Salmonelloz

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Salmonella ilk kez, aralarında Robert Koch’un da bulunduğu İngiliz ve Alman bakteriyologlar tarafından, 1880’li yıllarda doğrulanmıştır ve Amerika Birleşik Devletleri Tarım Bakanlığının (USDA) araştırma ekibinde çalışan Amerikalı veteriner-patolog olan Daniel Elmer Salmon’a ithafen isimlendirilmiştir.

Salmonella, Enterobacteriaceae ailesindeki fakültatif anaerob, hareketli, spor oluşturmayan, basil morfolojiye sahip, gram-negatif bir enterik bakteridir. Salmonella'nın çoğu suşu (alt türü) H²S pozitiftir(H²S ürettiği için hamam kokulu dışkıya sebep olur). Boyutları 2 ila 5 μm (mikrometre) arasında değişir. Bu cinste Salmonella enterica ve Salmonella bongori adlı iki türü vardır. Salmonella enterica türünde 6 tane alt tür ve 2.600 tane serotip (aynı tür içerisinde yüzey antijenlerine göre varyasyon sahibi) vardır. Bu tür Dünya'daki bütün sabit sıcaklıklı hayvanlarda ve çevrelerde bulunur. Özellikle sürüngenlerin florasında sıktır.

Microscope World

Optimum 30-45 derece sıcaklıkta üremeyi sever ve bu, insan vücut sıcaklığının yer aldığı aralıktır. 1400 serotipinin hepsi patojendir, yani hastalık yapıcıdır. Flagellaları vardır, dolayısıyla neredeyse tüm suşları hareketlidir (Salmonella pullorum ve Salmonella gallinarum dışında). D-değeri [Desimal Redüksiyon Süresi: 1 logaritmalık (%90) bakterinin ölmesi için gereken süre] 60 ^oC’de 0,2-6,5 dakikadır. Salmonella suşlarını buradan görebilirsiniz.

Belirti ve Semptomlar

Gastrointestinal (sindirim) sistem içerisinde enfeksiyonlar oluşturarak ishal veya dizanteri sebebi olmaları ile bilinirler. Salmonella enfeksiyonlarının oluşturduğu tabloya salmonelloz denir. Sebep olduğu hastalık zoonotik olup insanlar ve hayvanlar arasında doğrudan veya dolaylı yollarla bulaşır. Genelde gram başına 10 koloni oluşturan birim, yani 10 kob/gr enfeksiyon için yeterlidir.

Salmonella, insan ve hayvanların bağırsaklarında doğal olarak yaşayan bir patojendir ve prevelans (yaygınlık) en çok tavuk ile yumurtasındadır. Domuz eti de riskli grup içerisindedir çünkü canlı domuzun ağzından bile bu bakteri izole edilmiştir. Ayrıca dışkı ile kontamine olmuş sular ve bu sularla işlem görmüş tüm gıdalar risk taşır. En çok kantin, yurt-hastane yemekhaneleri ve restoranlar gibi toplu yemek üretilen ve tüketilen yerlerden bu hastalığın kapıldığı tespit edilmiştir. Aşağıda bazı virülans özellikleri verilmiştir:

• Ekstrem çevre koşullarına karşı dirençlidir. Örneğin bazı suşları 54 ^oC’ye kadar yükselmiş sıcaklıklarda gelişirken tam tersi olarak psikrotrofik özellik sergileyen bazı suşları da 2-4 ^oC’de muhafaza edilen gıdalarda canlı kalabilmektedir. Şuna dikkat etmek gerekir ki, 2-4 ^oC aralığı Gıda Mühendisleri ve Mikrobiyologları için doğrudan buzdolabı sıcaklığını ifade eder!
• Donmuş muhafaza şartlarında uzun yıllar canlı kalabildiği tespit edilmiştir. Örneğin -20^oC’de muhafaza edilen dondurulmuş ette 1500 gün boyunca izole edilebilmiştir.
• %8 tuz konsantrasyonunda canlı kalabilmektedir ve deniz suyundan bile izole edilmiştir, ki deniz suyunun tuz konsantrasyonu çok daha yüksektir.
• Doğası gereği safra tuzlarına dirençlidir ve bu nedenle safra kesesine geçebilir. Bu özelliğine ilerleyen aşamalarda daha ayrıntılı değinilecektir, çünkü meşhur Mary vakası bu özelliği ile ilişkili bir vakadır.
• Papatya görünümlü bir Enterotoxini vardır ve yapıdaki B ünitesi bağırsak mukozasına yapışır. Antisin ile mukozadaki hücre içine girerek ATP’den ADP, ADP’den de CAMP (Siklik Adenozin Monofosfat) oluşturur. CAMP artışına bağlı olarak hücrenin kanalları açılır ve bu kanallardan dışarı mineraller ile su çıkışı olur. Yani diyare (ishal) meydana gelir.
• Sitotoksini vardır ve ısıya dirençlidir. Isıl işlem görmüş gıdalarda bu toksine rastlanabilir.
• O antijeni vardır ve septisemiye neden olur. Ateş 41 ^oC’ye kadar çıkar ve savunma hücrelerimizin fagositoz etkinliğini azaltır.

Fei

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Yazımızın en başında bu patojenin flagellalarının ve hareket yeteneğinin olduğunu belirtmiştik. Bu flagellaları ile bağırsaklardaki M hücrelerine tutunur. Enterotoksinindeki antisin ile bağırsak hücresine girdikten sonra afinite (ilgi) duyduğu dolaşım sistemine ulaşır. Kanın dolaşımı yoluyla önce karaciğere ulaşır. Bu aşamada zaten çoktan hastalık belirtileri başlamış ve yüksek olasılıkla antibiyotik tedavisi görülüyordur. Tedavi nedeniyle karaciğerde tutunamazsa dalağa geçer. Bu aşamada hasta yoğun bakıma yatırılmalıdır. Dalakta da tutunamazsa safra kesesine geçer. Hasta iyileşse bile, artık bu aşamadan sonra tıpkı Mary Mallon gibi %90 ihtimalle portördür (taşıyıcı). Dolayısıyla bu hasta, her dışkıladığında etrafa Salmonella saçacaktır. Mary Mallon 1869 İrlanda doğumludur ve kesin olmamakla beraber 1883 veya 1884 yılında Amerika’ya göçerek bir restoranda çalışmaya başlamıştır. Mary bir portördür ve ilginç olan hiçbir hastalık belirtisi göstermemesidir. Yapılan incelemelerde, Amerika’da 1907 yılında yaklaşık 3000 New York'lunun enfekte olmasından sorumlu olduğu ortaya çıkmıştır. Bizzat Mary’i takibe alan Sanitasyon Mühendisi George Sober, Mary’nin Salmonella Typhi'ye karşı bir direnç geliştirdiğini, kanında ve dışkısında bakteriyi izole ettiğini rapor etmiştir. En büyük handikap ise 1948 yılına kadar henüz antibiyotik tedavisinin geliştirilememiş olmasıydı. Portör olduğu tespit edilen Mary, bir hastanede karantina altına alınmıştır ve 2 yıllık bir medikal tedavi sonrasında, herhangi bir gıda işletmesinde çalışmasının yasaklanması koşulu ile taburcu edilmiştir. Fakat kendisi bu yasağa uymamış, sahte bir isimle tekrar bir restoranda çalışmaya başlamıştır. Çalışmaya başlamasından itibaren 3 ay içerisinde en az 25 kişiyi enfekte etmiştir ve bu 25 kişiden ikisi hayatını kaybetmiştir. Salgınlardan Mary’nin sorumlu olduğu tespit edildiğinde, kendisi 1938 yılında ölene dek hastanede kalmıştır.

Teşhis Yöntemleri

PCR yöntemi ile DNA'sı tespit edilerek tanı konulabilir. Salmonella türlerinin üretilmesi için EMB agar, SS agar, XLD agar, HE agar, DCA agara ekilmesi, kolonilerin laktoz kullanımı ve H²S üretimi başta olmak üzere biyokimyasal özelliklerine göre identifikasyonu yapılır. Kaufmann-White şemasına göre serotiplendirilir. Salmonella poli O antiserumu ile pozitiflik saptandıktan sonra monovalan antiserumlarla aglutinasyona devam edilir. Moleküler tiplendirme içinse altın standart yöntem değişken alanlı jel elektroforezi (PFGE) yöntemidir. Serolojik tanı için Gruber-Widal testi uygulanmaktadır.

Frontiers

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Salmonelloz gastroenteritlerinde antibiyotik tedavisi rutin değildir ve hastalık kendi kendini sınırlar. Salmonellozun kesin tedavisi antimikrobik (antibiyotik) ilaçlardır. Enterik bakteriler oldukları için bunlar arasından florokinolon grubundan ilk tercih siprofloksasin ve ofloksasin olmalıdır. Gebe ve çocuklarda 3. kuşak sefalosporinlerden seftriakson kullanılabilir. Meşhur beta-laktam antibiyotiklerden ampisilin ve amoksisilin türevlerine karşı ESBL (Geniş Spektrum Beta Laktamaz) suşları direnç geliştirmiştir. ESBL (+) suşlara karşı karbapenemlerden ertapenem kullanılabilir. Eski antibiyotiklerden kloramfenikolden nadir de olsa kullanılabilir. Çoklu ilaç dirençli enterik ateşte azitromisin verilebilir. Bağışıklığı baskılanmış immün süpresif hastalarda, 50 yaş üstü ateroskleroz hastalarında, organ nakli hastalarında ve belirgin eklem hastalığı olanlar kişilerde antibiyoterapi düşünülmelidir. Bu olgularda tedavide azitromisin ve kloramfenikol dışındaki yukarıda sayılan diğer ilaçlar kullanılabilir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Salmonella enterica serovar Typhi gibi bazı alt türünün serotipi bağırsak sisteminin lenfatik dolaşımından kana geçerek ateş, kusma, organ hasarı ve septik şok yaparak tifo kliniğine sebep olabilirler. Enterik ateş yapan tifo, çoğunlukla insan dışkısı ve dışkı ile kontamine olmuş gıdalar ile bulaşır. Erişkinlerde, bulaştıktan sonra inkübasyon süresi (hastalık belirtilerinin başlaması için geçen süre) 8-10, çocuklarda ise 1-2 gündür. Hastalık yaklaşık 20-30 gün arası sürer ve vakalarda mortalite (ölüm oranı) %10’dur. Ancak Türkiye'de birkaç senedir artık görülmemektedir. Aynı alt türün paratifo serotipi vardır; tifoya göre daha hafif seyirlidir ve inkübasyon süresi daha kısadır. Ancak Reiter’s syndrome ve ankilozan spondilit gibi kronik hastalıklara neden olabilir. Salmonella Paratyphi ve Salmonella Typhi taksonomik değil, klinik isimlendirilmelerdir. Salmonella eastborne en patojenik suştur ve enfektif dozu 1/gr’dır.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesinin (EFSA) bildirisine göre, 2018 yılında Avrupa Birliği'nde görülen gıda kaynaklı her 3 salgından birinin sebebi Salmonella'dır ve Salmonella gastrointestinal enfeksiyonlardan sorumlu en yaygın 2. mikroorganizma olarak tespit edilmiştir. Her yıl Avrupa Birliği'nde Salmonella kaynaklı 91.000 vaka rapor edilmektedir.

Önlem Yöntemleri

• Pastörize edilmiş gıdaya en sık post kontaminasyon ile bulaşır. Bu nedenle, çiğ ürünler ve bu ürünler ile temas etmiş ekipmanlar ısıl işlem görmüş ürünler ve ekipmanlarla kesinlikle temas ettirilmemelidir.
• Kişisel hijyen ve personel hijyeni çoğu gıda kaynaklı enfeksiyondan korunmada en önemli korunma yöntemlerinden biridir.
• Çiğ yumurtaya ve tavuğa dokunduktan sonra, hiçbir yerle temas etmeden ivedilikle eller sabun ve su le yıkanmalıdır. Çünkü çiğ tavuğun derisinde, karkasında ve dışkısında doğal olarak Salmonella bulunur. Aynı şekilde tavuk yumurtlarken de yumurtanın yüzeyine de doğal olarak bulaşır.
• Dondurulmak ile yok olmazlar. Merkezi sıcaklığı 65 ^oC’ye çıkarılmış gıdada (ısıl işlem ile) 30 saniyede yok olur. Dolayısıyla pişmiş ürünler korunmada idealdir. Her ne kadar pek çoğumuz sevsek de rafadan yumurtadan uzak durmak gerekir.
• Özellikle kanatlı et sektöründe koruyucu hekimlik zorunlu kılınmalı ve kesimhaneler HACCP standartlarına uygun olarak ya dizayn edilmeli ya da iyileştirilmelidir. 
• D-değeri [Desimal Redüksiyon Süresi: 1 logaritmalık (%90) bakterinin ölmesi için gereken süre] derecede 0,2-6,5 dakikadır.

Etimoloji

Amerikalı veteriner-patolog olan Daniel Elmer Salmon’a ithafen isimlendirilmiştir.