Adenomyozis

Adenomyozis, endometriyal bez ve stromal dokunun uterin miyometriyum içine anormal şekilde yerleşmesi ve bu bölgede proliferasyon göstermesi ile karakterize, benign fakat kronik seyirli bir uterus patolojisidir. Bu durum, normalde yalnızca uterus kavitesi ile sınırlı olması gereken endometriyal dokunun kas tabakası içinde odaklar oluşturmasıyla sonuçlanır ve uterin yapının mikroskobik ve makroskobik düzeyde yeniden şekillenmesine neden olur.^[1]

Hastalığın oluşum mekanizmasına yönelik en kabul gören teorilerden biri “tissue injury and repair (TIAR)” modelidir. Bu modele göre uterin peristaltik aktivitedeki artış ve endometrial–myometrial bileşke bütünlüğündeki bozulma, endometriyal bazal tabakanın miyometriyuma doğru invajinasyonuna zemin hazırlar. Bu süreçte östrojen bağımlı hücresel proliferasyon, lokal inflamatuvar yanıt ve anormal doku onarım mekanizmaları devreye girerek hastalığın ilerlemesine katkı sağlar.^[2] Ayrıca miyometriyal düz kas lifleri arasında oluşan bu ektopik endometriyal odaklar, uterin kontraktiliteyi ve doku organizasyonunu bozarak yapısal heterojenliğe yol açar.^[3]

Mert Göl

Genel olarak adenomyozis, üreme çağındaki kadınlarda daha sık görülmekle birlikte özellikle 35–50 yaş aralığında ve daha önce gebelik öyküsü bulunan bireylerde daha belirgin klinik tabloyla karşımıza çıkma eğilimindedir. Hastalık, uterusun diffüz veya fokal şekilde kalınlaşmasına neden olabilen bir spektrumda seyreder ve bu değişiklikler zaman içinde myometrial hipertrofi ve uterin hacim artışı ile ilişkilendirilebilir. Bununla birlikte patogenez, yalnızca mekanik invajinasyon ile değil; östrojen, progesteron direnci ve lokal inflamatuvar mediatörlerin etkileşimi ile de şekillenen multifaktöriyel bir süreç olarak kabul edilmektedir.^[3]

Belirti ve Bulgular

Adenomyozis, klinik olarak değişken şiddette seyreden ve çoğunlukla progresif özellik gösteren semptomlarla kendini gösterir. Bulgular hastalığın yaygınlığı, uterin tutulum derecesi ve bireyin hormonal durumuna bağlı olarak farklılık gösterebilir.

• Dismenore (özellikle sekonder karakterde ve zamanla şiddeti artan adet ağrısı)
• Menoraji (yoğun ve/veya uzamış adet kanamaları)
• Kronik pelvik ağrı
• Anormal uterin kanama paternleri
• Uterin büyüme (globüler ve diffüz genişleme)
• Pelvik basınç hissi ve dolgunluk
• Disparoni (cinsel ilişki sırasında ağrı)
• İnfertilite ile ilişkili olabilen subfertilite durumu.^[4]

Semptom şiddeti ile anatomik yaygınlık arasında her zaman doğrusal bir ilişki bulunmayabilir. Bazı hastalarda minimal lezyonlara rağmen belirgin ağrı ve kanama görülürken bazı olgularda ileri uterin büyüme olmasına rağmen hafif semptomlar izlenebilir. Özellikle 35 yaş üzeri ve multipar kadınlarda klinik bulguların daha belirgin olduğu bildirilmiştir.^{[5], [6], [7]}

Op. Dr. Ali Şahin Kalender

Adenomyozis Alt Tipleri

Adenomyozis, histopatolojik ve morfolojik dağılımına göre farklı alt tiplere ayrılabilir:

• Diffüz adenomyozis: Endometriyal dokunun miyometriyum içine yaygın şekilde infiltre olduğu formdur. En sık görülen tiptir ve uterus genelinde kalınlaşma ile ilişkilidir.
• Fokal adenomyozis (adenomiyoma): Miyometriyum içinde sınırlı, nodüler lezyon şeklinde görülür. Myom ile karışabilir.
• İntrinsik adenomyozis: Endometriyal bazal tabakadan başlayan ve junctional zone üzerinden miyometriyuma ilerleyen formdur.
• Ekstrinsik adenomyozis: Endometriozis odaklarının dıştan uterusa invazyonu sonucu geliştiği düşünülen formdur.

Bu sınıflandırma klinik yaklaşım, görüntüleme bulguları ve tedavi planlamasında önem taşımaktadır.^{[4], [8]}

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Adenomyozis uzun yıllar yalnızca hormonal ve mekanik bir uterin hastalık olarak değerlendirilmiş olsa da güncel çalışmalar hastalığın gelişiminde genetik yatkınlık, epigenetik değişiklikler, inflamatuvar süreçler ve hormonal düzensizliklerin birlikte rol oynadığını göstermektedir. Hastalık klasik Mendel kalıtımına sahip monogenik bir bozukluk olarak tanımlanmamaktadır; bunun yerine multifaktöriyel ve kompleks bir patogenez modeli kabul görmektedir.^{[9], [10]}

Adenomyozis ile ilişkili olduğu düşünülen genlerin önemli bir kısmı östrojen metabolizması, inflamasyon, hücresel proliferasyon ve doku yeniden yapılanması ile ilişkilidir. Özellikle ESR1 (Estrogen Receptor 1) geni dikkat çekmektedir. 6q25.1 kromozomal bölgesinde yer alan bu gen, östrojen reseptörü alfa sentezinden sorumludur. Adenomyozis dokularında östrojen reseptör ekspresyonunun artmış bulunması, hastalığın östrojen bağımlı karakterini desteklemektedir.^[8] Bunun yanında progesteron direnciyle ilişkili olduğu düşünülen PGR (Progesterone Receptor) genindeki ekspresyon değişiklikleri de hastalığın hormonal tedavilere verilen yanıtını etkileyebilmektedir.

CARE Hastaneleri

İnflamatuvar süreçlerde görev alan bazı sitokin genlerinin de hastalık patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir. Özellikle IL-1β, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinlerle ilişkili genlerde artmış ekspresyon gösterilmiştir. Bu moleküller miyometriyal inflamasyonu artırarak ektopik endometriyal dokunun invazyonunu kolaylaştırabilmektedir.^[11] Ayrıca hücresel invazyon ve ekstrasellüler matriks yıkımında görev alan MMP2 ve MMP9 (Matrix Metalloproteinase) genlerinin aşırı aktivasyonu da miyometriyal infiltrasyon sürecinde etkili bulunmuştur.

Son yıllarda epigenetik mekanizmalar üzerinde de yoğunlaşılmıştır. DNA metilasyonu, histon modifikasyonları ve mikroRNA düzensizliklerinin adenomyozis gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Özellikle miR-17, miR-21 ve miR-200 ailesi üyelerindeki ekspresyon değişikliklerinin hücre proliferasyonu ve inflamasyon üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir.^[6] Bununla birlikte bu moleküler değişikliklerin hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu konusu halen araştırılmaktadır.

Genetik yatkınlık dışında çeşitli çevresel ve klinik risk faktörleri de tanımlanmıştır:

• Multiparite (birden fazla doğum öyküsü)
• İleri üreme yaşı (özellikle 35 yaş üzeri)
• Daha önce geçirilmiş uterin cerrahiler (sezaryen, küretaj, myomektomi vb.)
• Uzamış östrojen maruziyeti
• Endometriozis birlikteliği
• Kronik uterin inflamasyon
• Erken menarş ve kısa menstruel sikluslar

Özellikle uterin cerrahilerin junctional zone bütünlüğünü bozarak endometriyal hücrelerin miyometriyum içine invazyonunu kolaylaştırabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle adenomyozis gelişiminde yalnızca genetik faktörlerin değil, mekanik travma ve hormonal çevrenin de birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir.^[5]

Teşhis Yöntemleri

Adenomyozis tanısı geçmişte çoğunlukla histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesi ile kesinleştirilebilmekteydi. Ancak günümüzde görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler sayesinde non-invaziv yöntemlerle yüksek doğruluk oranında tanı koyulabilmektedir. Tanısal yaklaşım; klinik öykü, fizik muayene ve radyolojik değerlendirmelerin birlikte yorumlanmasına dayanır.^[5]

• Ayrıntılı jinekolojik öykü alınması
• Pelvik muayene ile uterusun hassas, globüler ve büyümüş değerlendirilmesi
• Transvajinal ultrasonografi (TVUS)
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG/MRI)
• Histopatolojik inceleme
• Ayırıcı tanı değerlendirmeleri

Transvajinal ultrasonografi, erişilebilirliği ve düşük maliyeti nedeniyle ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Ultrasonografide heterojen miyometriyal görünüm, miyometriyal kistler, asimetrik duvar kalınlaşması, fan-shaped shadowing ve junctional zone düzensizlikleri önemli bulgular arasında yer alır.^[12] Bununla birlikte operatör deneyimi tanısal doğruluğu önemli ölçüde etkileyebilir.

Manyetik rezonans görüntüleme ise özellikle kompleks olgularda ve adenomyozisin myomlardan ayrımında yüksek duyarlılık sağlamaktadır. MRI’da junctional zone kalınlığının artması, diffüz miyometriyal infiltrasyon ve düşük sinyal yoğunluklu alanlar tipik bulgulardır. Özellikle fertilite korunmasının önemli olduğu hastalarda cerrahi planlama açısından değerli bilgiler sunabilir.^{[13], [14]}

Histopatolojik inceleme halen kesin tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir. Ancak bu yöntem çoğunlukla histerektomi sonrası uygulanabildiğinden, güncel klinik yaklaşımda non-invaziv tanı yöntemleri ön plana çıkmaktadır. Adenomyozis tanısında endometriozis, uterin leiomyomlar, endometriyal hiperplazi ve malign uterin patolojiler ile ayırıcı tanı yapılması büyük önem taşır.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Adenomyozis tedavisinde temel amaç ağrının azaltılması, anormal uterin kanamanın kontrol altına alınması, yaşam kalitesinin artırılması ve uygun hastalarda fertilitenin korunmasıdır. Tedavi yaklaşımı; hastanın yaşı, semptom şiddeti, çocuk sahibi olma isteği, hastalığın yaygınlığı ve eşlik eden jinekolojik hastalıklara göre bireyselleştirilmelidir.^{[4], [8]}

Atlas Üniversitesi Hastanesi

Günümüzde ilk basamak yaklaşım çoğunlukla hormonal baskılayıcı tedavilerdir. Bu tedaviler, östrojen bağımlı proliferasyonu baskılayarak ektopik endometriyal dokunun aktivitesini azaltmayı hedefler.

• Levonorgestrel salınımlı intrauterin sistem (LNG-IUS)
• Kombine oral kontraseptifler
• Progestin tedavileri
• Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistleri
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)
• Aromataz inhibitörleri (seçilmiş olgularda)

Levonorgestrel salınımlı intrauterin sistem özellikle menoraji ve dismenore kontrolünde etkili bulunmuş ve uzun dönem semptom kontrolünde sık tercih edilen yöntemlerden biri haline gelmiştir.^[15] GnRH agonistleri ise östrojen baskılanması yoluyla belirgin semptomatik düzelme sağlayabilmekle birlikte, uzun süreli kullanımda kemik mineral yoğunluğu kaybı ve menopoz benzeri yan etkiler nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

Medikal tedaviye yanıt alınamayan, ciddi semptomları bulunan veya ileri yaşta olup fertilite beklentisi olmayan hastalarda cerrahi seçenekler değerlendirilebilir.

• Adenomiyomektomi
• Endometriyal ablasyon
• Uterin arter embolizasyonu
• Histerektomi

Histerektomi, adenomyoziste kesin tedavi yöntemi olarak kabul edilmekle birlikte ilk seçenek tedavi yaklaşımı değildir. Özellikle çocuk doğurma isteği devam eden bireylerde uterus koruyucu yöntemler ön planda tutulmaktadır. Daha çok menopoza yakın dönemde, ileri semptomatik olgularda veya hormonal tedavilere yanıt alınamayan hastalarda değerlendirilmektedir.^[9]

Son yıllarda yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) gibi minimal invaziv yöntemler üzerine çalışmalar artmış olsa da bu tekniklerin uzun dönem etkinliği ve fertilite üzerindeki etkileri konusunda daha fazla veriye ihtiyaç bulunmaktadır.^[16]

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Adenomyozis, yaşamı tehdit eden malign bir hastalık olmamakla birlikte uzun süreli ağrı, yoğun kanama ve fertilite problemleri nedeniyle yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyebilen kronik bir jinekolojik hastalıktır. Hastalığın prognozu; adenomyozisin yaygınlığına, semptom şiddetine, bireyin yaşına, hormonal durumuna, eşlik eden endometriozis veya leiomyom gibi hastalıkların varlığına ve uygulanan tedaviye göre değişkenlik göstermektedir.^[4]

Hafif ve erken evre olgularda hormonal baskılayıcı tedavilere yanıt genellikle daha yüz güldürücüdür. Özellikle levonorgestrel salınımlı intrauterin sistem (LNG-IUS) kullanılan hastalarda ağrı ve menoraji şikâyetlerinde ilk 6–12 ay içinde anlamlı gerileme bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda bazı hastalarda semptom kontrolünün birkaç yıl sürdürülebildiği gösterilmiştir.^[15] Bu nedenle genç yaşta, fertilite beklentisi devam eden ve hastalığı sınırlı olan bireylerde uterus koruyucu yaklaşım ön planda tutulmaktadır.

Orta ve ileri şiddette hastalıkta ise prognoz daha değişken olabilir. Diffüz miyometriyal tutulumun bulunduğu olgularda medikal tedavilere rağmen semptomların tekrar edebilme ihtimali daha yüksektir. Özellikle progesteron direnci gelişen hastalarda hormonal tedavilere yanıtın azalabildiği ve uzun dönem semptom kontrolünün zorlaşabildiği bildirilmektedir.^[9] Bununla birlikte semptomların menopoz sonrası dönemde doğal östrojen azalmasına bağlı olarak hafifleme eğilimi göstermesi, ileri yaş hastalarda prognozu olumlu yönde etkileyebilmektedir.

Adenomyozis tedavisinde kadınların en sık kaygı duyduğu konulardan biri histerektomi, yani rahmin alınmasıdır. Ancak güncel yaklaşımda histerektomi ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Özellikle çocuk sahibi olma isteği bulunan bireylerde hormonal tedaviler, ağrı kontrolü ve uterus koruyucu girişimler öncelikli olarak tercih edilmektedir. Histerektomi daha çok ileri yaşta, şiddetli semptomları bulunan, medikal tedaviye dirençli veya yaşam kalitesi ciddi derecede bozulan olgularda değerlendirilmektedir.^[5]

Son yıllarda yapılan çalışmalar, uygun hasta seçimi ile konservatif tedavilerin uzun dönem yaşam kalitesini artırabildiğini göstermektedir. Örneğin uterin arter embolizasyonu ve yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) uygulanan seçilmiş hasta gruplarında ağrı skorlarında ve kanama miktarında belirgin azalma bildirilmektedir. Ancak bu yöntemlerin fertilite üzerindeki uzun dönem etkileri halen araştırılmaktadır.^[14]

drsalihyilmaz

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Adenomyozis, kadınlarda sık görülen benign jinekolojik hastalıklardan biri olmasına rağmen gerçek prevalansın uzun yıllar boyunca düşük tahmin edildiği düşünülmektedir. Bunun en önemli nedenleri arasında geçmişte tanının çoğunlukla histerektomi sonrası histopatolojik inceleme ile konulabilmesi ve hastalığın semptomlarının başka jinekolojik hastalıklarla karışabilmesi yer almaktadır.^[1]

Günümüzde gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla birlikte adenomyozis tanısında artış gözlenmiştir. Literatürde prevalans oranları çalışmanın yöntemine göre değişmekle birlikte genel olarak %20–35 arasında bildirilmektedir. Histerektomi materyallerine dayanan bazı çalışmalarda ise bu oranların %70’e kadar çıkabildiği belirtilmiştir.^[5]

Hastalık en sık 35–50 yaş arası kadınlarda görülmektedir ve özellikle multipar bireylerde daha yüksek sıklık bildirilmiştir. Daha önce geçirilmiş sezaryen, küretaj veya diğer uterin cerrahilerin junctional zone bütünlüğünü bozarak hastalık gelişimine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca yüksek östrojen maruziyeti ile ilişkili durumların da risk faktörleri arasında yer aldığı bildirilmektedir.^{[8], [9]}

Adenomyozis sıklıkla endometriozis ve uterin leiomyomlar ile birlikte görülebilmektedir. Bazı çalışmalarda endometriozis tanılı kadınların önemli bir kısmında eş zamanlı adenomyozis saptandığı belirtilmiştir. Bu birliktelik, hastaların ağrı düzeyini ve yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri artırabilmektedir.^[11]

Coğrafi dağılım açısından değerlendirildiğinde hastalık dünya genelinde tüm etnik gruplarda görülebilmektedir. Ancak tanı olanaklarına erişim, görüntüleme teknolojilerinin yaygınlığı ve sağlık sistemleri arasındaki farklılıklar nedeniyle bildirilen prevalans oranları ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilmektedir.^[10]

Önlem Yöntemleri

Adenomyozis için günümüzde kesin olarak hastalığı tamamen önleyen bir yöntem bulunmamaktadır. Bunun temel nedeni hastalığın multifaktöriyel yapıda olması; hormonal, inflamatuvar ve uterin mekanik süreçlerin birlikte rol almasıdır. Ancak literatürde, özellikle risk faktörlerinin azaltılmasına ve uterus travmasının minimize edilmesine yönelik bazı yaklaşımların hastalık gelişim riskini azaltabileceği veya ilerleyişini yavaşlatabileceği öne sürülmektedir.^[17]

Önleyici yaklaşımlar genellikle “primer korunma”dan çok, risk azaltımı ve erken müdahale stratejileri şeklinde ele alınmaktadır:

• Gereksiz intrauterin girişimlerden (tekrarlayan küretaj, agresif uterin manipülasyonlar) kaçınılması
• Sezaryen ve uterin cerrahilerin yalnızca tıbbi endikasyonla yapılması
• Erken ve düzenli jinekolojik takip ile semptomların gecikmeden değerlendirilmesi
• Hormonal dengeyi bozan durumların (ör. uzun süre kontrolsüz östrojen maruziyeti) yönetilmesi
• Endometriozis ve leiomyom gibi eşlik eden hastalıkların erken tedavisi
• Düzenli adet döngüsü takibi ve anormal kanamaların erken dönemde değerlendirilmesi
• Yaşam tarzı düzenlemeleri (normal vücut ağırlığının korunması, inflamasyonu artırabilecek metabolik risklerin azaltılması)

Özellikle uterin travmanın azaltılması konusu literatürde dikkat çekmektedir. Bazı çalışmalarda, geçirilmiş küretaj ve uterin cerrahilerin junctional zone bütünlüğünü bozarak adenomyozis gelişimi ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.^[18] Bu nedenle “gereksiz uterin müdahalelerden kaçınma” yaklaşımı dolaylı bir koruyucu faktör olarak değerlendirilmektedir.

Ayrıca son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, adenomyozisin erken yaşta başlayan subklinik formlarının olabileceğini ve bu nedenle erken tanı ve izlem stratejilerinin hastalığın ilerleyici seyrini kontrol altına almada önemli olabileceğini göstermektedir.^[19] Ancak bu çalışmalar, henüz doğrudan “önleme” yerine “erken yakalama ve progresyon kontrolü” düzeyinde kanıt sunmaktadır.

Hormonal kontrasepsiyonun (özellikle kombine oral kontraseptifler ve levonorgestrel salınımlı intrauterin sistemler) bazı yüksek riskli hastalarda semptom gelişimini baskılayabildiğine dair bulgular olmakla birlikte, bu durum kesin bir koruyucu strateji olarak değil, daha çok hastalık kontrolü yaklaşımı olarak değerlendirilmektedir.^[8]

Genel olarak adenomyozis için “tam korunma” mümkün olmamakla birlikte, risk faktörlerinin azaltılması, uterin travmadan kaçınılması ve erken tanı ile hastalığın klinik yükü önemli ölçüde kontrol altına alınabilmektedir.

Etimoloji

“Adenomyozis” terimi, kökenini Yunanca ve Latince tıbbi terminolojiden almaktadır. Kelime üç temel bileşenden oluşur: “adeno-” (bez), “myo-” (kas) ve “-osis” (patolojik durum). Bu yapı, hastalığın temel özelliğini doğrudan tanımlar, yani endometriyal glandüler dokunun uterin kas dokusu (miyometriyum) içerisinde patolojik olarak bulunmasını ifade eder.^[20]

Hastalığın İngilizce adı olan “adenomyosis” de aynı köklerden türetilmiştir ve uluslararası literatürde standart kullanım haline gelmiştir. Literatürde zaman zaman kullanılan “uterine endometriosis” veya “internal endometriosis” terimleri ise tarihsel olarak hastalığın endometriozis ile ilişkisini vurgulamak amacıyla kullanılmıştır; ancak güncel sınıflandırmalarda bu terimler daha çok açıklayıcı veya eski nomenklatür olarak değerlendirilmektedir.^[21]

Diğer Başlıklar

Tarihsel Perspektif

Adenomyozis ilk kez 19. yüzyılın ortalarında uterusun histopatolojik incelemeleri sırasında tanımlanmış ve endometriyal dokunun miyometriyum içerisinde bulunması “internal endometriosis” olarak adlandırılmıştır. Daha sonra 20. yüzyılın başlarında bu durumun endometriozisten farklı bir patolojik tablo olduğu anlaşılmış ve “adenomyosis” terimi daha yaygın şekilde kullanılmaya başlanmıştır.^[22]

1970’lerden itibaren histerektomi materyallerinin sistematik incelenmesi ile hastalığın gerçek prevalansı ve klinik önemi daha iyi anlaşılmıştır. Bu dönemden sonra adenomyozisin yalnızca histopatolojik bir bulgu değil, aynı zamanda kronik pelvik ağrı ve infertilite ile ilişkili klinik bir sendrom olduğu kabul edilmiştir.

Akademik Araştırmaların Güncel Durumu

Günümüzde adenomyozis, özellikle endometriozis ile olan ilişkisi nedeniyle üreme tıbbı ve jinekolojik araştırmalarda önemli bir çalışma alanıdır. Moleküler düzeyde yapılan çalışmalar, hastalığın yalnızca mekanik invajinasyon ile değil; östrojen metabolizması, progesteron direnci, inflamatuvar sitokinler ve gen ekspresyon değişiklikleri ile ilişkili kompleks bir süreç olduğunu ortaya koymuştur.^[23]

Son yıllarda görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler sayesinde (özellikle MRI ve ileri ultrasonografi yöntemleri) tanı oranları artmış, bu da epidemiyolojik verilerin yeniden değerlendirilmesine yol açmıştır. Ayrıca uterus koruyucu tedavi yaklaşımları, fertilite koruma stratejileri ve minimal invaziv girişimler üzerine yapılan klinik çalışmalar hız kazanmıştır.^[24]

Moleküler Mekanizma

Adenomyoziste gözlenen biyolojik süreçler, endometriyal hücrelerin miyometriyal doku içerisinde “ektopik olarak tutunması” ile sınırlı değildir; bu hücrelerin bulunduğu mikroçevreye adaptasyonu ve burada oluşturduğu doku yeniden yapılanması hastalığın progresyonunda belirleyici rol oynar. Bu adaptasyon sürecinde stromal hücreler ile miyometriyal hücreler arasında artmış hücre-hücre etkileşimi ve ekstraselüler matriks (ECM) yeniden düzenlenmesi temel mekanizmalardan biri olarak öne çıkmaktadır.

Hastalıklı dokuda matriks metalloproteinaz (MMP) aktivitesinin artması, normal doku bariyer bütünlüğünün bozulmasına ve endometriyal hücrelerin invazyon kapasitesinin artmasına neden olur. Buna eşlik eden doku inhibitörlerinin (TIMP) relatif azalması, bu invaziv süreci daha da kolaylaştırmaktadır. Bu dengesizlik, adenomyozisin “yavaş ilerleyen infiltratif karakterini” açıklayan temel biyolojik mekanizmalardan biri olarak değerlendirilmektedir.

Bununla birlikte miyometriyal düzeyde gözlenen nöroanjiyogenez artışı, hastalığın klinik semptomatolojisi ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle sinir büyüme faktörü (NGF) ekspresyonundaki artış, uterin dokuda yeni sinir liflerinin oluşumunu teşvik ederek ağrı duyarlılığını artırmaktadır. Bu durum, bazı hastalarda minimal anatomik değişikliklere rağmen şiddetli dismenore ve kronik pelvik ağrı görülmesini açıklamaktadır.

Son olarak, adenomyozik dokuda hücresel proliferasyonun artışı ile birlikte apoptoz mekanizmalarının baskılanması da önemli bir patofizyolojik basamaktır. Bu durum, östrojen aracılı sinyal yollarının (özellikle ER-α aracılı transkripsiyonel aktivasyonun) baskın hale gelmesiyle ilişkilendirilmiş olup, hastalığın kronik ve tekrarlayıcı doğasını desteklemektedir.^{[6], [11], [24]}

Türkiye’de Durum

Türkiye’de adenomyozis ile ilgili veriler sınırlı olmakla birlikte, hastalık çoğunlukla sekonder dismenore ve menoraji araştırmaları kapsamında değerlendirilmektedir. Jinekoloji kliniklerinde yapılan çalışmalarda, özellikle 30 yaş üzeri ve multipar kadınlarda adenomyozis oranlarının arttığı bildirilmiştir. Tanı çoğunlukla transvajinal ultrasonografi ile konulmakta, ileri merkezlerde MRI kullanılmaktadır.

Sağlık hizmetlerine erişim düzeyine bağlı olarak erken tanı oranları değişkenlik gösterebilmekte, bu da hastalığın gerçek prevalansının toplum düzeyinde net olarak bilinmesini zorlaştırmaktadır.

Toplum ve Kültürel Algı

Adenomyozis, toplumda sıklıkla “şiddetli adet sancısı” veya “normal kadın ağrısı” olarak yanlış yorumlanabilmektedir. Bu durum tanı gecikmesine neden olabilmektedir. Özellikle ağrıya toleransın kültürel olarak yüksek olduğu toplumlarda kadınların semptomlarını geç bildirmesi, hastalığın ileri evrede tanınmasına yol açabilmektedir.

Buna karşılık son yıllarda kadın sağlığı farkındalığının artmasıyla birlikte, kronik pelvik ağrı ve anormal uterin kanama şikâyetlerinin daha erken dönemde değerlendirilmesi yönünde bir eğilim oluşmuştur.^[25]