Yetişkinlerde Depresyon Yönetimi: Güncellenmiş NICE Kılavuzunun Özeti

Bilmeniz gerekenler:

• Yeni bir depresyon atağı geçiren bir kişinin ihtiyaç ve tercihlerine uygun tedavi seçeneklerini tartışmak
• Daha az şiddetli depresyon için öncelikle en az müdahaleci ve en az kaynak yoğun mevcut tedaviyi (örneğin, rehberli kendi kendine yardım) düşünün
• Kişinin tercihi bu olmadığı sürece, daha az şiddetli depresyon için rutin olarak ilk basamak tedavi olarak antidepresan ilaç önermeyin
• Antidepresanları keserken, orantılı (hiperbolik) bir azaltma programı kullanarak nispeten uzun bir azaltma önerin

Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü'nün (NICE) 2009 yılında depresyonla ilgili son kılavuzunu yayınlamasından bu yana, depresyonun yaygınlığı artmıştır, özellikle de covid-19 pandemisi sırasında savunmasız yetişkinler arasında. Psikolojik terapilerin ve antidepresanların artan sunumuna rağmen, etkilenen kişilerin yarısından azı tedavi görmektedir. Tedavi gören çoğu kişi, öncelikle psikolojik terapilerin sunulmasına yönelik önceki kılavuz tavsiyelerine rağmen hala antidepresan almaktadır. İngiltere Halk Sağlığı, uzun süreli antidepresan reçetelemenin artmasından endişe duymaktadır; birçok kişi yoksunluk semptomları yaşamakta ve uygun olduğunda bunları bırakmakta zorluk çekmektedir. Daha önce önerildiği gibi bilişsel davranış terapisine (BDT) ek olarak, son yıllarda umut vaat eden diğer psikolojik tedaviler arasında davranışsal aktivasyon ve farkındalık temelli terapiler yer almaktadır ve bunlar gelecekte antidepresanlara daha fazla alternatif sunabilir.

Bu makale, Haziran 2022'de yayınlanan ve 2009 kılavuzunu güncelleyip değiştiren NICE kılavuzundan birinci basamak sağlık hizmetleri ve psikolojik terapi sağlayan hizmetlerle en çok ilgili olan depresyon yönetimine ilişkin yeni önerileri özetlemektedir.

NICE tavsiyeleri, mevcut en iyi kanıtların sistematik incelemelerine ve maliyet etkinliğinin açıkça dikkate alınmasına dayanmaktadır. Minimum kanıt mevcut olduğunda, tavsiyeler Kılavuz Komitesi'nin (GC) deneyimine ve iyi uygulamayı neyin oluşturduğuna dair görüşüne dayanmaktadır. Tavsiyeler için kanıt seviyeleri köşeli parantez içinde italik olarak verilmiştir. Kanıt kesinliği tanımları (GRADE) kutu 1'de verilmiştir.

Kutu 1:

GRADE Çalışma Grubu kanıt dereceleri

• Yüksek kesinlik-gerçek etkinin tahmin edilen etkiye yakın olduğundan çok eminiz
• Orta derecede kesinlik-etki tahmininden orta derecede eminiz: gerçek etkinin etki tahminine yakın olması muhtemeldir, ancak önemli ölçüde farklı olma olasılığı da vardır
• Düşük kesinlik-etki tahminine olan güvenimiz sınırlıdır: gerçek etki, etki tahmininden önemli ölçüde farklı olabilir
• Çok düşük kesinlik-etki tahminine çok az güveniyoruz: gerçek etkinin etki tahmininden önemli ölçüde farklı olması muhtemeldir

Tavsiyeler

Daha az şiddetli ve daha şiddetli depresyon olarak yeni sınıflandırma

Yeni kılavuzda depresyon "daha az şiddetli" ve "daha şiddetli" olarak sınıflandırılmıştır, çünkü NICE 2009 tavsiyeleri "hafif-orta" ve "orta-şiddetli" olarak ikiye ayrılmış ve orta şiddetli depresyon için belirsizlik bırakmıştır. Daha şiddetli orta ve şiddetli, daha az şiddetli ise hafif ve eşik altı depresyonu içermektedir. Eşik altı, kanıt incelemeleri için onaylanmış bir depresyon ölçeğindeki sınırın hemen altı olarak tanımlanmıştır. Klinik olarak eşik altı, beşten az semptomu olan ve yine de işlevsel bozukluğa neden olan depresyondur. Tüm eşik değerleri, bir ciddiyet sürekliliği boyunca bir dereceye kadar keyfidir.

Tablo 1 ve 2 kılavuzdan değiştirilmiştir ve sırasıyla daha az şiddetli ve daha şiddetli depresyon için önerilen tedavileri, klinik ve maliyet etkinliği kanıtlarına dayanarak, aday tedavilerin ağ meta-analizi ile bilgilendirilmiş ve Kılavuz Komitesi tarafından uygulama ile ilgili faktörler dikkate alınarak listelemektedir.

Kademeli bakım veya eşleştirilmiş bakım

Kademeli bakım ilkesi, en az müdahaleci ve en az kaynak yoğun etkili tedavilerin ilk olarak sunulması (şekil 1) ve gerektiğinde daha yoğun tedavilere "kademeli olarak" geçilmesidir. Eşleştirilmiş bakım, hasta sunumu, önceki tedavi deneyimi ve hasta tercihleri dikkate alınarak hemen bir üst basamağın sunulması anlamına gelebilir.

Evrim Ağacı'ndan Mesaj

Neden Desteğe İhtiyacımız Var?

Aslında maddi destek istememizin nedeni çok basit: Çünkü Evrim Ağacı, bizim tek mesleğimiz, tek gelir kaynağımız. Birçoklarının aksine bizler, sosyal medyada gördüğünüz makale ve videolarımızı hobi olarak, mesleğimizden arta kalan zamanlarda yapmıyoruz. Dolayısıyla bu işi sürdürebilmek için gelir elde etmemiz gerekiyor.

Bunda elbette ki hiçbir sakınca yok; kimin, ne şartlar altında yayın yapmayı seçtiği büyük oranda bir tercih meselesi. Ne var ki biz, eğer ana mesleklerimizi icra edecek olursak (yani kendi mesleğimiz doğrultusunda bir iş sahibi olursak) Evrim Ağacı'na zaman ayıramayacağımızı, ayakta tutamayacağımızı biliyoruz. Çünkü az sonra detaylarını vereceğimiz üzere, Evrim Ağacı sosyal medyada denk geldiğiniz makale ve videolardan çok daha büyük, kapsamlı ve aşırı zaman alan bir bilim platformu projesi. Bu nedenle bizler, meslek olarak Evrim Ağacı'nı seçtik.

Eğer hem Evrim Ağacı'ndan hayatımızı idame ettirecek, mesleklerimizi bırakmayı en azından kısmen meşrulaştıracak ve mantıklı kılacak kadar bir gelir kaynağı elde edemezsek, mecburen Evrim Ağacı'nı bırakıp, kendi mesleklerimize döneceğiz. Ama bunu istemiyoruz ve bu nedenle didiniyoruz.

Destek Ol

Tablo 1 ve 2'deki tüm tedaviler ilk basamak tedaviler olarak kullanılabilir, ancak 2022 kılavuzu, daha az şiddetli depresyon için uygulayıcıların hastalardan önce daha az yoğun tedaviyi (örneğin, rehberli kendi kendine yardım) düşünmelerini istemelerini ve daha şiddetli depresyon için önce daha fazla terapist teması içeren müdahalelerin denenmesini önermektedir.

• Yeni bir depresyon atağı geçiren kişilerle tedavi seçeneklerini tartışmak, tedavi seçimini bu kişilerin ihtiyaç ve tercihlerine uygun hale getirmek
• Depresyondaki kişi tarafından kabul edildiği takdirde, aile üyeleri, bakıcılar veya diğer destekçileri de dahil ederek tedavi seçenekleri hakkında ilk tartışma için yeterli zaman ayırın
• Depresyondaki kişiyle güvene dayalı bir ilişki kurulmasına yardımcı olun ve mümkün olan her yerde aynı sağlık uzmanını görmelerini sağlayarak ve diğer uygulayıcıların bunlardan haberdar olması için görüşlerini ve tercihlerini kaydederek bakımın sürekliliğini kolaylaştırın. [Güncellenmiş kılavuz][Orta kalitede kanıtlara ve GC'nin deneyim ve görüşlerine dayanmaktadır]

Daha az şiddetli depresyonda antidepresanlar

2009 kılavuzunda, risk veya fayda oranı düşük olduğundan, eşik altı veya hafif depresyon için antidepresanların rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunulmuştur ancak depresyonu olan kişilerin %70'ine antidepresan reçete edilmeye devam edilmiştir, bu nedenle yeni bir tavsiye, öncelikle psikolojik tedavilerin sunulması gerektiğini vurgulamaktadır.

• Kişinin tercihi bu olmadığı sürece, daha az şiddetli depresyon için ilk basamak tedavi olarak rutin olarak antidepresan ilaç önermeyin. [Güncellenmiş kılavuz][Düşük kaliteli kanıtlara ve GC'nin deneyim ve görüşlerine dayanmaktadır]

İleri basamak tedavi

Bir kişinin depresyonu ilk tedaviye yanıt vermediyse, kişisel ve sosyal devam ettirici faktörleri ve tedavi planını takip etmedeki zorlukları tartışın ve tanıyı gözden geçirin. İleri basamak tedavi seçimi hastanın tercihine ve daha önce denenmiş olanlara göre yönlendirilmelidir. Gerekirse 4-6 haftalık terapi süresince alternatif bir psikolojik terapiye geçmeyi düşünün. Dört haftalık terapötik doza yanıt alınamazsa veya sınırlı yanıt alınırsa farklı bir antidepresana geçmeyi veya farmakolojik tedaviyi psikolojik tedaviyle birleştirmeyi düşünün.

Dört haftalık ikinci bir antidepresana verilen yanıt sınırlıysa, depresyondaki kişi yan etki yükünün artması olasılığını kabul etmeye istekliyse, farklı sınıflardan iki antidepresanı birleştirme konusunda uzman tavsiyesi almayı düşünün.

Nüksün önlenmesi

Hastalara nüks riskini azaltmak için remisyondan sonra altı ay boyunca antidepresanlara devam etmelerini önerin. Bir kişide özellikle iki yıl içinde tekrarlayan depresyon, tedaviye tam yanıt alınamaması, ciddi işlevsel bozukluk ve/veya depresyonlarına katkıda bulunan devam eden sağlık veya sosyal sorunlar varsa, antidepresanlara iki yıla kadar devam etmeyi veya nüksü önlemek için psikolojik tedavilere (grup BDT veya MBCT) yönlendirmeyi düşünün.

• Tam veya kısmi remisyondan sonra antidepresanlara veya psikolojik tedavilere devam etmenin nüks riskini azaltabileceğini ve iyi kalmalarına yardımcı olabileceğini kişilerle tartışın. Klinik ihtiyaçları ve tercihleri temelinde depresyon tedavisine devam edip etmeme konusunda ortak bir karara varmak. [Güncellenmiş kılavuz]
• İnsanlarla antidepresanlara uzun süre devam etmenin potansiyel risklerini ve bunların depresyonun nüksetme risklerine karşı nasıl dengeleneceğini tartışın. Bunlar şunları içerebilir:
• kanama riskinde artış veya cinsel işlev üzerinde uzun vadeli etkiler gibi olası yan etkiler
• Antidepresanları bırakmada zorluk. [Güncellenmiş kılavuz][Çok düşük ila düşük kaliteli kanıtlara ve GC'nin deneyim ve görüşlerine dayanmaktadır]

Antidepresanların kesilmesi

İngiltere Halk Sağlığı, İngiltere'de giderek daha fazla sayıda insanın sürekli bir endikasyon olmaksızın uzun süreli antidepresan kullandığından ve bazılarının bunları bırakmakta sorun yaşadığından endişe duymaktadır. Antidepresanların haftalar yerine aylar içinde azaltılması, yoksunluk semptomları riskini azaltır. Minimum terapötik dozlardan çok daha düşük dozlara orantılı (üstel veya hiperbolik) azaltma, belirli sorunları olan kişilerin tedaviyi bırakmasına yardımcı olabilir.

• Bir kişinin antidepresanını keserken:
• farmakokinetik profili (yarı ömrü kısa olan antidepresanların daha yavaş azaltılması gerekir) ve tedavi süresini dikkate alın
• dozu yavaşça sıfıra indirerek, her adımda bir önceki dozun bir kısmını (örneğin %50) reçete etmek
• doz düştükçe daha küçük azaltmalar (örneğin %25) kullanmayı düşünün
• tabletler veya kapsüller kullanılarak yavaş azaltma sağlanamıyorsa, sıvı preparatlar kullanmayı düşünün. [Güncellenmiş kılavuz][GC'nin deneyim ve görüşlerine dayanarak]

Görsel özetler

Şekil 2 ve 3'teki görsel özetler, sırasıyla daha az şiddetli ve daha şiddetli yeni bir depresyon atağı için tedavi seçenekleri konusunda ortak bir karara varmak amacıyla hastalarla yapılan görüşmeleri yönlendirmek ve bilgilendirmek için kullanılabilir. Bunlar, katı bir şekilde takip edilmesi gereken algoritmalar veya karar yardımcılarından ziyade kılavuzlardır. Önemli kapsayıcı ilkeler, hasta tercihinin ortaya çıkarılması ve işbirliğine dayalı karar vermedir.

Uygulama

Komisyon üyeleri ve hizmet yöneticileri, insanların NICE tarafından tavsiye edilen tedavileri tercih edebilmelerini, özellikle ağır depresyonda bu tedavilerin zamanında temin edilebilmesini ve erişim, tedarik, sonuçlar ve deneyim eşitliğini sağlamak için hizmetlerin izlenmesini sağlamalıdır.

[GC'nin deneyim ve görüşlerine dayanarak]

Agora Bilim Pazarı

Clipboard Laptop Masası ve Düzenleyici

– Dizüstü bilgisayar standı.
– 13″ – 16″ dizüstü bilgisayarlar için yardımcı kemer.
– Masa düzenleyici.
– Dizüstü bilgisayara takmak için silikon bant

Devamını Göster

₺550.00

Satın Al Tüm Ürünler

• Dış Sitelerde Paylaş

Kılavuzun tam olarak uygulanabilmesi için, tablo 1 ve 2'de listelenen tüm psikolojik tedavilerin Psikolojik Tedavilere Erişimin İyileştirilmesi (IAPT) programı ile toplum ve hastane ruh sağlığı ekipleri arasında sağlanması gerekecektir. IAPT'ye yapılan yatırımın artırılması NHS Uzun Vadeli Plan'da yer almaktadır. İlk tedavi seçimi konusunda ortak karar verilmesini sağlamak için daha uzun ilk GP randevuları gerekebilir, ancak daha fazla kişi gereksiz uzun süreli antidepresan ilaçları bırakırsa ilaç yönetimi için daha az takip randevusu gerekecektir. NICE, komisyon üyeleri ve sağlayıcılar için bir kaynak etkisi özet raporu hazırlayacaktır.

Uygulama araçları

NICE depresyon klinik bilgi özeti, uygulayıcılara mevcut kanıt temelinin kolayca erişilebilir bir özetini ve https://cks.nice.org.uk/topics/depression/ adresinde en iyi uygulamaya ilişkin pratik rehberlik sağlar.

Uzman ruh sağlığı hizmetlerine ne zaman sevk edilmeli

• Depresyondaki bir kişi kendisi veya başkaları için önemli bir acil risk oluşturuyorsa, bu kişiyi acilen sevk edin
• Bir hastanın depresyonu, kişisel ve sosyal işlevselliği önemli ölçüde bozan daha şiddetli veya kronik depresif semptomlar için tedaviye hiç yanıt vermiyorsa veya sınırlı yanıt veriyorsa ve önerilen psikolojik ve farmakolojik tedavilere yanıt vermediyse, tedavi seçenekleri şunları içerir:
• farklı bir sınıftan ek bir antidepresan ilaç eklemek
• Bir antidepresan ilacı ikinci nesil bir antipsikotik veya lityum, elektrokonvülsif terapi, lamotrijin veya triiyodotironin ile birleştirmek.
• Depresyonu olan bir kişide psikotik belirtiler varsa, uzman tedavisi şunları içermelidir:
• ihtiyaç ve risk değerlendirmesi
• koordineli multidisipliner bakım programı
• Akut psikotik semptomların iyileşmesinden sonra psikolojik tedavilere erişim.
• [Çok düşük ila düşük kaliteli kanıtlara ve GC'nin deneyim ve görüşlerine dayanmaktadır]

Araştırma için temel öneriler

Antidepresanların kesilmesi

Antidepresan ilaçlarda yoksunluk belirtilerinin görülme sıklığı ve şiddeti nedir?

Nüks önleme

Antidepresanlar veya psikolojik terapilerle başarılı bir tedavi süreci geçirmiş ancak nüksetme riski yüksek olan kişiler için nüksetmeyi önlemede kısa süreli psikolojik tedavi kurslarının etkinliği ve maliyet etkinliği nedir?

İleri basamak tedavi

Mevcut epizod için ilk psikolojik tedaviye sınırlı yanıt veren depresyonlu yetişkinler için daha ileri düzey psikolojik, psikososyal, farmakolojik ve fiziksel tedavilerin (tek başına veya kombinasyon halinde) göreceli yararları ve zararları nelerdir?

Kronik depresyon

Kronik depresif semptomları olan yaşlı yetişkinlerin tedavisinde psikolojik, farmakolojik veya bu tedavilerin bir kombinasyonu etkili ve uygun maliyetli midir?

Erişim

Mevcut hizmetlerden yeterince yararlanamayan ve bu hizmetlerde yeterince temsil edilmeyen depresyon hastalarının tedavilere erişimini ve bu tedavilerin alımını artırmaya yönelik en etkili ve uygun maliyetli yöntemler nelerdir?^[1]