Hücre/Organ Nakli ve COVID-19

Solid organ nakli alıcıları COVID-19 hastalığını topluma göre daha ağır geçirmektedir. Pandemi döneminde elde edilen veriler bu hastalığın SON grubunda, eşlik eden (komorbid) hastalıklar ve immünosüpresif tedaviler nedeniyle daha çok hastane yatışına ve mortal seyire yol açtığını göstermektedir. Bu nedenlerle COVID-19 bağışıklaması açısından SON alıcıları toplum içinde öncelikli bir yere sahiptir.

Bu nedenle organ alıcıları veya alıcı adaylarının kendilerinin ve beraber yaşadıkları aile bireylerinin aşılanması gerekliliği üzerine bilgilendirilmeleri çok önemlidir.

Organ nakli alıcıları aşılarla ilgili Faz 3 çalışmalarına dahil edilmemiştir. Bu hasta gruplarıyla ilgili bilgilerimiz küçük vaka gruplarına aittir ve daha çok antikor yanıtı takibi şeklinde elde edilen verilerdir.

Organ alıcılarında yayımlanmış olan çalışmaların hemen tamamı m-RNA aşıları ile yapılmıştır. Ülkemizde de kullanımda olan inaktif aşılarla ilgili diğer immün yetmezlikli grupları içeren az sayıda yayın mevcut olmakla birlikte SON hastalarına ait yayımlanmış verilere ulaşılamamıştır.

Bu nedenle bu hasta grubunda ülkemizde önerilebilecek aşı, ülkemizde mevcut olan diğer aşılarla ilgili veri olmadığından, m-RNA aşısıdır (Comirnaty/Biontech). Ülkemizde bu konuda Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış resmi bir öneri bulunmamaktadır.

Amerika Transplantasyon Derneği de (AST) son yayımladığı bilgilendirme sayfasında organ alıcılarının ve adaylarının m-RNA aşısı ile aşılanmalarını önermektedir.

SON alıcılarında bağışıklama üzerine yapılmış 47 çalışmanın da değerlendirildiği bir sistematik derlemede elde edilen ortak veri, organ alıcılarında sağlanan aşı yanıtının faz çalışmalarında alınan sonuçlara göre daha düşük olduğudur. İki doz aşı şeması sonrası elde edilen antikor yanıtsızlığı oranı serilere göre değişmektedir. Çalışmalarda yanıtsızlık daha çok böbrek ve akciğer nakli hastalarında saptanmıştır. Bununla birlikte çalışmalarda genelde %30-60 hastada antikor yanıtı bildirilmiştir. Yanıtsız hastaların dahil edildiği yedi çalışmada üçüncü doz aşı sonrası yanıtsızlık oranında belirgin (%51-68) azalma belirlenmiştir.

Bu nedenle bu konuda geniş serilere ihtiyaç duyulmakla birlikte SON alıcılarında CDC’ nin immün sistemi baskılanmış hasta grupları için önerdiği 3 doz aşı içeren primer seri uygulaması akılcı görünmektedir.

AST’de CDC önerilerini temel alarak üçlü primer seri aşılama şemasını önermektedir

Ülkemizde bu konuda Sağlık Bakanlığı rehber önerisi bulunmamaktadır.

SON alıcılarında primer aşı şeması önerisi nedir?

CDC’nin immün sistemi baskılanmış hastalar için primer aşı şeması önerisi:

Üç hafta arayla iki doz Biontech aşısı ve ikinci dozdan en az 28 gün sonra 3. doz aşıdır.

(0. gün, 21.gün, en erken 49.gün)

SON hastalarına hatırlatma dozu gerekir mi?

Bugün için COVID-19 hastalığından korunmada optimal aşı sayısı bilinmemektedir. Bununla birlikte CDC immün yetmezlikli hastalarda primer serinin son aşısından en erken 3 ay sonra hatırlatma aşı dozu önermektedir.

Bu cevabımızda belirtildiği gibi faz çalışmalarında SON alıcıları dahil edilmediğinden bugün için aşı sonrası gerçek yaşam verileri ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır.

Organ nakli alıcılarını içeren bugüne kadar yayımlanmış tek etkinlik çalışmasında 2 doz m-RNA aşısının veya tek doz vektör aşısının, semptomatik hastalık gelişimini %80 azalttığı bildirilmiştir. Gerçek yaşam verilerinin paylaşıldığı, İsrail’den yapılan ve en az bir doz m- RNA aşısı almış yaklaşık 1.2 milyon kişinin dahil olduğu kohort çalışmada, semptomatik hastalığı önlemede aşı etkinliği normal populasyonda %94 bulunurken, immün sistemi baskılanmış kişilerde (alt gruplara ayrılmamıştır) %71 olarak bulunmuştur.

CDC iki doz aşılanmış organ ve kök hücre alıcılarında aşı etkinliğini %59 olarak tahmin etmektedir.

Bilindiği gibi aşı etkinliği normal popülasyonda da yeni varyantlar veya aşı üzerinden geçen süre ile azalmaktadır. Bu nedenle aşı yanıtının daha düşük olduğu SON alıcılarının aşı şemalarını mutlaka tamamlamaları ama bunun yanında toplumun diğer üyeleri gibi maske, mesafe ve el hijyeni konusunda azami dikkat ve özeni göstermeleri gerekmektedir.

Bugüne kadar yapılan ve 3. dozu da içeren çalışmalarda aşının yan etkilerinin diğer gruplardan farklı olmadığı gösterilmiştir. Organ rejeksiyonunu tetiklediğine dair kanıt saptanmamıştır. Bununla birlikte bir olgu sunumunda bir böbrek alıcısının ikinci aşıdan, sonra rejeksiyon bildirilmiştir.

İdeal olan mümkünse nakilden 2 hafta önce en azından iki doz aşının yapılmış olmasıdır. Bu hastalarda primer serinin son aşısı nakilden bir ay sonra yapılabilir.

Nakil öncesi aşılanmamış alıcılar için nakilden 1-3 ay sonra aşılama şeması başlatılabilir. Bu süreye hastanın immünosüpresyon durumuna göre karar verilir. Rituximab veya ATG gibi B veya T hücre deplesyonu yapan ajanlarla nakile alınan hastalar için (aşı cevabı oluşması gecikeceğinden) bu süre 3 aya uzatılabilir.

Bu konuda veriler sınırlıdır. Bu nedenle nakil sonrası aşılanma döneminde tedavi modifikasyonu ile ilgili bir öneri bulunmamaktadır. AST aşılama sırasında immünosüpresiflerin modifikasyonunu önermemektedir.

Son yayınlarda B hücre deplese edici ajanların antikor yanıtı üzerine olumsuz etkileri bildirilmiştir. Ağır immünosüpresyona yol açan bu ajanları (T hücre deplesyon tedavisi (örn. ATG) veya B hücre deplesyon tedavisi (örn. rituximab) alan nakil hastalarında aşılamanın mümkünse 3 ay geciktirilmesi önerilir.

Organ nakli sırasında ve sonrasında gelişen COVID-19 hastalığının daha ağır seyirli olduğu göz önününe alınarak, hasta yakınlarının ve hastaya sağlık hizmeti veren tüm personelin en kısa sürede aşılamalarının (hatırlatma dozu unutulmamalıdır) tamamlanması gerekmektedir.

Bu konudaki hassasiyet biz infeksiyon hastalıkları doktorlarına düşmektedir. Nakil ekibi bu konunun önemi hakkında bilgilendirilmelidir.

Evet, nakil hastalarında da reinfeksiyon riski bulunmaktadır. Bu nedenle COVID-19 geçiren nakil alıcıları da mutlaka aşılanmalıdır. Hastalık sonrası aşılanma ideal süresi bilinmemekle birlikte semptomlar tamamen düzeldikten ve izolasyon süresi bittikten sonra aşılanabilir.

Birinci dozdan sonra COVID-19 geçiren hastalar semptomlar düzeldikten ve izolasyon süresi bittikten sonra 2. doz aşılarını olabilir.

Hayır, aşılanma sonrası bağışıklanma takibinde antikor titresi takibi rutin olarak önerilmemektedir. Dolayısıyla şu anda elde bulunan veriler ışığında, organ nakli alıcısının antikor testi yaptırmasına gerek görülmemektedir.

Tüm dernekler ve Sağlık Bakanlığı önerileri doğrultusunda, solid organ nakli alıcı adayının nakil öncesi, bir tanesi son 24 saatte olmak üzere bakılmış 2 PCR negatifliğinin olması uygun görünmektedir.

Bekleme listesinde kalırsa hastanın mortalitesi artmayacaksa 10 günlük kuluçka süresinin tamamlanması önerilir. Ancak bekleme listesinde kalırsa alıcının hayati riski artıyorsa vaka bazlı değerlendirilip, asemptomatik hastada, maruziyetten bu yana 7 günden fazla süre geçmişise ve son 24 saatte PCR negatifliği görülmüş ise nakil düşünülebilmesi makul gözükmektedir.

COVID-19 geçiren alıcı adayının transplantasyon zamanına, nakil olan organ özelinde, bekleme listesinde kalması ile artacak mortalite ve uygun donör bulma riski gözetilerek, karar verilmelidir.

Tüm semptomları geçmiş (akciğer dışı) nakil alıcı adayları, nakilden önce en az iki kez PCR negatifliği sağlanmak koşulu ile tanıdan 28 gün sonra nakile alınabilir.

Yine nakil olmazsa mortal seyredecek acil organ alıcıları için klinik iyileşme, negatif PCR şartları gözetilerek bu sürenin 14 güne indirilebileceği bazı kuruluşlar tarafından bildirilmiş olup, makul gözükmektedir.

Acil nakil endikasyonu olmayan adaylar için ise, (bu süre hasta aleyhine bir sonuç yaratmayacak ise) AST’nin önerileri arasında atıfta bulunduğu ‘COVID Surg Collaborative Grup’un çalışma verileri göz önüne alınarak transplantasyonun 7. haftadan sonraya ertelenmesini düşünülebilir.

Ancak akut ve nakilin hayati önem taşıyacağı durumlarda (örn. Akut fulminan hepatit vb.) bu süreler nakil ekibi tarafından düzenlenmelidir.

Genel olarak tüm organ nakli verici adaylarının (canlı veya kadaverik);

• COVID-19 açısından taranması gerekir. Aktif enfeksiyonun saptanmasında günümüzde rutin olarak PCR kullanılmakta olduğundan vericilerin taranmasında da PCR kullanılmaktadır. Tüm verici adaylarından üst solunum yolu örneklerinden PCR çalışılması önerilmekle birlikte kadaverik akciğer vericilerinden alt solunum yolu örneğinin de çalışılması önerilmektedir. Verici adaylarının daha önce COVID-19 geçirip geçirmediklerini test etmek için serolojik testlerin kullanılması için henüz bir öneri bulunmamaktadır.
• COVID-19 hastalığını geçirip geçirmediği, seyahat öyküsü, riskli temasının olup olmadığı ve hastalık semptomlarının varlığı açısından sorgulanması gereklidir.
• Verici adaylarının radyolojik olarak akciğer tutulumunun değerlendirilmesi için PA Akciğer grafisi ve gerektiğinde bilgisayarlı tomografi kullanılmalıdır.

Öykü, klinik, laboratuvar ve görüntüleme değerlendirmelerinin sonucunda naklin aciliyeti, alıcı adayının bekleme listesinde kaldığı durumda mortalite riski ve yarar-zarar değerlendirmesi yapılarak deneyimli İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanının da görüşü alınarak Organ Nakli Ekibi tarafından karar verilmelidir.

COVID-19 geçirmediği bilinen vericiler nakile nasıl hazırlanmalıdır?

• Canlı verici adaylarının nakil öncesi en az iki hafta azami koşullarda korunma önlemlerine (maske-mesafe-el hijyeni) dikkat etmeleri için gerekli bilgilendirme yapılmalıdır. Adayların SARS-CoV-2 enfeksiyon riskini azaltmak için operasyondan önceki 14 gün boyunca kendi kendine karantina uygulamaları önerilmekle birlikte zorunlu değildir.
• Canlı verici adaylarının nakilden en az iki hafta önce primer aşı şemalarının tamamlaması teşvik edilmelidir.
• Canlı verici adayları operasyondan önceki 72 saat içinde (tercihen son gün) PCR testi, akciğer görüntüleme yaptırmalı, potansiyel temas ve hastalık semptomları açısından değerlendirilmelidir.
• Tarama sırasında PCR pozitifliği saptanan canlı vericilerden nakil yapılmaktan kaçınılmalıdır.

COVID-19 geçirme öyküsü olan canlı verici adayları nakile nasıl hazırlanmalıdır?

• Operasyondan en az 21 gün önce COVID-19 geçiren ve iki negatifliği olan verici adaylarından organ alınabilir.
• Genel olarak, operasyon öncesi 21-90 gün içerisinde COVID-19 geçirmiş ve iyileşmiş vericilerden alıcıya nakil ile hastalığın bulaş riski çok düşük olarak kabul edilmektedir. Bu günkü uluslararası rehberlerde aktif şikayetleri tamamen geçmiş olan verici adaylarında 21-90 gün içindeki PCR test pozitifliğinin aktif hastalığı ve bulaştırıcılığı göstermeyebileceği bildirilmektedir. Bununla birlikte özellikle yeni varyantların varlığında reenfeksiyon olasılığı nedeniyle dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır.

COVID-19 geçiren kişi ile teması olan olan canlı verici adayları nakile nasıl hazırlanmalıdır?

Nakil 14 gün ertelenmelidir. Bu süreyi asemptomatik geçiren verici adayları süre sonunda PCR negatifliği görülerek nakile uygunluk verilebilir.

COVID-19 geçirme öyküsü saptanmayan verici adaylarının yönetimi nasıl olmalıdır?

• Kadavra vericilerin geçmiş COVID-19 temasları ve tarihleri taranmalıdır.
• Nazofarengeal örneklerden PCR testi organ çıkarılmasından önce 72 saat içinde ve tercihen operasyona en yakın zamanda yapılmalıdır. Kesin bir öneri olmamakla beraber mümkünse 24 saat arayla alınan iki örnekte negatifliğin varlığı gösterilmelidir.
• Eğer akciğerler de alınacaksa hem üst hem de alt solunum yolu örneklerinde PCR testi yapılmalıdır.
• Kadaverik nakil verici adaylarında radyolojik bulgular tek başına SARS-CoV-2 delili olarak kabul edilmemeli, test sonucu ve vericinin klinik hikayesi birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

Nakil öncesi hazırlık döneminde COVID PZR pozitif bulunan kadavra verici adayının yönetimi nasıl olmalıdır? Organ özelinde farklılık var mıdır?

• Klinik olarak iyileşmiş ancak test pozitifliği devam eden kadavra vericilerden nakillerde öncelikle naklin aciliyeti ve bulaş gerçekleştiğinde alıcının olası mortalitesi yani kısaca alıcının güvenliği olgu bazında değerlendirilmeli ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanının da olduğu Nakil Ekibi tarafından karar verilmelidir.
• Daha önce COVID-19 geçirdiği bilinen verici adaylarından aşağıdaki koşulları sağlayanlardan nakil yapılabilir:
• Hastalık başlangıcından en az 21 gün geçmiş, semptomları tamamen düzelmiş ve negatif PCR testi gösterilmiş adaylar (Akciğer vericisi için alt solunum yolu örneği alınmalıdır.)
• Bağışıklık sistemi normal olan, asemptomatik veya hafif semptomlarla COVID-19 geçiren ve semptomları tamamen düzelen kadaverik verici adayı, tanının konduğu günden en az 10-14 gün sonra ve PCR testi negatifse (akciğer dışı organlar için) acil nakil ihtiyacı durumunda donör olabilir. Bu gibi durumlarda konuyla ilgili bir enfeksiyon hastalıkları uzmanından görüş almak önemlidir.
• COVID geçirdikten 21-90 gün sonra pozitif PCR sonucu gelen, semptomları tamamen çözülmüş kadaverik verici adaylarının canlı virusdan çok virus RNA kalıntıları saçtıkları düşünülebilir. Ancak bu tablonun reinfeksiyon da olabileceği unutulmamalıdır.
• Özellikle 90 günden sonra saptanan tekrarlayan pozitif PCR sonuçları, reenfeksiyon dikkate alınarak, potensiyel gerçek pozitiflik olarak değerlendirilebilir.

Nakil öncesi hazırlık döneminde COVID temaslı olarak saptanan verici adayının yönetimi nasıl olmalıdır? Organ özelinde farklılık var mıdır?

Yakın temas öyküsü olan ve testi negatif verici adaylarından nakil yapılmasına dair kanıt seviyesi yüksek öneri bulunmamaktadır. Bu tür senaryolarda yine Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı görüşü de alınarak olgu ve senaryo temelinde değerlendirme yapılması uygun olacaktır. Temastan sonra geçen 14 gün varlığında kadaverik verici adaylığı düşünülmelidir.

Nakil sonrası güvenli bir yaşam için mümkün olduğunca evde kalınmalı, seyahat edilmemeli, el temizliğine dikkat edilmeli, sabun ile el yıkanmalı veya %60 alkol içerikli el dezenfektanı kullanılmalı, ağız çevresi ve yüze dokunmaktan kaçınılmalı, influenza dahil aşılama tüm aşılama programları eksiksiz uygulanmalıdır. Evden çıkmak zorunda ise sosyal mesafe korunmalı, maske takılmalı, kalabalık ortamlardan kaçınılmalı, toplu taşıma araçları mümkün olduğunca kullanılmamalı ve mümkünse kapalı alanlar yerine açık havada toplanılmalıdır. Nakil yapılmayan kişilerdeki tüm önlemler nakil yapılan kişiler için de geçerli olup her aşaması eksiksiz uygulanmalıdır.

İlk basamak COVID-19 tanısı alan alıcının izolasyonunun sağlanmasıdır. Hastaların çoğunda hastalık hafif seyirlidir ve ek tedavi gerektirmeden iyileşir. Ancak ateş, öksürük, nefes darlığı gibi semptomların varlığında nakil yapılan merkez ile iletişime geçilerek tanı ve tedavi için en yakın sağlık kurumuna başvurulmalıdır.

Sağlık Bakanlığı’nın önerilerine göre; nakil sonrası COVID-19 PCR pozitifliği saptanan hastanın mutlaka hastaneye yatması gerekmemektedir. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Erişkin Hasta Tedavisi Rehberinde (20 Aralık 2021, Ankara) solid organ nakli yapılanlarda ağır hastalık gelişme riskinin yüksek olduğu ve bu hastaların evde takiplerinin daha yakından yapılması ve nefes darlığı gelişmesi, ateşin düşmemesi gibi durumlarda mutlaka hastaneye başvurması gerektiği bildirilmektedir. Solid Organ Nakli yapılmış COVID-19 pozitif hastalar için genel popülasyondan farklı bir yaklaşım önerilmemektedir. Bakanlığın 12 Şubat 2022 tarihli yenilen kılavuzunda COVID-19 tanısı PCR ile doğrulanmış, hafif-orta seyirli, semptomlarının ilk 5 gününde olan ve ağır COVID-19’a ilerleme açısından yüksek riskli olan erişkin (≥18 yaş) solid organ nakli hastalarında, aşılama durumuna bakılmaksızın Molnupiravir kullanılması önerilmektedir. Molnupiravir’in kullanım dozu ve süresi, 2x800mg/gün olacak şekilde toplam 5 gündür.

Nakil alıcılarında ciddi COVID-19 gelişme riski yüksektir. Nakil alıcılarında COVID-19 tedavi yaklaşımı genel popülasyondan farklı değildir. Bu nedenle klinisyenler nakil alıcılarında COVID-19 tedavi ederken, nakil yapılmayan hastalardaki COVID-19 tanı ve tedavi rehberlerini izlemelidir. Nakil merkezlerinde COVID-19’u tedavi etmek için farklı immunsupresif tedavi uygulamaları ve farklı araştırma protokollerini kapsayan hastalık yönetim stratejileri izlenmektedir. Virusun kendisi akut rejeksiyon riskini arttırmaktadır ancak rejeksiyon biyopsi ile doğrulanmalıdır. COVID-19 sürecinde allograft reddini önlemek için immunsupresif ajanların eş zamanlı kullanımının tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği bilinmemektedir.

Karaciğer nakli özelinde; farklı derneklerin [Amerikan Association For the Study of Liver Transplantation (AASLD), The European Association For the Study of Liver Transplantation (EASL) ve Asian Pasific Association For the Study of Liver Transplantation(APASL)] ortak görüşü olarak nakil sonrası COVID-19 pozitifliği saptandığında ve/veya ateş, lenfopeni ve pnömoni gelişen hastalarda özellikle antimetabolit tedavinin azaltılabileceği bildirilmektedir.

Böbrek nakli özelinde; ciddi semptomatik olgularda tüm immunsupresif ilaçların kesilmesi, kortikosteroid ve remdesivir kullanımı önerilirken, asemptomatik olgularda antimetabolitlerde doz azaltılmasını, hafif ve orta derece semptomatik hastalarda ise antimetabolitlerin kesilmesi ve duruma göre kortikosteroid kullanımını öneren görüşler mevcuttur. Farklı derneklerin hasta izleminde küçük nüanslar olmakla birlikte ortak görüş immunsupresif tedavinin hasta bazında gözden geçirilmesidir.

NİÇG olarak bizim de önerimiz immünosüpresif tedavi yönetiminin hasta bazında olmasıdır.

CDC önerilerine göre; COVID-19’dan iyileşen nakil alıcılarının semptomlarının ve/veya tanının ilk gününden itibaren 10-20 gün evde kalmaları önerilir. Bazı merkezlerde izolasyonu sonlandırabilmek için PCR testinin tekrarı önerilirken bazı merkezlerde test tekrarı önerilmez

Sağlık Bakanlığı’nın önerilerine göre; immunsupresif (bağışıklık yetmezliği) olan kişilerde PCR testi yapılmaması durumunda izolasyon süresi 28 gündür. İzolasyonunun daha erken sonlandırılması için en erken 20. günde en az üç ardışık gün ateş ve diğer klinik belirtisi olmayan kişilerde 24 saat ara ile ardışık 2 negatif PCR test sonucunun olması gereklidir. 28. günde test yapılmaksızın izolasyon sonlandırılır. B hücre deplesyonu tedavisi alan (antitimosit globülin-ATG- veya rituksimab), B hücre fonksiyon bozukluğu ile giden hematolojik hastalığı olanlar ve primer immün yetersizliği olan hastalarda virus replikasyonu ve saçılımı daha uzun süre devam edebilmektedir. Bu nedenle yapılan PCR testlerinde negatiflik görülmeden izolasyonları sonlandırılmaz. 20. günden itibaren yapılan PCR test sonucunun pozitif gelmesi durumunda PCR testinin yeniden yapılması için en az bir hafta ara verilir.

NİÇG Önerisi: Hasta ve yakınları COVID-19 açısından riski en aza indirmek konusunda bilgilendirilmeli; ev, ulaşım vb. koşullarını riski en aza indirecek şekilde planlamaları sağlanmalıdır.

Alıcı adayının hastaneye yatacağı gün PCR testi ile taranması uygun görünmektedir. Ayrıca hastaya hazırlama rejimi başlanmadan önce vericinin PCR tarama testinin sonucunun da bilinmesi önemlidir.

• Sağlık Bakanlığı’nın salgının ilk günlerinde (2020 yılı Nisan ayında) yaptığı önerilere göre HKHN alıcı adayları, en az 24 saat ara ile iki kez PCR testi ile taranmalıdır. Hastaneye yatıştan veya nakil işleminden ne kadar önce olması gerektiği belirtilmemiştir.^[1]
• Türk Hematoloji Derneği de 2020 yılı Mayıs ayında yayımladığı “Kök Hücre Nakli COVID-19 Acil Durum Yönetim Planı Önerileri”nde Sağlık Bakanlığı önerileri uyarınca iki negatif PCR testi sonucu istenmesini önermektedir.^[2]
• İngiltere’de NICE (National Institute for Health and Care Excellence-Ulusal Sağlık ve Bakımı İyileştirme Enstitüsü) önerilerine göre alıcı adayları hastaneye yatmadan önceki 14 gün boyunca kalabalıklara karışmamaları, aile üyeleriyle temas durumunda da havalandırma, maske, mesafe ve temizlik kurallarına maksimum düzeyde uymaları konusunda uyarılmalıdır. Bu kurallara uymaları sağlanan hastalardan hastaneye yatmadan bir hafta önce ve hastaneye yatacakları gün PCR testi istenmesi önerilmektedir. Eğer testlere ilişkin bir sıkıntı yaşanırsa işlemden en az 3 gün önce PCR testi istenmesi önerilmektedir.^[3]
• Avrupa’da EBMT (European Society of Blood and Bone Marrow Transplantation-Avrupa Kan ve Kemik İliği Nakli Derneği) –süre belirtmeksizin- PCR testi ile tarama önermektedir. Ayrıca hasta ve yakınlarının hastalığın bulaş yolları konusunda bilgilendirilmelerinin ve gerekli önlemleri almalarının sağlanmasının önemli olduğu vurgulanmaktadır.^[4]
• ABD’de NIH (National Institute of Health-Ulusal Sağlık Enstitüsü), önerileri immünosüpresif hastalara genelleyerek yapmıştır. Nakilden söz edildiği durumda solid organ nakli ve hematopoetik kök hücre nakli genellikle bir arada ele alınmıştır. Özel gruplar için ilgili derneklerin önerilerinin dikkate alınması önerilmiştir.^[5]

ASTCT, (American Society for Transplanlation and Cellular Therapy (Amerika Transplantasyon ve Hücresel Tedaviler Derneği), işlemden 48-72 saat önce PCR testi yapılmasını önermektedir.^[6]

Uyarı: Bu cevap, kök hücre güvenliğine ilişkin bilgi İÇERMEMEKTEDİR. SARS-CoV-2’nin kan ve kan ürünleri ile bulaştığına ilişkin veri/bilgi BULUNMAMAKTADIR.

NİÇG Önerisi: Verici, işlemden önceki 14 gün boyunca kalabalıklara karışmaması, bir tür “kendi kendini dışarıdan izole etme” konusunda uyarılmalıdır. İşlem öncesindeki 72 saat içinde PCR testi yapılması önerilmektedir.

Vericilerin kök hücre toplama işlemi öncesinde beş gün GCSF aldıkları göz önünde bulundurularak GCSF başlamadan önce bir kez ve beş günün sonunda hücre toplamadan önce bir kez daha olmak üzere toplam iki kez PCR testi de uygulanması da akılcı öneriler arasındadır.

• İngiltere’de NICE önerilerine göre, vericiler, hastaneye yatmadan önceki 14 gün boyunca kalabalıklara karışmamaları, bir tür “kendi kendini dışarıdan izole etme” konusunda uyarılmalıdır. İşlem öncesindeki 72 saat içinde PCR testi yapılması önerilmektedir. Eğer vericinin hücreleri toplanıp dondurulduğu gün PCR test pozitifliği saptanırsa, durumun ilgililer tarafından yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir.^[3]
• Avrupa’da EBMT önerilerine göre, vericiler, hastaneye yatmadan önceki 14 gün boyunca kalabalıklara karışmamaları, bir tür “kendi kendini dışarıdan izole etme” konusunda uyarılmalıdır. PCR tarama testinin, hücre toplama işlemi öncesinde yapılması gerektiği belirtilmekle birlikte ne zaman yapılması gerektiğine ilişkin net bir öneri bulunmamaktadır.^[4]
• ABD’de, ASTCT önerilerine göre, vericiler, hastaneye yatmadan önceki 28 gün boyunca kalabalıklara karışmamaları, bir tür “kendi kendini dışarıdan izole etme” konusunda uyarılmalıdır. PCR tarama testinin ne zaman yapılması gerektiğine ilişkin net bir öneri bulunmamaktadır.^[6]

Uyarı: Bu cevap, kök hücre güvenliğine ilişkin bilgi İÇERMEMEKTEDİR. SARS-CoV-2’nin kan ve kan ürünleri ile bulaştığına ilişkin veri/bilgi BULUNMAMAKTADIR.

NİÇG Önerisi: COVID-19 hastası ile yakın temas durumunda hem ALICI hem VERİCİ için, temastan sonraki 14 gün boyunca naklin ertelenmesi uygun görünmektedir. Bu süre içinde semptom ve bulgular açısından yakın izlem ve 14. günden sonra 24 saat ara ile iki kez PCR testi uygulanması makul görünmektedir.

• Sağlık Bakanlığı, ALICI için temastan sonra 14 gün, tercihen 21 gün boyunca naklin ertelenmesini önermektedir. VERİCİ için temastan sonra 28 gün boyunca naklin ertelenmesini önermektedir.^[1]
• İngiltere’de NICE önerilerine göre hem ALICI hem de VERİCİ için temastan sonraki 14 gün boyunca naklin ertelenmesini önermektedir.^[3]
• Avrupa’da EBMT önerilerine göre, hem ALICI hem de VERİCİ için temastan sonraki 14 gün boyunca naklin ertelenmesini önermektedir.^[4]
• ABD’de, ASTCT önerilerine göre, ALICI için temastan sonra 14 gün boyunca nakil ertelenmelidir. Bu sürenin sonunda da 24 saat aralıkla iki kez PCR testi uygulanması önerilmektedir. VERİCİ için temastan sonra 28 gün boyunca naklin ertelenmesini önerilmektedir.^[6]

Uyarı: Bu cevap, kök hücre güvenliğine ilişkin bilgi İÇERMEMEKTEDİR. SARS-CoV-2’nin kan ve kan ürünleri ile bulaştığına ilişkin veri/bilgi BULUNMAMAKTADIR.

NİÇG Önerisi: Hematolojik hastalığı açısından yüksek riskli hastalarda; eğer hasta COVID-19 hastalığını asemptomatik veya hafif semptomlarla, üst solunum yolu infeksiyonu gibi geçirmişse hastanın COVID-19 semptomları düzeldikten sonra 24 saat arayla alınan iki PCR testi negatif saptanırsa nakil işlemi uygulanabilir. COVID-19 hastalığını orta-ağır geçirenler ise nakil işleminin en az üç ay ertelenmesi uygun görünmektedir.

Hematolojik hastalığı yönünden düşük riskli bir hasta ise asemptomatik veya hafif COVID-19 olguları için semptomların başlamasından veya asemptomatik olgular için test pozitifliğinden sonra en az 14 gün geçmesi; ardından 24 saat arayla bakılan iki PCR testinin negatif olması nakil işleminin öncesinde istenebilir. COVID-19 hastalığını orta-ağır geçirenler ise nakil işleminin en az üç ay ertelenmesi uygun görünmektedir.

• Sağlık Bakanlığı, COVID-19 tanısı almış ALICI adaylarının nakillerinin en erken 3 ay sonra yapılmasını önermiştir.^[1]
• İngiltere’de NICE önerilerine hastanın hematolojik hastalığının durumuna göre belirlenmiştir. Hematolojik hastalığı yönünden yüksek riskli hastalarda; en az iki hafta geçtikten ve semptomlar düzeldikten sonra bir hafta arayla alınan üç PCR testi negatif saptanırsa nakil işleminin uygulanabileceği belirtilmektedir. Eğer hematolojik hastalığı düşük riskli ise asemptomatik veya hafif COVID-19 olguları için en az 2 hafta (tercihen 3 hafta sonra) sonra bir hafta arayla alınan üç PCR test sonucunun negatif olduğu durumda nakil yapılabileceği belirtilmektedir. COVID-19 hastalığını orta-ağır geçirenler ise nakil işleminin en az 3 ay ertelenmesi gerektiği belirtilmektedir.^[3]
• Avrupa’da EBMT önerileri, hastanın hematolojik hastalığının durumuna göre belirlenmiştir. Örneğin yüksek riskli hastalarda; hastanın COVID-19 semptomları düzeldikten sonra 24 saat arayla alınan iki PCR testi negatif saptanırsa nakil işleminin uygulanabileceği belirtilmektedir. Ayrıca COVID-19 hastalığının ağırlık derecesinin de önemli olduğu vurgulanmıştır. Örneğin orta-ağır COVID-19 geçirenlerde akciğer kapasitesinin COVID-19 öncesi dönemdeki düzeyine erişmesinin beklenebileceği; en azından iyileşmenin görülmesi gerektiği belirtilmektedir.

Eğer hematolojik hastalığı düşük riskli bir hastalık ise asemptomatik veya hafif COVID-19 olguları için ilk negatif PCR testinden sonra en az 14 gün beklenmesi gerektiği ve hazırlama rejiminden önce mutlaka PCR testi yapılması gerektiği belirtilmektedir.

COVID-19 hastalığını orta-ağır geçirenler ise nakil işleminin en az üç ay ertelenmesi gerektiği belirtilmektedir.^[4]

• ABD’de, ASTCT önerilerine göre, COVID-19 geçiren alıcı adayları için nakil en az 14 gün ertelenmeli; tüm semptomları düzelen hastalarda 24 saat arayla iki kez PCR test negatifliği görüldükten sonra nakil uygulanabileceği belirtilmektedir.^[6]

Uyarı: Bu cevap, kök hücre güvenliğine ilişkin bilgi İÇERMEMEKTEDİR. SARS-CoV-2’nin kan ve kan ürünleri ile bulaştığına ilişkin veri/bilgi BULUNMAMAKTADIR.

NİÇG Önerisi: COVID-19 tanısı almış vericilerin donasyon açısından dışlanması makul görünmektedir. Kesin COVID-19 tanısı almış vericilerde hücre toplama işleminin iyileştikten en erken üç ay sonra; 24 saat arayla iki negatif PCR testi sonucundan sonra yapılması uygun görünmektedir.

• Sağlık Bakanlığı önerilerine göre, COVID-19 tanısı almış vericilerin donasyon açısından dışlanmalıdır. Kesin COVID-19 tanısı almış vericilerde hücre toplama işleminin iyileştikten en erken üç ay sonra; 24 saat arayla iki negatif PCR testi sonucundan sonra yapılması önerilmektedir.^[1]
• İngiltere’de NICE önerilerine göre, SARS-CoV-2 pozitifliği saptanan vericilerde test pozitifliğinden sonra en az iki hafta geçmesi önerilmektedir. Acil nakil endikasyonu var ise ilgili birimlerle görüşülmesi önerilmektedir.
• Avrupa’da EBMT önerilerine göre SARS-CoV-2 pozitifliği saptanan verici, donasyondan çıkarılmalıdır. Nakil endikasyonu acil ise, verici tamamen sağlıklı ise ve başka verici yok ise ilgili birimlerle görüşülebileceği belirtilmektedir.
• ABD’de, ASTCT önerilerine göre, COVID-19 geçiren vericiler donasyondan çıkarılmalıdır. Nakil endikasyonu acil ise, verici tamamen sağlıklı ise ve başka verici yok ise COVID-19 semptomlarının düzelmesinin ve PCR negatifliği saptanmasından 28 gün geçtikten sonra verici olabilirler. Daha erken dönemde verici uygunluğu açısından değerlendirilebilmesi için ilgili birimlerle görüşülmesi önerilmektedir.^[6]

Uyarı: Bu cevap, kök hücre güvenliğine ilişkin bilgi İÇERMEMEKTEDİR. SARS-CoV-2’nin kan ve kan ürünleri ile bulaştığına ilişkin veri/bilgi BULUNMAMAKTADIR.

Taburculuktan hemen sonraki dönem, seyahat ve infekte bireylere maruz kalma nedeniyle SARS-CoV-2 infeksiyonu için en büyük riskin olduğu zamandır. Mümkünse alıcıların bu dönemde izole kalmaları ve aile üyeleriyle bile minimum temas halinde olmaları önerilmektedir. SARS-CoV-2 infeksiyonlarının toplumda yüksek oranda yaygın olduğu bilinen bir ortamda, gerekli olmayan klinik ziyaretler ertelenmeli veya mümkünse teletıp konsültasyonları ile değiştirilmelidir.

Akut COVID-19’u düşündüren belirti ve semptomları olan tüm nakil alıcılarının hekime başvurması ve SARS-CoV-2 için tanısal moleküler testlerin yapılması önerilir. Klinisyenler, semptom sergileyen tüm hematopoetik kök hücre nakli ve hücresel immünoterapi alıcılarında SARS-CoV-2 için tanı testi yapmayı düşünmelidir.

Hematopoetik kök hücre nakli sonrası hastalar, GVHD profilaksisi ya da tedavisi ve transplantasyon ilişkili komorbiteler nedeniyle COVID-19 gelişme ve ağır seyretme riski altındadırlar. Hem otolog hem de allojenik hematopoetik kök hücre nakli alıcılarında COVID-19 gelişen hastalarda genel sağkalım oranları düşüktür.

SARS-CoV-2 pozitif olan hastalar, laminer hava akımı olan odalarda veya pozitif basınçlı diğer odalarda (HEPA) tedavi edilmemelidir. Bu grup hastalarda ilaç etkileşimleri, ilaç toksisitesi ve immünosupresyonun seviyesine göre tedaviler planlanmalıdır. Tedaviler (antiviraller, antikor, kortikosteroidler, IVIG, antimikrobiyaller, antikoagülanlar vb.) güncel veriler ışığında uluslararası ve ulusal rehberler eşliğinde yapılmalıdır. Hastalar viral, bakteriyel ve fungal koinfeksiyonlar açısından yakın izlenmelidir.

Otolog/allojenik hematopoetik kök hücre nakli  sonrası dönemde SARS-CoV-2 PCR pozitifliği saptanan alıcılarda kardiyak, santral sinir sistemi, karaciğer ve böbrek tutulumları olabileceği akılda tutulmalıdır.

Aktif COVID-19 semptomu bulunan veya PCR testi pozitif ama asemptomatik olan vericilerin eğer temas riskleri varsa (birinci derece akrabalık, aynı evde yaşama vb.) alıcılarla teması mutlaka kesilmeli ve vericiler izole edilmelidir. COVID-19 tespit edilen vericiler mevcut klinik bulgular doğrultusunda takip ve tedavi edilmelidir. Sağlık Bakanlığı 14.01.2022 tarihli COVID- 19 takip ve tedavi rehberi önerilerine göre aşılama durumuna bakılmaksızın semptomları olan kişiler semptom başlangıcından itibaren, semptomu olmayan kişiler ise ilk PCR testi için numune alınmasından itibaren 7 gün boyunca izolasyona alınır, 7. günün sonunda semptomsuz veya hafif semptomlu olup son 24 saat içinde antipiretik almaksızın ateşi olmayan kişilerin izolasyonu PCR testi yapılmaksızın sonlandırılır. Ancak izolasyon süresi sonlanmış olmakla birlikte kısmi risk nedeniyle bu kişiler 10 güne kadar maske ve mesafeye azami dikkat etmelidir. Alıcı ile temas riski bulunan vericilere ise 10 gün izolasyon uygulanır.

Orta ve ağır hastaneye yatış gereken olgular için izolasyon 14 gün, yoğun bakıma yatış gereken olgular için ise ilk PCR pozitifliğinden sonra 20 gün olarak uygulanmalıdır. Avrupa Kemik İliği Nakli Derneği önerilerine göre bu süre semptomların iyileşmesinden sonra 14 gün devam etmelidir. İzolasyon süreleri genel popülasyondan çok farklılık göstermemekle birlikte vericinin ihtiyaç halinde periferik kan lenfositleri bağışlaması ya da ikinci kez hematopoietik hücre bağışı yapması gerekli olur ise iyileştikten sonra en az 28 gün sonra tekrar hücre toplama işlemi yapılabilir. Hastanın nakil ihtiyacı acil ise, verici tamamen iyi ve uygunsa alternatif verici de yok ise daha erken dönemde dikkatli ve ayrıntılı bir değerlendirme (tam iyileşme, hastalığın süresi ve ciddiyeti ve iyileşme sonrası test sonuçları gibi) yapılarak hücre toplama işlemi yapılabilir.

COVID- 19’un bu hastalarda ağır şiddette seyretme riski bulunmaktadır. Bu nedenle bu hastaların daha yakından takip edilmeleri gerekmektedir. Mevcut bilgiler ışığında bu grup hastaların takip ve tedavisinde diğer hematopoetik kök hücre nakli hastalarından bir fark bulunmamaktadır.