Hantavirüs Enfeksiyonu

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Hantavirus veya diğer adı ile Orthohantavirus cinsinin neden olduğu özellikle kemirgenlerden bulaşan, böbrekleri ve akciğeri etkileyebilen bir zoonotik hastalıktır. İnsanlarda oluşturduğu hastalık, virüsün tipine bağlı olarak "böbrek yetmezliği ile seyreden kanamalı ateş” veya “kalp-akciğer sendromu" adları verilen iki tip klinik tabloya neden olmaktadır. Bu tiplerden en ağır olanı kalp-akciğer sendromudur. Kendisi tek iplikçikli RNA barındırır, zarflıdır ve negatif polaritelidir. Bu tanımları Virüs Nedir? yazımızda açıklamıştık.

Bulaş Yolları

Genellikle idrar ve feçesle kontamine gıdalar ile ya da çevreye bulaşmış virüsün toz halinde havaya saçılması sonrasında solunum yoluyla alınması ile bulaşmaktadır. Kemirgenin insanı ısırması sonucu da hastalık insana bulaşabilir. Fakat insanlarda Hantavirus enfeksiyonu neredeyse her zaman kemirgenlerin dışkısı ve idrarı ile teması sonucu görülür. Sadece 2005 ve 2019'da Güney Amerika'da insandan insana bulaş Andes orthohantavirus (ANDV) türünde tespit edilmiştir. Bilindiği kadarıyla virüs yüzeylerde ve objelerde uzun süre dayanamadığı için fomite adı verilen enfekte yüzeyler ile bulaşmaz. Vurgulamak gerekir ki Türkiye'de sıçan (Rattus rattus) ve ev faresi (Mus musculus) gibi her yerde görebileceğiniz kemirgenlerde sık bulunmazlar. Taşınsalar dahi akciğer sendromu yapan Hantavirus türü bulunmaz diye rapor edilmiştir. CDC'nin verilerine göre Avrupa'da sıçan (Rattus rattus) türünde %1 oranında böbrek tutulumu gösteren tipi, Asya'da ev faresi (Mus musculus) türünde %5-15 oranında böbrek tutulumu gösteren tipi öldürücü seyredebilir.

Seattle Times

Evrimsel Tarihi ve Taksonomisi

Bunyavirales takımında, Hantaviridae ailesinde sınıflandırılır. Bu aile içerisinde Hantavirus veya Orthohantavirus adlı cinste bulunur. Virüsler inanılmaz hızlı çoğaldığı için hastalıktan izole edilen etkenlerin taksonları genelde cins seviyesinde tutulur. Zira türleri çok hızlı değişmekte ve evrimleşmektedir. Örneğin Hantavirus cinsi içerisinde Hantaan orthohantavirus türünün konak taşıyıcısı Apodemus agrarius adlı fare türüdür. Sonuçta Hantavirus cinsi içerisindeki onlarca tür, onlarca farklı kemirgen türünden izole edilebilir.

Evrimsel olarak yaklaşık 2000 yıl önceki ortak atadan köken aldıkları düşünülüyor. Yapılan çalışmalara göre Hantavirus türlerinin kemirgenlerde taşıyıcı olmasının en önemli iki nedeni ko-evrim ve konak değiştirme sürecidir. Atasal Hantavirus türleri fareler yerine köstebeklere ve sivri farelere uyum sağlamıştı. Tabii sivri fareler aslında fare değil, İngilizce "shrew" diye bilinen Soricidae ailesindeki böcekçil memelilerdir. Tıpkı SIV'in Afrika'daki diğer maymunlardan insanlara geçişi sonrası HIV'e evrimleşmesi gibi Sonuçta SIV aynı ailedeki türler arasında sıçrayış göstermiştir. Ancak Hantavirus farklı aileler arasında sıçrayış göstermiştir. Hantavirus türlerinin de kemirgenler arasındaki bu büyük sıçrayışı onların değişmesine neden olmuştur.

Community Closet

Belirti ve Bulgular

Öncelikle prodromal belirti adı verilen grip benzeri semptomlar ile başlar. Yani ateş, halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı (miyalji) ve ekrem ağrısı (artralji) gibi. Öyle ki çoğu viral hastalığın başlangıç semptomları bunlardır. Daha sonra bulantı, kusma, karın ağrısı da eşlik edebilir. Ardından akciğeri tutan tipte ani bir nefes darlığı ve akciğer ödemi gelişir. Bu evrede hastaya ventilasyon desteği gerekir. Diğer yandan böbrek yetmezliği ile seyreden hemorajik (kanamalı) ateş tipinde ise 38 dereceyi geçen ateş ile eş zamanlı uyluk, kalça, sırt gibi büyük kas gruplarında şiddetli ağrılar görülür.

Tip 1: Böbrek Yetmezliği ile Seyreden Kanamalı Ateş

İlk olarak Kore'de tespit edildiği için Kore hemorajik ateşi olarak da isimlendirilen tipidir. Öncelikle "kanamalı ateş" veya "hemorajik ateş" tanımı, bağışıklık sistemine giren virüsler nedeniyle bağışıklık sistemi hücreleri tarafından birtakım sinyal molekülleri salgınlanması sonucu damarların hasarlanmasına ve geçirgenliğin artmasına bağlı olarak iç/dış kanamaya görülmesi demektir. Ebola ve Marburg gibi virüsler, prognozu (seyri) en ölümcül kanamalı ateş formlarına sebep olur.

Alınan viral yüke bağlı olarak 2 ila 4 hafta içerisinde semptomlar başlar. Böbrek değerlerinde düşük (nefropatia epidemika) ile birlikte özellikle kalça, sırt, uyluk olmak üzere büyük kas gruplarında şiddetli kasılmalar ve ağrılar görülür. Bazen omuz gibi nispeten ufak kas gruplarında da görülebilir. Bu tip en çok Avrupa, Asya ve Afrika'da tespit edilen türlerde görülür. Bunlar:

• Hantaan orthohantavirus (HTNV),
• Dobrava-Belgrade orthohantavirus (DOBV),
• Saaremaa virus (Saaremaa),
• Seoul orthohantavirus (SEOV),
• Puumala orthohantavirus (PUUV).

Tip 2: Kalp-Akciğer Sendromu

Hantavirüs pulmoner sendrom (HPS) adı ile bilinir. Kalp-akciğer sendromu veya sadece akciğer sendromu olarak bilinen tipidir. Özellikle Kuzey, Orta ve Güney Amerika'da görülmüştür. Sıklıkla ölümcül seyreden akciğer hastalığıdır. Amerika'da geyik faresi (Peromyscus spp.) cinsinde taşınan Sin Nombre orthohantavirus (SNV) türünde bu tip tespit edilmiştir. Özellikle Peromyscus maniculatus adı verilen geyik faresi türünden izole edilmiştir. Öncelikle öksürük, ateş, baş ve kas ağrısı şeklinde prodromal belirtiler denilen grip benzeri semptomlar ile başlar. Belli bir süre sonra başlayan ani nefes darlıkları (dispneler) ve ilerleyen akciğer (pulmoner) ödemi ile kendini gösterir. Mekanik ventilatör desteği ve diüretik tedavisi başlanmasına rağmen ölümcül seyredebilir. Tedavi edilmediği takdirde fatalite (hastalananlardaki ölüm) oranı yaklaşık %21-36 civarındadır.

Probiyotix

Teşhis Yöntemleri

Diğer enfeksiyon ajanları gibi kan tetkiklerinde virüs ve özgül antikorlar tespit edilebilir. Bu yöntemler arasında başlıca PCR ve ELISA kullanılır. Aynı zamanda laboratuvar testleri arasında enfeksiyon belirteçleri ve akut faz reaktanları da şüphe etmekte yardımcıdır. Ancak Hantavirüs tanısı için en önemli araç "anamnez" adı verilen hasta hikayesidir. Anamnezde hastanın çalıştığı iş, yaşadığı yer ve kemirgenlerle teması tanıda en önemli ipucuyu sağlayacaktır.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Hastalığın doğrudan tedavisi veya aşısı bulunmuyor. Ancak oksijen desteği ve semptomatik tedavi hastalığın seyrini önemli ölçüde değiştirebiliyor. Aslen hepatit C, RSV ve viral hemorajik ateşlerde kullanılan antiviral ajan ribavirin test ediliyor.

Fatalite ve Mortalite Farkı

Temelde fatalite ve mortalite halk arasında sık sık karıştırılır. Ancak ikisi çok farklı tanımlardır. Fatalite, söz konusu hastalık nedeniyle tanı konulmuş hastalardaki ölüm oranı demektir. Mortalite ise genel popülasyon içinde belli bir hastalığa bağlı toplam ölüm oranı demektir. Kısaca fatalite hastalananların ölüm oranıdır; mortalite ise toplumdaki genel ölüm oranıdır.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Hantavirüs akciğer sendromu ilk olarak Amerika'da 1993'teki salgında Dr. Bruce Tempest tarafından tespit edilmiştir. Öncelikle Four Corners hastalığı olarak tanımlanmış olmasına rağmen; bölgenin isminin verilmesi söz konusu bölgeye karşı ön yargı oluşturacağından "Sin Nombre virus" şeklinde değiştirilmiştir.

Diğer yandan Güney Amerika'da Hantavirus taşıdığı tespit edilen kemirgen türleri Abrothrix longipilis and Oligoryzomys longicaudatus'dir. Onun dışında Afrika'da ilk olarak 2010 yılında izole edilmiştir. 2005 itibari ile Avustralya kemirgenler açısından zengin olmasına rağmen herhangi bir insan vakası rapor edilmiştir. Öyle ki kemirgenlerde Hantavirus antikorları pozitif olmasına rağmen insanları enfekte edecek farklılaşma göstermemişlerdir. Bu durumun yanlış tanı nedeniyle veya laboratuvar yetersizliğinden kaynaklanabileceği de ayrı bir soru işaretidir.

24 Mart 2020 yarihinde Çin'in Yunnan eyaletinde bir otobüste Hantavirüs enfeksiyonu nedeniyle bir kişi hayatını kaybetmiştir. Ardından otobüsteki diğer 32 kişi de virüs için test edilmiştir. Zaten yukarıda da anlattığımız gibi insandan insana bulaş, tek türde görülen aşırı bir durumdur. Sonuçta insandan insana bulaş olmadığı kabul edilir. Bu yüzden herhangi bir pandemik salgın durumu söz konusu değildir.

Türkiye’deki hantavirüs çalışmaları oldukça yenidir, ilk bulguların belirlendiği tarih ancak 1997’dir. Hantavirus hakkındaki ilk kesin tanılar ise 2009 yılında Zonguldak ve Bartın çevresinde enfeksiyon uzmanı ve klinik mikrobiyolog Prof. Dr. Güven Çelebi tarafından belirlenen salgın sırasında konulmuştur. Bu kesin tanılardan sonra Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı tarafından geniş kapsamlı bir çalışma başlatılmış olup çalışmalar multidisipliner bir şekilde sürmektedir.

Önlem Yöntemleri

Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri'nin (CDC) önerisine göre hastalıktan korunmanın en etkili yöntemi ev, iş yeri ve kamp alanlarında kemirgenler ile temasın en aza indirgenmesidir. Virüs kemirgenin salgıları, idrarı ve dışkısı ile bulaştığı için bölgedeki kemirgen kontrolü önemlidir. Diğer yandan köy evlerinde ve ahırlarda bulunan çatlakları tamir etmek gerekir. Kemirgen popülasyonu fazla olan ortamlara girmeden önce ortamı 30 dakika boyunca sık sık havalandırmak da önemlidir. Bir başka konu ise kemirgen dışkıları ve idrarı ile kontamine yüzeyleri süpürge ile süpürmemek gerektiğidir. Çünkü havaya karışan partiküller solunarak enfeksiyona neden olabilir. Bunun yanında bölgedeki kemirgen avcılarının neslini korumak da bir başka olanaktır. Bunlar arasında yılan, baykuş ve kedi türleri en önemli iki canlıdır.

Etimoloji

Enfeksiyon etkeni olan virüs, adını Güney Kore'deki Hantan nehrinden almıştır. Zira 1976 yılındaki salgında Ho-Wang Lee isimli virolog ve epidemiyolog tarafından izole edildiği için o bölgenin ismi verilmiştir.