Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB); çocukluk çağında başlayan ve etkisi tüm bir yaşama yayılabilen süreğen bir nöroçeşitlilik türüdür. Biyolojik kökenleri üzerine yapılan kalıtımsal araştırmalarla birlikte beyin görüntüleme çalışmaları da bu hastalığı anlayabilmemiz yönünde önemli faydalar sağlamıştır. DEHB'si olan bir bireyin beyin aktivitelerinde beyin gelişimini, dikkati, hareketsiz oturma yeteneğini ve kendini kontrol edebilmeyi etkileyen farklılıklar bulunur ve dikkatini toplamada, dürtüsel davranışlarını kontrol etmede zorluklar yaşayabilir. Genellikle ilk olarak çocuklukta teşhis edilir ve çoğu zaman yetişkinlik süresince de devam eder.

DEHB; akademik ve mesleki başarılar, kişilerarası ilişkiler ve günlük işlevsellik gibi birçok yönden bireyin hayatını etkileyebilmektedir. Uygun bir şekilde tedavi edilmediği müddetçe çocuklarda zayıf benlik algısına, yetişkinlikte ise düşük özdeğer ve eleştirilere karşı hassasiyete sebep olmaktadır.

Üç ana DEHB türü vardır:

• Dikkatsiz DEHB,
• Hiperaktif-dürtüsel DEHB,
• Kombine DEHB.

Dikkatsiz DEHB; hiperaktivite-dürtü bozukluğu bulundurmayan yalnızca dikkat eksikliği barındıran DEHB türüdür. Hiperaktif-dürtücü DEHB'de ise hiperaktivite bozukluğu ve dürtüsellik sorunu bulunmaktadır. Kombine DEHB, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun tüm belirtilerine sahip olan en yaygın DEHB türüdür.

Taramalar ve diğer nöro-görüntüleme araştırmaları; DEHB'si olan çocukların beyinlerinin, bozukluğu olmayan çocuklara göre daha yavaş olgunlaştığını göstermiştir. Ek olarak, fMRI görüntüleme ile yapılan son araştırmalar, beynin birçok DEHB semptomunu kontrol eden alanlarında farklılıklar olduğunu göstermektedir. DEHB hastası olan bireylerde, çeşitli beyin bölge ve yapıları (prefrontal korteks, striatum, bazal gangliyonlar ve beyincik) yaklaşık %5 oranında daha küçük olma eğilimindedir. Bu ortalama fark tutarlı bir şekilde gözlenmesine rağmen DEHB tanısı koymada yararlı olamayacak kadar küçük bir farktır. Ayrıca, DEHB'nin beynin dört fonksiyonel bölgesindeki nörotransmitter aktivitesini bozduğu da gözlemlenmektedir. DEHB'ye sahip bireylerde vücudun etkilenen bölgeleri şöyle sıralanabilir:

• Ön Korteks (Prefrontal Korteks): Ön kortekste uygun işlevin sergilenebilmesi için doğru nörokimyasal ortamın bulunması gerekmektedir. Postsinaptik alfa-2A adrenoseptörlerinin noradrenerjik uyarımı ve D1 reseptörlerinin dopaminerjik uyarımı, optimal prefrontal işlev için gereklidir. DEHB, katekolamin sinyalini zayıflatan genetik değişikliklerle ve bazı hastalarda yavaşlamış ön korteks olgunlaşmasıyla ilişkilidir. DEHB için etkili farmakolojik tedaviler, ön korteksteki katekolamin sinyalini arttırır, dikkat ve davranış düzenlemesini güçlendirir.
• Limbik Sistem: Beynin bu bölgesi duygularımızı düzenler. Bu bölgedeki dopamin eksikliği; huzursuzluk, dikkatsizlik veya duygusal dalgalanma ile sonuçlanabilir.
• Bazal Gangliyon: Bu nöral devreler beyin içerisindeki iletişimi düzenler. Beynin tüm bölgelerinden gelen bilgiler bazal gangliyonlara girer ve ardından beyindeki doğru bölgelere iletilir. Bazal gangliyonlardaki dopamin eksikliği, bilgi iletiminde "kısa devreye" neden olabilir ve bu da dikkatsizlik veya dürtüsellik ile sonuçlanır.
• Retiküler Aktivasyon Sistemi: Bu sistem, beyne giren ve çıkan birçok yol arasındaki ana geçiş sistemidir. RAS'taki dopamin eksikliği dikkatsizlik, dürtüsellik veya hiperaktiviteye neden olabilir.

Bu dört bölge birbirleriyle etkileşim halindedir ve bir bölgedeki eksiklik diğerlerinin birinde veya birkaçında soruna neden olabilir. DEHB, bu bölgelerden bir veya daha fazlasındaki sorunlardan kaynaklanır.

Belirti ve Semptomlar

Dikkatsiz DEHB'ye sahip bireyler aşağıdaki belirti ve semptomları bulundurabilir:

• Okulda, işte ya da diğer etkinliklerde ayrıntılara çok dikkat etmez veya dikkatsizlikten dolayı hatalar yapar;
• Çoğu zaman görevlerde veya oyun etkinliklerinde dikkatini toparlamakta güçlük çeker;
• Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi gözükür;
• Yönergeleri takip etmekte güçlük çeker ve okul ödevlerini, ev işlerini veya iş yerindeki görevlerini bitiremez;
• Genellikle görevleri ve etkinlikleri organize etmede sorun yaşar;
• Uzun bir süre zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez veya yapmakta isteksizdir;
• Eşyalarının yerlerini hatırlamakta güçlük çeker ve sıklıkla kaybeder;
• Dikkatleri kolayca dağılır.

Hiperaktif-dürtüsel DEHB'ye sahip bireyler aşağıdaki belirti ve semptomları bulundurabilir:

• Sık sık kıpırdanır, ellerini ve ayaklarını yere vurur, oturduğu yerde kıvranır;
• Genellikle oturması gereken durumlarda beklenmedik bir şekilde ayağa kalkar;
• Uygun olmayan koşullarda koşmaya başlayabilirler veya bir yerlere tırmanmak isteyebilirler;
• Çocuklukta sessizce oyun oynamakta sıkıntı yaşarlar;
• Sürekli bir hareketlilik halindedirler;
• Çoğu zaman sıra beklemekte zorlanırlar;
• Başkalarının sözünü kesip araya girebilirler;
• Sınıf ortamında sorulan soru tamamlanmadan ağızlarından cevabı kaçırabilirler ve genellikle gereğinden fazla konuşurlar.

Kombine DEHB'ye sahip hastalar hem dikkatsiz DEHB hem de hiperaktif-dürtücü DEHB semptomlarını eşit bir ağırlıkta sergilerler.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

DEHB'si olan çocukların birinci dereceden kan bağı olan akrabalarında hastalığın daha sık görüldüğü keşfedilmiştir. Monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre daha fazla eş hastalanma olması genetik kanıtlara bir diğer örnektir. İkiz çalışmaları incelendiğinde genetik geçiş oranı %80 olarak belirtilmektedir ve bu veriler genetik geçişin yanında çevresel faktörlerin de DEHB etiyolojisinde önemli olduğunu göstermektedir.

DEHB hastası olan babaların en az üçte birinin DEHB hastası çocukları olduğu görülmüştür. Bilim insanları özellikle bir nörotransmitter olan dopaminle ilişkili genler olmak üzere DEHB gelişiminde rol oynayabilecek birçok farklı geni araştırmaktadırlar. Bilim insanları aynı zamanda aşağıdakiler de dahil olmak üzere diğer olası nedenleri ve risk faktörlerini de incelemektedir:

• Beyin hasarı,
• Anne karnında veya genç yaşta çevresel risklere maruz kalma,
• Hamilelikte alkol ve tütün kullanımı,
• Erken doğum,
• Düşük doğum ağırlığı.

Arnold ve Jessen'e göre DEHB belirtileri genellikle stres altında, bireyin alışık olmadığı durumlarda, yapılandırılmamış ortamlarda ve yapılması gereken işlerin karmaşık olduğu durumlarda şiddetlenir. Çocuğuna destekleyici ve tutarlı bir ortam hazırlayabilen ebeveyn, çocuğunun bazı belirtilerle başa çıkmasında yardımcı olabilir. Destekleyici ve yapılandırılmış bir ortama gereksinimi olan çocuklarda evdeki karmaşık ortam, var olan DEHB semptomlarını şiddetlendirebilir ya da komorbid durumların gelişmesine yol açabilir.

Çevresel isteklerin karmaşıklığı da DEHB'yi tetikleyebilir. Çevrenin bireyden beklentileri arttıkça belirtileri gösteren ve tanı ölçeklerini karşılayan kişi sayısı artmaktadır. Bunun sonucunda önümüzdeki yıllarda daha çok çocuğa DEHB tanısı konması olası gibi görünmektedir.

Teşhis Yöntemleri

Sağlık hizmeti sağlayıcıları, DEHB'yi teşhis etmek için Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) Teşhis ve İstatik El Kitabı'nın beşinci baskısındaki (DSM-5) yönergeleri uygularlar. Bu teşhis standardı, hastalara uygun şekilde DEHB teşhisi konmasını ve tedavi edilmesini sağlamaya yardımcı olur. Topluluklar arasında aynı standardın uygulanması, kaç çocuğun DEHB'den mustarip olduğunu ve halk sağlığının bu durumdan nasıl etkilendiğini belirlemeye de yardımcı olur.

DEHB teşhisi yapılabilmesi için aşağıdaki koşulların karşılanması gerekmektedir:

• Çeşitli dikkatsizlik ve hiperaktif-dürtüsel belirtiler 12 yaşından önce mevcuttur.
• Birkaç semptom iki veya daha fazla alanda (evde, okulda veya işte) mevcuttur.
• Semptomların bireyin sosyal işlevselliğine, işteki veya okuldaki verimliliğine etki ettiğine veya bunların kalitesini azalttığına dair açık kanıtlar vardır.
• Semptomlar başka bir ruhsal bozuklukla (duygu-durum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluklar) daha iyi açıklanamaz.
• Semptomlar sadece şizofreni veya başka psikotik bozuklukların atakları sırasında ortaya çıkmaz.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

DEHB, ilaç veya terapi kullanılarak tedavi edilebilir ancak ikisinin birlikte sürdürülmesi daha etkili olmaktadır. DEHB için kullanılan 5 ilaç türü vardır:

• Metilfenidat,
• Lisdexamfetamin,
• Deksamfetamin,
• Atomoksetin,
• Guanfasin.

Bu ilaçlar DEHB için kalıcı bir çözüm değildir ancak bireylerin daha kolay konsantre olmasına, daha az düşünmeden hareket etmesine, daha sakin hissetmesine ve gününü daha verimli geçirmesine olanak sağlar.

Bazı ilaçların her gün alınması önerilirken bazıları sadece okul günlerinde alınabilir. İlacın kullanımının hala gerekli olup olmadığının anlaşılabilmesi için ara sıra tedaviye ara verilmesi önerilir.

Metilfenidat

Metilfenidat, DEHB için en sık kullanılan ilaçtır. Beyinde, özellikle dikkat ve davranış kontrolünde rol oynayan alanlardaki aktiviteyi arttırarak çalışan, uyarıcı adı verilen bir ilaç grubuna aittir.

Metilfenidat; DEHB'si olan yetişkinlere, gençlere ve 5 yaşın üzerindeki çocuklara önerilebilir. İlaç hızlı salımlı tabletler veya modifiye salımlı tabletler olarak alınabilir. Metilfenidatın yaygın yan etkileri şunlardır:

• Kan basıncında ve kalp atış hızında küçük bir artış,
• Kilo kaybına neden olabilecek bir iştahsızlık,
• Uyku problemi,
• Baş ağrısı,
• Karın ağrıları,
• Agresif, sinirli, depresif, endişeli veya gergin hissetmek.

Lisdexamfetamin

Lisdexamfetamin, beynin belirli kısımlarını uyaran bir ilaçtır. Konsantrasyonu geliştirir, odaklanılmasına yardımcı olur ve dürtüsel davranışları azaltır. En az 6 haftalık metilfenidat tedavisi yardımcı olmadıysa, DEHB'si olan 5 yaşın üzerindeki gençlere ve çocuklara verilebilir. Yetişkinlere metilfenidat yerine ilk tercih edilen ilaç olarak lisdexamfetamin uygulanabilir. Lisdexamfetaminin yaygın yan etkileri şunlardır:

• Kilo kaybına neden olabilecek düzeyde iştah azalması,
• Saldırganlık,
• Uyuşukluk,
• Baş dönmesi,
• Baş ağrısı,
• İshal,
• Mide bulantısı ve kusma.

Deksamfetamin

Deksamfetamin, lisdexamfetamine benzer şekilde çalışır. DEHB'si olan yetişkinlere, gençlere ve 5 yaşın üzerindeki çocuklara reçete edilebilir. Deksamfetamin genellikle günde 2 ila 4 kez tablet olarak alınır ancak oral solüsyon formu da mevcuttur. Deksamfetaminin yaygın yan etkileri şunlardır:

• İştah azalması,
• Saldırganlık,
• Baş dönmesi,
• Baş ağrısı,
• İshal,
• Mide bulantısı ve kusma.

Atomoksetin

Atomoksetin diğer DEHB ilaçlarından farklı çalışır. Seçici bir noradrenalin geri alım inhibitörüdür (SNRI), bu da beyindeki noradrenalin adı verilen bir kimyasalı arttırdığı anlamına gelir. Bu kimyasal, mesajları beyin hücreleri arasında iletir ve miktarının arttırılması konsantrasyonun arttırılmasına ve dürtüleri kontrol etmeye yardımcı olabilir.

Atomoksetin; metilfenidat veya lisdexamfetamin kullanılmasının mümkün olmadığı durumlarda yetişkinlere, gençlere ve 5 yaşının üzerindeki çocuklara önerilebilir. Atomoksetin, günde bir veya iki kez alınan kapsül formunda üretilir. Atomoksetinin yaygın yan etkileri şunlardır:

Agora Bilim Pazarı

21. Yüzyıl İçin 21 Ders

21. yüzyılın en çok ses getiren düşünürlerinden Yuval Noah Harari, ilk kitabı Sapiens’te insanın nasıl önemsiz bir hayvandan dünyanın efendisine dönüştüğünü, ikinci kitabı Homo Deus’ta çarpıcı öngörüleriyle insanlığın ölümsüzlük, mutluluk ve tanrısallık peşindeki yolculuğunu ele almıştı. İngiltere ve ABD’yle eşzamanlı olarak yayımlayacağımız 21. Yüzyıl İçin 21 Ders ise yüzyılımızın eşi benzeri görülmemiş teknolojik ve ekonomik kırılmalarıyla ve yaşanan aralıksız değişimlerle başa çıkabilmek için elzem soruları tartışmaya açıyor.

Tanrı geri mi dönüyor?
Bilgisayarlar ve robotlar insan olmanın anlamını nasıl değiştirecek?
Yalan haber salgını karşısında ne yapabiliriz?
Büyük Veri bizi sürekli izlerken, seçme özgürlüğümüzü nasıl geri kazanabiliriz?
Dünyayı anlayamıyorsak doğruyla yanlışı, haklıyla haksızı nasıl ayırt edeceğiz?
Ufkumuzu aşan, bütünüyle insan kontrolünün dışında dönen ve tüm tanrılarla ideolojilere gölge düşüren bir dünyada sağlam bir etik zemin bulmak mümkün mü?
Homo sapiens yarattığı dünyayı anlamlandırma yetisine sahip mi? Gerçekliği kurmacadan ayıran belirgin bir sınır kaldı mı?
Eşitsizlik ve iklim değişikliğinin açtığı dertlere milliyetçilik deva olabilir mi?

Eski anlatıların çöküp yerine yenilerinin gelmediği bir çağda ne tür becerilere ihtiyacımız var?
Harari bu ve benzeri çok temel soru(n)ları, her biri birbirinden kışkırtıcı ve derinlikli 21 bölümde ele alırken, daha önceki kitaplarında ortaya koyduğu fikirlere dayanarak siyasi, teknolojik, toplumsal ve varoluşsal zorluklara açıklık getiriyor.

Devamını Göster

₺254.00

Satın Al Tüm Ürünler

• Kan basıncında ve kalp atış hızında küçük bir artış,
• Mide bulantısı ve kusma,
• Karın ağrıları,
• Uyku problemi,
• Baş dönmesi,
• Baş ağrısı,
• Sinirlilik.

Atomoksetin ayrıca intihar düşünceleri ve karaciğer hasarı gibi dikkat edilmesi gereken bazı yan etkilerle ilişkilendirilmiştir. Bu ilacı kullanırken siz veya çocuğunuz depresif veya intihara meyilli hissetmeye başlarsanız derhal doktorunuza başvurunuz.

Guanfasin

Guanfasin, dikkati arttırmak için beynin bir kısmına etki eder ve ayrıca kan basıncını düşürür. Metilfenidat veya lisdexamfetamin kullanılması mümkün değilse 5 yaşın üzerindeki çocuklara ve gençlere önerilebilir. Guanfasin, DEHB'si olan yetişkinlere sunulmamalıdır. Guanfasin genellikle sabah veya akşam günde bir kez tablet olarak alınır. Yaygın yan etkileri şunlardır:

• Yorgunluk,
• Baş ağrısı,
• Karın ağrısı,
• Ağızda kuruluk.

Çocuklarda, gençlerde ve yetişkinlerde DEHB tedavisinde ilaç almanın yanı sıra farklı terapiler de yararlı olabilir. Terapi, DEHB ile ortaya çıkabilecek davranış veya kaygı bozuklukları gibi ek sorunların tedavisinde de etkilidir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Eskiden çocukların yetişkin olunca DEHB semptomlarının ortadan kaybolacağı düşünülüyordu ama artık DEHB semptomlarının hayat boyu devam edebileceğini biliyoruz. Araştırmalar, insanlar yaşlandıkça semptomlar değişse bile çocuk yaşta DEHB tanısı konulan bir bireyin yetişkinlikte de bu durumdan etkilendiğini ortaya koydu. DEHB teşhisi konan çocukları yetişkinliğe kadar takip eden bir çalışmada araştırmacılar, çocuklukta teşhis konulan bireylerin %29'unun yetişkin olunca da DEHB belirtileri gösterdiğini tespit etti. Yine aynı araştırmaya göre yetişkinlikte DEHB belirtileri gösterenlerin %81'nde en az bir adet başka psikiyatrik rahatsızlık bulunuyor.

The Journal of Child Psychology and Psychiatry'de yayınlanan bir başka çalışma, DEHB'si olan çocukların %60'ının yetişkinlikte de semptomlara sahip olduğunu ortaya koymuştur.

Ulusal İnsan Genomu Araştırma Projesi (NHGRI) tarafından yürütülen araştırma, yetişkinlerin yaklaşık yarısının yetişkinlikte daha az sıklıkta veya daha az şiddetli semptomlar yaşadığını ortaya koymuştur.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğunun çocuklarda görülme sıklığı %8,4'ken yetişkinlerde bu sıklık %2,5'tur. DEHB, çoğunlukla ilkokul çağındaki çocuklarda okulda aksamaya ve ev ödevlerinin tamamlanmasında sorunlar ortaya çıkarttığında tanımlanır. Semptomların nasıl ortaya çıktığı konusundaki farklılıklar nedeniyle erkeklerde kadınlara göre daha yaygın olarak teşhis edilir. Erkekler hiperaktivite ve diğer dışsallaştırma semptomlarını gösterme eğilimindeyken kızlar genelde hareketsizlik semptomu gösterme eğilimindedir.

Asya, Avrupa, Amerika ve Orta Doğu'daki çeşitli ülkelerden 18-44 yaş arası yetişkinler ile yapılan araştırma sonucu ulaşılan verilere göre DEHB yaygınlığı genel olarak %2,8'dir. En az yaygın olan ülkeler %0,6 ile Irak ve Romanya iken en yaygın DEHB görülen ülkenin %7,3 ile Fransa olduğu görülmüştür. Sıralamanın devamında İngiltere %6 ile ikinci sıradayken Brezilya %5,9 ile üçüncü sırada yer almıştır.

Önlem Yöntemleri

Çocuğunuzun DEHB riskini azaltmak için hamilelik sırasında bebeğin gelişimine zarar verebilecek alışkanlıklardan kaçınmak ve çocuğunuzu kirleticilere ve toksinlere maruz kalmaktan korumak önerilebilir.

Etimoloji

Hiperaktif kelimesi Türkçe'ye İngilizce'den geçmiş bir sözcüktür. İngilizce'deki "hyper" (TR: "çok, aşırı") ve "active" kelimelerinin birleşiminden oluşmuştur. Türkçe'de ilk olarak 20. yüzyılda kullanılmaya başlanmıştır.

Dikkat sözcüğü ise Türkçe'ye Arapça'dan geçmiş olup bilinen en eski kullanımının 15. yüzyılda anonim bir şiirde olduğu düşünülmektedir.

Diğer Başlıklar

Tarihçe

1798'de İskoç doktor Alexander Crichton, bazı insanların dikkatlerinin kolayca dağıldığını ve diğer insanlara oranla odaklanmakta güçlük çektiklerini fark etti. Sonrasında 1902'deki bir konferansta George Frederic Still, kaydettiği 20 vakadan bahsetti. Bu çocukların dikkat ve özdenetim ile ilgili sorunları vardı. Vakaların 15'i erkek çocuklara aitken 5'i kız çocuklara aitti. Bu durum, erkeklerin kadınlara göre DEHB tanısı alma olasılığının daha yüksek olduğu şeklindeki modern bilgiyle de örtüşüyor.

1932'de Alman doktorlar Franz Kramer ve Hans Pollnow, hiperkinetik hastalık adı verilen bir durumu tanımladılar. Bu durumdaki çocuklar çok hareketliydiler, kurallara uymakta yaşadıkları güçlükler okul yönetimi tarafından fark ediliyor ve diğer çocuklarla geçinmekte sorunlar yaşıyorlardı. Durum, çocuklarda 3 ya da 4 yaşından başlayıp 6 yaşında zirveye ulaştıktan sonra 7 yaşında azalıyordu.

1937'de bugün Bradley Hastanesi olarak adlandırılan hastanenin tıbbi direktörü Charles Bradley, Benzedrine adlı bir uyarıcının bazı çocukların daha uslu davranmasına neden olduğunu fark etti. Bu uyarıcı aynı zamanda çocukların okul performansını da arttırmıştı. Benzedrine 1936'da FDA tarafından onaylandı. Tarihee hiperaktivite için kullanılan ilk ilaç olarak geçti.

Bugün metilfenidat, doktorların DEHB'si olan çocuklar için en sık reçetelendirdiği uyarıcıdır. İlk başta kronik yorgunluk ve depresyon gibi durumları tedavi etmek için kullanıldı; ancak daha sonra DEHB semptomlarını tedavi etmek için de kullanılmaya başlandı.

DEHB, Amerikan Psikiyatri Birliğinin Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'na 1968'deki ikinci baskısına kadar dahil edilmemişti. 1980'de yayınlanan üçüncü baskıda APA, Dikkat Eksikliği Bozukluğu (ADD) durumunu hiperaktiviteli ADD ve hiperaktivitesiz ADD olmak üzere ikiye ayırdı. 1987'de APA bu ismi dikkat eksikliği, dürtüsellik ve hiperaktiviteyi tek bir tipte birleştiren Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olarak değiştirdi.

1994 yılında APA, DSM'in dördüncü baskısında üç tür DEHB listeledi: Çoğunlukla dikkatsiz, çoğunlukla hiperaktif ve dürtüsel ve üç semptomu da içeren kombine tip. DSM'in bu baskısında çocuklar yetişkin olduklarında da DEHB semptomlarının ortadan kaybolmayabileceği belirtildi.

2013'te yayınlanan DSM'in beşinci baskısında DEHB'nin türleri "sunum" olarak adlandırıldı. Bu ifade, DEHB'nin insanların hayatını çoğunlukla hangi yönden etkilediğini ifade etmek için kullanıldı.