Şiddetli Olmayan Depresyon Tedavisinde Egzersiz, Antidepresanlar ve Bunların Kombinasyonunun Karşılaştırmalı Etkinliği: Randomize Kontrollü Çalışmaların Sistematik Bir İncelemesi ve Ağ Meta-analizi

Özet

Amaç

Şiddetli olmayan depresyonu olan yetişkinlerde depresif semptomların hafifletilmesinde egzersiz, antidepresanlar ve bunların kombinasyonlarının karşılaştırmalı etkinliğini değerlendirmek.

Tasarım

Sistematik derleme ve ağ meta-analizi.

Veri kaynakları

Embase, MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Library, Web of Science, Scopus ve SportDiscus.

Uygunluk kriterleri

Şiddetli olmayan depresyonu olan yetişkinlerde egzersiz, antidepresan veya kombinasyon müdahalesinin tek başına tedaviye veya kontrol/plasebo koşuluna karşı etkinliğini inceleyen randomize kontrollü çalışmalar (1990'dan günümüze).

Çalışma seçimi ve analizi

Yanlılık riski, dolaylılık ve ağa duyulan genel güven iki bağımsız araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. Gruplar arasında depresif semptom şiddetinde müdahale sonrası farklılıkları incelemek için sıklıkçı bir ağ meta-analizi gerçekleştirilmiştir. Müdahaleyi bırakma, tedavinin kabul edilebilirliğinin bir ölçüsü olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular (Results)

Evrim Ağacı'ndan Mesaj

Neden Desteğe İhtiyacımız Var?

Aslında maddi destek istememizin nedeni çok basit: Çünkü Evrim Ağacı, bizim tek mesleğimiz, tek gelir kaynağımız. Birçoklarının aksine bizler, sosyal medyada gördüğünüz makale ve videolarımızı hobi olarak, mesleğimizden arta kalan zamanlarda yapmıyoruz. Dolayısıyla bu işi sürdürebilmek için gelir elde etmemiz gerekiyor.

Bunda elbette ki hiçbir sakınca yok; kimin, ne şartlar altında yayın yapmayı seçtiği büyük oranda bir tercih meselesi. Ne var ki biz, eğer ana mesleklerimizi icra edecek olursak (yani kendi mesleğimiz doğrultusunda bir iş sahibi olursak) Evrim Ağacı'na zaman ayıramayacağımızı, ayakta tutamayacağımızı biliyoruz. Çünkü az sonra detaylarını vereceğimiz üzere, Evrim Ağacı sosyal medyada denk geldiğiniz makale ve videolardan çok daha büyük, kapsamlı ve aşırı zaman alan bir bilim platformu projesi. Bu nedenle bizler, meslek olarak Evrim Ağacı'nı seçtik.

Eğer hem Evrim Ağacı'ndan hayatımızı idame ettirecek, mesleklerimizi bırakmayı en azından kısmen meşrulaştıracak ve mantıklı kılacak kadar bir gelir kaynağı elde edemezsek, mecburen Evrim Ağacı'nı bırakıp, kendi mesleklerimize döneceğiz. Ama bunu istemiyoruz ve bu nedenle didiniyoruz.

Destek Ol

25 karşılaştırma içeren yirmi bir randomize kontrollü çalışma (n=2551) ağa dahil edilmiştir. Üç ana müdahale arasında tedavi etkinliği açısından fark bulunmamıştır (egzersize karşı antidepresanlar: standardize edilmiş ortalama farklar, SMD, -0.12; %95 GA -0.33 ila 0.10, kombinasyona karşı egzersiz: SMD, 0.00; %95 CI -0.33 ila 0.33, antidepresanlara karşı kombinasyon: SMD, -0.12; %95 CI -0.40 ila 0.16), ancak tüm tedaviler kontrollerden daha faydalı olmuştur. Egzersiz müdahaleleri, antidepresan müdahalelerinden daha yüksek bırakma oranlarına sahipti (risk oranı 1.31; %95 CI 1.09 ila 1.57). Ağdaki heterojenlik orta düzeydeydi (τ2=0.03; I2=%46).

Sonuçlar (Conclusion)

Sonuçlar, şiddetli olmayan depresyonu olan yetişkinlerde depresif semptomları azaltmada egzersiz ve farmakolojik müdahaleler arasında bir fark olmadığını göstermektedir. Bu bulgular, egzersizin yetişkinlerde şiddetli olmayan depresyon için alternatif veya yardımcı bir tedavi olarak benimsenmesini desteklemektedir.

BULGULAR NELERDİR?

• Egzersiz, depresyon semptomlarını tek başına veya egzersizle birlikte antidepresan tedavileriyle benzer ölçüde hafifletmektedir.
• Egzersiz çalışmalarının bırakılma oranları antidepresan çalışmalarından daha yüksektir.

GELECEKTE KLİNİK UYGULAMALARI NASIL ETKİLEYEBİLİR?

• Bu sonuçlar, egzersizin yetişkinlerde şiddetli olmayan depresyonun tedavisinde alternatif bir tedavi yaklaşımı olarak kullanılabileceğini göstermektedir.
• Bu çalışma, egzersizin depresyon yönetimindeki faydalarına ilişkin kanıtlara katkıda bulunmaktadır ve şiddetli olmayan depresyon için egzersizin koruyucu rolüne ilişkin gelecekteki ruh sağlığı tedavi kılavuzlarını bilgilendirecektir.

Giriş

Depresyon, dünya çapında engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir ve 320 milyondan fazla insanı etkilediği tahmin edilmektedir. Depresyonun yükü, rol işlevselliğini ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir ve yalnızca üretkenlik kaybı nedeniyle 920 milyar ABD dolarının üzerinde bir maliyete yol açtığı tahmin edilmektedir.3 Depresyonun yaşam boyu yaygınlığı %19'a kadar çıkmaktadır ve diğer somatik ve psikiyatrik bozuklukların başlangıcıyla yüksek oranda ilişkilidir.

Günümüzde, ikinci nesil antidepresan ilaçlar depresyon için ilk basamak tedavilerden biridir.6 Bununla birlikte, anlık ve kısa vadeli faydaların küçük olabilmesi ve fayda ile zarar arasındaki uzun vadeli dengenin tam olarak anlaşılamaması nedeniyle etkinliklerine ilişkin kanıtlar tartışmalı olmaya devam etmektedir. Bireysel düzeydeki meta-analizler, depresif semptomların büyüklüğü ile antidepresanların etkinliği arasında doğrudan bir ilişki bulmuştur. Bu nedenle, şiddetli olmayan depresyonda antidepresanların faydalarının minimum olduğu ileri sürülmüştür. Bu durum, depresyon hastalarının çoğunun şiddetli depresyon eşiğinin altında semptomlar bildirdiği düşünüldüğünde endişe vericidir. Buna ek olarak, yüksek maliyetler, bağımlılık korkusu ve olası yan etkiler, antidepresanların bazı gerçek yaşam ortamlarında uygulanabilirliğini sınırlamaktadır. Antidepresan kullanma isteksizliği, algılanan düşük ihtiyaç veya ilacın etkinliği ve/veya sosyal damgalanma nedeniyle ciddi olmayan semptomları olan hastalarda da bulunabilir. Antidepresanların depresyonun daha hafif formları üzerinde plaseboya kıyasla bazı yararlı etkileri olduğuna dair kanıtlar bulunsa da, risk-yarar oranına ilişkin endişeler ve alternatif tedavilerin mevcudiyeti, şiddetli olmayan depresyon için farmakolojik tedavilerin uygunluğu konusunda soru işaretleri yaratmaktadır.

Son zamanlarda diyet, uyku ve fiziksel aktiviteyi içeren yaşam tarzı girişim stratejileri depresyon için koruyucu tedaviler olarak kabul edilmektedir. Özellikle, egzersizin şiddetli olmayan depresyon için alternatif bir tedavi olarak kullanılması çeşitli tedavi kılavuzları (Avrupa'da EPA, Kanada'da CANMAT, Birleşik Krallık'ta NICE ve Avustralya'da RANZCP) tarafından desteklenmektedir. Buna karşılık, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM-5) tarafından sağlanan klinik uygulama kılavuzları, egzersiz tedavisini yalnızca antidepresan veya psikoterapi tedavilerinin etkisiz veya kabul edilemez olduğu durumlarda desteklemektedir. Ayrıca, DSM-5 kılavuzları, egzersizi resmi bir tedavi olarak önermek için kanıt eksikliği olduğunu belirtmektedir. Bu durum, Avrupa Psikiyatri Birliği'nin hafif-orta şiddetteki depresyonun tedavisinde egzersizi destekleyen yeterli veri olduğunu belirten raporuyla çelişmektedir. Uluslararası tedavi kılavuzları tarafından aktarılan çelişkili ifadeler, egzersizin şiddetli olmayan depresyonun tedavisindeki rolüne ilişkin kesin sonuçlara varılmasını engellemektedir.

Egzersiz ve antidepresanların etkilerinin karşılaştırılması, egzersizin şiddetli olmayan depresyonu yönetmek için uygun bir farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımı olup olmadığını açıklamak ve egzersizin depresyondaki koruyucu rolü hakkında mevcut uluslararası tedavi kılavuzlarını bilgilendirmek için gereklidir. Bu nedenle, şiddetli olmayan depresyonu olan yetişkinlerde egzersiz ve antidepresanların depresif semptomlar üzerindeki karşılaştırmalı etkinliğini belirlemek için sistematik bir inceleme ve ağ meta-analizi gerçekleştirdik. Buna ek olarak, egzersiz ve antidepresanların potansiyel sinerjik etkisini keşfetmek için tek başına tedaviye karşı kombinasyon tedavisinin etkisini inceledik. Ayrıca, tedavi kabulünün bir ölçüsü olarak müdahaleler arasında katılımcıların tedaviyi bırakma oranlarını karşılaştırdık.

Yöntemler

Bu derleme, ağ meta-analizleri için Sistematik İncelemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri uzatma kılavuzlarına göre yürütülmüş ve PROSPERO'ya (CRD42021226561 tanımlayıcısı) kaydedilmiştir.

Arama stratejisi ve seçim kriterleri

Yedi elektronik veri tabanında (Embase, MEDLINE (PubMed), PsycINFO, Cochrane Library, Web of Science, Scopus ve SportDiscus) Ocak 1990'dan Ocak 2022'ye kadar herhangi bir dilde yayınlanmış ilgili makaleleri aradık. Diğer uygun çalışmaları belirlemek için önceki meta-analizlerin ve ilgili makalelerin referanslarını elle araştırdık. İki bağımsız araştırmacı önceden belirlenmiş kriterleri kullanarak araştırmayı gerçekleştirmiştir. Anlaşmazlık durumunda üçüncü bir yazara danışılmış ve anlaşmazlık uzlaşmayla çözülmüştür.

Şiddetli olmayan depresyonu olan yetişkinlerde ilk tedavi girişimi sırasında (1) antidepresanlara karşı egzersizin, (2) kontrol koşuluna karşı egzersiz veya antidepresanların ve (3) tek başına tedaviye karşı antidepresanlarla birlikte egzersizin etkisini araştıran randomize kontrollü çalışmaları dahil ettik. Şiddetli olmayan depresyon, hafif-orta şiddette semptomları olan majör depresif bozukluk tanısı olarak tanımlanmıştır. Standart tanı kriterleri kullanılarak değerlendirilen ve psikiyatrik görüşme veya doğrulanmış bir derecelendirme ölçeğinin kesme puanı kullanılarak hafif-orta semptomlara sahip olduğu belirlenen klinik depresyon tanısı olan katılımcıları işe alan çalışmaları dahil ettik. Çalışmalar işe alım için depresyonun şiddetini belirtmemişse, (1) asgari dahil etme kriteri olarak hafif semptomlar bildirilmişse ve (2) ortalama başlangıç depresyon skorları orta şiddette veya daha düşükse dahil edilmiştir.

Amerikan Spor Hekimliği Koleji kılavuzuna göre egzersizi 'fiziksel uygunluğun bir veya daha fazla bileşenini geliştirmeyi ve/veya sürdürmeyi amaçlayan planlı, yapılandırılmış ve tekrarlayan bedensel hareket' olarak tanımladık. Yoga veya Tai Chi gibi zihin-beden uygulamalarını içeren çalışmalar hariç tutulmuştur, çünkü bunlar fiziksel egzersizin etkisini karıştırabilecek bir dizi davranışsal teknik içermektedir. Antidepresanlarla ilgili çalışmalar, Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış ve standart terapötik aralıktaki dozlarda uygulanan ikinci nesil bir antidepresanın etkinliğini değerlendiriyorsa dahil edilmiştir. Katılımcı ve çalışma özellikleri arasında homojenliği sağlamak için, tüm katılımcıların tedaviye dirençli depresyona veya birincil bir komorbiditeye sahip olduğu çalışmaların yanı sıra egzersiz veya antidepresanların başka bir tedaviye (örneğin psikoterapi) eklendiği çalışmalar hariç tutulmuştur. Müdahalenin 4 haftadan kısa sürdüğü çalışmalar da hariç tutulmuştur.

Sonuçlar (Outcomes)

Birincil sonuç, birincil son noktada bir depresyon ölçeğinden alınan puan olarak tanımlanan depresif semptomların şiddetidir. Birden fazla ölçek kullanıldığında, en sık kullanılan ölçeğe dayalı hiyerarşik bir protokol uygulanmıştır. İkincil sonuç, müdahalenin bitiminden önce çalışmadan çekilen katılımcı sayısı olarak tanımlanan tedavi kabul edilebilirliğiydi. Kabul edilebilirlik ölçütü olarak, müdahaleye tolerans ve memnuniyet de dahil olmak üzere tüm olası bırakma nedenlerini kapsadığı için genel bırakma oranını kullandık.

Veri çıkarımı

İki yazar bağımsız olarak örneklem büyüklüklerini, müdahale sonrası ortalama depresif semptom puanlarını, SD'yi ve her bir çalışmadan ayrılanların sayısını çıkarmıştır. Anlaşmazlıklar fikir birliği ile çözülmüştür. SD eksik olduğunda, daha önce onaylanmış yöntemler kullanılarak hesaplanmıştır. Mevcut verilerden SD hesaplanamıyorsa ve yazarlara ulaşılamıyorsa, bunlar atfedilmiştir. SD'nin atandığı çalışmalar için duyarlılık analizleri yapılmıştır. Bırakılanların sayısına ilişkin ikili veriler açıkça rapor edilmemişse, bırakılanları başlangıçta randomize edilen katılımcılar ile müdahaleyi tamamlayanlar arasındaki farka göre hesapladık. Verilerin eksik olması durumunda, ek bilgi talep etmek için yazarlarla doğrudan iletişime geçilmiştir. Yazarların yanıt vermemesi veya ulaşılamaması durumunda çalışma kapsam dışı bırakılmıştır.

Agora Bilim Pazarı

Termodinamik-1

Devamını Göster

₺330.00

Satın Al Tüm Ürünler

• Dış Sitelerde Paylaş

Katılımcılar (yani ortalama yaş, cinsiyet ve başlangıç semptom şiddeti) ve çalışma özellikleri (yani ilk yazar, yayın tarihi, müdahale türü, kontrol türü, sonuç değerlendirmesi ve müdahale süresi) hakkındaki bilgileri bir Excel elektronik tablosuna yerleştirilmiş bir veri çıkarma formu kullanarak çıkardık. Cochrane yanlılık riski değerlendirme aracını (RoB-2) kullanarak yanlılık riskini değerlendirdik. Tüm ağın güvenini değerlendirmek için Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA) modelini kullandık.

Veri analizi

R (V.4.0.3) istatistik yazılımındaki netmeta paketini kullanarak sıklıkçı bir çerçevede bir ağ meta-analizi gerçekleştirdik. Doğrudan karşılaştırmalar olarak (1) egzersiz, (2) antidepresanlar ve (3) egzersiz artı antidepresanları içeren bir ağ tasarladık. Çalışmalar kontrol müdahaleleri içeriyorsa, bunlar birlikte gruplandırılmış ve başka bir karşılaştırma olarak eklenmiştir. Sürekli sonuçlardan standartlaştırılmış ortalama farkları (SMD) ve ikili sonuçlardan risk oranlarını (RR) tahmin etmek amacıyla doğrudan karşılaştırmalar için Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman yöntemi ile rastgele etkiler ikili meta-analizleri gerçekleştirdik. Dolaylı kanıtlar tüm ağ kullanılarak değerlendirilmiştir. Çok kollu çalışmaların etkisini kontrol etmek için rastgele etkiler netmeta modeli kullanılmıştır. Birincil sonuçtan (depresif semptomların şiddeti) elde edilen sonuçlar SMD olarak ve ikincil sonuçtan (kabul edilebilirlik) elde edilen sonuçlar RR olarak ifade edilmiştir. Çalışmalar arası heterojenliği belirlemek için Cochran'ın Q istatistiği kullanılmıştır. Ayrıca, çalışmalar arasındaki varyans düzeyini belirlemek için τ2 hesaplanmıştır. Çalışmalar arası heterojenliğin neden olduğu varyans yüzdesini değerlendirmek için I2 kullanılmıştır. Heterojenliğin tüm ağda yaygın olduğu varsayılmıştır. Ağdaki geçişliliği çalışma özelliklerinin görsel incelemesiyle değerlendirdik: mod katılımcı yaşı (≥60 veya <60), mod kadın oranı (≥%50 veya <%50), ortalama müdahale süresi ve mod kullanılan depresyon ölçeği. Çalışma özelliklerinin etki büyüklükleri üzerindeki potansiyel etkisini değerlendirmek için karşılaştırmalarda meta-regresyon analizleri gerçekleştirdik. Ağdaki tutarsızlığı sırasıyla netsplit ve decomp.design işlevlerini kullanarak yerel ve global yaklaşımlarla ölçtük. İlki, her bir karşılaştırma içindeki doğrudan ve dolaylı kanıtlar arasındaki tutarsızlığı değerlendirmek için kullanılırken; ikincisi karşılaştırmalar arasındaki tutarsızlığı değerlendirmek için kullanılmıştır. Uygunluk kriterlerimize uyan her katılımcının potansiyel olarak karşılaştırılan tedavilerden herhangi birine randomize edilebileceğini varsaydık. Ağ içindeki tedavileri sıralamak için Rücker ve Schwarzer tarafından önerilen P-skorunu kullandık. Her bir karşılaştırma grubundaki çalışma sayısının yetersiz olması nedeniyle, alt grup ve meta-regresyon analizlerinin yanı sıra yayın yanlılığının değerlendirilmesi, ağ genelinde potansiyel heterojenlik kaynaklarını araştırmak için gerçekleştirilememiştir. Duyarlılık analizleri, yüksek dolaylılık ve yanlılık riski olan çalışmalar, 60 yaş üstü katılımcıları olan çalışmalar, 12 haftadan uzun müdahaleleri olan çalışmalar ve dikkat/aktif veya pasif kontrol karşılaştırması kullanan çalışmalar hariç tutularak gerçekleştirilmiştir.

Bulgular (Results)

Literatür taramasında 23.209 potansiyel çalışma tespit edilmiştir. Çalışmalar başlık ve özete göre elendikten sonra 329 tam metin kayıt taranmış ve 21'i ana analize dahil edilmiştir.

Çalışma özellikleri

Genel olarak, 25 ikili karşılaştırmada 2551 katılımcı üç tedavi ve kontrol grubundan birine atanmıştır (Şekil 1). Karşılaştırma çalışmaları şunları içermektedir: antidepresanlara karşı kontroller (n=11), egzersizlere karşı kontroller (n=6), kombine tedavilere karşı antidepresanlar (n=4) ve kombine tedavilere karşı egzersizler (n=1). Üç çalışma antidepresanların ve egzersizin karşılaştırmalı etkileri hakkında doğrudan kanıt sağlamıştır. Kontrol müdahaleleri arasında plasebo (n=11), dikkat kontrolü (n=2), germe (n=2), müdahale yok (n=1) ve bekleme listesi (n=1) yer almıştır. Çalışma özelliklerinin doğrudan karşılaştırmalar arasındaki dağılımını görsel olarak değerlendirdik. Katılımcı yaşı, kadınların oranı ve kullanılan sonuç ölçütü karşılaştırmalar arasında dengeliydi. Müdahalenin süresi karşılaştırmalar arasında farklılık göstermiş, antidepresanlara karşı egzersiz karşılaştırması ortalama en uzun müdahaleye (19 hafta) ve antidepresanlara karşı kontrol karşılaştırması en kısa müdahaleye (9 hafta) sahip olmuştur. Bununla birlikte, meta-regresyon analizleri, çalışma özelliklerinden hiçbirinin tedavi etkisini etkilemediğini göstermektedir. Genel olarak, geçişlilik varsayımının geçerli olduğunu düşünüyoruz.

Yanlılık riski 5 çalışmada düşük, 15 çalışmada orta ve 1 çalışmada yüksek olarak belirlenmiştir . Ağ kanıtlarının çoğu orta düzeyde yanlılık riskine ve düşük-orta düzeyde dolaylılığa dayanmaktadır. Ağa duyulan güven, ilgilenilen tüm karşılaştırmalar için orta ila yüksek düzeydeydi.

Depresif belirtilerin şiddeti

Müdahalelerin sonunda, egzersiz (SMD, -0,45; %95 CI -0,67 ila -0,23), antidepresanlar (SMD, -0,33; %95 CI -0,48 ila -0,19) ve kombine tedaviler (SMD, -0,45; %95 CI -0,76 ila -0,14) kontrollere kıyasla depresif semptomları azaltmada üstün olmuştur. Ana tedaviler arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Egzersiz, antidepresanlara benzer bir faydalı etkiye sahipti (SMD, -0.12; %95 CI -0.33 ila 0.10) ve kombine tedavilerin etkisi, egzersiz (SMD, 0.00; %95 CI -0.33 ila 0.33) ve antidepresanların (SMD, -0.12; %95 CI -0.40 ila 0.16) tek başına etkisine benzerdi.

Ağ meta-analizi orta düzeyde heterojenlik olduğunu göstermiştir (τ2=0,03; I2=%46,2) ve bu durum çoğunlukla egzersiz ile kontrolün karşılaştırılmasından kaynaklanmıştır (Q=15,80; df=4; p=0,003). Diğer tüm karşılaştırmalar heterojenlik kanıtı göstermemiştir. Tutarsızlık hem karşılaştırmalar içinde hem de karşılaştırmalar arasında değerlendirilmiştir. İlgili karşılaştırmaların hiçbirinde tutarsızlık kanıtı bulunmamıştır. Benzer şekilde, karşılaştırmalar arasında da tutarsızlık gözlenmemiştir (Q=5.62, df=5, p=0.34). İkili meta-analiz, hem egzersiz (SMD, -0.58; %95 CI -1.14 ila -0.01) hem de antidepresanlar (SMD, -0.33; %95 CI -0.49 ila -0.16) kontrollere göre daha fazla iyileşme göstererek ağ meta-analizinin bulgularını desteklemiştir. Egzersiz ve antidepresanların karşılaştırılması, bir tedavinin diğerine üstünlüğüne dair kanıt göstermemiştir (SMD, -0,08; %95 CI -0,29 ila 0,12). Benzer şekilde, kombine tedavilerin tek başına egzersiz (SMD, 0,18; %95 CI -0,20 ila 0,55) ve antidepresanlara (SMD, -0,13; %95 CI -0,63 ila 0,36) üstünlüğüne dair kanıt bulunmamıştır.

Kabul edilebilirlik

Dört çalışma, müdahale gruplarındaki ayrılma oranını bildirmedikleri ve veriler metinden çıkarılamadığı veya ilgilenilen müdahalelerin hiçbirinde ayrılma olmadığı için ikincil sonuç analizlerinden çıkarılmıştır. Tüm çalışmalarda egzersiz grubundaki bırakma oranları antidepresan grubundan (RR 1.31; %95 GA 1.09 ila 1.57) ve kontrol grubundan (RR 1.29; %95 GA 1.03 ila 1.61) daha yüksektir Müdahaleler arasında başka bir farklılık gözlenmemiştir.

İkili meta-analizler, ağ analizinin sonuçlarıyla uyumluydu, çünkü bırakma oranları egzersiz grubunda antidepresan grubuna göre daha yüksekti (RR 1.40; %95 CI 1.13 ila 1.72). İkili karşılaştırmalar arasında heterojenlik kanıtı bulunmamıştır.

Tartışma

Bu çalışma, şiddetli olmayan depresyonu olan yetişkinlerde egzersiz, antidepresanlar ve kombine tedavilerin depresif semptomlar üzerindeki etkinliğini karşılaştırmalı olarak değerlendiren ilk ağ meta-analizidir. Sonuçlar, kontrollerle karşılaştırıldığında tüm tedavilerin depresif semptomlar üzerinde benzer yararlı etkilere sahip olduğunu, ancak hiçbir tedavinin diğerine üstün olmadığını göstermiştir. Kabul edilebilirliğin değerlendirilmesi, antidepresan tedavilerin egzersize kıyasla daha az müdahale terkine neden olduğunu göstermiştir. Bulgularımız, egzersizin şiddetli olmayan depresyon için alternatif bir tedavi olarak kullanılmasını destekleyen Avrupa, Kanada, Avustralya ve Birleşik Krallık tedavi kılavuzlarında yer alan tavsiyelerle uyumludur. Bu kılavuzlar, 9-12 hafta boyunca haftada 2-3 kez gerçekleştirilen orta yoğunlukta 30-60 dakikalık seanslardan oluşan ve yetkin bir uygulayıcı tarafından gruplar halinde verilen egzersiz programlarını önermektedir. Bu, egzersiz tedavisini yalnızca antidepresan veya psikoterapi tedavisine yanıt vermeyen kişilere öneren, ancak ilk seçenek olarak önermeyen DSM-5 kılavuzlarının aksine bir durumdur.6 Daha da önemlisi, bu kılavuzlar depresyonu semptomların şiddetine göre kategorize etmemekte, bunun yerine kalite kriterlerini karşılayan birkaç incelemeye dayanarak tedavi önerileri sunmaktadır. Biri hariç, değerlendirmeye dahil edilen tüm incelemeler yalnızca psikoterapi veya farmakoterapi tedavilerine odaklanmıştır. Gartlehner ve ark. farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavileri karşılaştırmıştır, ancak yalnızca doğrudan kanıtlar analiz edilmiştir. Bu durum, iki egzersiz çalışmasının dahil edilmesi ve egzersizin bir depresyon tedavisi olarak desteklenmesi için yeterli kanıt olmadığı sonucuna varılmasıyla sonuçlanmıştır. Bu çalışmada, doğrudan ve dolaylı kanıtları bir araya getirdik ve egzersiz ile antidepresanlar arasında tedavi etkinliği açısından hiçbir fark bulamadık.

Kombinasyon tedavisi, muhtemelen analizlerimize dahil edilen sınırlı sayıda çalışma nedeniyle, tek başına her iki tedaviye kıyasla depresif semptomlar üzerinde daha fazla yararlı etki göstermemiştir. Egzersiz ve farmakoterapi kombinasyonunun depresyon üzerindeki etkileri büyük ölçüde belirsizliğini korumaktadır. Bazı çalışmalar iki müdahale arasındaki olası sinerjiyi açıklamaya çalışmış olsa da, tek başına farmakolojik tedaviye karşı kombine etkinliklerine dair kanıtlar hala yetersizdir. Bulgularımız egzersiz ve antidepresanların sinerjik etkilerini desteklememektedir; ancak fiziksel egzersizin çeşitli sağlık faydaları göz önünde bulundurulduğunda, egzersizi farmakoterapiye ek bir tedavi olarak kullanmak, genellikle antidepresan kullanımıyla ilişkili yan etkileri dengeleyebilir ve daha hızlı bir iyileşmeyi teşvik edebilir. Egzersiz müdahaleleri antidepresan tedavilerinden daha fazla terke neden olmuştur, ancak yalnızca bir çalışma iki müdahale arasındaki terk oranlarında önemli bir fark olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada, katılımcıların sırasıyla %58'i ve %40'ı egzersiz ve antidepresan gruplarından çekilmiştir. Bu oran egzersiz ve antidepresanları doğrudan karşılaştıran diğer iki çalışmada bildirilenden oldukça yüksektir; bu çalışmalarda bırakma oranları %14 ila %26 arasında değişmektedir. Egzersiz grubundaki daha yüksek bırakma oranlarına rağmen, advers olay bildiren katılımcıların oranı antidepresan grubunda daha yüksektir; egzersiz grubundaki %9'a kıyasla %22'si advers olay bildirmiştir. Çalışmamızda, tedavinin kabul edilebilirliğinin bir ölçütü olarak genel tedaviyi bırakma oranını kullandık. Yalnızca advers olaylar nedeniyle tedaviyi bırakma analizinin farklı sonuçlara yol açması mümkündür. Her iki müdahalenin de tedaviye uyumu sağlama konusunda sınırlılıkları olduğu açıktır. Egzersiz fiziksel olarak zorlayıcıdır ve standart farmakolojik tedavilere kıyasla uygulanması daha zordur. Öte yandan, antidepresan tedaviler daha fazla yan etki, daha yüksek maliyet ve sosyal damgalanma ile ilişkilendirilmektedir. Her iki müdahale de depresif semptomları etkili bir şekilde hafifletebilse de, depresif bireylerde tedaviye uyumu artırmak için farklı stratejiler benimsenmelidir. Daha fazla araştırmanın bu konuyu ele alması ve muhtemelen tedavi memnuniyeti, advers olaylar ve genel olarak çalışmadan çekilme arasında ayrım yapması gerekmektedir. Mevcut derlemede, egzersiz ve/veya antidepresanları birbirleriyle veya bir kontrol karşılaştırmasıyla karşılaştıran çalışmalardan elde edilen kanıtlar toplanmıştır. Şaşırtıcı bir şekilde, egzersiz ve antidepresanları kontrol ile karşılaştıran sırasıyla sadece 6 ve 11 çalışma bulunmuştur. Birkaç egzersiz çalışması, klinik depresyon tanısı olan katılımcıları içermediği için veya randomize edilen katılımcıların hepsi olmasa da bazıları antidepresan kullandığı için egzersizin gerçek etkisini karıştırdığı için çalışma dışı bırakılmıştır. Antidepresan çalışmalarının çoğu, katılımcılar orta ila şiddetli depresyonun göstergesi olan depresyon seviyeleri bildirdikleri için hariç tutulmuştur. Bu durum, 500'den fazla antidepresan çalışmasını analiz eden Cipriani ve arkadaşları tarafından yapılan kapsamlı bir ağ meta-analizinde de yansıtılmış ve %89'unun yalnızca orta ila şiddetli semptomları olan katılımcıları işe aldığı bulunmuştur (ortalama Hamilton Derecelendirme Ölçeği puanı 25,7). Cipriani ve arkadaşları ile karşılaştırıldığında, bizim çalışmamız geçişlilik varsayımının ihlal edilmemesini sağlamak için daha sıkı dahil etme kriterlerine sahipti. Bu durum, hafif-orta dereceli depresyonda birkaç antidepresan çalışmasının çalışma dışı bırakılmasına yol açmıştır. Genel olarak, hafif-orta şiddetteki depresyonda tedavi etkinliğini değerlendiren çalışmaların oranı ile şiddetli depresyona odaklananların oranı arasında bir dengesizlik vardır. Bu dengesizliğin kısmen, antidepresan ve plasebo karşılaştırmasının hassasiyetini artırmak için başlangıçta daha yüksek kesme puanlarının uygulandığı FDA tarafından finanse edilen çalışmalar için kullanılan dahil etme kriterlerinden kaynaklandığı öne sürülmüştür. Mevcut çalışmanın şiddetli olmayan depresyonun klinik öneminin vurgulanmasına katkıda bulunacağını ve gelecekte şiddetli olmayan depresyon üzerine daha fazla klinik çalışma yapılabileceğini umuyoruz.

Sınırlamalar

Bu çalışmada bazı kısıtlamalar bulunmaktadır. İlk olarak, her bir karşılaştırma için mevcut çalışma sayısının genel olarak düşük olması, potansiyel heterojenlik ve yayın yanlılığı kaynaklarını keşfetmemizi engellemiş ve çalışmalar arası heterojenliğin yanlış tahminlerine yol açmış olabilir. Bu durum, daha ileri araştırmalarla desteklenmesi gereken bulgularımızın yorumlanmasını sınırlandırmıştır. İkinci olarak, tüm karşılaştırmalardaki kontrol grupları tek bir düğümde birleştirilmiştir. Tüm antidepresan çalışmaları plasebo karşılaştırması kullanırken, egzersiz çalışmaları çeşitli kontrol türleri kullanmıştır. Bu durum, egzersiz-kontrol karşılaştırmasında tespit edilen heterojenliğe katkıda bulunmuş olabilir. Duyarlılık analizlerimiz, aktif veya pasif kontrol karşılaştırması olan çalışmaları hariç tuttuktan sonra çalışma etkilerinde önemli bir değişiklik bulmamış olsa da, egzersizin etkisi fazla tahmin edilmiş olabilir ve ek yüksek kaliteli çalışmalarla doğrulanması gerekir. Benzer şekilde, egzersiz, antidepresan ve kombinasyon tedavilerini, müdahaleler arasındaki farklılıkları hesaba katmadan kendi düğümlerinde birleştirdik. Bu yöntem seçilmiştir çünkü önceki ağ meta-analizleri antidepresan ve egzersiz müdahaleleri arasında çok az heterojenlik olduğunu göstermiştir. Ancak, antidepresan çalışmaları kullanılan antidepresanın türü, dozu ve süresine göre değişebilirken, egzersiz çalışmaları eğitim seanslarının türü, sıklığı, yoğunluğu ve süresine göre değişebilmektedir. Bu farklılıklar ağın genel heterojenliğini etkilemiş olabilir. Üçüncü olarak, bu çalışma egzersiz ve antidepresanların hafif-orta depresyondaki karşılaştırmalı etkinliğini incelemiş, ancak daha şiddetli semptomları olan bireylerde egzersizin potansiyel faydalarını araştırmamıştır. Bu durum, tüm depresyon hastalarına teşmil edilemeyecek olan bulgularımızın yorumlanmasını sınırlandırmıştır.

Sonuç (Conclusion)

Doğrudan ve dolaylı karşılaştırmalar yoluyla toplanan meta-analitik kanıtlar, egzersiz, antidepresanlar ve bunların kombinasyonu arasında tedavi etkinliği açısından hiçbir fark bulmamıştır. Bu bulgular, egzersiz müdahalelerinin şiddetli olmayan depresyon için alternatif bir tedavi seçeneği olarak kullanılmasını desteklemektedir. Sonuçlar, çalışmaların kalitesinin yanı sıra katılımcı ve müdahale türlerini de hesaba katan sıkı duyarlılık analizleri ile doğrulanmıştır. Bu çalışmanın bulgularını desteklemek için egzersiz ve antidepresanların bireysel ve sinerjik etkilerini doğrudan karşılaştıran başka çalışmalara ihtiyaç vardır.^[1]