Gıda ve İlaç İdaresi'nin Pediatrik Hastalarda Antidepresan Kullanımına İlişkin Görüşleri

Özet

2 Şubat 2004 tarihinde, Gıda ve İlaç İdaresi, Nöro-Psikofarmakolojik Danışma Komitesi ve Anti-Enfektif İlaçlar Danışma Komitesi'nin Pediatrik Alt Komitesi'nin ortak bir toplantısı düzenleyerek yeni antidepresan ilaçların pediatrik hastalarda kullanımını araştıran klinik çalışmalarda intihar vakalarının görülme sıklığını incelemiştir. Komite üyeleri 13-14 Eylül 2004 tarihlerinde yeniden toplanmış ve yeni antidepresanlar ile pediatrik intihar eğilimi arasında nedensel bir bağlantı olduğu sonucuna varmıştır. Bu makale, pediatrik klinisyenler için Gıda ve İlaç İdaresi müzakerelerinin bir özetini sunmaktadır. Ayrıca, bu ilaçlarla tedaviye uygun olabilecek çocuk ve ergenlerin bakımı için araştırma, düzenleme, eğitim ve uygulama çıkarımlarını da sunuyoruz.

Giriş

Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 2 Şubat 2004 tarihinde Nöro-Psikofarmakolojik Danışma Komitesi ve Anti-Enfektif İlaçlar Danışma Komitesi'nin Pediatrik Alt Komitesi ve uzman danışmanların katılımıyla çocuk ve ergenlerde seçilen antidepresanların güvenliğini değerlendirmek üzere ortak bir toplantı düzenlemiştir. Özellikle bu 2 komite, majör depresif bozukluğu (MDB) ve diğer psikiyatrik bozuklukları olan çocuk hastalarda yeni antidepresan ilaçların kullanımını araştıran klinik çalışmalarda intihar eğilimi (intihar düşüncesi, davranışı veya girişimi) oluşumunu incelemekle görevlendirilmiştir. Şubat toplantısında, komite üyeleri FDA'nın ilaç şirketleri tarafından ya da onlarla birlikte yürütülen mevcut pediatrik çalışmalardan elde edilen verileri yeniden analiz etme kararına katılmışlardır. 13-14 Eylül 2004 tarihlerinde Nöro-Psikofarmakolojik Danışma Komitesi ve yeni oluşturulan Pediatrik Danışma Komitesi ve danışmanları bu verileri gözden geçirmek ve FDA'ya bu ilaçların pediatrik hastalarda kullanımı konusunda tavsiyelerde bulunmak üzere tekrar bir araya gelmiştir. Komitenin vardığı sonuç: yeni antidepresanlar ile pediatrik intihar eğilimi arasında nedensel bir bağlantı vardı. 15 Ekim 2004'te FDA, ilaç şirketlerine antidepresan reklamlarına, prospektüslerine ve hastalar ve klinisyenler için geliştirilen bilgi formlarına pediyatrik kullanımla ilgili bir "kara kutu" uyarısı (göze çarpan, kalın harflerle yazılmış ve siyah bir kenarlıkla çerçevelenmiş bir ifade) eklemelerini emretti. Bu uyarıyı yayınlayarak federal ilaç düzenleyicileri, bir ilacı yasaklamak dışında en zorlu gerekliliklerinden birini yerine getirmiş oldular.

Bu antidepresanları çevreleyen yoğun tartışmalar ve eş zamanlı olarak medyada yer alan haberler, çocuk hastalarda antidepresan kullanımına ilişkin yaygın tartışmalara yol açmıştır. Yeni antidepresanlar ile intihar eğilimi arasında nedensel bir bağlantı olup olmadığı sorusunun önemli sonuçları vardır. İntihar eğilimi, bu ilaçların kullanıldığı ruh sağlığı bozukluklarının birçoğuyla ilişkilidir ve bu sonuca karşı koruma sağlayacak tedavilere şiddetle ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak, gençlere intihar riskini artırabilecek ilaçları gelişigüzel vermemek de aynı derecede önemlidir.

Bu makale, pediatrik klinisyenler için FDA müzakerelerinin bir özetini sunmaktadır. Depresyon ve diğer psikiyatrik bozuklukları olan çocuk ve ergenlerin karşılaştıkları sorunların kapsamını gözden geçirerek başlıyoruz. Ardından FDA'nın son on yılda bu ilaçların değerlendirilmesindeki rolünü gözden geçiriyor ve komite üyelerine sunulan bilgileri özetliyoruz. FDA komitelerinin müzakereleri sırasında ulaştıkları kararları tanımlıyoruz. Son olarak, bu ilaçlarla tedaviye uygun olabilecek çocuklar ve ergenler için kaliteli bakım için araştırma, düzenleme, eğitim ve uygulama sonuçlarını sunuyoruz.

SORUNUN KAPSAMI

Çocuk ve Ergenlerin Ruh Sağlığı İhtiyaçları

Pediatrik popülasyonlarda ruh sağlığı bozukluklarının oranlarına ilişkin son tahminler şaşırtıcıdır ve her 10 çocuk ve ergenden en az 1'inin belirli düzeyde bozulmaya neden olacak kadar ciddi bir ruhsal hastalığa sahip olduğunu göstermektedir. Bir bütün olarak ele alındığında, ruh sağlığı bozuklukları ev, okul ve akran işlevselliği alanlarında yaşam kalitesini olumsuz etkileyen en yaygın pediatrik bozukluklardır. Bu bozukluklara sahip birçok genç, yetişkin olarak tam işlev gösterememekte ve topluma hem insan kaynakları hem de mali kaynaklar açısından maliyet getirmektedir.

MDB, distimik bozukluk (DD) ve bipolar bozukluk (BPD) dahil olmak üzere duygudurum bozuklukları özellikle endişe vericidir. Bu bozukluklar her yaştan gençte görülebilmekle birlikte ergenlik döneminde giderek yaygınlaşmakta ve ergenliğin sonlarına doğru kümülatif oranları %16 ila %22'ye ulaşmaktadır. MDB, DD ve BPD kişiler arası zorluklar, zayıf sosyal ve okul performansı, aile sorunları ve madde bağımlılığı gibi ciddi morbiditeye yol açabilse de bu bozukluklar aynı zamanda intihar düşüncesi, girişimi ve tamamlanması gibi çok gerçek bir olasılığı da beraberinde getirmektedir. İntihar eğilimi gençlerde yaygındır; Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin 2003 yılı Ulusal Gençlik Risk Davranışları Anketi verileri, anketten önceki 12 ay içinde 9 ila 12. sınıflardaki öğrencilerin %16.9'unun ciddi olarak intiharı düşündüğünü ve %2.9'unun yaralayıcı bir intihar girişiminde bulunduğunu göstermiştir. 2001 yılı verileri, 1990'larda intiharın tamamlanma oranlarının düşmesine rağmen, intiharın 10 ila 24 yaş arası gençler arasında üçüncü önde gelen ölüm nedeni olarak belgelendiğini ve 10 ila 14 yaş arası gençlerde toplam ölümlerin %6,8'ini, 15 ila 24 yaş arası gençlerde ise %11,9'unu oluşturduğunu göstermektedir.

Duygudurum bozukluklarının yüksek yaygınlık oranları ve intihar eğiliminin ciddi sonuçları, hem psikoterapötik hem de psikofarmakolojik rejimler dahil olmak üzere olası tedavilere ilişkin araştırmaları teşvik etmiştir. Geçtiğimiz on yılda, çalışmalar bu bozukluklara yönelik psikoterapötik tedaviler, özellikle de bilişsel davranışçı terapi (BDT) için artan bir kanıt tabanı sağlamıştır. Psikofarmakolojik tedaviler de çocuk, aile veya sağlayıcı seçimi; psikoterapötik tekniklere yanıt vermeme; kombine psikoterapötik ilaç tedavisi stratejilerinin olası sinerjisi ve psikoterapötik hizmetlere sınırlı erişim (sağlayıcı, sigorta veya coğrafi kısıtlamaların bir sonucu olarak) gibi çeşitli nedenlerle gençlerde duygudurum bozukluklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Çocuk hastalarda antidepresanların, özellikle de seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI'lar) kullanımı son on yılda hızla artmıştır. Sınırlı antikolinerjik yan etkileri ve kardiyovasküler toksisiteleri nedeniyle, SSRI'lar önceki antidepresanlara göre çeşitli terapötik avantajlar sunmuştur. 1990'larda, SSRI'lar pediatrik hastalarda afektif bozuklukların ilk basamak tedavisi olarak giderek daha fazla kullanılmıştır. Yayınlanmış araştırmalar, 18 yaş ve altındaki gençlerde antidepresan kullanım oranının 1996 yılında 100 kişide 1.0 olduğunu tahmin etmektedir. FDA Gözetim, Araştırma ve İletişim Desteği Bölümü tarafından IMS Health, National Prescription Audit Plus ve National Disease and Therapeutic Index programları aracılığıyla toplanan veriler üzerinde yapılan daha yeni analizler, 2002 yılında 1 ila 17 yaş arasındaki gençler için tahmini 10.8 milyon reçete yazıldığını ortaya koymuştur. SSRI'ların ve yeni antidepresanların kullanımıyla ilişkili başlıca pediatrik tanılar 1 ila 11 yaş arası çocuklarda anksiyete bozuklukları ve 12 ila 17 yaş arası ergenlerde duygudurum bozukluklarıydı. 1-11 yaş arası çocuklar ve 12-17 yaş arası ergenler için yazılan reçetelerin %60'ından fazlası psikiyatristler tarafından, %17'si ise çocuk doktorları tarafından yazılmıştır.

Pediatrik Hastalarda Güvenlik ve Etkinlik için İlaç Testlerinin Durumu

Bu yeni antidepresanların kullanımının çoğu, pediatrik popülasyonlarda güvenlik ve etkinliklerine ilişkin yeterli test yapılmadan "endikasyon dışı" olarak gerçekleşmiştir. Çoğu ilaç çocuklarda yeterince araştırılmadığından, birçok ilacın pediatrik popülasyonlarda endikasyon dışı kullanımı her zaman yaygın ve gerekli olmuştur. 1990'larda SSRI'lar gibi ilaçların pediyatrik hastalarda endikasyon dışı kullanımının kapsamı giderek daha önemli hale gelmiştir. Birçok klinik alanda yapılan araştırmalar, yetişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda ve ergenlerde bazı ilaçların emilimi, dağılımı, metabolizması, atılımı, etkinliği ve güvenliğinde çok gerçek farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Bu makale için en dikkat çekici olan, yetişkinlerde aksi yönde kanıtlara rağmen, tipik trisiklik antidepresanların pediatrik popülasyonda etkinliğine dair hiçbir kanıt sunmayan çok sayıda çalışmadan elde edilen bir dizi yayınlanmış bulgudur. Spesifik pediatrik etiketleme bilgilerinin olmaması, pediatrik hastaları potansiyel olarak hem güvenlik hem de etkinlikle ilgili risklere maruz bırakmaktadır. İlk olarak, pediyatrik farmakokinetik çalışmalar mevcut değilse ve dozaj rejimleri yetişkin verilerinden ekstrapole ediliyorsa, pediyatrik hastalar, çocuklar ve yetişkinler arasındaki fizyolojik farklılıkların veya yanlış dozajın bir sonucu olarak beklenmeyecek potansiyel advers reaksiyonlar yaşayabilir. İkinci olarak, pediyatrik hastalar, daha etkili bir ilaç hakkında yetersiz pediyatrik bilgi karşısında yetersiz dozlama veya daha az etkili bir ilaçla tedavi yoluyla etkisiz tedavi alabilirler.

Bu endişeler, 1990'larda pediatrik popülasyonlarda ilaçlarla ilgili birkaç ufuk açıcı politika girişiminin kabul edilmesine yol açmıştır. 13 Aralık 1994'te FDA, gençlerde ilaç farmakokinetiği, etkinliği ve güvenliğinin araştırılmasını teşvik etmek amacıyla Pediatrik Etiketleme ve Ekstrapolasyon Yönetmeliğini (59 FR 64240) yayınlamıştır. FDA, 15 Ağustos 1997'de yeni ilaçların pediatrik hastalarda nasıl güvenli bir şekilde kullanılabileceğine ilişkin etiketlemeye sahip olmasını gerektiren ek bir kılavuz önermiştir. İki ay sonra, 21 Kasım 1997'de Kongre, Gıda ve İlaç İdaresi Modernizasyon Yasası'nın (FDAMA) 505a Bölümünü yürürlüğe koymuş, gençlerde ilaç kullanımı hakkında daha iyi bilgi ihtiyacını daha fazla ele almıştır. Bu yasa, FDA rehber dokümanlarıyla uyumlu olarak çocuk hastalarda güvenlik ve etkinlik çalışmalarını gönüllü olarak yürüten ve FDA'ya sunan üreticilere pazar münhasırlığı teşvikleri sağlayan bir hüküm içeriyordu. Bu tür çalışmalara ihtiyaç duyan ilaçlar FDA tarafından pediatri örgütlerine danışılarak belirlenecekti; SSRI'lar ve diğer yeni antidepresanlar ek çalışmalara ihtiyaç duyan ilaçlar listesine dahil edildi. FDAMA'nın kabul edilmesinden sonra FDA antidepresanların pediatrik hastalar üzerindeki etkilerini araştıran 8 farmasötik rapor aldı.

Sonraki birkaç yıl içinde, pediatrik ilaçlar için FDA inceleme sürecine ilişkin ek düzenlemeler yürürlüğe konmuştur. 1998 yılında FDA, yeni etken maddeler, yeni endikasyonlar, yeni dozaj formları, yeni dozaj rejimleri veya yeni uygulama yolları içeren tüm yeni başvuruların, sponsor kuruluş pediatrik çalışmalardan feragat etmediği veya ertelemediği sürece, ilgili tüm pediatrik alt popülasyonlarda etkililik değerlendirmesini içermesini gerektiren "Pediatrik Kural "ı yayınlamıştır. 2002 yılında Kongre, münhasırlık maddesini yenileyen, patent dışı ilaç geliştirme için bir süreç sağlayan, sonuçların kamuya açıklanmasını gerektiren ve münhasırlık verildikten sonra 1 yıl boyunca tüm advers olayların raporlanmasını zorunlu kılan Çocuklar için En İyi İlaç Yasası'nı (BPCA) kabul etmiştir. Bunu 2003 yılında, pediatrik popülasyonlar için ilaç ve biyolojik ürünlerin incelenmesini gerektiren ve FDA'ya tavsiyelerde bulunmak üzere yeni bir Pediatrik Danışma Komitesi oluşturan Pediatrik Araştırma Eşitliği Yasası izlemiştir.

Evrim Ağacı'ndan Mesaj

Neden Desteğe İhtiyacımız Var?

Aslında maddi destek istememizin nedeni çok basit: Çünkü Evrim Ağacı, bizim tek mesleğimiz, tek gelir kaynağımız. Birçoklarının aksine bizler, sosyal medyada gördüğünüz makale ve videolarımızı hobi olarak, mesleğimizden arta kalan zamanlarda yapmıyoruz. Dolayısıyla bu işi sürdürebilmek için gelir elde etmemiz gerekiyor.

Bunda elbette ki hiçbir sakınca yok; kimin, ne şartlar altında yayın yapmayı seçtiği büyük oranda bir tercih meselesi. Ne var ki biz, eğer ana mesleklerimizi icra edecek olursak (yani kendi mesleğimiz doğrultusunda bir iş sahibi olursak) Evrim Ağacı'na zaman ayıramayacağımızı, ayakta tutamayacağımızı biliyoruz. Çünkü az sonra detaylarını vereceğimiz üzere, Evrim Ağacı sosyal medyada denk geldiğiniz makale ve videolardan çok daha büyük, kapsamlı ve aşırı zaman alan bir bilim platformu projesi. Bu nedenle bizler, meslek olarak Evrim Ağacı'nı seçtik.

Eğer hem Evrim Ağacı'ndan hayatımızı idame ettirecek, mesleklerimizi bırakmayı en azından kısmen meşrulaştıracak ve mantıklı kılacak kadar bir gelir kaynağı elde edemezsek, mecburen Evrim Ağacı'nı bırakıp, kendi mesleklerimize döneceğiz. Ama bunu istemiyoruz ve bu nedenle didiniyoruz.

Destek Ol

Neden Yeni Antidepresanlara Odaklanılıyor?

Düzenleyici sürecin bir parçası olarak FDA, ilaç denemeleri sırasında tespit edilen advers etkileri belirlemek için ilaç şirketleri tarafından sağlanan çalışmaları gözden geçirmiştir. 2003'teki paroksetin çalışmasını inceleyen FDA, olası intihar eğilimini düşündüren olayların, doğrudan intihar eğilimini düşündüren bir ifade yerine "duygusal değişkenlik" terimi altında kategorize edildiğini ve bunun da potansiyel olarak ciddi advers olaylara ilişkin sonuçları muhtemelen gizlediğini belirtmiştir. Bu durum, ilave advers olayların yanlış sınıflandırılmış olabileceği endişesini doğurmuştur. Dahili bir incelemenin ardından FDA, paroksetin üreticisi GlaxoSmithKline'dan intihar düşüncesi, girişimi veya tamamlanması anlamına gelen tüm terimleri ayırmasını talep etmiştir.

Bu ilaçların intiharı tetikleyebileceği ihtimali duyulmamış bir şey değildi; 1990'ların başında yetişkinlerde de benzer endişeler dile getirilmişti. 1991 yılında FDA, SSRI'lar ile yetişkinlerde intihar eğilimi arasında nedensel bir bağlantı olduğunu öne süren raporları incelemek üzere bir uzman paneli oluşturmuştu. Danışma grubu, nedensellik için yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, yetişkinlerde antidepresanların hem etkinliği hem de güvenliğine ilişkin sorular gündeme gelmeye devam etmiştir. Ayrıca, literatürdeki 2 çalışmada SSRI kullanan çocuk ve ergenlerde psikiyatrik yan etkilerin arttığı bildirilmiştir. GlaxoSmithKline tarafından desteklenen bir çalışmada paroksetin ile plaseboya kıyasla daha fazla psikiyatrik advers olay rapor edilmiştir ancak makale artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmemiş ve klinik araştırmacılar bu olayların paroksetin ile ilişkili olduğunu düşünmedikleri için nedenselliğin belirlenemediğini iddia etmiştir.

FDA'nın talebine yanıt olarak GlaxoSmithKline verilerinin yeniden analizini yapmıştır. Revize edilen analizler, paroksetin alan pediatrik hastalarda intihar riskinin plaseboya kıyasla arttığını ve bunun sadece şans eseri beklenenden daha fazla olduğunu belgelemiştir. Bu rapor Mayıs 2003'te Birleşik Krallık'taki İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu'na (MHRA; FDA'nın İngiliz eşdeğeri) ve FDA'ya sunulmuştur. 10 Haziran 2003 tarihinde MHRA, paroksetinin pratisyen hekimler tarafından kullanımının 18 yaşın altındaki çocuklar için kontrendike olduğuna karar vermiştir. Ancak bu kontrendikasyon, psikiyatristlerin endike olduğuna inandıkları takdirde bu ilaçları kullanmalarını engellemiyordu. Dokuz gün sonra FDA, paroksetinin çocuklarda ve ergenlerde MDB tedavisi için ek analizlerin sonuçları elde edilene kadar kullanılmamasını öneren bir halk sağlığı tavsiyesi yayınladı. FDA ayrıca 8 diğer yeni antidepresanın ilaç üreticilerinden, pediatrik hastalarda intihar eğilimi oluşumu için araştırma çalışmalarından elde edilen verileri gözden geçirmelerini istemiştir. Bu ilaçlar arasında 4 diğer SSRI (fluoksetin, sertralin, fluvoksamin ve sitalopram) ve birkaç atipik antidepresan (bupropion, venlafaksin, nefazodon ve mirtazapin

FDA Tarafından İncelenen Yeni Antidepresan İlaçlar

• Prozac (fluoksetin)/Eli Lilly İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1987. FDA Pediatrik Onay Tarihi 2003 Yetişkin MDB, OKB, bulimia ve PB için onaylanmıştır. Pediatrik MDB ve OKB için onaylanmıştır
• Zoloft (sertralin)/Pfizer İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1991 FDA Pediatrik Onay Tarihi 1997 MDB, OKB, PB, TSSB, PMDD ve SAD olan yetişkinlerde kullanım için onaylanmıştır. Pediatrik OKB için onaylanmıştır
• Paxil (paroksetin)/GlaxoSmithKline İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1992 MDB, OKB, PB, SAD, GAD ve TSSB olan yetişkinlerde kullanımı onaylanmıştır Pediyatrik popülasyonlarda kullanımı önerilmez
• Luvox (fluvoxamine)/Solvay İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1994 FDA Pediatrik Onay Tarihi 1997 Solvay Pharmaceuticals, Inc, ticari nedenlerle 2002 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde antidepresan olarak kullanımının durdurulmasını gönüllü olarak talep etmiştir
• Celexa (citalopram)/Forest İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1998 Yetişkin MDB'de kullanım için onaylanmıştır
• Wellbutrin (bupropion)/GlaxoSmithKline İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1985 Yetişkin MDB'de kullanım için onaylanmıştır
• Effexor (venlafaxine)/Wyeth İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1993 Yetişkin MDB, YAB ve SAB için onaylanmıştır
• Serzone (nefazodone)/Bristol-Myers Squibb İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1994 Bristol-Myers Squibb 2004 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde ticari nedenlerle satışları gönüllü olarak durdurmuştur
• Remeron (mirtazapin)/Organon İlk FDA Yetişkin Kullanımı Onay Tarihi 1996 Yetişkin MDB için onaylanmıştır

*OKB, obsesif kompulsif bozukluk; PB, panik bozukluk; TSSB, travma sonrası stres bozukluğu; PMDD, adet öncesi disforik bozukluk; SAD, sosyal anksiyete bozukluğu; YAB, yaygın anksiyete bozukluğu.

Bu talebi birkaç olay takip etmiştir. İlk olarak, venlafaksin üreticisi Wyeth, çocuk hastalarda venlafaksin kullanımını caydırmak için gönüllü olarak etiketlerini değiştirerek ve 22 Ağustos 2003'te bir Sevgili Sağlık Uzmanı mektubu yayınlayarak FDA'nın talimatını yerine getirmiştir. Hem etiket değişikliği hem de mektup, klinik çalışmalar sırasında venlafaksin koluna katılan pediatrik hastalarda, özellikle de MDB tanısı olan gençlerde yapılan ilaç çalışmalarında artan düşmanlık ve intihar eğilimi raporlarını yansıtmaktadır. İkinci olarak, 8 antidepresanın (paroksetin hariç) her biri için mevcut olan veriler FDA personeli tarafından gözden geçirilmiştir; çalışmaları intihar eğilimi riskinde bir artış olduğunu göstermiştir. Birçok bireysel çalışmada intihar eğilimindeki artış istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, çoğu çalışmada bu yönde eğilimler vardı ve hiçbirinde intihar eğiliminde anlamlı bir artışı dışlayan güven aralıkları yoktu. Bu ilişki FDA'nın 27 Ekim 2003 tarihinde güncellenmiş bir halk sağlığı tavsiyesi yayınlamasına yol açmış ve ön verilerin SSRI'lar ve ilgili antidepresanlarda intihar eğilimi raporlarının fazlalığını gösterdiğini ancak kesin bir sonuca varılmadan önce ek veri analizlerine ihtiyaç olduğunu belirtmiştir. Son olarak, FDA ilaç şirketlerinin pediatrik intihar eğilimi ve yeni antidepresanlara ilişkin raporlarını alıp inceledikçe, ilaç üreticilerinin yanıtları arasında metodolojik bir bütünlük olmadığı ortaya çıkmıştır. İlaç tedavisi grubunda ve kontrol deneklerinde tüm potansiyel intihar eğilimi olaylarının tespit edilmesine ilişkin olarak her şirket tarafından farklı analizler yapılmıştır. Örneğin, 1 şirket "tedavide acil" olarak değerlendirilmeyen vakaları hariç tuttuklarını kabul etmiştir. Başka bir şirket ise vakaları tedavi ataması bilgisine dayanarak seçmiştir. Başka bir ilaç sponsoru tarafından hariç tutulan vakaların incelenmesi, FDA analizi ile sponsor tarafından sunulan analiz arasında intihar riski açısından önemli farklılıklar olduğunu göstermiştir.

DANIŞMA KOMİTESİNİN ERİŞEBİLECEĞİ BİLGİLER

Çalışmalar arasında intihar eğilimi tanımlarının standartlaştırılmamış olması nedeniyle FDA, Columbia Üniversitesi'ndeki uzmanlarla mevcut çalışmalarda intihar eğilimini düşündüren tüm advers olayları yeniden sınıflandırmak için standart bir sınıflandırma şeması geliştirmek üzere sözleşme yapmıştır. Buna ek olarak, Nöro-Psikofarmakolojik Danışma Komitesi ve Anti-Enfektifler Komitesi'nin Pediatrik Alt Komitesi, verileri gözden geçirmek ve FDA'ya tavsiyelerde bulunmak üzere ortaklaşa toplanmıştır. Ayrıca pediatrik ve psikiyatrik bakım süreçleri, psikofarmakoloji, epidemiyoloji ve biyoistatistik alanlarında uzman danışmanlar da davet edilmiştir. Bu 2 danışma komitesi ve danışmanlar ilk olarak Şubat 2004'te antidepresanlarla ilgili ön bilgileri gözden geçirmek ve FDA'nın analitik planını onaylamak için bir araya geldi. Eylül 2004'te FDA'nın yeni oluşturulan Pediatrik Danışma Komitesi ve Nöro-Psikofarmakolojik Danışma Komitesi yeniden toplanmıştır. Bu toplantıda komiteler tarafından gözden geçirilen materyaller, yeni antidepresanların hem güvenliğini hem de daha az ölçüde etkinliğini ele almıştır. Bu materyaller temel olarak 3 kaynaktan gelmiştir: (1) 100'den fazla ailenin, sağlık hizmeti sağlayıcısının ve tüketici gruplarından temsilcilerin anlatıları; (2) Columbia Üniversitesi araştırmacıları tarafından yeniden kodlanan ilaç denemelerinden elde edilen verilerin FDA tarafından yeniden analiz edilmesi; ve (3) çocuk hastalarda fluoksetin kullanımına ilişkin Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü tarafından finanse edilen ek bir randomize klinik çalışma.

Anlatımsal Tanıklıklar

Hem Şubat hem de Eylül toplantıları sırasında komite üyeleri, çocuk hastalarda yeni antidepresanların kullanımıyla ilgili olarak aile üyeleri, toplum kuruluşları ve sağlık uzmanlarından bilgi almıştır. Komite bu anlatıları yeni antidepresanlar ile intihar eğilimi arasında nedensel bir bağlantı olduğuna dair kanıt olarak görmemiştir çünkü bu tür vaka raporları hem örneklem hem de bilgi yanlılığına tabidir. Bununla birlikte, üyeler anlatıların müzakereleri açısından 3 şekilde önemli olduğunu düşünmüşlerdir. Birincisi, anlatılar komite üyelerine yeni antidepresanlar ile intihar eğilimi arasında nedensel bir bağlantı olup olmadığına dair verilen kararlardan bağımsız olarak ailelere yönelik potansiyel zararın tartılmasının önemini hatırlatmıştır. İkinci olarak, anlatılardan bazıları bu ilaçları kullanan gençlerin başkalarına yönelik düşmanca şiddet eylemlerini de tanımlamış ve antidepresanların bu ek yan etkilerini inceleyecek çalışmaların önemini vurgulamıştır. Üçüncü olarak, aileler bu ilaçların tırnak yeme, uykusuzluk ve migren baş ağrısı gibi endikasyonlar için kullanıldığını ve reçeteyi yazan doktorlar tarafından takip edilmediğini tanımlayarak, bu ilaçların kanıta dayalı olmayan, gelişigüzel kullanımının söz konusu olabileceğini ve bu bakış açısının profesyonel tıbbi kuruluşlarla paylaşılması gerektiğini öne sürmüştür.

Columbia Üniversitesi Tarafından Sınıflandırılan ve FDA Tarafından Yeniden Analiz Edilen Veriler

Columbia Projesinden elde edilen veriler de Danışma Komitelerine sunulmuştur. FDA, intihar eğilimi ile yeni antidepresanlar arasındaki ilişkiyi incelemek üzere Columbia araştırmacılarına sunmak üzere 24 çalışmadan elde edilen verileri bir araya getirmiştir. Bu çalışmalar, çeşitli ruh sağlığı endikasyonları için ilaç sponsorları tarafından yürütülen yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmaların yanı sıra fluoksetin, BDT ve kombinasyon terapisini plasebo ile karşılaştıran randomize, klinik bir çalışma olan Depresyonlu Ergenler için Tedavi Çalışması'ndan (TADS) elde edilen verileri içeriyordu. FDA, bu çalışmalardan elde edilen advers olay raporlarının tüm anlatılarını gözden geçirmek ve anlatıları intihar eğilimi açısından yeniden kodlamak için Columbia Üniversitesi'ndeki intihar uzmanlarıyla sözleşme yaptı. 24 çalışmadan sadece 109 olay FDA'nın intihar eğilimi ile ilgili sorusuna uygun olarak sınıflandırılmıştır. Bu 24 çalışmada tamamlanmış intihar vakası bulunmadığını belirtmek önemlidir. FDA daha sonra Columbia sınıflandırması üzerinde bir güvenilirlik çalışması yürütmüş ve verilerin birleştirilmiş analizinde yeniden kodlanmış anlatıları kullanmıştır.

FDA Danışma Komiteleri tarafından incelenen çalışmaların çoğu, BPCA ve Pediatrik Araştırma Eşitliği Yasası mevzuatının uygulanmasından önce, yukarıda açıklanan FDAMA hükümleri kapsamında yürütüldüğünden, bu mevzuatın hem Columbia hem de FDA araştırmacıları için mevcut olan verileri nasıl etkilemiş olabileceğini gözden geçirmek önemlidir. FDAMA, FDA tarafından talep edilmesi halinde, üreticilerin ilacın kullanımının öngörüldüğü pediatrik yaş gruplarında en az 1 klinik araştırmanın dokümantasyonunu sağlamasını gerektiriyordu, ancak çalışmayı üretici dışında başka bir grup da gerçekleştirebilirdi. Buna ek olarak, 6 aylık ek bir münhasırlık kazanmak için mevcut münhasırlık süresinin sona ermesinden önce çalışmaların yürütülmesi ve FDA'ya sunulması gerekiyordu. Ancak FDA, üreticinin pediatrik etkinlik konusunda kesin bilgi sağlamasını şart koşmamıştır (yani sonuçlar kesin olmayabilir). Buna ek olarak, münhasırlık sadece pediyatrik popülasyonda çalışılan ürün için geçerli olmayacak, aynı zamanda aynı aktif parçayı içeren tüm formülasyonları, dozaj formlarını ve endikasyonları kapsayacak şekilde genişletilecektir. İlacın büyük bir yetişkin pazarı varsa, şirketler münhasırlık uzatmasından önemli mali fayda sağlayabilir.

FDA'ya antidepresanların pediyatrik hastalarda kullanımına ilişkin olarak sunulan çalışmaların çeşitli kısıtlamaları bulunmaktadır. İlk olarak, bu ilaçların çoğu yetişkinlerde zaten kullanılmakta olduğundan, ilaç şirketlerinin yetişkinlerde yapılan çalışmalara dayanarak çalışma örneklem büyüklüğünü ve pediatrik dozajları tahmin etmelerine izin verilmiştir. Pediatrik farmakokinetik çalışmalar gerekli değildi. İkinci olarak, çalışmaların etkililik gösterme zorunluluğunun olmaması, çalışmaların dikkatli bir şekilde yönetilmesini sağlamak için daha az teşvik sağlamış olabilir. Bu kriterler çalışma tasarımını da etkilemiş olabilir; çalışmalar genellikle kısa sürelidir (hiçbiri 16 haftadan uzun değildir) ve örneklem büyüklükleri küçüktür. Komite üyelerine FDA tarafından, sponsorların çalışmanın kalitesini FDA'nın istediği düzeyde tutmak yerine yeni ilaçlar veya endikasyon dışı ilaçlar için çalışmaları hızlı bir şekilde tamamlamaya daha fazla teşvik etmiş olabileceği bilgisi verilmiştir. Dördüncüsü, çalışmalar özellikle intihar eğilimini değerlendirmek üzere tasarlanmadığından, çoğu yeterince güçlendirilmemiştir. Çalışmalar ayrıca bu sonuçları yakalamak için detaylı ve metodik araçlardan yoksundu. Çalışmaların çoğunda intihar eğilimi gibi advers olayları belirlemek için özel araçlar kullanılmamış, bunun yerine advers olaylar açık uçlu sondalar kullanılarak toplanmıştır. Greenhill ve ark. tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışma, açık uçlu yöntemin eksik bildirilen advers olaylarla sonuçlanma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Son olarak, farklı çalışmalar için araştırmacılar çeşitli dışlama kriterleri, tanı mekanizmaları, veri toplama yöntemleri ve kodlama stratejileri kullanmış, bu da çalışmalar arasında karşılaştırma yapmayı zorlaştırmıştır. Örneğin, 24 çalışmadan sadece 4'ü katılımcıların tanılarını ve eşlik eden herhangi bir durumun varlığını belirlemek için çalışmanın başında kapsamlı bir tanı taraması yapmıştır. Çalışmalar, dahil edilmeden önce bir genci BPD açısından değerlendirip değerlendirmedikleri konusunda çeşitlilik göstermektedir. 24 çalışmadan yalnızca 11'i ailede BKB öyküsü olan çocukları kapsam dışı bırakmıştır. Çalışmalar, intihar eğilimi öyküsü olan gençleri dahil etme konusunda çeşitlilik göstermiştir; çalışmalardan 5'i intihar riski altında olduğu tespit edilen (başlangıçta) gençlere izin vermiş, 16 çalışma ise intihar girişimi öyküsü olmasına rağmen gençleri dışlamamıştır. Çalışmaların on beşi yeni antidepresanların MDB'de kullanımını incelemiştir; diğerleri ise obsesif kompulsif bozukluk (4), anksiyete bozuklukları (3) ve dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğunda (1) kullanımlarını incelemiştir.

Bu sınırlamalar, birleştirilmiş analizlerin sonuçlarını daha da zorlayıcı hale getirmektedir. Tüm 24 çalışma bir havuzda toplandığında, antidepresan alan gençler arasında olası veya kesin intihar eğilimi oranı, plasebo gruplarına atanan gençlere kıyasla 2,19 kat daha fazlaydı (%95 güven aralığı: 1,50-3,19). 1 grupta en az bu büyüklükte bir intihar eğilimi fazlalığı, şans eseri 20.000'de yalnızca 1 kez meydana gelecektir (P = .00005). Daha da önemlisi, verilerdeki kısıtlamaların çoğu (küçük örneklem büyüklüğü, yetersiz güç, örneklemin dahil edilmesindeki geniş varyasyonlar ve sonuçların olası yanlış sınıflandırılması) randomize, çift kör çalışmalarda gruplar arasındaki farkları tespit etmeyi daha az değil daha zor hale getirecek ve göreceli intihar riski için yanlış düşük tahminlere ve yanlış yüksek P değerlerine neden olacaktır.

Her iki komitenin üyeleri de bu ilaçların pediyatrik hastalarda kullanımında fayda-zarar oranının tartılmasının öneminin farkına varmıştır. Komite üyelerine etkinlik denemelerine ilişkin sınırlı bilgi özetlenmiştir; özellikle FDA analizlerinin, depresyonlu gençlerde yeni antidepresanlara ilişkin 15 denemeden sadece 3'ünde ilacın plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı bir fayda sağladığını gösterdiği belirtilmiştir. Ancak, spesifik analizler komite üyeleriyle paylaşılmamıştır ve komite üyeleri sağlanan kısa bilgilerden etkinliği yeterince belirleyememiştir. Mevcut çalışmaların sınırlamalarını ve potansiyel önyargılarını tanımlayan yayınlanmış iki meta-analiz de sunulmuştur. Bu meta-analizler, antidepresanların çocuk ve gençlerdeki etkinliğinin abartılmış olabileceğini, çünkü yayınlanmış çalışmaların yayınlanmamış çalışmalara göre daha olumlu sonuçlar verdiğini öne sürmüştür. Alternatif olarak, komiteler FDAMA kapsamındaki zaman sınırlamalarının çalışmaları tip II hataya maruz bırakmış olabileceği, yani bir bulgu varken bunu atlamış olabileceği konusunda uyarılmıştır.

Agora Bilim Pazarı

İktidar Anatomicisi: Franz Kafka ve Otorite Eleştirisi

Franz Kafka’nın eserleri üzerine yapılan çalışmalar son on yıllarda giderek genişleyen bir ilgiyle sürekli arttı. Kaynaklarının genişliği ve yorumunun cesaretiyle elinizdeki İktidar Anatomicisi: Franz Kafka ve Otorite Eleştirisi kitabı yirminci yüzyılın en büyük yazarlarından biri hakkında gayet etkileyici ve yeni bir bakış sunuyor. Genel okuyucu kadar akademik okuyucunun da ilgisine hitap eden eser edebiyattan cinsiyet çalışmalarına, Yahudi çalışmalarına, modern tarihe ve siyasal teoriye kadar birçok disiplini kapsıyor.Her ne kadar Kafka uzun yıllardır Batı edebiyatının parlayan yıldızı olsa ve yazılarına ilgi giderek artsa da henüz onun eserlerindeki iktidar eleştirisini yeterince odağına alan bir çalışma yapılmamıştır. Kafka eserlerinin kurumsal eleştiride uzun süredir sessizlikle karşılanan anti-otoritaryen boyutu ilk defa bu kitapta inceleniyor. Elinizdeki kitap, günlüklerinin dikkatli bir okumasının iskeletinde Kafka’nın 1909-1912 yılları arasında Praglı anarşist çevrelere aktif katılımını yeniden canlandırıyor. Onun anarşist yazarlara yönelik derin ilgisini, Rus Devrimi’ne yönelik şüpheciliğini ve Ütopyacı Siyonizm ile ikircikli ilişkisini ele alıyor.

Devamını Göster

₺90.00

Satın Al Tüm Ürünler

• Dış Sitelerde Paylaş

FDA analizleriyle ilgili bir başka husus daha dikkate alınmalıdır. Bu 24 çalışmada tamamlanmış intihar eylemi bulunmamaktadır; dolayısıyla FDA analizlerinde ortaya konan nedensel bağlantı tamamen intihar düşüncesi ve davranışına odaklanmıştır. Analizler bu 2 sonucu tek bir yapı olarak incelemek için yapılmıştır.

TADS Çalışmasından Elde Edilen Veriler

Komiteler son olarak yukarıda bahsi geçen TADS çalışmasından elde edilen verileri incelemiştir. TADS çalışmasına 12 ila 17 yaşları arasında olan ve MDB tanısı konmuş 439 hastadan oluşan gönüllü bir örneklem alınmıştır. Hastalar 4 tedavi koluna randomize edilmiştir: (1) tek başına fluoksetin, (2) tek başına BDT, (3) fluoksetin ile birlikte BDT ve (4) plasebo. Plasebo da dahil olmak üzere çalışmanın 4 kolundaki gençler, birincil sonuç olan Çocuklar için Depresyon Derecelendirme Ölçeği-Gözden Geçirilmiş'te önemli ölçüde iyileşme göstermiştir, ancak BDT ile fluoksetin, plaseboya kıyasla istatistiksel anlamlılık gösteren tek tedavi kolu olmuştur. Diğer bazı sonuç ölçümlerinde, planlanan ikili kontrastlar kombinasyon tedavisinin ve tek başına fluoksetinin plasebodan üstün olduğunu, BDT'nin ise üstün olmadığını göstermiştir. Dolayısıyla, TADS çalışmasında fluoksetin ile tek başına veya BDT ile birlikte tedavinin etkinliğine dair kanıtlar olmasına rağmen, yüksek plasebo yanıt oranı, gözlemlenen faydaların %85'i plasebo ile de gerçekleşecek olsa bile, ailelerin ve klinisyenlerin neden bu ilaçların etkili olduğuna inandıklarını göstermektedir.

İntihar eğilimi açısından yüksek risk altında olan gençlerin dışlanmasına rağmen, başlangıçta TADS örnekleminin %29'unda intihar düşüncesi mevcuttu. Sonuçta, intihar eğilimi 4 tedavi kolunda da önemli ölçüde iyileşmiştir. İntihar girişimleri nadirdi (%1,6) ve tamamlanmış intihar yoktu. İstatistiksel olarak anlamlı tek olumsuz bulgu, fluoksetin alan gençlerde, fluoksetin almayan gençlere kıyasla zararla ilişkili olumsuz olaylar için 2,19'luk (1,03-4,62) bir olasılık oranıydı. TADS çalışmasından elde edilen veriler, fluoksetin ile birlikte kullanıldığında BDT'nin intihar eğilimine karşı olası bir koruyucu etkisi olduğunu da göstermiştir.

FDA DANIŞMA KOMİTELERİ VE DANIŞMANLARININ SONUÇLARI

Üyeler aşağıdaki 4 sonuca ulaşmıştır. İlk olarak, komite üyelerine açıklandığı üzere Columbia Üniversitesi yönetiminde yürütülen advers olayların yeniden sınıflandırılması, mevcut verilerdeki ciddi kısıtlamalara rağmen, önceki sınıflandırma şemalarının doğasında bulunan önyargıları azaltmak ve sonuçlara varmak için yeterli bilimsel titizlikle uygun bir şekilde yürütülmüş gibi görünmektedir. İkinci olarak, yeniden sınıflandırılmış veriler kullanılarak yapılan analizler, SSRI'ların ve ilgili antidepresanların kullanımıyla nedensel olarak ilişkili intihar riskinde artış olduğunu göstermiştir. Üçüncü olarak, veriler toplamda intihar eğiliminin arttığı bulgusunu desteklese de, çalışmalar belirli antidepresan ajanlar veya belirli bozukluklar için güvenliğe ilişkin herhangi bir sonuca varmak için çok yetersizdi. Komiteler ayrıca, "eski" antidepresanların dahil edilip edilmeyeceğini de değerlendirmiştir, ancak komiteler bu ilaçlarla ilgili verileri özel olarak incelememiştir. Monoamin oksidaz inhibitörleri ve trisiklikler, SSRI'lar ve yeni atipik antidepresanlardan daha az etkinlik kanıtına ve yüksek risklere (özellikle aşırı dozdan intihar olasılığı) sahipti. Komiteler, FDA'ya hem mevcut hem de gelecekteki tüm antidepresanların etiketlerine intihar riski ile ilgili bir dil eklenmesini tavsiye etmeye karar vermiştir.

Son olarak komite, FDA'nın antidepresanların etiketindeki mevcut uyarıyı güçlendirmesi mi yoksa antidepresanlar için bir kara kutu uyarısı uygulayarak daha agresif bir yol mu izlemesi gerektiği konusunu ele almıştır. Kara kutu uyarıları son derece ciddi bir riski işaret etmek için kullanılır ve bu tür bir uyarıya sahip ilaçların halka pazarlanması üzerinde etkileri vardır. Komite üyeleri, antidepresanlarla ilgili uyarıların halka yeterli koruma sağlamak için yeterince güçlü ifadelere sahip olması gerektiği konusunda hemfikirdi. Birçok komite üyesi ve konuşmacı, kara kutu uyarısının psikiyatrist olmayanları ilaçları reçete etmekte isteksiz hale getirmesi durumunda bazı gençlerin tedaviye erişimini azaltabileceğine dair endişelerini dile getirdi. Üyeler, çocuk ve ergen psikiyatristlerinin mevcut sınırlı sayısına ve önümüzdeki on yıl için öngörülen az sayıya atıfta bulunmuştur. Buna ek olarak, birçok üye, şehir içi yetersiz hizmet alan, sigortası olmayan gençler ve kırsal topluluklarda ikamet eden gençler de dahil olmak üzere bazı pediatrik alt popülasyonlar için psikoterapötik ruh sağlığı hizmetlerine erişimde karşılaşılan zorluklar hakkında yorum yapmıştır.

Son oylama kara kutu uyarısı lehinde oldu. Komite üyeleri ayrıca FDA'yı, bir yetişkin veya çocuk hasta için antidepresan reçetesi doldurulduğunda eczacılar tarafından dağıtılan ilaçlara dahil edilecek hasta eğitim materyali olan bir antidepresan MedGuide geliştirmeye çağırdı. Üyeler, bu stratejinin ailelerin ve bakıcıların antidepresanlar hakkında eğitime erişimini sağlayacağını ancak ilaç tedavisine başlamadan önce hasta, aile ve klinisyenin bu ilaçların risk/yarar oranını tartışacağını garanti etmeyeceğini kabul etmiştir. Komitelerin kara kutu uyarısının spesifik ifadesini ele almadığı unutulmamalıdır.

Komiteler, Birleşik Krallık'ta MHRA tarafından karar verildiği gibi, antidepresanların pediyatrik hastalar için kontrendike olmasını önermemiştir. Birleşik Krallık'ta bir "kontrendikasyon", kullanımı yan dal uzmanları tarafından bakılan hastalarla sınırlandıracak olsa da, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir kontrendikasyon, bu ilaçların pediatrik hastalarda kullanılamayacağı anlamına gelmektedir. Komite üyeleri, uygun şekilde tasarlanmış araştırma çalışmaları göz önüne alındığında, gelecekte bazı hastalarda etkinlik gösterebilecek ilaçları yasaklamak istememiş ve bu hastalar için tedaviyi engellemek istememiştir.

ÖNERİLER

Komitelerin müzakereleri sırasında, MDB ve diğer duygudurum bozuklukları olan çocuk ve ergenlerin tanı ve tedavisine ilişkin birçok konu gündeme gelmiştir. Hem komite üyeleri hem de konuşmacılar bireysel olarak bu sorunları ele almak için bir dizi stratejinin uygulanmasını talep etmiş olsalar da, komiteler tarafından herhangi bir resmi tavsiyede bulunulmamıştır. Bununla birlikte, komitelerin üyeleri ve danışmanları olarak, uygun federal kurumlar, meslek örgütleri ve sağlık planları tarafından bir dizi takip eyleminin değerlendirilmesini öneriyoruz. Bu adımlar 2 kategoriye ayrılmaktadır: (1) araştırma ve düzenlemeler ve (2) klinik eğitim ve uygulama.

Araştırma ve Yönetmelikler

Yeni antidepresanlarla ilgili tartışma, mevcut ilaç test ve onay sistemindeki önemli kusurların altını çizmektedir. SSRI tartışmalarını 2004 sonbaharında, (1) rofecoxib (Vioxx) ve cerivastatin (2001'de piyasadan kaldırılmıştır) gibi diğer ilaçlarla ilgili advers ilaç reaksiyonlarına ilişkin verilerin seçici bir şekilde yayıldığına dair raporlar da dahil olmak üzere, düzenleme ve araştırma sisteminin değişime ihtiyaç duyduğuna dair başka işaret ve belirtiler takip etmiştir, (2) Enerji ve Ticaret Komitesi tarafından FDA'nın kamu sağlığını koruma rolü ile yayın ve ifşa konularına ilişkin federal oturumlar ve (3) New York Başsavcısı tarafından GlaxoSmithKline aleyhine Paxil ile ilgili advers olay bilgilerinin gizlendiği iddiasıyla açılan ve devam eden dava. Dergi editörleri de mevcut sistemde değişiklik yapılması çağrısında bulunmuştur; birçok dergi artık araştırmacıların daha sonraki bir tarihte yayın yapmayı planlıyorlarsa tüm denemeleri kamuya kaydettirmelerini şart koşmaktadır. FDA, Tıp Enstitüsü'nden mevcut ilaç güvenliği güvence sistemi hakkında bir rapor hazırlamasını ve FDA'ya değişiklik önerileri sunmasını istemiştir. Buna ek olarak, FDA kısa süre önce mevcut ilaç test, onay ve izleme sistemini yeniden yapılandırmaya yönelik bir plan açıkladı.

Mevcut sistemde ve mevcut araştırmalarda bir dizi değişiklik yapılmasını savunuyoruz:

• FDA'ya, yüksek kaliteli ilaç araştırmaları talep edebilmesi için yeterli bağımsızlık, yetki ve siyasi ve ekonomik etkilerden uzak olma garantisi verilmelidir. Bu çalışmalar, tanısal değerlendirmelerin, standartlaştırılmış ölçümlerin ve uygun veri toplama ve kodlamanın kullanılmasını sağlayan bir akran değerlendirme sürecinden geçmelidir.
• FDA'nın bir parçası olarak ya da ayrı bir kurum aracılığıyla, ilaç şirketlerinden istenen zorunlu süreden sonra yeni ilaçlarla ilgili sorunları gönüllü olarak bildirmeleri için hekimlere ve ilaç şirketlerine güvenmeyen bir pazarlama sonrası gözetim mekanizması geliştirin. Yeni ilaçlar, nispeten nadir görülen yeni riskleri beraberinde getirebilir ve bu riskler ilaç pazarlandıktan sonra yaygın olarak kullanılmaya başlanana kadar ortaya çıkmayabilir.
• Test edilen hipotezi desteklemeyen veya amaçlanan sonuca aykırı olanlar da dahil olmak üzere, ilaç denemelerinde bulunan tüm güvenlik ve etkinlik sonuçlarının kamuoyuna açıklanması için bastırın. Sonuçların, standartlaştırılmış ve yorumlanabilir bir formatta, ABD hükümetinin yeni web sitesi clinicaltrials gibi kamuya açık klinik araştırma kayıtlarında ve kamuya ve tıp mesleklerine açık diğer bilgi kaynaklarında açıklanmasını sağlayın.
• Bu ilaçlar anksiyete gibi diğer endikasyonlar için kullanıldığında intihar eğilimi ile ilgili ek çalışmalara ihtiyaç vardır. FDA'ya sunulan mevcut farmakolojik çalışmalardan elde edilen veriler ve Pediatrik Psikofarmakoloji Anksiyete Çalışma Grubu Araştırma Birimi'nin SSRI'ların çocukluk anksiyetesindeki etkinliğine ilişkin randomize, klinik çalışmasından elde edilen veriler gibi mevcut büyük veri setleri, bu soruyu daha spesifik olarak yanıtlamak için potansiyel olarak incelenebilir.
• Yeni antidepresanların hem etkinliğini hem de güvenliğini daha iyi incelemek için hedef popülasyonu daha iyi yansıtan daha büyük örneklemlerde uzun vadeli çalışmaları teşvik edin. Bu çalışmalar, duygudurum, anksiyete ve obsesif-kompulsif bozukluklar da dahil olmak üzere yeni antidepresanların kullanıldığı ruh sağlığı koşullarında yürütülmelidir. Hem düşmanlık hem de intihar eğilimini sonuç olarak incelemeli ve farmakogenetik varyasyonun rolünü göz önünde bulundurmalıdırlar. Bu tür advers olayların nadir olması nedeniyle, çalışmalar muhtemelen bireysel ilaç şirketleri tarafından üstlenilmeyecek ve Ulusal Sağlık Enstitüleri'nden önemli miktarda mali ve bilimsel destek gerektirecektir. Bu eylem için yasal emsal mevcuttur; 2002 BPCA kararı, ilaç üreticilerinin talep edilen güvenlik ve etkinlik çalışmalarını yürütmeyi reddetmeleri halinde, ilaç çalışmalarının finanse edilmesi için araç olarak çeşitli enstitü finansman mekanizmalarına yetki vermektedir.

Klinik Eğitim ve Uygulama

Komitelerin en önemli kaygılarından biri, ruh sağlığı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin, dikkatli ve iyi eğitimli klinisyenler tarafından sağlanan etkili ve güvenli bakıma erişim ihtiyacıydı. Her ne kadar FDA farmasötik ürünleri düzenlese de, rolü hekimlik uygulamalarının düzenlenmesini içermemelidir. Bununla birlikte, FDA tarafından geliştirilen kara kutu uyarısı, bu ilaçları reçete eden hekimlerin hastaları “genellikle tedavinin ilk 4 haftası boyunca en az haftalık yüz yüze teması içerecek” ve bu 4 haftadan sonra belirli ziyaret aralıkları belirtilecek şekilde gözlemleyerek yakından izlemeleri gerektiğini detaylandıran özel bir dil içermektedir.

Aralarında Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi'nin de bulunduğu meslek örgütleri, FDA'nın önerdiği kara kutu uyarısına yanıt vermek üzere hızla iç çalışma gruplarını harekete geçirdi. Her iki kuruluş da hastalar ve aileleri için potansiyel erişim sorunları, birçok sağlık planı kapsamında geri ödeme ve belirli ziyaret sayıları ve türlerinin tıbbi yasal etkileri konusunda endişelidir. Buna ek olarak, her iki kuruluş da bu ilaçlarla ilgili sağlayıcı ve aile bilgi formları ve önerilen uygulama kılavuzları geliştirmektedir. Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi, çocuklarda ve ergenlerde antidepresan kullanımına ilişkin 1998 tarihli kılavuzlarının revizyonunu halihazırda hızlı bir şekilde gerçekleştirmektedir. Benzer şekilde, MDB, DD, obsesif kompulsif bozukluk ve anksiyete bozukluklarının tanı ve tedavisine yönelik kanıta dayalı kılavuzların da güncellenmesi gerekmektedir.

• Bu bozuklukların teşhisi, yönlendirilmesi ve tedavisinde ve intihar düşüncesi ve girişimleri için risk faktörlerinin değerlendirilmesinde birinci basamak klinisyenine yardımcı olacak pratik araçlar ve eğitim programları tasarlayın ve bu programların içeriğinin psikotrop ilaç tedavisinin risk/yarar oranları da dahil olmak üzere bakımın pratik yönlerini ele aldığından emin olun, Farmakolojik tedavi endikasyonları, psikoterapinin hem tek başına hem de adjuvan tedavi olarak kullanımı, bilgilendirilmiş onamın içeriği ve risk ve faydalara ilişkin tartışmalar, çocuk hastaların tedavinin hem faydaları hem de yan etkileri açısından izlenmesine yönelik mekanizmalar ve advers olayların önemi ve raporlanmasına yönelik mekanizmalar.
• Eş zamanlı olarak, duygudurum bozukluğu olan gençlerin tespit ve tedavisinde birinci basamak klinisyenlerinin rolünü belirlemeye yönelik çalışmalar yapın. Şu anda birinci basamak klinisyenlerinin bu tür bozuklukları olan gençleri doğru bir şekilde tespit etme ve daha sonra tedavilerinde diğer profesyonellerle ortak olma becerisine ilişkin çok az araştırma bulunmaktadır. Benzer şekilde, birinci basamakta uygulanabilir ve etkili takip ve izleme programlarına ilişkin çalışmaların yapılması gerekmektedir.
• Son olarak, 2004-2005 kış aylarında meydana gelen ve devam eden tıp eğitimi açısından önemli olan 3 olay şunlardır: (1) atomoksetin (Strattera) ve karışık amfetamin tuzları (Adderall) dahil olmak üzere diğer psikotropik ilaçlarla ilgili daha önce bildirilmemiş yan etkilerin duyurulması, (2) yetişkinlerde intihar girişimleri ile SSRI'lar arasındaki ilişkiyi inceleyen birkaç zıt büyük ölçekli çalışmanın yakın zamanda yayınlanması ve (3) çocuk hastalarda intihar girişimleri ile SSRI'lar arasında bir ilişki bulamayan ve yakın zamanda yayınlanan bir başka gözlemsel çalışma. Bu olaylar, ilaçlara ilişkin tıbbi bilginin statik olmadığını vurgulamaktadır. Tıp camiasına, sağlık planı yöneticilerine ve kamuoyuna, tedavi önerilerinin ve uygulama standartlarının yeniden incelenmeye devam edilmesi ve yeni bilgiler elde edildikçe bunları içerecek şekilde güncellenmesi gerektiğini hatırlatmamız gerekmektedir.

SONUÇLAR

Gençlerde antidepresan kullanımına ilişkin FDA Komisyonu oturumları, SSRI'ların ve ilgili antidepresan ilaçların güvenliği ve etkinliğine ilişkin bir dizi önemli konuyu gündeme getirmiştir. Ayrıca, soruşturma, yetişkin popülasyonlarda olduğu gibi pediatrik popülasyonlarda da ilaç onayı ve pazarlama sonrası gözetim için mevcut sistemimizde ihtiyaç duyulan iyileştirme alanlarına dikkat çekmiştir. Ruh sağlığı ihtiyaçları olan çocuklar ve ergenler için güvenli ve etkili tedavilerin sağlanmasını temin etmek için klinisyenler, meslek örgütleri, federal kurumlar, sağlık planları ve tüketiciler arasında güçlü savunuculuk, daha fazla gözetim ve kurumlar arası ortaklıklar gerekecektir.^[1]