Ezilme Sendromu Nedir? Crush Sendromu, Afetzede İçin Neden Önemlidir?

Crush Sendromu (veya Türkçe adıyla "Ezilme Sendromu"), iskelet kaslarının ezilmesi sonucunda yaşanan majör şok ve akut böbrek yetmezliği nedeniyle oluşan, deprem başta olmak üzere doğal afet vb. durumlar sonrasında hasarlanmış kas dokusundan açığa çıkan toksinlerin vücuda dağılmasına bağlı olarak gelişen bir sendromdur. İlk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından İkinci Dünya Savaşı'ndaki bombalamalar sırasında keşfedilmiştir.

Kasların göçük altında maruz kaldığı bası ve buna bağlı gelişen perfüzyon (kanlanma) azalması temel etkenlerdendir. Bu durum, enkaz altında kalınan süreye bağlı olarak rabdomiyolize (iskelet kası yıkımı), sonucunda kas hücre içeriğinin açığa çıkmasına neden olur. Açığa çıkan hücre içeriği, afetzedenin ekstremitesinde (uzvunda) devam eden bası nedeniyle sistemik dolaşıma tam olarak çıkamaz ve hasarlı bölgede hapsolur.

Afetzedenin kurtarılmasından hemen sonra başlayan reperfüzyon (dokunun yeniden kanlanması) nedeniyle ölü hücrelerden açığa çıkan toksinler sistemik dolaşıma katılır. Böylece böbrekleri ve kalbi etkileyerek ölümcül sonuçlar doğurabilmektedir. Ezilme sendromu, depremlerde travmanın doğrudan etkisinden sonra en sık ikinci ölüm nedeni olarak bilinmektedir.^[1]

Belirti ve Bulgular

Ezilme (Crush) sendromunda görülen belirtiler şunlardır:

• yaygın ödem,
• rabdomiyoliz,
• asidoz,
• hiperpotasemi (hiperkalemi),
• hiperfosfatemi,
• kardiyopulmoner yetmezlik,
• koagülopati,
• ciddi enfeksiyonlar
• ve en önemlisi, akut böbrek yetmezliği.

Ezilme sendromunda birincil olay, kas hücre içeriğinin hücre dışı sıvıya salınmasıyla sonuçlanan çizgili kas parçalanması anlamına gelen rabdomiyolizdir. Kas hücre içeriğindeki maddeler arasında miyoglobin, laktik asit, tromboplastin, kreatin kinaz, nükleik asitler, fosfat, kreatin, miyoglobin ve potasyum sayılabilir. Böbrek yetmezliğinin patogenezinde normalde kasta bulunan miyoglobinin kana geçerek böbrek dokusunda birikmesi ya da kaslarda ödem gelişmesi sonucu hipovoleminin meydana gelmesi rol oynamaktadır.^{[2], [3]}

International Journal of Surgery Case Reports (Research Gate)

Hastalarda travmaya bağlı bölgesel yakınmalar (kaslarda kuvvetsizlik, sertlik) ön plandadır. Sistemik bulgular etkilenen organa ve sisteme göre farklılık gösterir. En sık rastlanan bulgular arasında hipotansiyon ve şok bulunmaktadır. Afetzedeler, en sık, kalp-solunum yetersizlikleri ve akut böbrek yetmezliği (öncesinde akut böbrek hasarı) nedeniyle hayatlarını kaybetmektedirler. Bu hastalarda görülen akut böbrek yetmezliği, diğer etiyolojilere bağlı olanlara göre daha komplikedir. Hem cerrahi (kanamalar, travma) hem de medikal komplikasyonlar (enfeksiyonlar, kardiyak aritmi, organ ve sistem yetersizlikleri) morbidite ve mortalitenin yüksek olmasına yol açar. Akut böbrek yetmezliği sonucu enfeksiyonlar sık görülebilir. Ayrıca kompartman sendromu olarak bilinen, fasya ile sarılı olan kas gruplarında basıncın artmasına bağlı perfüzyon (kanlanma) bozukluğu yaşanan ve acil cerrahi müdahale gerektiren durum da ezilme sendromu içerisinde görülebilmektedir.

Ezilme sendromunun başlıca laboratuvar bulgusu hiperkalemidir (potasyum yüksekliği). Kandaki normal değeri 3.5-5 mEq/L (bazı laboratuvarlarda üst sınır 5.2 mEq/L) olan potasyum, rabdomiyoliz sonrası 6 mEq/L üzerine çıkar. Bu durum kardiyak aritmiye (ventriküler fibrilasyon) ve sonrasında kardiyak arreste (kalp durmasına) neden olabilir. Kanda miyoglobin görülmesi, önemli derecede kas hasarını düşündürür. Kreatin kinaz enzimi çizgili kaslarda bulunur ve kas hasarı olduğunda dolaşıma salınır. Normal serum kreatin kinaz değeri 25-175 U/L aralığındadır. Ezilme sendromunda ise bu değer 15.000 U/L'nin üzerine çıkar. Ezilme sonrası 2-12 saatte kanda yükselmeye başlar, 1-3 gün içerisinde tepe değere ulaşır ve 3-5 gün içerisinde normal değerine döner. Ezilme sendromunun en sık belirtileri şunlardır:

• Kas şişmesi ve vücutta morarmalar
• Kas ağrısı ve sertliği
• Kaslarda kuvvet kaybı
• Halsizlik
• Hipotansiyona bağlı baş dönmesi, bilinç kaybı
• Solunum güçlüğü
• İdrarın azalması ve miyoglobine bağlı idrar koyulaşması.^[4]

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Depremlerde göçük altında kalınması, diğer doğal afetler sonucu ezilmeler ve ağır egzersiz sonrası zedelenmeler ezilme (crush) sendromu riskini arttırır.

Teşhis Yöntemleri

Ezilme sendromuna işaret eden bulgular arasında hipotansiyon ve solunum sıkıntısı bulunmaktadır. Rabdomiyoliz tanısı için net olarak belirlenmiş bir kreatin kinaz eşiği yoktur. Genel olarak üst sınırın 5 kat ve üzerine çıkması, miyoglobünüri (idrarda myoglobülin), kaslarla ilişkili semptomlar (ağrı, sertlik, güçsüzlük vb.) varlığı rabdomiyoliz tanısını koydurur.^[5] Potasyum yüksekliği elektrokardiyografi (EKG) yöntemiyle tespit edilebilmektedir. Klinik değerlendirme, kan ve idrar tahlilleri, kasların durumunun belirli yöntemlerle görüntülenmesi ve üriner sistemin detaylı incelenmesi ile tanı kesinleştirilebilir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Ezilme sendromunun tedavisinde temel yaklaşım lokal hasarın, asidozun, şokun ve böbrek yetmezliğinin tedavisine ve önlenmesine yönelik olmalıdır. Başlangıç tedavisi intravenöz sıvı takviyesidir. Sıvı takviyesi hedef organ hasarını, akut böbrek yetmezliğini ve hipoperfüzyonun neden olduğu asidemiyi düzeltmeyi amaçlamaktadır. Hiperkalemi, özellikle hipokalsemiyle birlikte görülen akut böbrek yetmezliğinde rabdomiyolizin hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur. Tedavi, kardiyak komplikasyonları önleyerek başlamalıdır. Hiperkaleminin standart tedavisinde kalsiyum, insülin ve dekstroz takviyesi yer almakla birlikte son tedavi olarak diyalize başvurulabilmektedir. Hipokalsemi, sadece hiperkaleminin tetiklediği bir kardiyotoksisitenin varlığında düzeltilmelidir. Devam eden kas yıkımını durdurmak için kas hiperaktivitesi kontrol altına alınmalıdır.^{[6], [7]}

Terese Winslow LLC (Çeviri Pedram Türkoğlu)

Hastaların mortalitesini azaltabilmek için beslenmeye özen gösterilmelidir. Literatürde özel olarak ezilme sendromlu görülen akut böbrek yetmezliği gelişmiş hastalarda ne tür beslenme desteği yapılacağı hakkında fazla veri yoktur. Afetzedeye ilk müdahale yapıldıktan sonra tıbbi tedavisi ve takibi devam etmekte iken uzman diyetisyen eşliğinde crush sendromuna uygun diyet verilmelidir. Daha sonra hastanın klinik durumuna göre böbrek yetmezliğine uygun diyete geçilebilir. Dikkat edilmesi gereken noktalar protein ve potasyum miktarının düşük tutulmasıdır. Hastanın potasyum düzeyleri takip edilerek potasyum içeriği yüksek muz, hurma, armut, kivi, pancar, kereviz, domates, salatalık, ıspanak, havuç, kurubaklagiller, kuru meyveler ve kuru yemişler akut dönemde hastanın diyetinden çıkarılmalıdır. Afet bölgelerinde uzman diyetisyen bulunması, mortalite ve morbiditeyi düşürecektir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Crush sendromuna bağlı akut böbrek yetmezliğinde mortalite oranı %15-40 arasında değişmektedir. Hasta akut dönemde hiperpotasemi, kalp yetmezliği ve enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar sonucunda kaybedilmezse kronik dönemde böbreklerde kalıcı bir hasar beklenmeyebilir. Tam tersi bir şekilde, afetzedenin hayati tehlikesinin olmadığı düşünüldüğü takdirde reperfüzyon hasarı nedeniyle aniden ölüm gerçekleşebilmektedir. Hatta afetzedelerin kurtulduklarını düşündükleri için suratlarında hafif bir tebessüm ile hayatlarını kaybettikleri rapor edilmiştir. Bu yüzden literatürde gülümseyen ölüm veya bir diğer adıyla kurtuluş ölümü olarak tanımlanmıştır.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Ağır yaralanan hastaların %70'inde ezilme sendromu gelişmektedir. Crush sendromu görülen hastaların %4-100'ünde akut böbrek yetmezliği görüldüğü bildirilmiştir. Çin'de yaşanan ve 242.769 insanın hayatını kaybettiği depremde yaralılar retrospektif olarak değerlendirilmiştir ve crush sendrom insidansı %2-5 olarak raporlanmıştır.^[8] Japonya'da yaşanan Kobe depreminde hastaneye yatırılan hastaların %6.1'inde ezilme sendromu görülmüş, bunların %54.3'ünde akut böbrek yetmezliği gelişmiştir. Marmara depremi sonrasında bildirilen hafif ve ağır yaralı hastaların %1.5'inde ezilme sendromu geliştiği tespit edilmiştir.^[1]

Önlem Yöntemleri

Rabdomiyoliz sonucu kandaki seviyeleri yükselen maddeler toksititeye ve ölümcül komplikasyonlara neden olabilirler. Deprem sonrası enkaz altında kalan ve crush sendromu gelişmiş hastada enkaz altındayken, potasyum içermeyen izotonik sıvı tedavisinin başlanması gelişecek komplikasyonların riskini minimalize etmektedir. Her rabdomiyoliz olgusunda ezilme sendromu ve her ezilme sendromu olgusunda akut böbrek yetmezliği gelişmediği bilinmeli, uygun tedavi algoritması uygulanmalıdır.

Enkaz altında kalanların uzuvları (kol/bacak) görülebiliyorsa, çıkarma işlemi uzun sürecekse, sonrasında "kurtuluş ölümü" gerçekleşmemesi adına, olay yerinde enkazdan çıkarılmadan izotonik sıvı (yetişkin 1000 ml/sa, iki saatten sonra idame 500 ml/sa; çocuk 15-20 ml/kg/sa) başlanması hayati önem taşımaktadır. Çok az miktarda bile olsa potasyum içeren Ringer Laktat gibi solüsyonlardan kaçınılmalıdır.^[10]

Etimoloji

Crush (İng: "crush"), kelime olarak ezilme, sıkışma ve baskıya kalma anlamlarına gelmektedir.^[9] Kelime, Eski Fransızcada "diş gıcırdatma" veya "çatlatma" anlamındaki cruissir sözcüğünden gelmektedir.