Şiddetli COVID-19'dan Kurtulanlar İçin Virüsü Yenmek Sadece Bir Başlangıç!

Önümüzdeki birkaç ay, yeni koronavirüsün yayılmasıyla ilgili korkunç güncellemelerle dolu olacak. Şiddetli COVID-19 ile hastaneye yatırılan ve mekanik ventilatör yardımıyla haftalarca nefes alarak geçiren hastaların bazıları hayatlarını sürdürmeye devam edecek. Birçoğu virüsün ve onların hayatta kalmasına izin veren acil tedavilerin kalıcı etkileriyle başa çıkmaya çalışacak. Yale Tıp Fakültesi'nde yoğun bakım doktoru olan Lauren Ferrante şöyle diyor:

Önümüzdeki aylarda hepimizin en çok karşımıza çıkacak soru, bu insanların iyileşmesine nasıl yardımcı olmak olacak.

Hastanelerin, hastaları olabildiğince bilinçli ve hareketli tutmayı hedefleyen uygulamaları, hastaların uzun dönem yaşam ihtimallerini artırabilir. Ancak birçok yoğun bakım doktoru, salgının hastaneler üzerindeki baskısının ve virüsün bulaşıcı doğasının bu uygulamalara bağlı kalmayı zorlaştırdığını söylüyor.

Sounds Physicians

COVID-19 hastalığı hiçbir sağlık sorunu olmayan genç insanları bile yoğun bakım ünitesine gönderirken, yaşlı yetişkinler hem ciddi hem de uzun süreli hastalık riskiyle karşı karşıyalar. Harvard Tıp Fakültesi’nde geriatrist olan Sharon Inouye şunları söylüyor:

Hastanede ve yoğun bakım ünitesinde geriatrik bakım için en iyi uygulamaları geliştirmek uzun zaman almıştı ama bunların hepsinin bu kriz sırasında yıprandığını görüyorum.

COVID-19, Gelecekte Ne Hasarlar Bırakabilir?

COVID-19’un vücuda yaptığı saldırı oldukça geniş kapsamlıdır. Akciğerleri hedef alır ancak oksijen eksikliği ve yaygın iltihaplanma nedeniyle böbreklere, karaciğere, kalbe, beyne ve diğer organlara zarar verebilir.

COVID-19 mağdurlarının ne gibi kalıcı hastalıklarla karşılaşacağını söylemek için henüz çok erken olmasına rağmen, ipuçları akciğerlerdeki hava keselerini iltihaplayan bir enfeksiyon olan şiddetli pnömoniden geliyor. Bu enfeksiyonların bazıları, bu keselerin sıvı ile doldurduğu akut solunum sıkıntısı sendromuna (Acute Respiratory Distress Syndrome; ARDS) ilerler. Ferrante, bu durumun bazen uzun süreli solunum problemlerine neden olabilecek hasarlara yol açtığını söylüyor; ancak çalışmalar, ARDS hastalarının çoğunun akciğer fonksiyonlarının iyileştiğini gösteriyor.

Kalp Hastalıkları

Pittsburgh Üniversitesi'nde bir epidemiyolog ve yoğun bakım doktoru olan Sachin Yende’ye göre; altta yatan kronik hastalıklar ve uzun süreli inflamasyonun bir kombinasyonu sonucunda, herhangi bir ciddi pnömoni vakasından sonra; kalp krizi, felç ve böbrek hastalığı da dahil olmak üzere gelecekteki hastalık riskleri artırıyor gibi görünüyor.

Yende ve ekibi, 2015 yılında, pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan kişilerin iyileştikten sonraki 1 yıl boyunca yaptıkları yaş uyumlu kontrollerde; kalp hastalıkları riskinin dört kat daha fazla, 9 yıl boyunca yapılan kontrollerde yaklaşık 1,5 kat daha fazla kalp hastalığı riski bulunduğunu bildirdiler. Yende’ye göre COVID-19, bu tür olaylarda büyük bir artış yaratabilir.

Akciğer Hasarı

Yoğun bakımda zaman geçiren hastalar, onları oraya yatıran hastalık ne olursa olsun, yoğun bakım sonrası sendromu olarak bilinen bir dizi fiziksel, bilişsel ve zihinsel sağlık sorununa eğilimlidir. Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde yoğun bakım doktoru olan Dale Needham, yeni koronavirüsün yoğun bakımından sağ kalanları risk altına sokabileceğini söylüyor. Bunun nedenlerinden biri de, birçok hastanın uyuşturulmuş halde uzun süre ventilatörde geçirmesine neden olan şiddetli akciğer hasarı. Needham, diğer hastalıklardan kaynaklanan solunum yolu sıkıntısına sahip olan bir hastanın 7 ila 10 gün boyunca bu yaşam desteğinde kalacağını söylerken, bazı koronavirüs hastalarının 2 haftadan fazla kalması gerektiğini söylüyor.

Ventilatöre ihtiyaç duyan birçok COVID-19 hastası iyileşemiyor. Hayatta kalma oranları, çalışmalara ve ülkelere göre değişmekle birlikte, Londra'nın Yoğun Bakım Ulusal Denetim ve Araştırma Merkezi'nden alınan bir rapora göre; İngiltere, Galler ve Kuzey İrlanda'da “ileri solunum desteği” aldığı bildirilen COVID-19 hastalarının % 67'sinin öldüğü bulundu. Çin'de daha küçük bir hasta grubunda yapılan bir çalışma, ventilatöre ihtiyaç duyan hastaların sadece %14'ünün hayatta kaldığını buldu.

Life Matters Media

Kas Atrofisi (Kaybı) ve Zayıflığı

Ventilatörde uzun süre kalanlar kas atrofisine ve zayıflığına eğilimlidirler. Kritik durumdaki bir hastayı hareket ettirmek; kollarını ve bacaklarını kaldırmak ve sonunda oturmasına, ayakta durmasına ve yürümesine yardımcı olmak bu zayıflığı azaltabilir ve ventilatörden daha hızlı çıkarabilir. Ancak SARS-CoV-2 çok bulaşıcı olduğu için rehabilitasyon uzmanlarını hasta odalarına getirmek zor olabiliyor diyor Needham.

Johns Hopkins'teki Needham’ın çalıştığı yoğun bakım ünitesinde, uzmanlar ventilatördeki insanların hareket etmesine yardımcı olmak için koruyucu giysiler kullanıyorlar. Ancak Ferrante, kendisi de dahil olmak üzere ekipman sıkıntısının fiziksel terapistleri COVID-19 hastalarından uzak tuttuğunu söylüyor. İnsanlar yoğun bakım ünitesinden veya hastaneden ayrılmak için yeterince iyi olsalar bile, çoğunda hala virüs var dolayısıyla bir rehabilitasyon merkesizini ziyaret etmek için bulaşıcı olmadıklarını beklemek zorunda kalabilirler.

Bilinç Kaybı ve Deliryum

Hastaneye yatırılan hastalar için bir başka risk bilinç kaybıdır; hafıza sorunları gibi uzun süreli bilişsel bozukluklara yol açabilir. Ekibi ile birlikte bu bulguları yayınlamaya hazırlanan Vanderbilt Üniversitesi'nde göğüs hastalıkları uzmanı ve yoğun bakım doktoru olan E. Wesley Ely şöyşe diyor:

COVID-19'da bulduğumuz şey çok fazla bilinç kaybı olması.

Ely, bu koronavirüsün, Şiddetli akut solunum sendromu (SARS) ve Orta Doğu solunum sendromuna (MERS) neden olan virüsler gibi, doğrudan beyne sızıp zarar verebileceğinden şüpheleniyor. Virüsün neden olduğu vücuttaki iltihaplanma, beyne kan akışını da sınırlayabilir ve beyin hücrelerini öldürebilir.

Daha da kötüsü, doktorlar genellikle şiddetli öksürüğü bastırmak ve hastaların solunum cihazı sıkıntısını ve rahatsızlığını tolere etmesine yardımcı olmak için yatıştırıcı ilaçlar verirler. Ely, bu ilaçların deliryum (Ç.N.: Deliryum, özellikle ileri yaştaki hastalar ve çocuklarda görülen ve bilinçte bulanıklık ve hayaller görme gibi belirtileri olan geçici bir sorun) riskini arttırabileceğini söylüyor. Hastanelerde en sık kullanılan sakinleştiriciler azaldığında, yoğun ve uzun süreli deliryuma neden olabilecek bir ilaç sınıfı olan benzodiazepinlere yöneliyorlar.

Eye For Pharma

Son 20 yıldır Ely ve meslektaşları, hasta bakımını ve sonuçlarını iyileştirmek için birçok yoğun bakım ünitesi tarafından benimsenen bir kontrol listesi geliştirdiler. Öncelikleri arasında, hastaların ventilatörü ilaçlar almadan nasıl kullanabileceğini denemek için günlük narkotik ve yatıştırıcıları azaltarak verip, ventilatörün basıncını düşürüyorlar. Eğer hastalar ilaçsız yapamazlarsa, doktorlardan bu ilaçları daha düşük bir dozda yeniden başlatmaları isteniyor. Ancak uygulama yakından izlenmelidir ve COVID-19 yüzünden çok yoğun olan bu yoğun bakım üniteleri için Ely şunları söylüyor:

Sanırım bunlar atlanıyor. Herkes elinden gelenin en iyisini yapmaya çalışıyor ancak son 20 yılda öğrendiğimiz her şeyi de bir kenara atmayalım.

Enfeksiyon tehdidi, hastaların sakin kalmasına ve deliryuma neden olan ilaçlara olan ihtiyacı azaltmasına yardımcı olabilecek yatak başı etkileşimlerini sınırlandırmıştır. Inouye şöyle diyor:

Eğer yaşlı yetişkinlerle ilgilenmek için kötü bir sistem dizayn etseydiniz, odaya kimsenin giremeyeceği, ailenin ziyaret etmesine izin verilmeyecek ve herkesin içeri girerken yüz maskeleri ve tulumlarla giyeceği şekilde olurdu yani bunlar çok korkutucu.

Doktorların, solunum cihazlarını çekmelerini önlemek için hastaları sakinleştirmeleri ve kısıtlamaları gerekir. Inouye devam ediyor:

Ve yine de merak ediyorum, onları sakinleştirmeye çalışmak için iki dakikamızı ayırabilir miyiz; eldivenli ve maskeli birinin ellerini tutup, omuzlarına dokunması gibi.

Seattle’daki Washington Üniversitesi'nde yoğun bakım doktoru olan C. Terri Hough, COVID-19 ile savaşan yoğun bakım ünitelerinden gelen erken raporlarda hastaların ventilatörlere erken alınması gerektiğini öneriliyor. Hough şöyle diyor:

Bu bizim ilk hastalarımız için yaklaşımımızdı.

Mantığın bir parçası da daha az invaziv bir alternatif; burnun içine yüksek miktarda oksijen göndermek. Hasta hızlı bir şekilde reddedilirse, doktorlar daha riskli acil bir entübasyon yapmaya zorlanacaktı. Ancak Hough ve ekibi erken ventilatörün tüm olumsuzlukları hakkında çabucak uyandılar. O ve meslektaşları şimdi, hangi hastaların ventilatöre ne zaman ihtiyaç duyduklarına karar vermelerine yardımcı olması için, hastalarındaki solunum yetmezliği alt tiplerini ayırmaya çalışıyorlar. Hough şunları söylüyor:

Hastalığı öğrendikçe, uygulamalarımızın değiştiğini görüyoruz. Ventilatörlere ihtiyacımız olandan daha fazla insan koyarsak, bu iyileşme sonrasında nüfus sağlığı kesinlikle etkilenecektir.

Sağkalım oranları ve uzun vadeli komplikasyon potansiyelleri; yaşlı hastalar, aileleri ve klinisyenler için zor konuşmalardır. Inouye şöyle diyor:

İlk başlarda, yaşlı yetişkinlerin ventilator kullanma oranını duyduğumda gerçekten üzüldüm.

91 yaşındaki annesinin destekli yaşamaya başlarsa, kız kardeşi ve kendisinin hastane personeline, anneleri hastalandığında ventilatörde tutulmasını istemediklerini söylemeyi planladılar. Inouye devam ediyor:

Annemin durumu hakkındaki kararlar nedeniyle ventilatörlerin ne kadar az olduğunu fark ettim. Kişinin ve ailelerinin isteklerinin ne olduğunu da düşünmeliyiz.

Hastaneler mevcut vaka dalgalanmasıyla mücadele ederken, araştırmacılar da ileriye bakmaya çalışıyorlar. Ely’nin ekibi, “Steroidler üzerine Sudoku ve Scrabble” olarak nitelendirdiği, kritik bir hastalık nedeniyle hastaneye yatırıldıktan sonra bilişsel bozukluğu olan kişiler için tablet tabanlı bir rehabilitasyon programını test ediyorlar. Yende’nin ekibi, taburcu olan pnömoni ve sepsis hastaları için bilgisayar ve akıllı telefon kullanarak izleme yani evde ziyaret etmeyi veya hastaneye kabul edilmeyi önleme umuduyla onları uzaktan tedavi etmeyi içeren bir bakım yaklaşımını deniyorlar.

Nightingale

Depresyon ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Diğer araştırmacılar, şiddetli hastalığın psikolojik stresine takiben anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu gibi zihinsel sağlık problemlerinde bir artışa hazırlanıyor. SARS için hastaneye yatırılan kişiler üzerinde yapılan bir araştırmada, 1 yıl sonra üçte birinden fazlasının orta ila şiddetli depresyon ve anksiyete semptomlarına sahip olduğunu bulunmuştu. Hough ve ekibi, hastaneden ayrılan kişilerde farkındalık ve baş etme becerilerini geliştiren bir mobil uygulamayı test ediyor.

Hough, küresel acil durumun, herhangi bir kritik hastalıktan kurtulanlar için daha güçlü bir destek sistemine yol açabileceğini söylüyor:

Koronavirüs hakkındaki hepimizin birlikte alacağı tutum, aslında daha önce var olmayan bir umut sağlayabilir.