İntiharı Önlemeye Yönelik Farmakolojik Yaklaşımlar

Özet

İntihar, genellikle önlenebilir olan önde gelen bir ölüm nedenidir. Bu makale, ilaçların intihar davranışının tedavisindeki ve intiharı önlemedeki rolünü gözden geçirmektedir. Akut intihar krizi için ketamin ve belki de esketamin önemli araçlar olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik intihar eğilimi olan hastalar için klozapin, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onaylı tek antisuisidal ilaç olmaya devam etmektedir ve kullanımı ağırlıklı olarak şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olan hastalar içindir. Çok sayıda literatür, majör depresif bozukluğu olanlar da dahil olmak üzere duygudurum bozukluğu olan hastalarda lityum kullanımını desteklemektedir. Antidepresanlar ve çocuklar, ergenler ve genç yetişkinler arasında intihar riski ile ilgili kara kutu uyarısına rağmen, antidepresanlar yaygın olarak kullanılmaktadır ve özellikle duygudurum bozukluğu olan hastalar arasında intihar düşüncelerini ve davranışlarını azaltmada yardımcı olmaya devam etmektedir. Tedavi kılavuzları, intihar riski ile ilişkili olduğu bilinen psikiyatrik durumların tedavisinin optimize edilmesinin önemine odaklanmaktadır. Yazarlar, bu koşullara sahip hastalar için bağımsız bir tedavi hedefi olarak intihara odaklanılmasını ve destekleyici, yargılayıcı olmayan bir terapötik ilişkinin sürdürülmesini; esnekliği; işbirliğini; ölçüme dayalı bakımı; ilaçların farmakolojik olmayan, kanıta dayalı stratejilerle birleştirilmesinin değerlendirilmesini ve devam eden güvenlik planlamasını içeren gelişmiş bir ilaç yönetimi stratejisinin kullanılmasını önermektedir.

Giriş

İntihar bir halk sağlığı sorunudur. Amerika Birleşik Devletleri'nde önde gelen 12. ölüm nedeni olan intihar, 2020 yılında yaklaşık 46.000 ABD'linin hayatını kaybetmesine yol açmıştır. Aynı yıl, ABD'de 1,2 milyon kişi daha intihar girişiminde bulunmuş ve ABD'li yetişkinlerin yaklaşık %10'u intihar düşüncelerine sahip olmuştur. Bu üzücü istatistiklere rağmen, birçok intiharın önlenebileceğini biliyoruz. Sıkıntı içinde olan veya intihar davranışı riski taşıyan bireyler için çeşitli yararlı yaklaşımlar mevcuttur. İntihar krizlerini yönetmek ve intihar davranışlarını azaltmak için araçlar sağlayan kısa müdahaleler arasında güvenlik planlama müdahaleleri, ölümcül araç danışmanlığı ve krize müdahale planlaması yer almaktadır. Buna ek olarak, çeşitli kanıta dayalı terapilerin intihar düşüncesini ve davranışını azalttığı bulunmuştur: bilişsel-davranışçı terapi-intiharı önleme, diyalektik davranış terapisi, intihar eğiliminin işbirlikçi yönetimi ve değerlendirilmesi, bağlanma temelli aile terapisi ve intihar kaybından kurtulanlar için uzun süreli yas bozukluğu terapisi. Bu makale ilaçların intiharı önlemedeki rolüne odaklanmaktadır.

Tanımlar ve Ölçütler

Bu derlemenin amaçları doğrultusunda, "intihar düşünceleri" ve "intihar fikri" terimleri birbirinin yerine kullanılmakta ve "pasif" düşünceler (ölme, yok olma veya uyanmama isteği) ve "aktif" düşünceler (intihar ederek ölme yöntemi, planı veya niyeti) olarak ikiye ayrılmaktadır. "İntihar girişimi" terimi, ölümcül olmayan, kendine yönelik, potansiyel olarak yaralayıcı davranış ve bu davranış sonucunda ölme niyetini ifade eder. "İntihar" terimi, ölme niyetiyle kendine yönelik zarar verici davranışın neden olduğu ölüm olarak tanımlanır. "İntihar davranışları" terimi intihar girişimlerini ve tamamlanmış intiharları kapsar.

İntihar davranışlarının gerçek oranlarını ölçmek zordur. İntiharı azaltmaya yönelik farmakolojik yaklaşımlar üzerine yapılan birçok ekolojik çalışma, intiharı birincil sonuç olarak kullanmaktadır. Bu tür çalışmaların yorumlanmasındaki sorunlardan biri, bir ölümün intihar sonucu olup olmadığını belirleme yöntemlerindeki tutarsızlıktır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, ölüm belgelerinde ölümlerin intihar olarak listelenip listelenmeyeceğine ilişkin kararlar adli tabip veya tıbbi tetkikçi tarafından verilmektedir. Bu kararlar sıklıkla tutarlılık ve netlikten yoksundur ve bu kararları yönlendiren yasa ve prosedürler eyaletten eyalete ve hatta ilçeden ilçeye değişmektedir. Bir başka sorun da, ekolojik çalışmaların tek tek bireyler düzeyinde ilgilenilen önemli tedbirlerin (örn. antidepresan tedavisi) varlığını veya yokluğunu tespit etmemesi ve ilaç kullanımının dolaylı göstergelerine (satış veya reçete oranları) dayanmasıdır. Bu nedenle, tanımlanamayan müdahil değişkenler intihar oranlarıyla görünürde ama yanıltıcı bir korelasyona yol açabilir.

Buna karşın, çoğu klinik çalışma gerçek intiharları değil, intihar düşüncesi veya girişimlerini ölçmektedir. Deneysel tedavi çalışmalarında ve klinik uygulamada intihar nadir görüldüğünden, bu çalışmalar gerçek intiharlarla yüksek korelasyon göstermeyebilen bu intihar vekillerine dayanmaktadır. İntihar düşüncesi olan bireylerin çoğu hiçbir zaman bir girişimde bulunmaz ve girişimde bulunanların en az %85-%90'ı intihar etmez. Dahası, akut depresyonu olan hastaları içeren çoğu terapötik çalışma, intihar davranışı açısından yüksek risk altında olduğu düşünülenleri kapsam dışı bırakmaktadır ve bu tür çalışmaların çoğunda, intihar düşünceleri veya davranışları açık sonuç ölçütleri değil, bunun yerine güvenilirliği ve doğruluğu belirsiz bir şekilde rapor edilen tesadüfi advers olaylardır.

Açık intihar sonuç ölçümleri kullanıldığında, bunlar genellikle Montgomery-Åsberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği (MADRS) madde 10, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği madde 3, Hızlı Depresif Semptomatoloji Envanteri madde 12 veya Doktor Sağlık Anketi madde 9 gibi depresyon derecelendirme ölçeklerindeki tek maddelerle sınırlıdır. İntihar düşünceleri ve davranışlarına ilişkin daha kapsamlı ve incelikli değerlendirmeler sunan doğrulanmış ölçekler arasında Sheehan-Suicidality Tracking Scale, Concise Health Risk Tracking scale ve Scale for Suicide Ideation bulunmaktadır. 2012 yılında ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) Columbia-İntihar Şiddeti Değerlendirme Ölçeğini (C-SSRS) klinik çalışmalarda intihar düşüncesi ve davranışını ölçmek için tercih edilen araç - altın standart - haline getirmiştir. C-SSRS'nin klinik uygulamada kullanılmak üzere üç versiyonu mevcuttur. Yaşam boyu/yakın zamandaki versiyonu, uygulayıcıların yaşam boyu intihar eğilimi öyküsünün yanı sıra yakın zamandaki intihar düşüncesi veya davranışını toplamasına olanak tanır. Ölçeğin son ziyaretten bu yana olan versiyonu hastanın son ziyaretinden bu yana olan intihar eğilimini değerlendirir. C-SSRS'nin ekran versiyonu, tam versiyonun kesilmiş bir şeklidir. Diğer intihar önleme tedbirleriyle birlikte kullanıldığında, bu nispeten kısa ve geçerliliği kanıtlanmış intihar ölçeklerinden herhangi biri intihar davranışlarını önlemeye yardımcı olmak için kullanılabilir.

Çok az ilaç çalışması intihar davranışlarının önlenmesine odaklandığından, ilaçların intiharın önlenmesindeki rolü hala belirsizliğini korumaktadır. Yine de, klinik uygulamada, ilaçlar intiharı önlemeye yardımcı olmada önemli bir rol oynamaktadır. Bu derleme, intiharı önlemede kullanımlarını destekleyen verilere sahip ilaçları ve ilaç sınıflarını ele almaktadır: klozapin, lityum, ketamin veya esketamin ve antidepresanlar. İnceleme, klinik ortamlarda intihar riskini azaltmaya yönelik bütünleştirici, çok yönlü bir yaklaşım için klinik kılavuzlarla sona ermektedir.

İlaçlar

Klozapin

Klozapin, şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan ve diğer antipsikotiklere yanıt vermeyen bireyleri tedavi etmek için kullanılan atipik bir antipsikotik ilaçtır. Şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan risk altındaki hastalar arasında tekrarlayan intihar davranışı riskini azaltmak için özel bir FDA endikasyonuna sahip tek ilaçtır.

Ruhsatlandırma onayı büyük ölçüde çok merkezli, randomize, çift kör, 2 yıllık Uluslararası İntiharı Önleme Çalışması'nın sonuçlarına dayanmaktadır. Çalışma, önceki intihar girişimleri veya mevcut intihar düşüncesi ile belirlenen intihar için yüksek risk altında olan şizofreni ve şizoaffektif bozukluk hastaları arasında klozapin ile olanzapini karşılaştırmıştır. Hastalar 6 ay boyunca haftada bir ve daha sonra 18 ay boyunca iki haftada bir görülmüştür. İntihar davranışı, olanzapine kıyasla klozapin ile tedavi edilen hastalar arasında önemli ölçüde azalmıştır. Klozapinle tedavi edilen hastaların daha azı intihar girişiminde bulunmuş, intiharı önlemek için hastaneye yatış veya kurtarma müdahalesi gerekmiş ya da antidepresan, anksiyolitik veya soporifiklerle eş zamanlı tedaviye ihtiyaç duymuştur. Genel olarak, klozapinle tedavi edilen beş hastaya karşılık olanzapinle tedavi edilen üç hasta çalışma sırasında intihar sonucu ölmüştür. Şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan hastalarda intihar davranışını azaltmaya yönelik güçlü kanıt temeline ek olarak, bazı raporlar klozapinin sınırda kişilik bozukluğu olan hastalar arasında kasıtlı kendine zarar verme ve aşırı dozları azaltabileceğini öne sürmüştür.

Klozapinin benzersiz antisuisidal profiline rağmen, yeterince kullanılmama eğilimindedir. Bunun nedeni büyük ölçüde ciddi ve külfetli yan etki profilidir. Klozapin beş kara kutu uyarısına sahiptir: ciddi nötropeni; ortostatik hipotansiyon, bradikardi ve senkop; nöbetler; miyokardit ve kardiyomiyopati; ve demansla ilişkili psikozu olan yaşlı hastalar arasında mortalite artışı. Diğer antipsikotiklerle karşılaştırıldığında, klozapin tedavinin ilk 18 haftasında kan diskrazileri, özellikle de agranülositoz riskinde artışa neden olur. Bu risk 1 yıl sonra çoğu antipsikotikte görülen düzeye iner. Bu nedenle klozapin kullanımı diğer iki antipsikotiğe yanıt vermeyen kişiler için ayrılmıştır ve sıkı kan takibi gerektirir. Bu izleme, normal bir başlangıç mutlak nötrofil sayısının (ANC) (≥1500/µL) varlığından emin olmak ve daha sonraki karşılaştırmalara izin vermek için tedaviye başlamadan önce tam kan sayımı yapılmasını içerir. Tedavinin ilk 6 ayı boyunca haftalık ANC takibi gereklidir. Bir hastanın ANC'si ilk 6 ay boyunca normal kalırsa, izleme sıklığı sonraki 6 ay boyunca her 2 haftada bire düşürülebilir. ANC ikinci 6 ay boyunca normal kalırsa, ANC izleme sıklığı bundan sonra her 4 haftada bire düşürülebilir. Diğer daha yaygın yan etkiler arasında nötropeni, kabızlık, baş dönmesi, uyuşukluk, hipersalivasyon, hipotansiyon, taşikardi ve kilo alımı yer alır.

2015 yılında, bireysel üretici hasta kayıtları FDA'nın talebi üzerine tek bir ortak hasta kaydı (Klozapin Risk Değerlendirme ve Azaltma Stratejisi [REMS] Kaydı) olarak birleştirilmiştir. Bu program, klozapin reçeteleyen veya dağıtan sağlık uzmanlarının ve eczanelerin program konusunda sertifikalı ve eğitimli olmasını gerektirmektedir; hastalar da kayıtlı olmalı ve ANC izleme gerekliliklerine uymalıdır.

Evrim Ağacı'ndan Mesaj

Neden Desteğe İhtiyacımız Var?

Aslında maddi destek istememizin nedeni çok basit: Çünkü Evrim Ağacı, bizim tek mesleğimiz, tek gelir kaynağımız. Birçoklarının aksine bizler, sosyal medyada gördüğünüz makale ve videolarımızı hobi olarak, mesleğimizden arta kalan zamanlarda yapmıyoruz. Dolayısıyla bu işi sürdürebilmek için gelir elde etmemiz gerekiyor.

Bunda elbette ki hiçbir sakınca yok; kimin, ne şartlar altında yayın yapmayı seçtiği büyük oranda bir tercih meselesi. Ne var ki biz, eğer ana mesleklerimizi icra edecek olursak (yani kendi mesleğimiz doğrultusunda bir iş sahibi olursak) Evrim Ağacı'na zaman ayıramayacağımızı, ayakta tutamayacağımızı biliyoruz. Çünkü az sonra detaylarını vereceğimiz üzere, Evrim Ağacı sosyal medyada denk geldiğiniz makale ve videolardan çok daha büyük, kapsamlı ve aşırı zaman alan bir bilim platformu projesi. Bu nedenle bizler, meslek olarak Evrim Ağacı'nı seçtik.

Eğer hem Evrim Ağacı'ndan hayatımızı idame ettirecek, mesleklerimizi bırakmayı en azından kısmen meşrulaştıracak ve mantıklı kılacak kadar bir gelir kaynağı elde edemezsek, mecburen Evrim Ağacı'nı bırakıp, kendi mesleklerimize döneceğiz. Ama bunu istemiyoruz ve bu nedenle didiniyoruz.

Destek Ol

Klozapinin intiharı önlemedeki yeri, geçmişleri ve son klinik durumlarına göre intihar davranışı gösterme açısından kronik risk altında olduğu düşünülen şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan hastalar arasında tekrarlayan intihar davranışı riskini azaltmaktır. Klozapinin bu hastalar arasında intihar sonucu ölümü azaltıp azaltmadığı tespit edilmemiştir.

Lityum

Çok sayıda gözlemsel veri ve randomize kontrollü çalışma (RKÇ), duygudurum bozukluğu olan hastalarda lityumun antisuisidal etkilerini kanıtlamaktadır. Gözlemsel çalışmalar, uzun dönemler boyunca geniş kohortları yakalayabilme avantajına sahiptir. Baldessarini ve arkadaşları 1970 ve 2000 yılları arasında yayınlanan 33 çalışmayı gözden geçirmiştir. Sonuçlar, uzun süreli lityum tedavisi sırasında intihar ve bildirilen girişim oranlarının, tedavisiz veya tedavi kesildikten sonraya kıyasla üç kat daha düşük olduğunu ortaya koymuştur. Büyük ölçüde azalmış olsa da, bu oranlar genel nüfus için tahmin edilen oranların üzerinde kalmıştır. Yazarlar, lityumun intihara karşı eksik de olsa önemli ölçüde koruma sağladığına dair kanıtların, duygudurum bozukluğu olan hastalara yönelik diğer tedavilerden daha ikna edici kanıtlarla desteklendiği sonucuna varmışlardır.

Daha sonra, Goodwin ve arkadaşları, 20.638 bireyden (14 yaş ve üzeri, en az bir bipolar bozukluk tanısı olan ve en az bir lityum, divalproeks veya karbamazepin reçetesi olan) oluşan geniş, popülasyona dayalı bir örneklemde yaptıkları çalışmada, lityum ile tedavi edilenlere kıyasla divalproeks ile tedavi edilenler arasında intihar girişimi veya intihar riskinin 1,5 ila 3 kat daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Araştırmacılar şu sonuca varmıştır:

Lityum tedavisi sırasında intihar riskinin azaldığına dair bu kanıt, Amerika Birleşik Devletleri'nde psikiyatristler tarafından, özellikle de yeni eğitim almış psikiyatristler arasında lityum kullanımının azalması ışığında değerlendirilmelidir. Birçok psikiyatri asistanının lityum reçeteleme deneyimi yoktur ya da sınırlıdır; bu durum büyük ölçüde ilaç endüstrisi tarafından desteklenen eğitim programlarında yeni ilaçlara odaklanılmasının bir yansımasıdır. Eğer lityum şu anda mevcut alternatiflerle eşleşmeyen bir antisuisidal etkiye sahipse, o zaman mevcut reçeteleme modelleri yeniden değerlendirilmelidir. En azından, duygudurum bozukluklarını tedavi etmek için lityum kullanımı psikiyatri eğitiminin temel bir bileşeni olmalıdır.

Bipolar bozukluk tanısı konan ve idame duygudurum dengeleyici tedavi olarak lityum, valproat, olanzapin veya ketiapin reçete edilen yaklaşık 7.000 hastadan oluşan ulusal temsili bir Birleşik Krallık örnekleminde yapılan bir başka büyük, uzunlamasına kohort çalışması, lityum alanların diğer ilaçlardan herhangi birini reçete edenlere kıyasla kendine zarar verme ve kasıtsız yaralanma oranlarının daha düşük olduğunu göstermiştir. Kendine zarar verme oranları lityum alan hastalarda valproat, olanzapin veya ketiapin alanlara kıyasla daha düşüktü; kasıtsız yaralanma lityumda valproat ve ketiapine kıyasla daha düşüktü ancak olanzapinde değildi. İntihar oranı lityum grubunda daha düşük olmasına rağmen, kesin tahminlere izin vermeyecek kadar az sayıda olay olmuştur.

Çeşitli RTC'ler de lityumun intiharı önleyici etkilerini kanıtlamıştır. Duygudurum bozukluğu olan hastaların 48 RTC'sinin gözden geçirildiği bir çalışmada, hem bipolar hem de unipolar depresyon için plasebo ile tedavi edilen hastalara kıyasla lityum alanların intiharla ölme olasılığının daha düşük olduğu (ve genel olarak daha az ölüm olduğu) görülmüştür. Diğerleriyle keskin bir tezat oluşturan bir çalışma, yakın zamanda intiharla ilgili bir olaydan kurtulmuş bipolar bozukluk veya depresyonu olan gazilerin katıldığı büyük bir Veterans Affairs Cooperative Study RTC'dir. Katılımcılara olağan tedaviye ek olarak lityum verilmiştir. Ana sonuç, intiharla ilgili ilk tekrarlanan olaya (intihar girişimi, yarıda kesilen girişim, intiharı önlemek için hastaneye yatış ve intihardan ölüm) kadar geçen süredir. Deneme, 519 gazi rastgele atandıktan sonra, tedaviler arasında tekrarlanan intiharla ilgili olaylarda genel bir fark bulunmadığından, yararsızlık nedeniyle durdurulmuştur. Yazarlar, mevcut ilaç rejimlerine lityum eklenmesinin, duygudurum bozuklukları için aktif tedavi gören hastalar arasında intihara bağlı olayları etkili bir şekilde önlemesinin olası olmadığı sonucuna varmıştır. Ancak Baldessarini ve Tondo, Veterans Affairs çalışmasının çeşitli sınırlamalarına (düşük lityum konsantrasyonları, kısa süreli tedaviye maruz kalma ve yüksek tedaviyi bırakma oranı, reçete edilen lityum veya plaseboya zayıf bağlılık ve plasebo alan katılımcılar arasında üç intihara karşılık lityum alanlar arasında bir intihar olması - anlamlı olmasa da önemli bir fark) dikkat çekmiş ve bu çalışmanın lityumun intiharı önleyici etkileri olmadığına dair kanıt sağlamadığı sonucuna varmışlardır.

Klozapinde olduğu gibi, lityumun duygudurum bozukluğu olan hastalar arasında intihar davranışlarını önlemeye yardımcı olduğuna dair önemli kanıtlara rağmen, lityum kullanımı klinik uygulamada yeterince temsil edilmemektedir. Bu yetersiz kullanım, psikiyatristlerin lityum kullanımı konusunda yetersiz eğitimi, toksisite korkusu, patenti alınabilen ve dolayısıyla daha karlı olan alternatif ilaçların agresif pazarlaması ve kan seviyeleri ile tiroid ve böbrek fonksiyonlarını izleme ihtiyacı ile ilgili olabilir. Lityumun tübüler veya glomerüler fonksiyonu etkileyen nefrotoksisite potansiyeli özellikle endişe vericidir. Daha yaygın olan tübüler disfonksiyonda, böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği azalır ve intraluminal lityum konsantrasyonu toksik seviyelere yükselebilir. Lityum tedavisinin en yaygın renal komplikasyonu olan diabetes insipidus için izleme hayati önem taşır çünkü başlangıçta lityumun kesilmesiyle geri döndürülebilir ancak yapısal hasar nedeniyle geri döndürülemez hale gelebilir. Günde 4 litreyi aşmaması gereken idrar üretiminin yıllık olarak değerlendirilmesi önerilir. Klinik karar verme sürecinde, lityumun her bir hasta için olası yarar ve zararlarının dengeli bir şekilde değerlendirilmesi gerekecektir.

Lityumun intiharı önlemedeki yeri büyük olasılıkla kronik veya tekrarlayan duygudurum bozuklukları olan ve sürekli veya aralıklı intihar davranışları açısından risk altında olduğu düşünülen hastaların tedavisidir.

Ketamin

Glutamaterjik bir modülatör ve N-metil-D-aspartat reseptör antagonisti olan ketamin, anesteziyoloji, ağrı yönetimi ve son zamanlarda majör depresif bozukluk ve tedaviye dirençli depresyon için monoterapi veya ek tedavi olarak kullanılan çok yönlü bir ilaçtır. Çok sayıda çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışma, tedaviye dirençli depresyon ve bipolar depresyon için intravenöz olarak uygulanan subanestezik dozda (0,5 mg/kg) ketaminin hızlı antidepresan etkinliğini ortaya koymuştur. Ketaminin antidepresan etkilerinin hızlı olması ve geleneksel antidepresan tedavisine yanıt vermeyen hastalar arasındaki etkinliği, antisuisid tedavi potansiyeline olan ilgiyi artırmıştır. Tedaviye dirençli depresyonu olan 57 hasta arasında ketamini midazolam ile karşılaştıran bir RKÇ, midazolam ile değil ama ketamin ile intihar düşüncesinde hızlı bir azalma (infüzyon sonrası 24 saat içinde) bulmuştur. Ketaminin intihar düşüncesi üzerindeki etkisine ilişkin RTC'lerin sistematik bir incelemesi dört RCT'yi rapor etmiş ve ketaminin hızlı bir antisuisidal düşünce etkisini (uygulama sonrası 24-48 saat içinde) doğrulamıştır ve bu etki depresif semptomlar üzerindeki etkilerden en azından kısmen bağımsızdır. Uzun vadeli etkilere ilişkin bir ön çalışmada, tekrarlanan açık etiketli ketamin dozları, tedaviye dirençli depresyonu ve stabil intihar düşünceleri olan 14 farmakolojik olarak tedavi edilmiş ayakta tedavi gören hastada intihar düşüncesini hızla ve güçlü bir şekilde azaltmıştır; iki hastada bu azalma son ketamin infüzyonundan sonra en az 3 ay boyunca korunmuştur. Bu bulgulardan herhangi birinin gerçek intihar davranışında bir azalmaya dönüştürülüp dönüştürülemeyeceği henüz belirlenmemiştir.

Ketaminin hızlı ve güçlü antidepresan ve antisuisidal etkilerini çevreleyen heyecana rağmen, bazı önlemler ve sınırlamalar devam etmektedir. Birincisi, sağlık sigortası şirketleri genellikle ketaminin FDA onaylı anestezik olarak kullanımını kapsamakta, ancak psikiyatrik bozuklukların tedavisi gibi diğer amaçlar için kullanımını kapsamamaktadır; bu nedenle, hastalar tekrarlanan ketamin infüzyonları için bağımsız olarak doz başına yüzlerce dolar ödemek zorundadır. İntravenöz ketamin ile ideal tedavi sıklığı belirlenmemiştir. Tekrarlanan intravenöz dozlama ile, ketaminin intihar eğilimini ≤6 hafta boyunca azalttığı gösterilmiştir, ancak tamamlanmış intihar riskini azalttığı gösterilmemiştir.

Ketaminin yan etkileri hafif ve kısa süreli olma eğilimindedir. İntravenöz ketamin, tedaviye dirençli depresyon için tedavi edilen hastaların yaklaşık dörtte üçünde ayrışmayı teşvik eder. Dissosiyasyon ketamin uygulamasından sonraki 40 dakika içinde zirve yapar ve 1-2 saat içinde düzelir. Ketamin, tedavi edilen hastaların %10-%50'sinde kan basıncı ve nabız hızında artış ile ilişkilidir. Bu etkiler genellikle ilaç uygulamasından sonraki 2-4 saat içinde düzelir. Hastalar tedaviden sonra en az 2 saat süreyle izlenmelidir. Klinik çalışmalarda bildirilen ciddi advers olay veya kalıcı tıbbi sekel insidansı düşüktür; ancak uzun vadeli güvenliğe ilişkin veriler yetersizdir. Ayrıca, ketamin bilinen bir suistimal ilacıdır ve bu da ilacın tekrar tekrar uygulanmasının uyuşturucu suistimali için sorumluluk gerektirebileceği endişesini doğurmaktadır.

Ketaminin intiharı önlemedeki yeri, acil servislerde veya yatan hasta ortamlarında akut olarak intihara meyilli olan hastaların tedavisi olabilir. Ketamin intiharı önlemek için ideal bir ilaç olmasa da, hızlı ve güçlü etkisi hem klinisyenler hem de araştırmacılar arasında büyük ilgi uyandırmış ve hızlı etkili, iyi tolere edilen, güvenli ve sürdürülebilir antisuisidal müdahaleler için uzun süredir gecikmiş bir araştırmayı tetiklemiştir.

Esketamin

Oral bir antidepresanla birlikte, ketamin rasematının S-enantiyomeri olan intranazal esketamin, tedaviye dirençli depresyonu olan yetişkinleri ve majör depresif bozukluk tanısı konmuş ve intihar düşünceleri veya davranışları olan yetişkinlerde depresif semptomları tedavi etmek için FDA tarafından onaylanmıştır. İkinci endikasyonun esketaminin intiharı önlemek için onaylanmış bir tedavi olduğu anlamına gelmediğini unutmayın. Esketaminin intiharı önlemede veya intihar düşüncelerini veya davranışlarını azaltmada kullanımının güvenli ve etkili olup olmadığı bilinmemektedir. Pediatrik ve genç yetişkin hastalar arasında intihar düşünceleri ve davranışları riskinde artışa ilişkin diğer antidepresanlarla aynı kara kutu uyarısını taşımaktadır. Majör depresif bozukluğun tedavisinde intranazal esketaminin etkinliğini, tolere edilebilirliğini ve güvenliğini inceleyen randomize, çift kör RKÇ'lerin bir meta-analizi (çalışmalardan üçü sadece tedaviye dirençli depresyonu olan hastaları içeriyordu) intranazal esketaminin 24 saatte zirveye ulaşan ve 28 güne kadar süren ultra hızlı bir antidepresan etkiye (saatler içinde) sahip olduğunu buldu. Başka bir sistematik inceleme rasemik ketaminin esketaminden daha etkili olduğunu bulmuştur. Bir RKÇ, intranazal esketamin ile uygulamadan 4 saat sonra MADRS intihar düşünceleri öğesinde plaseboya göre anlamlı derecede daha fazla iyileşme bulmuş, ancak 24 saat veya 25. günde bulamamıştır. Başka bir RKÇ intihar düşüncesi bildiren hastaların yüzdesini azaltmada hiçbir grup farkı bulmamıştır.

Birkaç ön çalışma, majör depresif bozukluğu ve aktif intihar düşüncesi veya davranışı olan yetişkinler için ek intranazal esketaminin etkili bir antidepresan olabileceğini öne sürdükten sonra, depresyonu olan ve yakın intihar riski taşıyan hastaların tedavisinde esketaminin etkinliğini ve güvenliğini daha fazla değerlendirmek için ASPIRE I ve II adlı iki faz-3 RKÇ yapılmıştır. Majör depresif bozukluğu ve aktif intihar düşüncesi veya davranışı olan hastalar arasında yapılan bu esketamin denemeleri, yakın intihar riski altında olduğu düşünülen hastalara yönelik ilk büyük ölçekli RKÇ'lerdir. ASPIRE I, ilk tedaviden 24 saat sonra plasebo artı oral antidepresan grubuna kıyasla esketamin artı oral antidepresan tedavi grubunda depresyon şiddetinde önemli bir azalma olduğunu ve daha önce intihar girişiminde bulunan veya daha şiddetli depresif semptomları olan hastalar arasında antidepresan etkide kayda değer bir artış olduğunu göstermiştir. İntihar düşüncesinin şiddeti her iki grupta da iyileşme göstermiş, ancak tedavi grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. ASPIRE II ayrıca başlangıçtan ilk tedaviden 24 saat sonrasına kadar depresyon şiddetinde anlamlı azalma göstermiştir; bu azalma esketamin artı oral antidepresan grubunda plasebo artı oral antidepresan grubuna göre daha fazladır. Farklılıklar ilk tedaviden 4 saat sonra ve 25 gün sonra da anlamlıydı. Yine, her iki grup da intihar düşüncesinde ve davranış değerlendirmelerindeki puanlarda hızlı bir düşüş göstermesine rağmen, tedavi grupları arasındaki fark anlamlı değildi.

Agora Bilim Pazarı

DNA Premium Pamuk T-Shirt - L

Devamını Göster

₺699.90

Satın Al Tüm Ürünler

• Dış Sitelerde Paylaş

İntranazal esketaminin yaygın yan etkileri arasında sedasyon, bayılma, baş dönmesi, dönme hissi ve anksiyete yer alır. Dissosiyasyon da meydana gelir. Ayrıca kötüye kullanım ve fiziksel ve psikolojik bağımlılık riski de vardır. Klozapinde olduğu gibi, kötüye kullanım ve suistimal riskleri nedeniyle, esketamin yalnızca kısıtlı bir REMS programı aracılığıyla kullanılabilir. Ayakta tedavi edilen sağlık bakım ortamlarında (örn. tıbbi ofisler ve klinikler) tedavi edilen hastalar REMS programına kayıtlı olmalıdır ve esketamin yalnızca programda onaylanmış sağlık bakım ortamlarında uygulanabilir. Hastaların inhalasyondan sonra en az 2 saat tesiste beklemeleri gerekmektedir, bu da intiharı önlemeye odaklanan psikoterapi için bir fırsat sağlayabilir.

İntranazal esketaminin intiharı önlemedeki yeri, akut intihara meyilli hastalar için yardımcı bir tedavi olabilir, ancak bu rol henüz kanıtlanmamıştır. Esketamin, intravenöz ketamin kadar güçlü bir antisuisidal düşünce etkisine sahip görünmemektedir. İntranazal esketaminin uzun vadeli terapötik etkisi ve güvenliği, büyük ölçekli RKÇ'lerde daha fazla inceleme gerektirmektedir.

Antidepresanlar

Standart antidepresanlardan hiçbirinin intihar davranışlarını azalttığı metodolojik olarak titiz RKÇ'lerde gösterilmemiş olsa da, antidepresanlar intiharı önlemede önemli bir araç olmaya devam etmektedir. Antidepresanlar yalnızca depresyon için değil, aynı zamanda panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ve tıkınırcasına yeme bozuklukları gibi intihar riskinin artmasıyla ilişkilendirilen bir dizi başka durum için de faydalı etkilere sahiptir. Kohort çalışmaları ve büyük çok bölgeli açık ve kontrollü çalışmalar dahil olmak üzere birçok çalışma antidepresanlarla intihar düşüncesinin azaldığını bildirmiştir ve nüfus düzeyinde, büyük ekolojik çalışmalar antidepresan kullanımı ile intihar davranışlarının azalması arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Antidepresanların başlanmasından sonra intihar girişimi riskine ilişkin belki de en ikna edici veriler Simon ve Savarino'nun ayakta tedavi gören ve depresyon tedavisine ilaç veya psikoterapi ile başlayan hastalar arasında intihar girişimlerinin zaman örüntülerini karşılaştırdıkları bir çalışmadan elde edilmiştir. Birinci basamakta antidepresan reçetesi (N=70.368), psikiyatrist tarafından antidepresan reçetesi (N=7.297) veya ilk psikoterapi ziyareti (N=54.123) ile başlayan yeni depresyon tedavisi ataklarını belirlemek için ön ödemeli bir sağlık planından ayakta tedavi talep verileri toplanmıştır. Bu çalışmada, genel intihar girişimi riskinin tedaviye başlamadan önceki aylarda en yüksek olduğu ve depresyon tedavisine ilaç veya psikoterapi ile başlandıktan sonra azaldığı görülmüştür. Yine de 2004 yılından bu yana tüm antidepresanlar, gençler arasında intihar düşüncesi, duygusu ve davranışı riskinde artışla ilişkili olduklarını belirten bir kara kutu uyarısına sahiptir.

2004 tarihli ilk kara kutu uyarısı, çocuk hastalar arasında antidepresan etkinliğini değerlendiren ilaç şirketi destekli programlarda yürütülen 23 çalışmadan ve bir büyük çok merkezli çalışmadan (Depresyonlu Ergenler için Tedavi Çalışması) elde edilen verilere dayanıyordu. Değerlendirilen klinik çalışmaların hiçbirinde tamamlanmış intihar vakası olmamasına rağmen, bu meta-analiz çocuklar ve ergenler arasında plaseboya (%2) kıyasla antidepresan tedavisiyle ilişkili intihar düşünceleri ve davranışları riskinde (%4) mütevazı bir artış olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle FDA, antidepresan üreticilerini etiketlemeyi gözden geçirmeye ve sağlık hizmeti sağlayıcılarını ve hastaları antidepresan alan çocuklar ve ergenler arasında artan intihar riski konusunda uyarmaya yönlendirmiştir. 2006 yılında, yaklaşık 100.000 katılımcıyı içeren 372 antidepresan RKÇ'sinin ikinci ve genişletilmiş bir meta-analizine dayanarak, FDA uyarıyı 24 yaşına kadar olan genç yetişkinleri de kapsayacak şekilde genişletmiştir. Analiz, artmış riskin yalnızca 18 yaşın altındaki çocuklar ve ergenler arasında anlamlı olduğunu; 24 yaşından büyük yetişkinler arasında artmış riske dair bir kanıt bulunmadığını ve 65 yaş ve üstü yetişkinler arasında antidepresanların intihar düşüncesi ve davranışının gelişmesine karşı koruyucu bir etkisi olduğunu göstermiştir. FDA, reçete yazanların hastaları bu risk hakkında bilgilendirmelerini ve hastalar ilaca başladıktan sonra yakın teması sürdürmelerini tavsiye etmiştir.

Bu uyarının güvenliği artırması amaçlanmış olsa da, çeşitli çalışmalar depresyon tanısında azalma ve antidepresan kullanımında azalma gibi istenmeyen sonuçlara işaret etmiştir. Aynı zamanda, intihar oranları da yükselmeye devam etmiştir. Kara kutu uyarısının intihar oranları üzerinde istenmeyen bir etkisi olup olmadığı konusunda canlı bir tartışma devam etmektedir. Her halükarda, antidepresanlarla tedavi edilen çocuklar, ergenler ve genç yetişkinler arasında intihar düşünceleri ve girişimlerindeki bu mütevazı artış riskini, tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş depresyon riskine karşı dengelemek ve bir sonraki bölümde açıklandığı gibi intiharı önleme konusunda bilgilendirilmiş yönetim stratejilerini dahil etmek önemlidir.

İntihar Riskiyle İlişkili Altta Yatan Psikiyatrik Durumların Tedavi Edilmesi

Bireysel klinisyen düzeyinde, intihar riskiyle ilişkili altta yatan psikiyatrik durumların tedavi edilmesi uzun zamandır intihar davranışları ve intiharın önlenmesi için temel tedavi olarak kabul edilmektedir. Bu tür durumların listesi uzundur ve bu durumların çoğu kanıta dayalı veya kanıta dayalı farmakolojik stratejilerden faydalanmaktadır. Bu durumlar arasında duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluklar, nörobilişsel bozukluklar, anksiyete ve uyku bozuklukları ve madde kullanım bozuklukları yer almaktadır. Bazı çalışmalar, tedavi kılavuzlarına uygun olarak, sınırlı sürelerle ve eş zamanlı psikoterapi veya antidepresanlarla birlikte benzodiazepinlerle tedavi edilen anksiyete ve uyku bozukluğu hastaları arasında intihar olasılığında bir azalma bulmuş olsa da, diğer çalışmaların benzodiazepin kullanımı ile intihar riski arasında pozitif bir ilişki olduğunu öne sürdüğü konusunda uyarıyoruz. Bu yüksek riskli durumlar arasında duygudurum bozuklukları, özellikle de majör depresif bozukluk, en çok çalışılan ve intiharı önleme çabalarında en belirgin rolü oynayan hastalıklardır.

Bununla birlikte, zamanın en az %10'unda intihar sırasında eşlik eden herhangi bir ruh sağlığı durumu tespit edilememektedir. Ayrıca, intihar davranışı için yüksek riskle ilişkilendirilen psikiyatrik durumlarda bile çoğu hasta bu davranışta bulunmaz. Bu nedenle, birçok klinik araştırmacı intihar davranışının ayrı bir tanı olarak tanımlanması gerektiğini, böylece klinik uygulamada daha kolay tespit ve tedavi edilebileceğini savunmuştur. İntihar davranışının ayrı bir bozukluk olarak tanımlanmasının bir sonucu da intihar riskinin kendi başına bir tedavi hedefi olarak görülmesidir. Gerçekten de, kanıta dayalı tüm psikoterapilerin ortak bir özelliği, eşlik eden psikiyatrik durumların ötesinde intihar düşüncelerine ve davranışlarına odaklanmasıdır. Bir diğer ortak özellik ise bir güvenlik planının dahil edilmesidir. Bu ortak özellikler, intihar davranışlarını tedavi etmek veya intiharı önlemek için farmakolojik bakımı optimize etmek için de eşit derecede geçerli olabilir. Kutu 1, intihar davranışı ve intiharı önlemek için klinik bakımı optimize etmenin genel ilkelerini sıralamaktadır. Kutu 1, akut risk ve kronik risk için tedavi müdahaleleri (ortam, ketamin veya esketamin, elektrokonvülsif tedavi olarak düzenlenmiştir. Kronik risk bölümü, klozapin, lityum kullanımı ve eşlik eden bozuklukların tedavisine ilişkin yorumları içermektedir. Geliştirilmiş klinik yönetim dediğimiz şeyin temel bileşenleri ana hatlarıyla belirtilmekte ve işbirliğine dayalı, canlı bir güvenlik planının dahil edilmesinin önemi vurgulanmaktadır. Kutu 1, depresyon tedavisi için özel hususlarla sona ermektedir.

Kutu 1

İntihar davranışı için klinik tedaviyi optimize etmek ve intiharı önlemek için genel ilkeler

İntihar Krizinde veya İntihara Yakın Hastalar için Akut Bakım (örn. Duygudurum Bozukluğu Olan, Bunalmış, Umutsuz Hisseden, Planlarını ve Niyetini İfade Eden ve Araçları Olan Hasta)

Majör depresif bozukluğu ve intihar düşüncesi olan hastalarda intihar düşüncesini kısa süreli azaltmak için antidepresanlara ek olarak intravenöz ketamin veya muhtemelen intranazal esketamini düşünün. Uygulama standartları elektrokonvülsif tedavinin (EKT) şiddetli duygudurum bozukluğu olan risk altındaki hastalar için iyi bir seçim olduğunu öne sürse de, EKT'nin intihar ölümü üzerindeki etkilerine ilişkin kanıtların tutarsız olduğunu unutmayın.

İntihar Riskini Artıran Psikiyatrik Durumu Olan veya İntihar Düşüncesi ya da Geçmişte İntihar Girişimi Olan Hastaların Kronik Bakımı

Şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan ve intihar düşüncesi veya geçmiş intihar girişimi olan hastalarda intihar riskini azaltmak için klozapini düşünün. Duygudurum bozukluğu olan hastalarda intihar riskini azaltmak için lityumu tek başına (bipolar bozukluğu olan hastalar için) veya başka bir psikotropik ajanla birlikte (unipolar depresyon veya bipolar bozukluğu olan hastalar için) düşünün.

Eş Zamanlı Psikiyatrik Bozuklukları (Depresyon, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Bağımlılık Yapıcı Bozukluklar) Gelişmiş Klinik Yönetim ile Tedavi Edin

Açık, dürüst, tehditkâr olmayan, yargılayıcı olmayan, hasta merkezli, terapötik bir ilişki geliştirin ve sürdürün. İşbirlikçi bir yaklaşım sürdürün: Hastayla. Tedaviyi yürüten diğer klinisyenlerle. Ekibinizle - "Asla yalnız endişelenmeyin."

Esnek Kalın

Gerektiğinde bakımdaki geçişler veya boşluklar sırasında iletişimi artırın ve güvenlik ağları sağlayın. Gerektiğinde seanslar arasında telefon görüşmeleri veya e-posta gibi iletişim yöntemlerini artırmayı düşünün

Gelişmiş başa çıkma stratejileri, gelecekteki intihar girişimlerini önlemek ve ilişkili durumları yönetmek için kanıta dayalı diğer farmakolojik olmayan tedavileri dahil edin.

Mümkün olan her yerde hastanın ailesini de dahil edin. Bir güvenlik planınız olsun. Güvenlik planı müdahalesi, hasta ve ideal olarak bir aile üyesi veya başka bir destek kişisi ile işbirliği içinde geliştirilen öncelikli bir dizi başa çıkma becerisi ve destektir. Plan, bireyselleştirilmiş uyarı işaretlerini, içsel başa çıkma stratejilerini, intihar düşüncelerinden uzaklaşmak için sosyal temasları ve intihar krizlerinin çözümüne yardımcı olmak için sosyal ve profesyonel desteği içerir. Araç kısıtlaması ve ateşli silah güvenliğini dahil edin. Yaşama nedenlerini dahil edin. Hastayı izlemeye ve tedaviyi güncellemeye devam edin.

Depresyon Tedavisinde Dikkat Edilmesi Gereken Özel Hususlar

Majör depresif bozukluğun kronik ve tekrarlayan (bazen ömür boyu süren) bir hastalık olduğunu ve bu bozukluğa sahip birçok kişide intihar riskinin zaman içinde azalıp arttığını kabul edin. Antidepresan tedavisine başlandıktan sonra veya ilaç dozu değiştirildiğinde hastaları intihar düşünceleri veya intihar davranışlarındaki değişiklikler açısından yakından izleyin.

İntihar riski taşıyan hastalara antidepresan reçete ederken aşırı doz riskine dikkat edin ve verilen ve yeniden doldurulan ilaç miktarını sınırlayın. İntihar riskini azaltmak amacıyla majör veya inatçı depresif bozukluğu olan hastalarda antidepresan tedavisine lityum takviyesi yapmayı düşünün. Güvenlik planlarını düzenli olarak güncelleyin ve remisyondan sonra bile uzun süreli izleme sağlayın, çünkü intihar düşünceleri ve davranışları diğer semptomlardan bağımsız olarak zaman içinde azalıp artabilir.

Sonuçlar (Conclusions)

İlaçlar intihar davranışları için tek başına tedavi değildir. İntiharın tek bir nedeni yoktur. Aksine, intihar düşünceleri ve davranışlarının birden fazla belirleyicisi vardır. Benzer şekilde, intihar düşüncesi veya davranışlarını azaltmak için tüm bireyler ve durumlar için uygun olan tek bir yaklaşım yoktur. Neyse ki, araç setimizde kanıta dayalı kısa müdahaleler, terapiler ve ilaçların giderek artan bir listesi bulunmaktadır. İntiharı önlemeye yönelik çok yönlü yaklaşımın bir parçası olarak, ilaçlar önemli bir rol oynayabilir ve çoğu zaman da oynamaktadır. İntihar riski taşıyan bir hasta için hangi ilacın mantıklı olup olmadığının belirlenmesi, ilacın risk ve faydalarının yanı sıra ilacı kullanmamanın risk ve faydalarının da dikkatli bir şekilde tartılmasını gerektirir. İntihar düşünceleri ve davranışlarında hızlı bir azalma gerektiğinde, endikasyon dışı ketamin ve muhtemelen esketamin düşünülebilir, ancak bu ilaçların intihar davranışlarının uzun vadeli yönetimindeki rolleri henüz belirlenmemiştir. Uzun vadeli yönetim için, hem şizofreni ve şizoaffektif bozukluk için klozapin hem de duygudurum bozuklukları için lityum yeterince kullanılmamaktadır. İntihar riski ile ilişkili psikiyatrik bozuklukları olan hastalar veya intihar düşünceleri ve davranışları olan ancak altta yatan psikiyatrik tanısı olmayan bireyler için bakım yönetimi, her zaman yaşam boyu ve mevcut intihar düşünceleri ve davranışlarının ve bireyselleştirilmiş risk ve koruyucu faktörlerin kapsamlı bir değerlendirmesini ve yargılayıcı olmayan, empatik ve işbirliğine dayalı bir terapötik ilişkiyi içermelidir. İlaçlar tedavinin bir parçası olduğunda, Kutu 1'de özetlenen gelişmiş klinik yönetim yaklaşımını öneriyoruz.^[1]