

İçerik Kullanım İzinleri: Evrim Ağacı'ndaki yazılı içerikler orijinallerine hiçbir şekilde dokunulmadığı müddetçe izin alınmaksızın paylaşılabilir, kopyalanabilir, yapıştırılabilir, çoğaltılabilir, basılabilir, dağıtılabilir, yayılabilir, alıntılanabilir. Ancak bu içeriklerin hiçbiri izin alınmaksızın değiştirilemez ve değiştirilmiş halleri Evrim Ağacı'na aitmiş gibi sunulamaz. Benzer şekilde, içeriklerin hiçbiri, söz konusu içeriğin açıkça belirtilmiş yazarlarından ve Evrim Ağacı'ndan başkasına aitmiş gibi sunulamaz. Bu sayfa izin alınmaksızın düzenlenemez, Evrim Ağacı logosu, yazar/editör bilgileri ve içeriğin diğer kısımları izin alınmaksızın değiştirilemez veya kaldırılamaz.

Bu Reklamı Kapat
Size Özel (Beta)
İçerikler
Sosyal
Gönderiler
Depresyon
Haber
Felsefe
Deri
Gelişim
Uzaylı
Okyanus
Mikroevrim
Kalıtım
Göç
Köpekbalığı
Yaşam
Charles Darwin
Vaka
Araştırmacılar
İnsanlık
Devir
Klinik Mikrobiyoloji
Diyet
Doğal
Antikor
Kanser Tedavisi
Böcek Bilimi
Sosyal Mesafelendirme
Plastik
Aklımdan Geçen
Komünite Seç
Aklımdan Geçen
Fark Ettim ki...
Bugün Öğrendim ki...
İşe Yarar İpucu
Bilim Haberleri
Hikaye Fikri
Başlık
Bugün Türkiye'de bilime ve bilim okuryazarlığına neler katacaksın?
Bağlantı
Kurallar
Komünite Kuralları
Bu komünite, aklınızdan geçen düşünceleri Evrim Ağacı ailesiyle paylaşabilmeniz içindir. Yapacağınız paylaşımlar Evrim Ağacı'nın kurallarına tabidir. Ayrıca bu komünitenin ek kurallarına da uymanız gerekmektedir.
1
Bilim kimliğinizi önceleyin.
Evrim Ağacı bir bilim platformudur. Dolayısıyla aklınızdan geçen her şeyden ziyade, bilim veya yaşamla ilgili olabilecek düşüncelerinizle ilgileniyoruz.
2
Propaganda ve baskı amaçlı kullanmayın.
Herkesin aklından her şey geçebilir; fakat bu platformun amacı, insanların belli ideolojiler için propaganda yapmaları veya başkaları üzerinde baskı kurma amacıyla geliştirilmemiştir. Paylaştığınız fikirlerin değer kattığından emin olun.
3
Gerilim yaratmayın.
Gerilim, tersleme, tahrik, taciz, alay, dedikodu, trollük, vurdumduymazlık, duyarsızlık, ırkçılık, bağnazlık, nefret söylemi, azınlıklara saldırı, fanatizm, holiganlık, sloganlar yasaktır.
4
Değer katın; hassas konulardan ve öznel yoruma açık alanlardan uzak durun.
Bu komünitenin amacı okurlara hayatla ilgili keyifli farkındalıklar yaşatabilmektir. Din, politika, spor, aktüel konular gibi anlık tepkilere neden olabilecek konulardaki tespitlerden kaçının. Ayrıca aklınızdan geçenlerin Türkiye’deki bilim komünitesine değer katması beklenmektedir.
5
Cevap hakkı doğurmayın.
Bu platformda cevap veya yorum sistemi bulunmamaktadır. Dolayısıyla aklınızdan geçenlerin, tespit edilebilir kişilere cevap hakkı doğurmadığından emin olun.
Gönder
Ekle
Soru Sor
Daha Fazla İçerik Göster
Evrim Ağacı'na Destek Ol
Evrim Ağacı'nın %100 okur destekli bir bilim platformu olduğunu biliyor muydunuz? Evrim Ağacı'nın maddi destekçileri arasına katılarak Türkiye'de bilimin yayılmasına güç katmak için hemen buraya tıklayın.
Popüler Yazılar
30 gün
90 gün
1 yıl
EA Akademi
Evrim Ağacı Akademi (ya da kısaca EA Akademi), 2010 yılından beri ürettiğimiz makalelerden oluşan ve kendi kendinizi bilimin çeşitli dallarında eğitebileceğiniz bir çevirim içi eğitim girişimi! Evrim Ağacı Akademi'yi buraya tıklayarak görebilirsiniz. Daha fazla bilgi için buraya tıklayın.
Etkinlik & İlan
Bilim ile ilgili bir etkinlik mi düzenliyorsunuz? Yoksa bilim insanlarını veya bilimseverleri ilgilendiren bir iş, staj, çalıştay, makale çağrısı vb. bir duyurunuz mu var? Etkinlik & İlan Platformumuzda paylaşın, milyonlarca bilimsevere ulaşsın.
Podcast
Evrim Ağacı'nın birçok içeriğinin profesyonel ses sanatçıları tarafından seslendirildiğini biliyor muydunuz? Bunların hepsini Podcast Platformumuzda dinleyebilirsiniz. Ayrıca Spotify, iTunes, Google Podcast ve YouTube bağlantılarını da bir arada bulabilirsiniz.
Yazı Geçmişi
Okuma Geçmişi
Notlarım
İlerleme Durumunu Güncelle
Okudum
Sonra Oku
Not Ekle
Kaldığım Yeri İşaretle
Göz Attım

Evrim Ağacı tarafından otomatik olarak takip edilen işlemleri istediğin zaman durdurabilirsin.
[Site ayalarına git...]

Filtrele
Listele
Bu yazıdaki hareketlerin
Devamını Göster
Filtrele
Listele
Tüm Okuma Geçmişin
Devamını Göster
0/10000

Göster

Şifremi unuttum Üyelik Aktivasyonu

Göster

Şifrenizi mi unuttunuz? Lütfen e-posta adresinizi giriniz. E-posta adresinize şifrenizi sıfırlamak için bir bağlantı gönderilecektir.

Geri dön

Eğer aktivasyon kodunu almadıysanız lütfen e-posta adresinizi giriniz. Üyeliğinizi aktive etmek için e-posta adresinize bir bağlantı gönderilecektir.

Geri dön

Close
Geri Bildirim Gönder
Paylaş
Reklamsız Deneyim

Evrim Ağacı'nda reklamları 2 şekilde kapatabilirsiniz:

  1. Ücretsiz üye girişi yapmak: Sitedeki reklamların %50 kadarını kapatmak için ücretsiz bir Evrim Ağacı üyeliği açmanız ve sitemizi/uygulamamızı kullanmanız yeterli!

  2. Maddi destekçilerimiz arasına katılmak: Evrim Ağacı'nın çalışmalarına Kreosus, Patreon veya YouTube üzerinden maddi destekte bulunarak hem Türkiye'de bilim anlatıcılığının gelişmesine katkı sağlayabilirsiniz, hem de site ve uygulamamızı reklamsız olarak deneyimleyebilirsiniz. Reklamsız deneyim, sitemizin/uygulamamızın çeşitli kısımlarda gösterilen Google reklamlarını ve destek çağrılarını görmediğiniz, %100 reklamsız ve çok daha temiz bir site deneyimi sunmaktadır.

Kreosus

Kreosus'ta her 10₺'lik destek, 1 aylık reklamsız deneyime karşılık geliyor. Bu sayede, tek seferlik destekçilerimiz de, aylık destekçilerimiz de toplam destekleriyle doğru orantılı bir süre boyunca reklamsız deneyim elde edebiliyorlar.

Kreosus destekçilerimizin reklamsız deneyimi, destek olmaya başladıkları anda devreye girmektedir ve ek bir işleme gerek yoktur.

Patreon

Patreon destekçilerimiz, destek miktarından bağımsız olarak, Evrim Ağacı'na destek oldukları süre boyunca reklamsız deneyime erişmeyi sürdürebiliyorlar.

Patreon destekçilerimizin Patreon ile ilişkili e-posta hesapları, Evrim Ağacı'ndaki üyelik e-postaları ile birebir aynı olmalıdır. Patreon destekçilerimizin reklamsız deneyiminin devreye girmesi 24 saat alabilmektedir.

YouTube

YouTube destekçilerimizin hepsi otomatik olarak reklamsız deneyime şimdilik erişemiyorlar ve şu anda, YouTube üzerinden her destek seviyesine reklamsız deneyim ayrıcalığını sunamamaktayız. YouTube Destek Sistemi üzerinde sunulan farklı seviyelerin açıklamalarını okuyarak, hangi ayrıcalıklara erişebileceğinizi öğrenebilirsiniz.

Eğer seçtiğiniz seviye reklamsız deneyim ayrıcalığı sunuyorsa, destek olduktan sonra YouTube tarafından gösterilecek olan bağlantıdaki formu doldurarak reklamsız deneyime erişebilirsiniz. YouTube destekçilerimizin reklamsız deneyiminin devreye girmesi, formu doldurduktan sonra 24-72 saat alabilmektedir.

Diğer Platformlar

Bu 3 platform haricinde destek olan destekçilerimize ne yazık ki reklamsız deneyim ayrıcalığını sunamamaktayız. Destekleriniz sayesinde sistemlerimizi geliştirmeyi sürdürüyoruz ve umuyoruz bu ayrıcalıkları zamanla genişletebileceğiz.

Giriş yapmayı unutmayın!

Reklamsız deneyim için, maddi desteğiniz ile ilişkilendirilmiş olan Evrim Ağacı hesabınıza yapmanız gerekmektedir. Giriş yapmadığınız takdirde reklamları görmeye devam edeceksinizdir.

Destek Ol

Devamını Oku
Evrim Ağacı Uygulamasını
İndir
Chromium Tabanlı Mobil Tarayıcılar (Chrome, Edge, Brave vb.)
İlk birkaç girişinizde zaten tarayıcınız size uygulamamızı indirmeyi önerecek. Önerideki tuşa tıklayarak uygulamamızı kurabilirsiniz. Bu öneriyi, yukarıdaki videoda görebilirsiniz. Eğer bu öneri artık gözükmüyorsa, Ayarlar/Seçenekler (⋮) ikonuna tıklayıp, Uygulamayı Yükle seçeneğini kullanabilirsiniz.
Chromium Tabanlı Masaüstü Tarayıcılar (Chrome, Edge, Brave vb.)
Yeni uygulamamızı kurmak için tarayıcı çubuğundaki kurulum tuşuna tıklayın. "Yükle" (Install) tuşuna basarak kurulumu tamamlayın. Dilerseniz, Evrim Ağacı İleri Web Uygulaması'nı görev çubuğunuza sabitleyin. Uygulama logosuna sağ tıklayıp, "Görev Çubuğuna Sabitle" seçeneğine tıklayabilirsiniz. Eğer bu seçenek gözükmüyorsa, tarayıcının Ayarlar/Seçenekler (⋮) ikonuna tıklayıp, Uygulamayı Yükle seçeneğini kullanabilirsiniz.
Safari Mobil Uygulama
Sırasıyla Paylaş -> Ana Ekrana Ekle -> Ekle tuşlarına basarak yeni mobil uygulamamızı kurabilirsiniz. Bu basamakları görmek için yukarıdaki videoyu izleyebilirsiniz.

Daha fazla bilgi almak için tıklayın

Önizleme
Görseli Kaydet
Sıfırla
Vazgeç
Ara
Raporla

Raporlama sisteminin amacı, platformu uygunsuz biçimde kullananların önüne geçmektir. Lütfen bir içeriği, sadece düşük kaliteli olduğunu veya soruya cevap olmadığını düşündüğünüz raporlamayınız; bu raporlar kabul edilmeyecektir. Bunun yerine daha kaliteli cevapları kendiniz girmeye çalışın veya diğer kullanıcıları oylama, teşekkür ve en iyi cevap araçları ile daha kaliteli cevaplara teşvik edin. Kalitesiz bulduğunuz içerikleri eleyebileceğiniz, kalitelileri daha ön plana çıkarabileceğiniz yeni araçlar geliştirmekteyiz.

Soru Sor
Aşağıdaki "Soru" kutusunu sadece soru sormak için kullanınız. Bu kutuya soru formatında olmayan hiçbir cümle girmeyiniz. Sorunuzla ilgili ek bilgiler vermek isterseniz, "Açıklama" kısmına girebilirsiniz. Soru kısmının soru cümlesi haricindeki kullanımları sorunuzun silinmesine ve UP kaybetmenize neden olabilir.
Görsel Ekle
Kurallar
Platform Kuralları
Bu platform, aklınıza takılan soruları sorabilmeniz ve diğerlerinin sorularını yanıtlayabilmeniz içindir. Yapacağınız paylaşımlar Evrim Ağacı'nın kurallarına tabidir. Ayrıca bu platformun ek kurallarına da uymanız gerekmektedir.
1
Gerçekten soru sorun, imâdan ve yüklü sorulardan kaçının.
Sorularınızın amacı nesnel olarak gerçeği öğrenmek veya fikir almak olmalıdır. Şahsi kanaatinizle ilgili mesaj vermek için kullanmayın; yüklü soru sormayın.
2
Bilim kimliğinizi kullanın.
Evrim Ağacı bir bilim platformudur. Dolayısıyla sorular ve cevaplar, bilimsel perspektifi yansıtmalıdır. Geçerli bilimsel kaynaklarla doğrulanamayan bilgiler veya reklamlar silinebilir.
3
Düzgün ve insanca iletişim kurun.
Gerilim, tersleme, tahrik, taciz, alay, dedikodu, trollük, vurdumduymazlık, duyarsızlık, ırkçılık, bağnazlık, nefret söylemi, azınlıklara saldırı, fanatizm, holiganlık, sloganlar yasaktır.
4
Sahtebilimi desteklemek yasaktır.
Sahtebilim kategorisi altında konuyla ilgili sorular sorabilirsiniz; ancak bilimsel geçerliliği bulunmayan sahtebilim konularını destekleyen sorular veya cevaplar paylaşmayın.
5
Türkçeyi düzgün kullanın.
Şair olmanızı beklemiyoruz; ancak yazdığınız içeriğin anlaşılır olması ve temel düzeyde yazım ve dil bilgisi kurallarına uyması gerekmektedir.
Soru Ara
Aradığınız soruyu bulamadıysanız buraya tıklayarak sorabilirsiniz.
Alıntı Ekle
Eser Ekle
Kurallar
Komünite Kuralları
Bu komünite, fark edildiğinde ufku genişleten tespitler içindir. Yapacağınız paylaşımlar Evrim Ağacı'nın kurallarına tabidir. Ayrıca bu komünitenin ek kurallarına da uymanız gerekmektedir.
1
Formu olabildiğince eksiksiz doldurun.
Girdiğiniz sözün/alıntının kaynağı ne kadar açıksa o kadar iyi. Açıklama kısmına kitabın sayfa sayısını veya filmin saat/dakika/saniye bilgisini girebilirsiniz.
2
Anonimden kaçının.
Bazı sözler/alıntılar anonim olabilir. Fakat sözün anonimliğini doğrulamaksızın, bilmediğiniz her söze/alıntıya anonim yazmayın. Bu tür girdiler silinebilir.
3
Kaynağı araştırın ve sorgulayın.
Sayısız söz/alıntı, gerçekte o sözü hiçbir zaman söylememiş/yazmamış kişilere, hatalı bir şekilde atfediliyor. Paylaşımınızın site geneline yayılabilmesi için kaliteli kaynaklar kullanın ve kaynaklarınızı sorgulayın.
4
Ofansif ve entelektüel düşünceden uzak sözler yasaktır.
Gerilim, tersleme, tahrik, taciz, alay, dedikodu, trollük, vurdumduymazlık, duyarsızlık, ırkçılık, bağnazlık, nefret söylemi, azınlıklara saldırı, fanatizm, holiganlık, sloganlar yasaktır.
5
Sözlerinizi tırnak (") içine almayın.
Sistemimiz formatı otomatik olarak ayarlayacaktır.
Gönder
Tavsiye Et
Aşağıdaki kutuya, [ESER ADI] isimli [KİTABI/FİLMİ] neden tavsiye ettiğini girebilirsin. Ne kadar detaylı ve kapsamlı bir analiz yaparsan, bu eseri [OKUMAK/İZLEMEK] isteyenleri o kadar doğru ve fazla bilgilendirmiş olacaksın. Tavsiyenin sadece negatif içerikte olamayacağını, eğer bu sistemi kullanıyorsan tavsiye ettiğin içeriğin pozitif taraflarından bahsetmek zorunda olduğunu lütfen unutma. Yapıcı eleştiri hakkında daha fazla bilgi almak için burayı okuyabilirsin.
Kurallar
Platform Kuralları
Bu platform; okuduğunuz kitaplara, izlediğiniz filmlere/belgesellere veya takip ettiğiniz YouTube kanallarına yönelik tavsiylerinizi ve/veya yapıcı eleştirel fikirlerinizi girebilmeniz içindir. Tavsiye etmek istediğiniz eseri bulamazsanız, buradan yeni bir kayıt oluşturabilirsiniz. Yapacağınız paylaşımlar Evrim Ağacı'nın kurallarına tabidir. Ayrıca bu platformun ek kurallarına da uymanız gerekmektedir.
1
Önceliğimiz pozitif tavsiyelerdir.
Bu platformu, beğenmediğiniz eserleri yermek için değil, beğendiğiniz eserleri başkalarına tanıtmak için kullanmaya öncelik veriniz. Sadece negatif girdileri olduğu tespit edilenler platformdan geçici veya kalıcı olarak engellenebilirler.
2
Tavsiyenizin içeriği sadece negatif olamaz.
Tavsiye yazdığınız eserleri olabildiğince objektif bir gözlükle anlatmanız beklenmektedir. Dolayısıyla bir eseri beğenmediyseniz bile, tavsiyenizde eserin pozitif taraflarından da bahsetmeniz gerekmektedir.
3
Negatif eleştiriler yapıcı olmak zorundadır.
Eğer tavsiyenizin ana tonu negatif olacaksa, tüm eleştirileriniz yapıcı nitelikte olmak zorundadır. Yapıcı eleştiri kurallarını buradan öğrenebilirsiniz. Yapıcı bir tarafı olmayan veya tamamen yıkıcı içerikte olan eleştiriler silinebilir ve yazarlar geçici veya kalıcı olarak engellenebilirler.
4
Düzgün ve insanca iletişim kurun.
Gerilim, tersleme, tahrik, taciz, alay, dedikodu, trollük, vurdumduymazlık, duyarsızlık, ırkçılık, bağnazlık, nefret söylemi, azınlıklara saldırı, fanatizm, holiganlık, sloganlar yasaktır.
5
Türkçeyi düzgün kullanın.
Şair olmanızı beklemiyoruz; ancak yazdığınız içeriğin anlaşılır olması ve temel düzeyde yazım ve dil bilgisi kurallarına uyması gerekmektedir.
Eser Ara
Aradığınız eseri bulamadıysanız buraya tıklayarak ekleyebilirsiniz.
Tür Ekle
Üst Takson Seç
Kurallar
Komünite Kuralları
Bu platform, yaşamış ve yaşayan bütün türleri filogenetik olarak sınıflandırdığımız ve tanıttığımız Yaşam Ağacı projemize, henüz girilmemiş taksonları girebilmeniz için geliştirdiğimiz bir platformdur. Yapacağınız paylaşımlar Evrim Ağacı'nın kurallarına tabidir. Ayrıca bu komünitenin ek kurallarına da uymanız gerekmektedir.
1
Takson adlarını doğru yazdığınızdan emin olun.
Taksonların sadece ilk harfleri büyük yazılmalıdır. Latince tür adlarında, cins adının ilk harfi büyük, diğer bütün harfler küçük olmalıdır (Örn: Canis lupus domesticus). Türkçe adlarda da sadece ilk harf büyük yazılmalıdır (Örn: Evcil köpek).
2
Taksonlar arası bağlantıları doğru girin.
Girdiğiniz taksonun üst taksonunu girmeniz zorunludur. Eğer üst takson yoksa, mümkün olduğunca öncelikle üst taksonları girmeye çalışın; sonrasında daha alt taksonları girin.
3
Birden fazla kaynaktan kontrol edin.
Mümkün olduğunca ezbere iş yapmayın, girdiğiniz taksonların isimlerinin birden fazla kaynaktan kontrol edin. Alternatif (sinonim) takson adlarını girmeyi unutmayın.
4
Tekrara düşmeyin.
Aynı taksonu birden fazla defa girmediğinizden emin olun. Otomatik tamamlama sistemimiz size bu konuda yardımcı olacaktır.
5
Mümkünse, takson tanıtım yazısı (Taksonomi yazısı) girin.
Bu araç sadece taksonları sisteme girmek için geliştirilmiştir. Dolayısıyla taksonlara ait minimal bilgiye yer vermektedir. Evrim Ağacı olarak amacımız, taksonlara dair detaylı girdilerle bu projeyi zenginleştirmektir. Girdiğiniz türü daha kapsamlı tanıtmak için Taksonomi yazısı girin.
Gönder
Tür Gözlemi Ekle
Tür Seç
Fotoğraf Ekle
Kurallar
Komünite Kuralları
Bu platform, bizzat gözlediğiniz türlerin fotoğraflarını paylaşabilmeniz için geliştirilmiştir. Yapacağınız paylaşımlar Evrim Ağacı'nın kurallarına tabidir. Ayrıca bu komünitenin ek kurallarına da uymanız gerekmektedir.
1
Net ve anlaşılır görseller yükleyin.
Her zaman bir türü kusursuz netlikte fotoğraflamanız mümkün olmayabilir; ancak buraya yüklediğiniz fotoğraflardaki türlerin özellikle de vücut deseni gibi özelliklerinin rahatlıkla ayırt edilecek kadar net olması gerekmektedir.
2
Özgün olun, telif ihlali yapmayın.
Yüklediğiniz fotoğrafların telif hakları size ait olmalıdır. Başkası tarafından çekilen fotoğrafları yükleyemezsiniz. Wikimedia gibi açık kaynak organizasyonlarda yayınlanan telifsiz fotoğrafları yükleyebilirsiniz.
3
Paylaştığınız fotoğrafların telif hakkını isteyemezsiniz.
Yüklediğiniz fotoğraflar tamamen halka açık bir şekilde, sınırsız ve süresiz kullanım izniyle paylaşılacaktır. Bu fotoğraflar nedeniyle Evrim Ağacı’ndan telif veya ödeme talep etmeniz mümkün olmayacaktır. Kendi fotoğraflarınızı başka yerlerde istediğiniz gibi kullanabilirsiniz.
4
Etik kurallarına uyun.
Yüklediğiniz fotoğrafların uygunsuz olmadığından ve başkalarının haklarını ihlâl etmediğinden emin olun.
5
Takson teşhisini doğru yapın.
Yaptığınız gözlemler, spesifik taksonlarla ilişkilendirilmektedir. Takson teşhisini doğru yapmanız beklenmektedir. Taksonu bilemediğinizde, olabildiğince genel bir taksonla ilişkilendirin; örneğin türü bilmiyorsanız cins ile, cinsi bilmiyorsanız aile ile, aileyi bilmiyorsanız takım ile, vs.
Gönder
Tür Ara
Aradığınız türü bulamadıysanız buraya tıklayarak ekleyebilirsiniz.