Genç Yetişkinlerde Antidepresanlardaki İntihar Riskine İlişkin FDA "Kara Kutu" Uyarısı: Faydadan Çok Zarar mı?

Özet

ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin (FDA) 2004 yılında aldığı, antidepresanlarda genç yetişkinlerde intihar riskine ilişkin kutulu uyarı bulunmasını zorunlu kılan karar hala tartışma konusudur. FDA uyarısı, on yıl önce veya daha önce yapılan endüstri destekli çalışmalara dayandırılmıştır. Bununla birlikte, geçtiğimiz on yıl içerisinde, özellikle şiddetli depresyonu olan kişiler arasında intihar olaylarının oranındaki artışla ilişkili olarak antidepresan ilaçların reçetelenmesindeki düşüş göz önüne alındığında, FDA uyarısının gerçek geçerliliğini sorgulayan raporların sayısı artmıştır. Bu rapor, FDA'nın kara kutu uyarısına genel bir bakış sunmakta ve farmakolojik antidepresan tedavi görmeyi reddeden iki Major Depresif Bozukluk hastasının muhtemelen intihar davranışı riskinde artışa yol açtığını belgelemektedir. FDA kara kutu uyarısının ortaya koyduğu endişeler, ilgili klinik ve halk sağlığı sonuçlarını belirterek gerçek dünyadaki klinik uygulamalarda dikkate alınmalıdır.

Giriş

İntihar davranışı (burada tamamlanmış intihar ve ölümcül olmayan intihar girişimleri dahil) dünya çapında oldukça yüksek ölüm ve hastalık oranlarına neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2000 yılında 800.000-1.000.000 kişinin intihar sonucu öldüğünü tahmin etmektedir ve bu rakam o yılki ölüm nedenleri arasında 13. sırada yer almaktadır.

İntihar, Major Depresif Bozukluk (MDB), Bipolar Bozukluk (BB) veya şizofreni gibi Ağır Ruhsal Hastalıkların (SMI) yanı sıra diğer durumların seyri sırasında da ortaya çıkabilir. İntihar riskinin artmasına katkıda bulunan faktörler arasında anksiyete, kişilik ve madde kullanım bozuklukları, ciddi nöropsikiyatrik bozukluklar ve kafa travması, doğal genetik faktörler, klinik psikolojik faktörler, saldırganlık ve dürtüsellik, umutsuzluk, çocuklukta istismar öyküsü, olumsuz yaşam olayları ve psikososyal stres faktörleri sayılabilir.

İntihar, SMI'ların doğal seyrinin bir parçası olarak veya ağır depresyonun yanlış tedavisi nedeniyle ortaya çıkabilir.

Antidepresan ilaç dozunun (veya fiziksel ve psikososyal tedaviye maruz kalmanın) optimumun altında olması, sezgisel olarak depresyonun yetersiz tedavisini (intihar riskini artıran) temsil edebilirken, depresyonun optimal tedavisinin operasyonel tanımı hala belirsizliğini korumaktadır.

Çeşitli raporlar, BH'de antidepresan ilaç monoterapisi ile ilişkili riski vurgulamıştır. Bununla birlikte, MDB için ilgili kanıtlar, özellikle unipolar depresyonun akut tedavi aşamasının ötesinde, o kadar zorlayıcı değildir.

Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörlerine (SSRI'lar) maruz kalan MDB hastaları arasında intihar davranışı oranlarının yüksek olduğunu öne süren anekdot raporlarına dayanarak, Ekim 2003'ten itibaren ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) antidepresan ilaçlar reçete edilen çocuklar ve ergenler için bir dizi sağlık tavsiyesi ve uyarısı yayınlamıştır. Böyle bir iddia, çocuk hastalar üzerinde yapılan endüstri destekli çalışmaların müteakip, tartışmalı bir meta-analitik raporu ile desteklenmiştir. FDA tarafından, o dönemde yaygın olarak reçete edilen dokuz FDA onaylı antidepresandan herhangi birine maruz kalan 2.200 çocuğu kapsayan kontrollü klinik çalışmalar üzerinde yapılan analiz, plaseboya kıyasla antidepresanlarla intihar riski açısından genel bir farkı vurgulayamamıştır. Bu tür bir analiz, değerlendirilen SSRI'lar veya diğer antidepresan türleri ile plasebo arasında herhangi bir farkı bile vurgulayamamıştır. Gerçekten de, FDA tarafından yürütülen ve yaklaşık 100.000 katılımcıyı içeren 372 randomize antidepresan klinik çalışmasının meta-analizleri, plasebo ile karşılaştırıldığında antidepresan verilen hastalar arasında intihar düşüncesi veya davranışı oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiş ve daha sonra yapılan yaşa göre sınıflandırılmış bir analizde, bu artmış riskin yalnızca 18 yaşın altındaki çocuklar ve ergenler arasında anlamlı olduğu gösterilmiştir. Yirmi dört yaşından büyük yetişkinler arasında risk artışına dair bir kanıt bulunmamıştır ve 65 yaş ve üstü yetişkinler arasında antidepresanların intihar düşüncesi ve davranışının gelişimine karşı belirgin bir koruyucu etkisi olduğu görülmüştür. FDA tarafından gerçekleştirilen meta-analizde bazı metodolojik sorunlar bulunmaktadır. Örneğin, birleştirilmiş analize dahil edilen çalışmalarda intiharın değerlendirilmesi geçerlilik açısından sorgulanabilir, çünkü değerlendirilen çalışmalar birincil sonuç olarak intiharı prospektif olarak değerlendirmek üzere tasarlanmamıştır.

Dahası, bir olayın riskinin nasıl ölçüldüğünün de önemli etkileri vardır. Antidepresanların 18 yaşından küçük kişilerde intihar riskini artırdığı gerçeği geçerliliğini korumaktadır. Ancak bu riskin nasıl sunulduğu, reçeteyi yazan klinisyenlerin algısını (ve muhtemelen antidepresan kitapçığını ele alan hastaların tutumunu) etkilemektedir. İntihar riski mutlak terimlerle tanımlandığında, etki ihmal edilebilir düzeydedir; ancak, tek oran (OR) gibi bir ölçü kullanılarak göreceli terimlerle tanımlandığında, risk büyümüş gibi görünmektedir.

Ekim 2004'te FDA, her sınıftan antidepresan ilaç için kara kutu uyarısı olarak adlandırılan bir uyarıyı zorunlu kılmıştır. Bu uyarı Ocak 2005'te yürürlüğe girmiştir. 2006 yılında, FDA uyarısı 25 yaşına kadar olan genç yetişkinleri de kapsayacak şekilde genişletildi; bu duyuru, antidepresan ilaç kullanımı ile intihar arasındaki bağlantı hakkında medyada çıkan bir dizi haberin ardından yapıldı ve muhtemelen abartılı bir alarm mesajıyla sonuçlandı.

Gençlerde antidepresan bağlantılı intihara ilişkin FDA kara kutu uyarısı sorgulanmıştır ve MDB tedavisinde antidepresan kullanımından elde edilen genel faydalara ilişkin son kanıtlar o kadar da kötümser görünmemektedir. Bağımsız klinik araştırmacılar tarafından FDA kara kutu uyarısının gerçek geçerliliğine ilişkin büyük endişeler son yıllarda birikmiştir ve bazı uzmanlar "kara kutu uyarısının ilaç kullanımını yasaklamadan önceki son adım olacağından" korkmaktadır.

FDA tarafından ortaya konan aşırı endişe, büyük olasılıkla etkili ilaçların reçetelenmesini azaltmada etkili olmuştur. Antidepresan ilaç reçeteleme oranları, özellikle çocuklarda ve ergenlerde yaklaşık %50 azalmıştır. MDB tanısı konma oranı neredeyse %40 azalmıştır, bunun nedeni muhtemelen son on yılda tanının BH lehine değişmesi ve yasal düzenlemelerin yanı sıra ikinci nesil antipsikotiklerin (SGA'lar) mevcudiyetidir. Depresyon tedavisi ve intiharı önlemek için yüz yüze psikoterapi kullanımında FDA tarafından beklenen artış gerçekleşmemiştir. Aksine, benzodiazepinler ve antipsikotikler gibi psikoaktif ilaçların kullanım oranları, özellikle genç kadınlar arasında, FDA kara kutu uyarısını takip eden zaman içinde artmıştır. Bununla birlikte, 2005'ten itibaren antidepresan kullanımındaki düşüşle eşzamanlı olarak intihar veya başka bir olumsuz sonuç kötüleşmiş olsa bile, bunun iki olgunun birbiriyle bağlantılı olduğu anlamına gelmeyeceğini belirtmek gerekir. FDA tarafından uygulanan katı düzenleyici kurallarla çelişen kanıtların artmasına rağmen, kurum kara kutu uyarısını geri çekme konusunda isteksiz görünmektedir, bu iddia yanlış hesaplamalara dayansa veya aşağıdaki satırlarda özetlenen vaka raporlarında belgelendiği gibi gerçek dünya uygulamasına uymasa bile.

Vaka Raporları

Hasta n.1

Bayan A. 24 yaşında evli bir beyaz kadındır ve psikiyatrik bozukluklar veya diğer tıbbi durumlarla ilgili herhangi bir kişisel veya ailesel geçmişi bulunmamaktadır.

Mayıs 2014'te Bayan A., işini kaybettikten kısa bir süre sonra başlayan ve hayatında ilk kez yaşadığı yoğun psikolojik ve fiziksel rahatsızlığı bildirmiş ve önemli mali sorunlar yaşamıştır. Hasta, özel muayenehanesi olan bir psikiyatristten profesyonel destek talep etmiş ve psikiyatrist kendisine 15 mg/gün'e kadar essitalopram ve 0.75 mg/gün alprazolam reçete etmiştir. Kapsamlı danışmanlık ve optimal bir doktor-hasta ilişkisine yönelik çok sayıda çabaya rağmen, hasta düşük dozlarda bile tedavisine başlamayı reddetmiş ve daha sık, ancak yine de uygun fiyatlı takip ziyaretleri teklifine rağmen. Reddetme nedeni sorulduğunda hasta, internette karşılaştığı bilgiler ve essitalopram kutusundan çıkan kitapçıkla ilgili önemli endişelerini dile getirmiştir. Ne yazık ki hastanın inançları, antidepresan ilacın gerçek etkinliğini sorgulayan kocası tarafından da desteklenmiştir (eşi tarafından dile getirilen güvenlik endişelerinin yanı sıra). Hasta, tedavi eden doktor tarafından yazılan reçeteye şiddetle karşı çıkmış, bu nedenle ağrısını kendi kendine tedavi etmek için sadece bir benzodiazepin olan alprazolam almaya başlamıştır. Reçete edilen ilaçlara kısmi uyumu konusunda psikiyatristini bilgilendirmemiştir. Hasta ayrıca takip ziyaretlerinin çoğunu kaçırmış, böylece tedavi eden klinisyenin, ilk psikiyatrik konsültasyon talebinden yaklaşık üç ay sonra meydana gelen ilk intihar girişimini önleme veya öngörme şansı olmamıştır.

Hasta evinin penceresinden atlayarak intihar girişiminde bulunmuştur. Böyle bir girişim, hastayı kısa süre sonra Teramo devlet hastanesinin (İtalya) acil servisine götüren kocası tarafından önlenmiştir. Hastanede görevli psikiyatrist, özel muayenehane hekimi tarafından konulan MDB tanısını doğrulamış, essitalopram reçetesini (ayrıca dozajı 20 mg/gün'e kadar artırarak) ve alprazolamı onaylamıştır. Danışman psikiyatrist hem hastaya hem de eşine güvence vermiş ve tedavi edilmemiş depresyonun, özellikle önceki girişimlerden sonra intihar davranışı da dahil olmak üzere, risklerine dikkat çekmiştir. Terapist, çifte her bir ilacın etkinlik, güvenlik ve tolere edilebilirlik profilinin dengeli bir şekilde değerlendirilmesinin ve başka yerlerde yayınlanan reklamlara bakılmaksızın hekime güvenmenin önemini açıklamak için yoğun çaba sarf etmiştir. Hasta yataklı tedavi ünitesine kabul edilmeyi reddettiği için taburcu edilmiş, yakından izlenmiş ve her hafta değerlendirilmiştir (kamu sağlık sisteminde sunulan ücretsiz konsültasyonlar); özel amaç ise iyileşmeyi sağlamak için daha iyi bir hasta-doktor ilişkisi kurmaktır.

Yaklaşık iki ay sonra, psikoeğitim ve büyük olasılıkla düzenli essitalopram alımı depresyonun önemli ölçüde gerilemesine yol açmıştır.

Ayrıca, hasta uzun dönemde (son değerlendirme Eylül 2016'da yapılmıştır) antidepresan tedaviye bağlı herhangi bir yan etki veya intihar düşüncesinde kötüleşme göstermemiştir. Hasta ötimiye ulaştıktan sonra düzenli olarak essitalopram 10 mg/gün aldığını, depresyondan kurtulan hastalar tarafından yönetilen bir karşılıklı yardımlaşma grubuna katıldığını, toplantılar düzenleme ve insanları yardım aramaya teşvik etme konusunda da aktif olduğunu ve reçete edilen ilaçları aldığını, muhtemelen takip ziyaretleri sırasında bir tür proaktif reaktif oluşum geliştirdiğini bildirmiştir.

Hasta n.2

Bay S. üç yıllık panik bozukluk (PB) geçmişi olan 23 yaşında beyaz bir erkektir. İlk panik atağını Haziran 2013'te bir tünelden geçerken yaşamadan önce yarı profesyonel bir futbol oyuncusuydu. Ailevi ve kişisel geçmişinde madde bağımlılığı veya intihar da dahil olmak üzere herhangi bir psikiyatrik bozukluk bulunmamaktaydı. Yeni teşhis edilen PB için kademeli olarak 20 mg/gün'e kadar paroksetin ve 0.50 mg/gün alprazolam reçete eden bir psikiyatriste ulaşmadan önce birkaç tıbbi konsültasyon (örn. kardiyolog ve nörolog) almıştır. Hasta paroksetini, etkinliği konusunda şüpheci olduğu ve antidepresanla ilişkili intihara ilişkin kara kutu uyarısından endişe duyduğu için yalnızca birkaç gün kullanmıştır.

Ayrıca, Bay S. danıştığı çeşitli internet siteleri ve forumların antidepresanlara maruz kalmanın zararları ve buna bağlı olarak hem antidepresanlara tolerans hem de intiharın tetiklenmesi konusunda oldukça bilgilendirici olduğunu bildirmiştir. Benzer inançlar bazı yakın akranları ve arkadaşları tarafından da benimsenmiştir.

Takip eden altı ay içinde hasta birkaç panik atak daha geçirmiş ve tedavi eden psikiyatristin kendisini rahatlatmak için gösterdiği çabalara rağmen ilaç almayı reddetmiştir. Sonuç olarak, takip eden aylarda yeni panik atakların sayısı ve sıklığı artmıştır. Sonunda alprazolam almaya başladığında (kara kutu uyarıları ve herhangi bir istemsiz intihar davranışında bulunma korkusu nedeniyle paroksetin hakkında doktoruna hala yanlış rapor veriyordu) haftada yaklaşık on kez (genellikle günde iki kez) yoğun panik atak nüksü meydana geldi.

Hasta alprazolama karşı hızla tolerans geliştirmiş ve günlük 5 mg'a varan dozlarda kötüye kullanımla sonuçlanmıştır. Benzodiazepinlere karşı artık aşikar olan bağımlılık davranışı nedeniyle futbol takımı tarafından temyiz edilmeden kovulduğunda, panik atak geçirmeye devam ederken klinik depresyon geliştirmiştir. Daha sonra başka bir psikiyatrist tarafından değerlendirilen hasta, paroksetin reçetesini onaylamış ve psikiyatristin zaman içinde dikkatli bir izleme altında kendisini rahatlatmak ve uygun şekilde bilgilendirmek için gösterdiği ek çabalara rağmen, intihar riskinin arttığına dair güçlü endişeleri nedeniyle bu ilacı almayı reddetmiştir. Hasta takip ziyaretlerine gelmemiştir. Bay S., kardeşi tarafından kurtarıldığında banyosunun kapı koluna asılarak intihara teşebbüs etmiştir.

Hasta acilen Orta İtalya'daki bir hastanenin acil servisine getirilmiş ve burada bir konsültan psikiyatrist tarafından değerlendirilerek komorbid PH ile birlikte MDB tanısı doğrulanmıştır. Reçete edilen tedavi şunları içeriyordu: paroksetin (20 mg/gün'e kadar), alprazolamın kademeli olarak 3 mg/gün'e düşürülmesi ve sodyum valproat (500 mg/gün). Hasta, hastaneye ilk yatışından bu yana girişimleri konusunda eleştirel davranmış, antidepresan tedavisinin artı ve eksilerini tam olarak açıkladıktan sonra, muhtemelen terapötik tavsiyelerin yeni ihlalleri için caydırıcı bir rol oynayan yakınlarının huzurunda reçete edilen ilaçları almayı kabul etmiştir. Gerçekten de hasta tedaviyi düzenli olarak almaya başladı ve birkaç hafta sonra semptomlarda önemli ölçüde gerileme yaşadı ve iki ay içinde tam semptom gerilemesi elde etti. Alprazolam ve valproat, hastaya hiçbir rahatsızlık vermeden tamamen kesilmeden önce kademeli olarak azaltılmıştır. Son gözlem Ekim 2016'da yapılmış ve hasta sadece 20 mg/gün paroksetin alırken hipomani dahil herhangi bir yan etki bildirmeden tamamen asemptomatik olmuştur. O dönemde hasta bir futbol takımında oynamaya yeniden başlamış ve aynı zamanda psikiyatrik bozukluğu olan hastalara yardım eden bir dernekte gönüllü olarak hizmet vermiştir.

Her iki hasta da bu çalışmayı sunmadan önce geçerli bilgilendirilmiş onam vermiştir.

Agora Bilim Pazarı

Sosyoloji

• Boyut: 23 x 28
• Sayfa Sayısı: 579
• Basım: 12
• ISBN No: 9786053551287

Devamını Göster

₺660.00

Satın Al Tüm Ürünler

• Dış Sitelerde Paylaş

Tartışma

Burada kısaca sunulan iki vaka raporu, antidepresan ve intihara ilişkin FDA kara kutu uyarısının ortaya çıkardığı aşırı endişenin potansiyel sonuçları hakkında literatürde mevcut olan nispeten az sayıdaki kanıta katkıda bulunmaktadır.

Sunulan iki vaka raporu aşağıdakileri vurgulamaktadır: i) FDA 2007 revizyonundan bu yana yaklaşık on yıl geçmesine rağmen kara kutu uyarısı hakkındaki yanıltıcı yorumlar devam etmektedir. Boş zaman aktivitesi (örn. spor), istikrarlı aile ilişkileri ve ortalama eğitim seviyesi yeterli caydırıcı unsurlar değildir. Paradoksal olarak, yüksek eğitim ve bilgilendirilmiş web kaynaklarına erişim şansı geri tepebilir. ii) Çoğu psikiyatrist hala bazı hastalar, hasta yakınları veya akranları tarafından güçlü bir damgalanma ve muhalefetle karşı karşıyadır. iii) Bağlılık ve hekim güveni, medya aracılığıyla erişilebilen ezici bilgiler tarafından zayıflatılmaktadır.

Neredeyse her yıl, depresyondaki insanları antidepresanları denemek yerine mutsuzluklarına devam etmeleri gerektiğine ve çoğu antidepresanın ya şarlatanlık ya da ilaç şirketleri tarafından itilen zararlı reçeteler olduğuna ikna etmek için başka bir pop terapisti ortaya çıkıyor. Depresif vakaların azınlığında antidepresan kaynaklı potansiyel intihar riskine ilişkin sağlam temelli, kanıta dayalı farkındalık gerekli bir hatırlatma olsa da ve FDA'nın konuyla ilgili bilgi sağlamaya devam etmesi gerekse de, ciddi bir uyarı bir alarm gibi duyulabilir.

Burada kısaca sunulan her iki vaka da eleştirel bir değerlendirmeyi hak eden bazı konuları gündeme getirmektedir. Diğerleri arasında, modern klinik psikiyatride hala önemli bir endişe kaynağı olan ve farklı sosyal gruplar ve kültürel geçmişler arasında paylaşılan derin kültürel faktörlerle ilgili olan yukarıdaki damgalama meselesi bulunmaktadır. Ayrıca, genel semptomatolojide ani ve çok yoğun bir kötüleşme yaşandığında bile (vaka n.2'de gösterildiği gibi) nadiren kendiliğinden tıbbi bakım arayan hastalar olduğundan, en ağır depresyon vakalarında bağlılık zaten zayıftır. Benzer şekilde, polifarmasi ve çok disiplinli yaklaşım eksikliği ile benzodiazepin kötüye kullanımı eğilimi, esasen tam eşikli bipolar bozukluk (BKB) hastalarına ilişkin iyi bilinen olgulardı.. Ancak bu durum DSM-IV'te tanımlanan bazı MDB vakalarına da genişletilebilir, oysa terapötik ittifak özellikle uzun süreli tedaviler için çok önemli hale gelecektir.

Her iki hasta da siklotimiyi düşündüren duygusal mizaç özellikleri sergilemiştir ki bu da bipolar diyatezi işaret etmektedir. Bu, hasta n.1 tarafından gerçekleştirilen makul gösterisel eylemlere veya hasta n. 2'nin kişilerarası ve sosyal reddedilmeye yanıt olarak yaşadığı yoğun strese atıfta bulunmaktadır. Bununla birlikte, iki hastanın hiçbirine duygusal mizaç ya da eşik altı bipolarite değerlendirmesi yapılmamıştır.

Duygudurum Teşhis Anketi veya Hipomani Kontrol Listesi-32'nin kullanılmaması, özellikle hastaların değerlendirilmesi sırasında yerel dil uyarlamalarının yapıldığı göz önünde bulundurulduğunda, raporlarımızda önemli bir sorun teşkil etmektedir.

Spesifik olarak, hasta n. 2, başka türlü teşhis edilmiş DSM-IV MDB'nin eşik altı bipolaritesini düşündüren iki belirti göstermiştir: yaşam boyu PB ve antidepresanlara hızlı pop-up yanıt mevcut MDE ile DSM-IV tanımlı tam eşikli BH'de nadiren görülür. Yine de bugüne kadar eşik altı bipolaritenin sistematik olarak değerlendirilmesi gerektiğine dair bir FDA tavsiyesi bulunmamaktadır.

Klinik ve metodolojik açıdan düşündürücü ve ilgili olmasına rağmen, bazı MDB vakalarında antidepresan maruziyetine bağlı intihar düşüncesi ile bağlantılı olarak eşik altı bipolaritenin gerçek potansiyel etkisi, mevcut kısa raporun olasılığının ötesindedir. Gerçekten de, her iki hasta da takip süresi içinde açık manik geçiş veya aşırı karışık özellikler sergilememiştir. Bununla birlikte, her iki vaka da paradoksal olarak birinci basamak dahil olmak üzere klinik uygulamada eşik altı bipolarite değerlendirmesinin ne kadar ihmal edildiğini belgelemektedir.

Ayrıca, önemli farmako-epidemiyolojik çalışmaların, daha fazla sayıda antidepresan satışı veya reçetesi ile daha düşük intihar oranı arasında bir ilişki bulduğunu da belirtmek gerekir.

Antidepresanların intiharları artırabileceğine dair uyarılar, Rihmer ve İsveç'te 1992-2003 (başlangıç) ve 2004-2010 (uyarıdan sonra) yılları arasında 10-19 yaş grubundaki 845 intiharı içeren bir veri tabanını analiz eden Isacsson ve Allner tarafından öne sürüldüğü gibi geri tepmiş gibi görünmektedir ve "...uyarı, amacının aksine, intihara meyilli bir dizi genci antidepresanlarla tedavisiz bırakarak genç intiharları artırmış olabilir" sonucuna varmıştır. Dahası, intihar eğilimi ile ilgili kara kutunun varlığı çeşitli internet sitelerinde ve forumlarda büyük yankı uyandırmış, özellikle hem hasta n. 1 hem de n. 2'de olduğu gibi gerçek bir bilimsel temeli olmayanlar için algılanan riskin tehlikeli bir şekilde artmasına neden olmuştur. Özellikle hasta n. 2, antidepresanlara tolerans geliştirme riski konusunda aşırı endişeliydi; bu senaryo nadiren de olsa depresyon ve intiharın tekrarlama oranlarını artırabilir, bu nedenle FDA tarafından daha fazla değerlendirme yapılmasına neden olmuştur.

Diğer sonuçların yanı sıra, FDA tarafından yayınlanan kara kutu uyarısı herhangi bir kesin nedensel ilişki belirleyememiştir. Depresyon, tanı ötesi bir durumu temsil eder ve bu aynı zamanda antidepresan ilaç isimlendirmesinin, daha sağlam görünen yeni nörobilim temelli isimlendirmenin aksine modası geçmiş ve yanıltıcı (hastalık hedefli yaklaşımı nedeniyle) görünmesinin nedenidir.

Milane ve arkadaşları intihar oranları ile fluoksetin reçeteleri arasında ters bir korelasyon bulmuştur. Gibbons ve arkadaşları tarafından yayınlanan verilerin yeniden analizi, fluoksetin ve venlafaksinin yetişkinler için intihar düşüncelerini ve davranışlarını azalttığını bulmuştur. Bir kez daha, bu durum antidepresanlardan zarar görecek vakalar arasında, özellikle ergenlik veya genç yetişkinlik döneminde, fayda görebilecek diğer vakalara kıyasla olası bir farklılaşan gelişimsel nörobiyolojik profile işaret edebilir. Coupland ve arkadaşları antidepresan tedavisine başladıktan veya tedaviyi bıraktıktan hemen sonra intihar/intihar girişimi/kendine zarar verme oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiş ve depresyonun doğası gereği intihar, intihar davranışı, anksiyete ve farmako-fobi riskinde artışla ilişkili olduğu göz önüne alındığında, genel olarak antidepresan(lar) ile tedavinin sonuçları iyileştirebileceği sonucuna varmıştır.

Her şeyden önce, mevcut vaka raporlarına dayanarak, en azından yetişkin hastalar için, en azından bu kadar kesin olmayan ve canlı bir şekilde tartışılan bir konuya daha fazla ışık tutulana kadar kara kutunun nihayet kaldırılması gerektiğini öneriyoruz.

Hipokrat'ın "primum non ncēre" ("önce zarar verme") ilkesinin herhangi bir önyargı olmaksızın kabul edilmesi gerektiğine inanıyoruz. Başka bir deyişle, çocuklarda, ergenlerde ya da yetişkinlerde antidepresanların neden olduğu potansiyel intihar riski dikkatli olunmasını gerektirirken, klinisyenler ve hastalar arasında aşırı endişe riski ve MDB'nin doğal seyrinin ilerlemesine bağlı olarak ortaya çıkan gerçek intihar riski de aynı şekilde uygun bir şekilde dengelenmelidir.

Tedavi edilmemiş depresyon veya anksiyete bozukluğu ile ilişkili intihar riski yüksektir ve önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir. Friedman'ın da belirttiği gibi, FDA antidepresan tedavisiyle ilişkili niceliksel olarak küçük riski, ilgili kanıtlanmış faydalarla dengeleme ihtiyacının farkındaydı, ancak 2007'de yayınlanan kara kutu uyarısını, depresyonun kendisinin artan intihar riskiyle ilişkili olduğunu belirterek genişletti. FDA'nın genişletilmiş uyarısının üzerinden yaklaşık on yıl geçmiştir ve bunu takiben reçete yazan bazı klinisyenlerin mevzuat, ruhsat veya sigorta konularıyla ilgili aşırı endişelerinin yanı sıra damgalanmaya veya yanlış bilgilendirmeye maruz kalan hastalar veya yakınları tarafından alarm verilmiştir.

Ayrıca, FDA son on yılda ek veriler toplamış, ancak bunların kamuoyuna açıklanmasına izin vermemiş olabilir, bu da potansiyel olarak risk değerlendirmesini etkileyebilir.

İlginç bir şekilde, 2008 yılında FDA antiepileptik ilaçlar (AED'ler) hakkında intihar riskini artırabileceklerini belirten bir uyarıda bulunmuştur. Bu olayda, bilimsel danışma komitesi, AED'ler ve intihar arasında anlamlı bir pozitif ilişki olmasına rağmen, AED'ler ve intihar hakkında bir kara kutu uyarısı konulmasına karşı oy kullanmıştır. FDA'nın AED'lere yönelik tutumu, zaman içinde FDA'nın antidepresan ilaçlar için kara kutu etiket uyarısının gözden geçirilmesini ve güncellenmesini talep eden pozisyonunda bir değişiklik olarak algılanabilir.

FDA, 2007 yılında kara kutu uyarısını genişleterek depresyonun intihar riskini artırdığını belirtmiştir. Acil intihar düşüncesi ve kendine zarar verme riskini azaltmak için özellikle antidepresan tedavisinin başlangıç aşamasında hekim-hasta etkileşimine ve bakım verenlerin katılımına daha fazla vurgu yapılarak daha fazla revizyon yapılması gerekmektedir.^[1]