Kasık Fıtığı Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

Kasık fıtığı (inguinal herni), hem erişkinlerde hem çocuklarda en yaygın olan ve sıklıkla cerrahi müdahale gerektiren bir fıtık tipidir. Bulunduğu anatomik bölgedeki zayıf noktalara göre fıtık ismi değişir. Kasık, göbek, bel, boyun fıtığı gibi isimlerle tarif edilebilmektedir. Aynı hastalığın farklı türde alt başlıkları olarak bilinse de bulunduğu anatomik bölgeye göre semptomları ve tedavileri birbirine benzemeyen birçok fıtık çeşidi mevcuttur. Bu fıtık çeşitlerinden birisi olan kasık fıtığı, bu kadar yaygın ve toplum arasında iyi bilinen bir hastalık olmasına rağmen, oluşum mekanizması ve evrimsel gelişim süreci ile alakalı henüz aydınlatılamamış yönleri de bulunan ilgi çekici tıbbi konulardan birisi olma özelliğini korumaktadır.^[1]

Yunanca tomurcuk, şişlik anlamına gelen "hernios" kelimesinde türetilen herni, organ ve dokuların, onları çevreleyen duvardaki boşluktan anormal şekilde sarkması veya dışarı doğru çıkıntı yapması olarak tanımlanabilir. Vücudun diğer kısımlarında olduğu gibi karın içerisinde de bulunan zayıf anatomik bölgeler ve özellikle erkek üreme organlarının embriyolojik süreçte yer değişimine aracılık eden inguinal bölge, kasık fıtığının olduğu yerdir.^[2]

Çocukluk çağında görülen inguinal herni, fetal dönemde karın içerisinde olan testislerin doğuma yakın bir sürede inguinal kanal denilen anatomik bölgeden geçerek skrotuma inmesinden sonra kapanması gereken periton kalıntısı olan prosesus vaginalisin kapanmayarak, karın içi yapıların inguinal kanaldan geçerek sarkması şeklinde olmaktadır.^[3] Çocuklarda görülen inguinal herni, esas olarak testisin inişi ile ilgili olduğundan, erkek çocuklarda kızlara göre 5-20 kat daha fazla görülmektedir. İnguinal herni, genel olarak tüm çocukluk çağında %0,5-1 oranında erkek çocuklarda ise yaklaşık %5 oranında görülmektedir. İnguinal herni onarımı, Çocuk Cerrahi kliniklerinde en sık yapılan cerrahi işlemdir.^[4]

Belirti ve Semptomlar

Kasık hernilerinin çoğu belirti vermez. Ancak olası bazı belirtiler şu şekildedir:

• Erişkinde hastanın kendisi kasık bölgesinde olan şişliği fark edebilir, çocukta ise genellikle rutin doktor muayenesi esnasında veya aileler tarafından tesadüfen saptanır.
• Kasık, skrotum veya kızlarda labiyada sıklıkla ağlama ve zorlama sırasında şişlik görülebilir.
• Hasta hikayesi ve klinik muayene, tanının temelini oluşturur, şişlik halinde çekilmiş fotoğraflar günümüzde tanı konulmasına yardımcı olmaktadır.^[6]

Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Kasık bölgesinde, her iki yanda yer alan, esas olarak erkek genital sistemi ile ilişkili olan inguinal kanal, silindirik bir yapıda olup üstte ve altta iki adet açıklığı mevcuttur. Kanalın içinden ilioinguinal sinir, erkeklerde spermatik kord, kadınlarda round ligamanı geçer. Prosesus vaginalis denilen embriyolojik kalıntı iç halkadan kanal içine doğru uzanan peritoneal bir divertiküldür. Kadınlardaki karşılığı Nuck kanalı olarak bilinir. Nuck kanalı kadınlarda overin pelvisteki son yerine ulaşmasında, prosesus vaginalis ise testisin inişinde etkilidir.^[7]

Prosesus vaginalis ve nuck kanalı doğuma yakın bir sürede kapanmaya başlar, doğumda %90'ı açıktır. Çoğu ilk 6 ay içerisinde, geri kalanı 5 yaş civarında kapanır. Yetişkinlerde yapılan otopsi serilerinde ortalama %20 oranında prosesus vaginalisin açık kaldığı gösterilmiştir. Bu kişilerin hepsinde herni oluşumu görülmediği hesaba katılırsa herni oluşumunda başka faktörlerinde etkili olduğu varsayılmaktadır. Ana neden prosesus açıklığıdır, bu açıklık potansiyel hernidir. Karın içi organların bir kısmı bu açıklıktan girdiğinde herni oluşmaktadır.^[4]

Herni gelişimine katkıda bulunan diğer faktörler arasında şunlar bulunur:

• İnmemiş testis;
• Asit, ventriküloperitoneal şant gibi periton sıvısının artarak karın içi basıncın yükselmesi;
• Bağ dokusu hastalıkları (Ehler-Danlos Sendromu, Hunter Hurler Sendromu, Marfan Sendromu);
• Kronik solunum sistemi hastalıkları (Kistik Fibrozis gibi).

Teşhis Yöntemleri

İnguinal herni tanısı, hikaye ve fizik muayene ile konulabilir. Çoğu hastada şişlik öyküsü mevcuttur. Muayene esnasında herni kesesi görülebilir. Ailenin yada kişinin gösterdiği fotoğraf ile de tanı konulabilir. Bazı şüpheli durumlarda muayene ile tespit edilemediğinde ultrasonografi ile prosesus açıklığı gösterilebilir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

İnguinal herni kendiliğinden düzelmez ve özellikle hayatın ilk aylarında yüksek boğulma (inkarserasyon) riski olduğu için cerrahi onarım gerekir. İnkarserasyon, kasık fıtığı için karşılaşılabilecek en ciddi sorundur. İnguinal halkanın ilk üç ayda genişleme özelliği zayıf olduğu için bu dönemde inkarserasyon riski en yüksektir. Çocuklarda ve erişkinde günübirlik cerrahi ile elektif şartlarda onarım yapılabilir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Kasık fıtığı onarım yapıldıktan sonra nüks oranı oldukça düşüktür. Cerrahi başarı oranı %99'un üzerindedir. İnkarserasyon denilen boğulma riski olduğunda dolayı kasık fıtığı tanı konulduktan sonra mümkün olan en kısa süre içerisinde tedavi edilmelidir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Çocukluk çağında hastalığın görülme sıklığı yaklaşık %1-5’dir. Erken doğan ve doğum kilosu küçük olan prematürelerde bu oran %30’a kadar çıkmaktadır. İnguinal herni erkeklerde 6 kat kadar daha sık görülmektedir. Hem erkek hem kadında %60 sağ, %30 sol, %10 da her iki tarafta görülmektedir.^[1] İnguinal hernisi olan hastaların yaklaşık olarak %10'unda aile öyküsü pozitiftir.

Önlem Yöntemleri

İnguinal herni çocuklarda doğuştan gelen bir problem olup önleme yöntemi yoktur. Tanı konulduktan sonra boğulma riski neticesinde ciddi sorunlar olabileceğinden dolayı vakit kaybetmeden cerrahi olarak müdahale edilmelidir.

Etimoloji

Yunanca tomurcuk, şişlik anlamına gelen “hernios” kelimesinde türetilmiş olup önce latinceye sonra ingiliceye hernia olarak geçmiştir. Latince "ruptur" de fıtık yerine kullanılmıştır. "Fıtık" kelimesi ise Arapça kökenli olup yırtık, sökük, yarılma anlamına gelmektedir.

Diğer Başlıklar

Tarihçe

İnguinal herni ile ilgli ilk yazılı bilgiler MÖ 1728-1686 yıllarındaki Babil kralı Hammurabi yasalarında ve MÖ 1600-1550 yıllarındaki Ebers pairüsünde yer alır. Fıtık tedavisine ait ilk bilgiler ise Hipocrates ile başlar. İlk tıbbi yazar olarak bilinen Aulus Cornelius Celcus (MÖ 25- MS 50), De Medicina isimli kitabında kasık bölgesinin anatomisi ve patolojisini yazmıştır. Heliodorus (MS 125), ilk herni operasyonunu yapan cerrah olarak bilinir.

Tarihsel gelişim süreci içerisinde özellikle 18. yüzyıldan itibaren modern tıbbın hızlı gelişimi ile alakalı olarak hastalığın oluşum mekanizmaları ve tedavisi ile alakalı bir çok yeni gelişme olmuştur. Antonio Scarpa, Pieter Camper, Antonio de Gimbernat, Hesselbach ve Cooper, inguinal herni ile ilgili halen kendi isimleri ile anılan anatomik tanımlamaları yapmış, Mitchell-Banks, Halsted, Bassini, Ferguson ve Shouldice gibi isimler ise hastalığın cerrahi onarımı ile ilgli yeni teknikler tarif etmiştir ve tedavide büyük mesafe alınmasına yardımcı olmuştur.

Günümüzde inguinal herni, tanımı ve tedavisi yönünden tıbbi olarak büyük bir sorun olmaktan çıkmıştır.^[2]

Evrimsel Tıp: Yakın Evrimsel Geçmişte Kasık Fıtığı

Bu ilgi çekici durumun insanlarda nasıl olduğu, evrimsel süreçte hangi aşamalarda bu sorunun günümüze taşındığı ile alakalı olarak literatürde yeterli sayıda tatmin edici bilimsel çalışmalar henüz mevcut değildir.

İnguinal herni oluşumunda esas neden, erkek çocuklarda prosesus vaginalis, kız çocuklarda ise Nuck kanalı denilen embriyolojik kalıntının açık kalması sebep olarak gösterilmektedir. Erişkin yaşlarda ise esas olarak bu bölgedeki bağ dokusu zayıflıklarının fıtık oluşumuna sebep olduğu bilinmektedir. Oluşumundaki farklılık nedeni ile çocuk ve erişkin kasık fıtığı onarımı da farklılık göstermektedir. Erişkinlerde match denilen yama ile onarım yapılırken çocuklada yama kullanılmadan onarım yapılmaktadır.^[8]

Dört ayak üzerinde yaşamını sürdüren primatların zamanla iki ayak üzerinde hareket etmeye başlaması ile meydana gelen karın içi organların kasık bölgesine daha fazla basınç oluşturması ve bunun neticesinde ise bu bölgedeki anatomik yapıların yeterince güçlü kalamaması ile ilgili ortaya atılmış bazı teoriler olsa da henüz kanıtlanabilmiş değildir.^{[5] [2]}

Öne sürülen bazı teorilere göre, Homo cinsi başta olmak üzere diğer primatlarda ve birçok dört ayaklı memelide, karın boşluğunun içinde arka rektus kası kılıfı yoktur. Bunun yerine, karın ön duvarında inguinal kanala kadar uzanan transversalis fasyası vardır. Bu anatomik oluşum, dört ayaklılar için yokuş yukarı çıkılmadığı sürece önemli bir avantaj sağlamaz. Bununla birlikte, dik yürümeye doğru olan evrimleşme sonucunda, insanlarda karın içi organların ağırlığının artması, yer çekimininde etkisi ile bu anatomik oluşumu zorlayarak zayıflamasına ve sonrasında ise fıtık oluşumuna sebep olur.^[5]

Alt karın bölgesinde güçlü bir arka rektus kılıfının ve güçlü bir transversalis fasyasının olmamasının, insan evriminde önemli bir anatomik kusuru temsil ettiği düşünülmektedir.