COVID-19 Salgınında Aile Sağlığı Hizmetlerine Erişim: Teletıp, Aile Hekimliğini Nasıl Dönüştürüyor ve Nelere Dikkat Etmeli?

COVID-19 pandemisi küresel bir krize neden olmuştur. Birçok sektör bu durumdan etkilenmiş olmakla birlikte, sağlık sektörü de daha önce benzeri olmayan bu salgına hazırlıksız yakalanmıştır. Yeni tanımlanan bu virüse ilişkin bilinmeyenlerin çok olması, mücadele sürecinde birçok belirsizlik ortaya çıkarmıştır. Şu anda COVID-19’a yönelik bazı tedbirler alınmış olsa da geleceğe ilişkin belirsizlik ve endişe devam etmektedir.

Sağlık sektöründe hastaneler yanı sıra, aile hekimliği de bu süreçten etkilenmiştir. Ülkemizde aile hekimliği uzmanlık eğitimi Tıpta Uzmanlık Sınavı tercihlerinde iyi bir konuma erişmiş olsa da, uzmanların atanmalarında yaşanan sorunlar devam etmektedir. Yapısal kapasite sınırlılıkları nedeniyle gereksinim duyulan sayıda uzman hekimin yetiştirilmesi konusunda arzu edilen kapasiteye henüz ulaşılabilmiş değildir. Bu bağlamda aile hekimi başına 2500 hasta hedefine henüz ulaşılamamıştır.

Ancak diğer yandan, aile hekimliği uygulaması şu ana kadar yapılan birçok iyileştirmeler ile sağlık sistemine iyi ölçüde entegre olmuştur ve özellikle ana-çocuk sağlığı, aşılamalar, kanser taramaları, rapor ve benzeri alanlarda oldukça verim göstermektedir. Hatta özellikle influenza surveyansı konusunda aktif çalışan aile sağlığı birimlerinin olması, viral salgınlar konusunda da aktif olduklarını göstermektedir. Toplum sağlılığı merkezleri filyasyon görevini üstlenmiş olsa da, halk sağlığı konsepti çerçevesinde aile hekimlerinin bu kavram konusunda farkındalıkları yüksektir.

Başka ülke örneklerinden farklı olarak, hastaların aile hekimlerine gerek fiziken, gerekse telefon ile ulaşımları nispeten daha kolaydır. Her bir aile hekimliği merkezinin web sitesi bulundurma zorunluğu hastaların web sitelerinde yayınlanan duyurulara ve hasta eğitim materyallerine erişimlerini mümkün kılmaktadır.

Aile Hekimlerinin COVID-19 Salgınındaki Rolü

Aile hekimleri ülkemizde sevk zinciri olmasa da, sağlık sisteminin önemli bir yapı taşıdır. Bu durum COVID-19 salgınında özellikle daha da görünür hale gelmiştir.

Aile sağlığı merkezleri doğrudan COVID-19 testi yapan ya da talep eden birimler olamamakla birlikte, aile hekimlerinin semptomatik vaka tespitinde ya da kendilerini telefon ile arayan hastalarının triyajı konusunda önemli katkıları olmaktadır. Hatta şüpheli vakaların evde izleniminde de düzenli aralıklarla hastalarını telefon ile izleme ve semptom takibi konusunda da hizmetleri devam etmektedir.

COVID-19 ortaya çıktığında sosyal mesafe en önemli tedbir olarak karşımıza çıktı. Bu hasta-hekim ilişkisi için de geçerliydi. Bu bağlamda aile hekimleri de mümkün oldukça bu kurallara uymaya gayret gösterdiler. Ancak doğrudan temasın gerektiği fiziki muayene (acil vajinal ve rektal muayeneler dahil) gibi durumlarda kişisel koruyucu malzemeleri ile görevlerini yerine getirdiler.

Aile Hekimliğinde Teletıp

Aile hekimliği pratiğinin önemli kısmı hasta görüşmesi ve eğitiminden oluşmaktadır. Birçok sağlık sorunu ise acil olmayıp, ertelenebilir durumdadır. Kronik hastalıkların yönetimi ise gündelik işlerinin önemli bir parçasıdır. Bu çerçevede yüzyüze görüşmeleri asgariye indirmek için birçok ülkede teletıp gibi yöntemlerin başladığını gözlemekteyiz. Böylece her iki taraftan kaynaklanabilecek yüksek enfeksiyon riskinin önüne geçmek mümkün olmaktadır.

Ülkelerin internet ve bilişim alt yapıları bu tarz bir hizmet biçimine hazır olsa da yine de uygulamada bazı zorluklar olabilmektedir. Özellikle sosyoekonomik olarak dezavantajlı kesimlerin internet erişimi ve bilgisayara erişimlerinin olmaması, okuryazar olmamaları, teknolojiyi kullanamamaları ya da kullanırken endişe duymaları, bazı hastaların yüz yüze görüşme konusunda ısrarlı olmaları, işitme sorunu olan, dudaktan okuma yapamayan ya da konuşma engelli olan hastaların olması video ve telefon görüşmeleri için elverişsizlik yaratabilmektedir.

Aile Hekimleri, Teletıp Yoluyla COVID-19 Tespitine Yönelik Neler Yapmalı?

Hasta ile telefonda görüşürken nefes darlığı gibi yakınmaları saptayabilecek geçerli testler bulunmamaktadır. Bu konuyla ilgili yapılan ve 50 tıp uzmanını kapsayan kısıtlı bir çalışmada ise bazı konularda uzlaşı oluşmuştur. Öncelikle hastanın nefes darlığını kendi sözleri ile tarif etmesine izin verilmeli ve bu arada telefonda nefes darlığı dinlenmeye çalışılmalıdır.

Nefesine dair ise, şu soruların sorulması, hastayı değerlendirmede yardımcı olacaktır:

• Bugün nefesiniz nasıl?
• Birkaç kelime söyleyemeyecek kadar nefes darlığınız var mı?
• İstirahatteyken nefes alıp verme sıklığınız normalden daha hızlı mıdır?
• Gündelik aktivitelerinizi bırakacak kadar kendinizi hasta hissediyor musunuz?

Hastanın genel sağlık durumunun bozulmasına dair sorular da önemlidir. Bunu tespit etmek için aşağıdaki sorular sorulmalıdır:

• Sizce nefes alıp verme sıklığınız arttı mı, yoksa her zamanki gibi mi?
• Düne göre takatiniz daha azaldı mı?
• Bugün sizi nefessiz bırakan hareketler nelerdir? Dün bu hareketler sizi rahatsız ediyor muydu?

Nefes darlığının yanı sıra buna eşlik edebilecek başka bulguların varlığına da dikkat edilmelidir. Örneğin video ile görüşülüyorsa dudaklarda morluk olup olmadığı ve nefes darlığına dair diğer bulgular incelenebilir. Telefon ile görüşülüyorsa hastadan tarif etmesi istenebilir. Yine solunumda hışırtı, ıslık sesi gibi diğer bulgular da gözlenmeye çalışılmalıdır. Video görüşmesi yapılıyorsa hastanın dakikadaki nefes sayısı sayılabilir.

Uzaktan Görüşmeler Hangi Hastalarda Etkilidir?

Hasta ile uzaktan görüşmeler özellikle şu h

• Daha önce tanısı konmuş hastalıkların ve evinde bulunan ölçüm cihazı ile ölçülen takip değerlerinin değerlendirilmesinde,
• Daha once alınmış istirahat raporunun uzatılması gerektiğinde,
• Repetasyonun gerektiği ve hasta muayenesinin lüzumlu olmadığı durumlarda (raporlu ilaçların doğrudan eczaneden alınması mümkündür),
• Terapötik görüşmelerin ve danışmanlığın gerektiği durumlarda,
• Beslenme ve spora yönelik önerilerin gerektiği koşullarda,
• Akut gelişen ve hastanın gelip gelmeme konusunda tereddüt yaşadığı durumlarda,
• Eve bağımlı, yatalak ya da düşkün olan hastaların ortaya çıkan gereksinimlerinin olması durumunda (örn. ev ziyareti oncesi görüşme) ya da
• Son dönem ağır hastalığı olan ya da palyatif bakım ihtiyacı olan hastalarda.

Ancak bu yaklaşımın asıl hasta görüşmesi ve muayenesinin yerini tutmayacağını vurgulamak gerekmektedir. Hastayı muayene etmeden reçete yazılmasının kanunen uygun olmadığı da burada hatırlanmalıdır.

Hasta temasını azaltmak için kullanılabilecek video görüşmeleri ya da telefon görüşmeleri beraberinde aile hekimlerine yeni organizasyona dair görev yüklemektedir. Öncelikle aile sağlığı merkezi bilişim donanımı bunun için elverişli olmak durumundadır. İnternet bağlantısı elverişli, sürekli ve kaliteli olmalıdır. Çok yoğun talep karşısında triyaja ilişkin kriterlerin belirlenmesi gerekir. Hastalara yönelik bir randevu uygulaması uygun olacaktır. Okunarak aktarılabilecek bilgiler için aile sağlığı merkezi websitesine hasta bilgilendirme materyalleri konulmalıdır. Görme sorunu olanlara ya da okuma yazması olmayanlara yönelik işitsel materyaller yüklenmelidir. Ancak bu yaklaşımın asıl hasta görüşmesi ve muayenesinin yerini tutmayacağını tekrar vurgulamak gerekir. Hastayı muayene etmeden reçete yazılmasının kanunen uygun olmadığı da unutulmamalıdır.

Salgında Aile Hekimleri Çok Önemli!

COVID-19’un verdiği zararlardan öte kronik hastalıklara bağlı ölümlerin sayıca daha fazla olduğu da gözden kaçırılmamalıdır. Bu çerçevede COVID-19 öncesi hizmet alan hastaların sağlık hizmeti gereksinimleri kaybolmamıştır. Salgın nedeniyle ertelenebilenler ertelenmiştir. Ancak gereksinimler sürmekte ve sağlık sistemi tarafından giderilmesi beklenmektedir.

Aile hekimliği hizmeti bu bağlamda da önemini korumaktadır. Kronik hastalığı olan hastaların COVID-19 bakımından özellikle risk altında olmaları nedeniyle kendilerine yönelik özel bir hizmetin geliştirilmesi gerekmektedir. Bu bağlamda sağlık kurumlarına gelmelerini azaltacak tedbirler yararlı olacaktır.

Raporlu ilaçların doğrudan eczanelerden alınabilmeleri önemli bir adım olmuştur. Sağlık kurumundan randevu aldığında 65 yaş ve üstünün sokağa çıkma yasaklarının kaldırılması da önemlidir. Telefon ile görüşmelerine izin verilmesinin hastaların hizmet almaları konusunda engellerin kaldırılmasında önemli bir katkısı olacaktır.