İyi Bilim, İyi Bilimdir! COVID-19 Salgını, Yalnızca İyi Bir Bilim ile Yenilebilir!

Brezilyalı-İngiliz biyolog Peter Medawar, organ nakli üzerine yaptığı çalışmasıyla, 1960’ta Nobel Ödülü kazandı. O; bilimsel çalışmalarının yanı sıra, doğuştan yetenekli bir yazar ve bilimsel kültürün açıklayıcısıydı. Yazarın Genç Bilim Adamına Öğütler (1979) adlı kitabının incilerinden biri, “Bilimsel Yaşamın Farklı Yönleri ve Davranışları” bölümünde “bir bilim insanının kendi namını artırmak veya başkalarını bilim dışı yollarla itibarsızlaştırmak umuduyla kullandığı teknikler”i tartıştığı kısımdır. Medawar şöyle diyor:

Bilimcilik sanatında başka bir hile de hiçbir kanıtı yeterli bulmayan, aşırı eleştirel bir tavır takınmaktır (“... konusunda ben pek emin değilim”, “...’yı pek ikna edici bulmadığımı söylemek zorundayım”).

Nitekim, bir başka yerde de şöyle diyor:

...bilimde hiçbir hipotez ve hiçbir bilimsel teori ... eleştiri veya değişiklik ihtimaline açık olmayan bir kesinlik kazanamaz.

Ben, Medawar’ın bilimsel akıl yürütmeye yönelik faydacı görüşüne katılıyorum. Bilim insanı, “hiçbir kanıt asla yeterince iyi olamaz” diyen türden aşırı bir şüpheciliğin cazibesine karşı koymak zorundadır. Böyle bir şüpheciliğe kapılmak yerine, problem çözmesine yardım edebilecek her türlü bilgi için gözlerini açık tutmalıdır. Bazı bilgi biçimlerini kafadan reddetmeye veya yalnızca belirli türdeki çalışmaları değerlendirmeye karar vermeyi ilke edinmek, üretkenliğin düşmanıdır.

Şüpheciliğin bir alışkanlık haline gelmesine boyun eğmek yerine bilim insanı; idrakini sivriltebilecek bilgi parçalarını takip etmeli, varsayımlarını sınamalı, yeni hipotezler önermeli ve belirli bir soruna bakışındaki -önceden varlığı bilinmeyen- tutarsızlıkları ve kısıtları belirlemelidir.

Bilime dair bu görüş, beni, Jonathan Fuller’in -ne tür verileri dikkate değer buldukları ve veride bir belirsizlik söz konusu iken nasıl karar alacakları- birbirinden farklı iki epidemiyoloji tarikatı hakkındaki yazısıyla ters düşmeye itiyor. Fuller bu noktada, birbirine rakip, iki bilimsel uygulama felsefesi görüyor. Bunlardan biri, Fuller’e göre, benim gibi halk sağlığı epidemiyolojisi uzmanlarına ait bir özellik: yöntemsel olarak serbest ve faydacı olmak, modelleme yapmak ve türlü türlü veri kaynaklarına başvurmak. Ötekisi ise, yine Fuller’e göre, Stanford’dan John Ioannidis gibi klinik (hasta başında çalışan) epidemiyoloji uzmanlarına ait bir özellik. Bu da kaynaklarda 1980’lerden beri “kanıta dayalı tıp” olarak geçen, tıbbi müdahalelere şüpheyle bakma geleneği oluyor: -sadece “veri”den ziyade- rastgele kontrollü deneylerden gelen “altın standart” kanıtları önemsemek, ve belirli bir ideal kanıt türü -büyük harflerle “KANIT”- elde edilip müdahale etmeyi meşrulaştırana kadar harekete geçmemeyi önermek.

Fuller; halk sağlıkçılar ve klinisyenler arasındaki bu ayrımın, gerçekliğin yalnızca kaba bir temsili olduğundan bahsediyor. Hatta birçok klinik epidemiyoloji uzmanı, kanıta dayalı tıp çevrelerinin en uç kanadında var olan sert şüpheciliğe katılmıyor. Ancak bu ayrım, aynı zamanda -hemen göze çarpmayan- yanıltıcı bir yana sahiptir. Şayet COVID-19 krizi, “rekabet eden” iki farklı bilimsel geleneği ortaya çıkarmış ise; bu rekabet, iki bilim felsefesi veya iki kanıt felsefesi arasında değildir: Eekabet, iki eylem felsefesi arasındadır.

Mart 2020’de; Wuhan, İran ve Kuzey İtalya bölgelerindeki sağlık sistemleri COVID-19 vakalarının yükü altında bocalarken; Ioannidis, hastalığa bir yanıt vermenin uygun olup olmadığını söyleyebilecek kadar bilgi sahibi olmadığımızı söyledi; “yüz yılda bir görülecek bir kanıt fiyaskosu”na karşı bizi uyardı ve salgının “kendi kendine” geçebileceğini öne sürdü. (Ben bu iddiayı yanıtladım, ve bu pandemide eyleme geçmemiz gerektiğini nereden bildiğimizi açıkladım.) Bildiğim kadarıyla, Ioannidis hiçbir zaman erken müdahalede bulunmayalım demedi; ancak erken müdahalenin dayandırıldığı verileri sürekli eleştirerek, aynı izlenimi uyandırıyor.

Kanıtları nasıl değerlendirmeliyiz sorusuna gelince, COVID-19 üzerine ortaya çıkan bilimsel çatışmaları anlamak adına Fuller, her iki tarafın içsezilerinin bir harmanına ihtiyacımız olduğu sonucuna varıyor. “Farklı ekoller arası işbirliği, toplumdaki işbirliğini örnek almalı” diyor. Bir tarafın özelliği birçok çeşit kanıtı kabul etmek iken ve öteki taraf yalnızca belirli kanıt türlerinin kabulünde ısrarcıyken bu tür bir “ben iki takımı da tutuyorum”culuk ne anlam ifade ediyor, ben anlamıyorum. Belirsiz koşullar altında neye göre karar almalıyız konusunda tabii ki ne kadar çok veri o kadar iyi; ancak kararlar hemen ve elimizdeki veriler ışığında alınmak zorunda.

Burada epidemiyoloji alanında birbirinden farklı ve değerli bakış açıları olmasını reddetmiyoruz. Başka herhangi bir alanda da olduğu gibi, birçok uzmanlık ve alt uzmanlık var. Her birinin; dünyanın nasıl inceleneceği, verilerin nasıl analiz edileceği ve yeni bilgilerin nasıl filtre edileceği konusunda farklı yöntemleri var. Bilimsel bilginin nasıl çığ gibi büyüdüğü göz önüne alınırsa, hiç kimse tek bir alanda bile tüm bilimsel bilgiyle başa çıkamaz; ve özelleşme, ilerleme için gereklidir. Farklı bilim insanları, kendi yetenek, ilgi ve kaynakları doğrultusunda farklı yaklaşımlar izlemeye ihtiyaç duyar. Ancak özelleşme, tarikatlaşmaya gitmemeli - bu durumda tarikat, yalnızca belirli tür kanıtları kabul eden ve “müdahale etmeyelim”cilik felsefesine fazla sıkı bağlı olan bir grup bilim insanıdır.

***

Bulaşıcı hastalıklar üzerine çalışan epidemiyologlar, konularının doğası gereği, çeşitli biçimlere sahip kanıtları benimsemelidir. Sorularımız çok geniş bir aralıkta yer almaktadır: “Bulaşıcı hastalık nasıl ve hangi koşullar altında aktarılır?”, “Patojenler, topluluklar arasında ve bölgeler boyunca yayılırken genetik değişime nasıl uğrar?”, “Bunlar bizim sağlığımızı nasıl etkiler?”, “Bağışıklık sistemlerimiz bizi nasıl bazen korurken bazen de bağışıklık yanıtları kontrolden çıkıp bizi ağır bir hastalığa karşı savunmasız bırakır?”. Ayrıca, hastalığın aktarımını sınırlamak için alınabilecek en etkili kontrol önlemlerinin ne olduğunu anlamaya çalışıyoruz. Bütün bu sorunları yalnızca tek bir tür hastalık -diyelim ki koronavirüs hastalıkları- için dahi anlamak, geniş bir yelpazeden yöntemler ve alanlardan yararlanmayı gerektirir.

Bulaşmanın ev ve diğer ortamlarda nasıl olduğuna ilişkin klasik epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen kanıtları değerlendiriyoruz. İmmün belirteçlerin nasıl geliştiğini, gelecekteki hastalıklara karşı bizi koruyup korumadığını ve belirli belirteçlerin (örneğin virüsün belirli bir parçasını hedef alan belli bir tür antikorun) enfeksiyon ve ölüm oranlarını nasıl değiştirdiğini gösteren immünolojik çalışmaları değerlendiriyoruz. Bir virüsün genomundaki değişimlerin hastalığın ilerleyişini nasıl etkilediğini bize anlatan, aralarında hayvan modeller üzerinde yapılanların da bulunduğu, moleküler genetik deneyleri değerlendiriyoruz. Virüsün genetik kodundaki evrimsel örüntüleri, kendisinin ve ilgili virüslerin bulaşmasındaki mevsimsel örüntüleri ve bulaşıcılığı kolaylaştıran risk unsurlarına ve koşullara dair gözlemsel çalışmaları değerlendiriyoruz. Ve tabii ki, hangi müdahaleler işe yarıyor ve hangileri yarardan çok zarar getiriyor diye bakmak için -uygulamada olan- rastgele tedavi denemelerini ve koruyucu tedbirleri değerlendiriyoruz.

Sonuçta, hakkıyla yapıldığında epidemiyoloji; birçok yöntemi, yaklaşımı ve çeşitli kanıt biçimlerini kullanarak bilimin birçok dalını bir araya getirir. Hiç kimse bu dalların her birinde uzman olamaz ve ancak çok azı her birinde bilgi sahibi olabilir. Yine de bilim insanı, bu tür kanıtları ve dahasını öğrenmeye açık olmalıdır.

Birbirinden farklı uzmanlıklara ait kanıtlar hakkında düşünmek, yalnızca onlara bakıp nasıl harekete geçileceğini belirleyebilmek için değil; aynı zamanda, sınandığında, birçok uzmanlığa ışık tutabilecek hipotezler geliştirmek içindir. Uygun tevazu, bir moleküler viroloğun kendini toplumsal epidemiyolojide uzman görmemesini gerektirir; tam tersi de geçerlidir: bir toplumsal epidemiyolog, kendini, moleküler virolojide uzman görmemelidir. “Ben bir viroloğum, bu nedenle kendi çalışmalarımda toplumsal epidemiyolojiden hiçbir bulguyu hesaba katmayacağım.” demek, dünyayı daha iyi anlayabilme fırsatını kaçırmak demektir.

İşte bir örnek. SARS-CoV-2 gibi yeni bir virüs çıkması durumunda sosyoekonomik seviyesi düşük olan insanların zenginlerden daha sık hasta oldukları gerçeği, bize, virüsün konaklarla etkileşime girme yolları hakkında, henüz nasıl yorumlayacağımızı bilmediğimiz ipuçları verir. Bir virolog için (başka hipotezler arasında) şu iki hipotezi ayırt edebilmek aydınlatıcı olurdu: (a) yüksek dozda virüse maruz kalmak genellikle şiddetli hastalık geçirmeye neden olur ve yoksul insanlar genelde daha yüksek dozlara maruz kalırlar çünkü yaşam ve çalışma alanları kapalı ve küçüktür, veya (b) kalp hastalıkları ve obezite gibi eşlik eden hastalıklar (komorbiditeler) yoksul insanlar arasında daha yüksektir ve daha ağır sonuçları olur. Tabii ki bu hipotezlerden biri veya ikisi önemli açıklamalar olabilir veya hiçbiri önemli bir açıklama olmayabilir; ancak becerikli bir virolog, bunları deneysel olarak nasıl birbirinden ayıracağını düşünebilmeli ve çıkan sonuçları insan popülasyonları hakkındaki verilerle sınamalıdır. Buna benzer olarak, becerikli bir toplumsal epidemiyolog, neden COVID-19’un -başka birçok hastalık gibi- toplumumuzdaki daha yoksullara daha çok zarar verdiğine yönelik ipuçları için virolojik çalışmalara bakmalıdır.

Uygulamada; virologlar, immünologlar ve epidemiyologlar farklı uzmanlıklara sahiptir, ayrı çalışırlar ve birbirlerinin seminerlerine neredeyse hiç katılmazlar. Ben tüm zamanımızı birbirimizin disiplinlerini öğrenmeye harcamamız gerektiğini düşünmüyorum; ama bence bir bilim insanı, önemli bir sorunu çözmeyi gerçekten istiyorsa, birçok kaynaktan kanıtlara açık olmalı, elindeki hipotezlerin sayısını artırma fırsatını memnuniyetle karşılamalı ve hem kendi alanına yeni bir katkıda bulunmak hem de doğruyu bulmak için elinden geleni yapmalıdır. Bu hedefe giden yol, üniversitelerin çeşitli bölümlerinden çeşitli uzmanların çeşitli türdeki çalışmalarından -ve yine çeşitli veri ve tartışma biçimlerinden- yararlanmaktan geçer.

Anlama alanından müdahale alanına geçtiğimizde, farklı kanıt kaynaklarına açık olmaya ihtiyaç artar. Bir ilacın tedavide kullanılıp kullanılmaması veya hastalığın yayılmasını önlemek için maske takılıp takılmaması gibi bazı durumlarda, deneylerden elde edilen kanıtlardan yararlanabiliriz; hatta deneylerimiz rastgele, kontrollü ve çift-kör olabilir. Ancak yeni bir patojenin salgını sırasında sosyal mesafe kuralı koyup koymamaya karar verirken -ve salgının gidişatının nasıl sonuçlanacağını düşünürken- matematiksel modeller ve tarih boyunca diğer salgınlar da dahil olmak üzere elimizden gelen her türlü veriyi dikkate almamak, çılgınca olur. Bulaşıcı hastalıklarda -özellikle yeni ve hızla yayılan pandemilerde- eylem, tamamen rastgele ve kontrollü deneylerden veya ideal gözlemsel çalışmadan elde ettiğimiz kanıtsal saflık derecesini bekleyemez. Aynı zamanda, bilgimiz değiştikçe eylemlerimizi ve eylemlerimizi değiştirirken anlayışımızı geliştirmeye devam etmeliyiz - Medawar'ın dediği gibi, hem inançlarımızı hem de eylemlerimizi eleştiriye ve değişiklik olasılığına açık bırakmalıyız.

***

Kanıta dayalı geleneğin bu kadar karakteristik özelliği olan şüphecilik nereden geliyor? Bunun bir nedeni, ders kitaplarından, meslektaşlarımızdan ve akıl hocalarından aldığımız alışkanlıklar ve buluşsal yöntemler (heuristics) olabilir.

Öğrencileri ve doktora sonrası araştırmacıları yönlendirirken, bu alışkanlıkları aşılamak, bilimsel eğitimin en tatmin edici, zaman alıcı ve zor (teknik becerilerin öğretilmesinden çok daha zor) kısımlarından biridir. Bu temel kurallardan bazıları genel olarak bilime çok uygundur ve çalışılan alan ne olursa olsun kariyerimiz boyunca bizim işimize yarar. Bunlar arasında sıradan ama önemli buluşsal yöntemler şunlardır: alternatif hipotezler olabileceğini hesaba katın; işlenmiş verilere bakmadan önce mümkün olan her durumda ham verilere bakın; ve deneyleri -özellikle de sonuçları sizi şaşırtanları- tekrarlayın.

Aslında bu buluşsal yöntemler, kişinin kendi işine ve ekibinin işine yönelik duyması gereken yoğun bir şüphecilik biçimi olarak özetlenebilir: bir başkası bulmadan önce bulabileceğiniz tüm kusurları bulun; düzeltebileceklerinizi düzeltin ve düzeltilemeyenlerin çalışmadaki sınırlılıklar olduğunu vurgulayın. Geçenlerde bir doktora öğrencisi bana geldi ve “Bu sabah Slack’te paylaştığınız yeni fikri okudum ve tüm öğleden sonram boyunca onu çürütmek için elimden geleni yaptım.” dedi. Bu, günümü gün etti ve o öğrenciye öğretecek pek az şeyim kaldığını düşündürdü.

Ancak başka buluşsal yöntemler, dar bir alana daha özgü olup başka bağlamlara uygun olmayabilir. Altın standartta ısrar etmek, kalp krizlerini önlemek için ilaç yazmadan veya belli bir cerrahi işlem gerçekleştirmeden önce rastgele deneylerden kanıt beklemek; (bütün doktorlar ve hatta filozoflar buna katılmasa da) tıpta iyi bir temel kural olabilir. Ama o kadar çok bilimsel araştırma için rastgele kontrollü deney yapmak mümkün değildir ve bu tür denemelerde genellikle üzerinde çalışılan küçük popülasyonlar, bu deneylerin gerçek dünyada karar vermeye uygulanabilirliğini kısıtlayabilir. Üstelik bu deneyleri, onlara her ihtiyaç duyduğumuzda da yapamayabiliriz: çok fazla zaman ve idari kaynak kullanımı (ve tabii ki para) gerekir. Arzuladığımız kalitedeki kanıt için canla başla uğraşmak, bu nedenle, klinik tıptaki pek çok alanda yararlı; ama bilimsel bilgiye dayalı karar vermenin pek çok başka kısmında kullanışsızdır. Bu ilkeyi, bilimin tüm alanlarında ayrım yapmaksızın uygulamak; bir uzmanın araçlarını, bir tarikatçının silahlarına dönüştürür.

Bu düşünce, kanıta dayalı tıbbın önde gelen bazı isimleri tarafından takdirle karşılanmıştı: David Sackett, William Rosenberg, J. A. Muir Gray, R. Brian Haynes, ve W. Scott Richardson. 1996’da yazdıkları gibi: “Kanıta dayalı tıp, rastgele deneyler ve toplu çözümlemelerle (meta analizlerle) sınırlı değildir. Klinik sorularımıza yanıt verecek en iyi harici kanıtı arayıp bulmayı da içerir.” Ve geçen hafta, Oxford’da birinci basamak sağlık hizmetleri profesörü, bu alanda büyük katkılarda bulunanlardan biri ve kanıta dayalı tıp üzerine popüler bir ders kitabının yazarı olan Trisha Greenhalgh; COVID-19 yayılımını önlemek için yapılan toplumsal müdahaleler söz konusu olduğunda, kanıta dayalı klinik paradigma - “harekete geçmeden önce kesinliği [rastgele kontrollü deneyi] beklemek” - “ihlal edilemez veya her zaman iyi bilimi tanımlar görülmemelidir.” diye önerdi.

Hatta, bir salgında nasıl davranılması gerektiği konusunda önde gelen iki klinik epidemiyolog, Hans-Olov Adami’ye ve merhum Dimitrios Trichopoulos’a göre; müdahalede acele etmeme kuralı, bulaşıcı olmayan kronik hastalıklara uygundur ancak hızlı yayılım gösteren bulaşıcı hastalıklarda bunu uygulamak aptalcadır. Cep telefonu kullanımının beyin kanserine etkisinin belirgin değil ancak sıfırdan büyük olabileceğini gösteren bir makaleye eşlik eden editör yazısında, cep telefonu kullanımını düzenlemede gözlemde kalıp harekete geçmemeyi önerdiler. Ancak bunun, bulaşıcı bir hastalık söz konusu iken uygun bir yanıt olmadığını belirttiler:

Son yıllarda halk sağlığı hakkında çalınan tehlike çanlarına ilişkin öğrenilecek bir ders daha var. Olan veya olduğu düşünülen tehlike, deli dana hastalığına neden olan prionlar gibi bulaşıcı etkenleri (communicable agent) içerdiğinde, hiçbir önlem -ne kadar sıkı olursa olsun- fazla görülemez. Buna karşın -radyo dalgaları gibi- bulaşıcı olmayan etkenlerde, teorik temellerden yoksunluk ve riskte kayda değer bir artışa dair deneysel kanıtların yokluğu; küçük bir risk artışı güvenilir bir biçimde belgelenmedikçe veya belgelenene değin, bize -yeni değişimlere duyarlı kalmamız şartıyla- harekete geçmeme hakkı tanır.

Benim hayalimdeki halk sağlığı camiasında, Adami ve Trichopoulos tarafından öne sürülene benzer bir sağduyu çok daha yaygın olurdu: eylemlerimizi sadece bir verinin ne kadar güvenilir olduğuna göre değil, aynı zamanda farklı durumlarda haksız çıkmamızın potansiyel zararlarına bakarak da belirlemek. Ve ister faal olalım ister beklemede, şüphecilerin itirazlarını karşılayabilecek ve karar alışımızı iyileştirecek kanıtları elde etmek adına, Medawarın tanımladığı eleştiri ve gelişim ihtimalini her zaman göz önüne alarak, sıkı çalışırdık.

Bütün bunlar COVID-19 krizi bağlamında ne anlama geliyor? Tüm branşlardan bilim insanları halk sağlığını iyileştirmek adına birlikte çalışmalı ve bu esnada hiçbiri, çeşitli uzmanlıklara has -alışılagelmiş- kuralları, sarsılmaz bir epistemolojik ilkeyle karıştırmamalıdır. Her biri özenli bir biçimde kanıt toplanmasını desteklemeli - özellikle de en pahalı ve en yenilikçi müdahaleler için. Ve şayet içinde bulundukları bilimsel felsefe, bilim insanlarının bugüne dek bazı kanıt türlerini kafadan reddetmelerine neden olmuşsa; bu kişiler, en kısa tabirle, bunları aşmalıdır. Bizler, bilgi edinmek ve -neredeyse her zaman belirsizlik altında alınan- kararlarımızı bilgi ışığında alabilmek için, elimizin altında bulunan her türlü içgörü kaynağını kullanmalıyız - ki bizler şu anda, her zamankinden daha belirsiz bir zamandayız.