COVID-19 şüphesiyle hastaneye gidenler ne tür bir süreç beklemeli?

Eğer COVID-19 şüphesiyle bir kliniğe başvuracak olursanız, size şu 3 soru sorulacaktır:

1. Ateşiniz veya ateş öykünüz var mı?
2. Öksürüğünüz var mı?
3. Nefes darlığı, boğaz ağrısı, baş ağrısı, kas ağrıları, tat ve koku alma kaybı veya ishal var mı?

Eğer bu 3 sorudan herhangi birisine verilen yanıt "evet" ise hastaya maske takılır ve COVID-19 için ayrılmış alana yönlendirilir. Cevap, hepsine "hayır" ise, 4 soru daha sorulur:

1. Son 14 gün içerisinde yurt dışında bulundunuz mu?
2. Son 14 gün içerisinde ev halkından birisi yurt dışından geldi mi?
3. Son 14 gün içerisinde yakınlarınızdan herhangi birisi solunum yolu hastalığı nedeni ile hastaneye yattı mı?
4. Son 14 gün içerisinde yakınlarınızdan COVID-19 hastalığı tanısı olan birisi oldu mu?

Eğer bu 4 sorudan herhangi birisine verilen yanıt "evet" ise hastaya maske takılır ve COVID-19 için ayrılmış alana yönlendirilir. 7 sorunun hepsine yanıt "hayır" ise, COVID-19 açısından düşük riskli olarak kabul edilir ve şikayeti yönünde değerlendirilmek üzere ilgili bölüme yönlendirilir.

Belirlenen COVID-19 polikliniğine maske takılı olarak, triyaj/yönlendirme alanından gelen hastaların COVID-19 olgu tanımı açısından değerlendirmesi yapılır. Bu değerlendirme kapsamında;

• COVID-19 olgu tanımına uyanlar, belirlenen alana alınır.
• Sağlık personeli, uygun kişisel koruyucu ekipman (önlük, tıbbi maske, gözlük/yüz koruyucu, eldiven) giyerek hastanın bulunduğu alana girer.
• Hastanın anamnezi alınır,
• Muayenesi yapılır:
• Vital bulgularına bakılır (kalp hızı, ritmi, solunum sayısı, kan basıncı, vücut sıcaklığı ve şartlar uygun ise oksijen saturasyonu kontrol edilir),
• Genel durumu stabil olmayan hastanın; solunum desteği, dolaşım desteği sağlanarak ilgili servise yatışı yapılır,
• Durumu stabil olan hastanın muayenesi yapılır.
• Tetkikleri istenir;
• Kan tetkikleri: Tam kan sayımı, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, AST, ALT, total bilirubin, LDH, CPK, D-dimer, ferritin, troponin, C-reaktif protein değerleri istenir.
• Görüntüleme: Akciğer grafisi çekilir ve değerlendirilerek, aşağıdaki tanımlanmış durumlarda uygun teknikle Akciğer BT çekilir.
• Akciğer grafisi normal ve hastada aşağıda belirtilen ve ağır hastalık gösteren 4 kriterden biri yoksa BT çekilmesine gerek yoktur;
• Solunum sıkıntısı
• Oksijen saturasyonunun düşük olması (SpO2 < % 93)
• Solunum dakika sayısının ≥24 olması
• Solunum sistemi muayenesinde diğer patolojik bulguların varlığı.
• Akciğer grafisi normal olup yukarıdaki 4 kriterden birisini taşıyanlara BT çekilebilir.
• Akciğer grafisinde COVID-19 pnömonisi ile uyumlu bilateral periferik konsolidasyon varsa BT çekilmesi gerekmeyebilir. Akciğer grafisi ile takip yapılabilir.
• Akciğer grafisinde belirsiz veya viral pnömoni açısından tipik olmayan bulgular varsa BT gerekip gerekmediğine klinik-radyolojik uzlaşı ile karar verilmelidir.
• COVID-19 kuşkusu taşıyan gebelerde BT için kesin bir kontrendikasyon olmamakla beraber BT’den mümkün olduğunca kaçınılması önerilir. BT’nin zorunlu olduğu durumlarda ise hastadan aydınlatılmış onam alınarak, mümkün olan en düşük radyasyon dozu ile ve gerekli fetüs koruma önlemleri uygulanarak çekim yapılmalıdır. BT çekilemeyecek olan gebe hastalarda öykü ve muayene bulgularına göre klinik olarak karar verilir
• Toraks BT:
• BT çekiminde kullanılan cihazın teknolojik alt yapısı ve hastanın fiziksel özellikleri elverdiği ölçüde radyasyon dozunun tanısal kaliteyi etkilemeyecek biçimde azaltılması önerilir. Bu, radyasyona daha duyarlı olan çocuklarda genç hastalarda ve özellikle önemlidir. 50 yaşından genç hastalarda BT olabildiğince düşük radyasyon dozuyla çekilmelidir.
• COVID-19 pnömonisi için çekilen BT’lerde genellikle intravenöz kontrast madde gerekmez.
• Özellikle pulmoner emboli şüphesi gibi intravenöz opak madde kullanılmasını gerektiren bir endikasyon var ise intravenöz kontrast madde verilir.
• 20 yaş altındaki bireylerde BT çekilmesinden kaçınılmalıdır.
• Çapraz bulaşı önlemek için her hastadan sonra BT cihazı uygun şekilde temizlenmelidir.

Yukarıda açıklandığı üzere ilk değerlendirme sonucunda, 3 olasılıktan biri gerçekleşir:

Olasılık-1: Komplike Olmamış Hasta

1. Ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük ve boğaz ağrısı gibi bulguları olup solunum sıkıntısı olmayan (dakika solunum sayısı <24, SpO2> %93 oda havasında) ve
2. Akciğer filmi ve/veya akciğer tomografisi normal olan hastalar

"komplike olmamış hastalık" tablosu olarak değerlendirilir ve aşağıdaki gibi yönetilir:

• Görevli personel, solunum yolu örneği alınması sırasında COVID-19 enfeksiyonundan korunmak için önerilen kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, N95 maske, gözlük/yüz koruyucu, eldiven) kullanarak PCR testi için solunum yolu örneğini alır.
• Olası vaka hastane dışında izolasyon önerisi ile; eve veya ilgili izolasyon alanlarına gönderilir (ilgili izolasyon alanı, gerektiğinde, İl/İlçe Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenir).
• Tedavi algoritması doğrultusunda antiviral tedavi başlanır.
• Başlanılan tedavi, hastane eczanesi tarafından verilir.
• Muayene ve görüntüleme ile pnömoniyi destekler bulgusu olmayan ve hafif hastalık tablosu olan bu hasta grubunda antibiyotik tedavisi önerilmez.
• Ayaktan hasta takiplerinin yapılması için belirlenen sağlık ekipleri tarafından telefon ile bu kişilerin semptom sorguları ve klinik durumları sorgusu yapılır. Gereken veya şüpheli durumlarda yerinde değerlendirme yapılır.
• Hastanın genel durumunu izlemesi ve bulgularında kötüleşme olması durumunda tekrar hastaneye tıbbi maske takarak gelmesi hakkında bilgilendirilerek hastane dışında izleme alınır.
• Test sonucu pozitif saptananlardan:
• Semptom ve bulguları düzelenler önerilen tedavi süresini tamamlar ve önerilen süre boyunca izole edilir.
• Semptom ve bulguları devam eden veya klinik durumu kötüleşen hastalar yatırılarak izlem gereksinimi açısından değerlendirmek üzere hastaneye alınır, klinik durumuna göre evde izleme devam edileceğine veya hastaneye alınacağına karar verilir.
• Test sonucu negatif saptananlardan:
• Semptom ve bulguları düzelenler tedavi açısından değerlendirilir.
• Semptom ve bulguları devam eden, ateşi olmayıp ateşi çıkanlar, öksürük bulgusunda artış olanlar veya nefes darlığı gelişenler, tıbbi maske takarak, ikinci örnek alınma, yatış veya olası diğer nedenler açısından değerlendirmek üzere hastaneye alınır.
• Not: Ayaktan izlem kararı verilirken (evde veya ilgili izolasyon alanlarında) hastanın klinik tablosu ile birlikte destek tedavisi gereksinimi, hastanın kendini evde izole edip edemeyeceği, hastanın ve yakınlarının işbirliğine uyup uyamayacağı gibi faktörler de göz önünde bulundurulmalı ve bu hastaların hastanede izlenmesi gerekebileceği unutulmamalıdır.
• Komplike olmamış hastalık tablosu olup ilgili hekimin uygun bulması nedeniyle hastaneye yatırılarak izlenecek hastalara tedavi algoritması doğrultusunda antiviral tedavi başlanır.

Olasılık-2: Pnömonili Hastalar

Hafif-orta seyirli pnömoni

1. Ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük ve boğaz ağrısı gibi bulguları olup, solunum sayısı <30/dakika olan, oda havasında SpO2>90 üzerinde olan ve
2. Akciğer grafisinde veya tomografisinde hafif-orta pnömoni bulgusu olan hastalar

"hafif seyirli pnömoni (ağır pnömoni bulgusu olmayan)" olarak değerlendirilir ve aşağıdaki gibi yönetilir:

• Görevli personel, solunum yolu örneği alınması sırasında COVID-19 enfeksiyonundan korunmak için önerilen kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, N95 maske, gözlük/yüz koruyucu, eldiven) kullanarak PCR testi için solunum yolu örneğini alır.
• Hafif seyirli pnömoni olarak değerlendirilen ve şu ölçütleri taşıyan olası vaka;
• Başvuruda alınmış kan tetkiklerinde kötü prognostik ölçütü (kan lenfosit sayısı <800/µl veya CRP > 10 x Normal değerin üst sınırı veya ferritin>500ng/ml veya D-Dimer >1000 ng/ml, vb) bulunmayan ve
• Solunum sayısı < 24/dakika olan, oda havasında SpO2 düzeyi > %93 olan hastalar ve
• Akciğer görüntülemesinde bilateral yaygın (>%50) tutulumu olmayanlar hastane dışında izolasyon önerisi ile; eve veya ilgili izolasyon alanlarına gönderilebilir (ilgili izolasyon alanı, gerektiğinde, İl/İlçe Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenir).
• (Yukarıdaki ölçütleri uymayan ve özellikle solunum sayısı ≥ 24/dakika olan, oda havasında SpO2 düzeyi ≤ %93 olan hastaların yatırılarak izlenmesi tercih edilmelidir.)
• Tedavi algoritması doğrultusunda antiviral tedavi başlanır.
• Başlanılan tedavi, hastane eczanesi tarafından verilir.
• Ayaktan hasta takiplerinin yapılması için belirlenen sağlık ekipleri tarafından telefon ile bu kişilerin semptom sorguları ve klinik durumları sorgusu yapılır. Gereken veya şüpheli durumlarda yerinde değerlendirme yapılır. Evde izlem kararı alınan hafif-orta seyirli pnömoni olgularından ≥65 yaş olanlar, bağışıklığı baskılanmışlar (HIV’le enfekte, transplantasyon yapılmış olanlar, sistemik kortikosteroidler dahil immunosupresif ilaç kullananlar), kanser, KOAH, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, DM gibi komorbiditesi olanlar, obezler, sigara içicisi ve gebe olanlarda hastalığın daha ağır seyredebilme riski yüksektir. Bu nedenle hastaların bu konuda bilgilendirilmesi ve evde takiplerinin daha yakından yapılması önerilir.
• Hastanın, genel durumunu izlemesi ve bulgularında kötüleşme olması durumunda tekrar hastaneye maske takarak gelmesi hakkında bilgilendirilerek hastane dışında izleme alınır.
• Test sonucu pozitif saptananlardan:
• Semptom ve bulguları düzelenler önerilen tedavi süresini tamamlar ve önerilen süre boyunca izole edilir.
• Semptom ve bulguları devam eden veya klinik durumu kötüleşen hastalar yatırılarak izlem gereksinimi açısından değerlendirmek üzere hastaneye alınır, klinik durumuna göre evde izleme devam edileceğine veya hastaneye alınacağına karar verilir.
• Test sonucu negatif saptananlardan:
• Semptom ve bulguları düzelenler tedavi açısından değerlendirilir.
• Semptom ve bulguları devam eden, ateşi olmayıp ateşi çıkanlar, öksürük bulgusunda artış olanlar veya nefes darlığı gelişenler, tıbbi maske takarak, ikinci örnek alınma, yatış veya olası diğer nedenler açısından değerlendirmek üzere hastaneye alınır.
• Not: Ayaktan izlem kararı verilirken (evde veya ilgili izolasyon alanlarında) hastanın klinik tablosu ile birlikte destek tedavisi gereksinimi, hastanın kendini evde izole edip edemeyeceği, hastanın ve yakınlarının işbirliğine uyup uyamayacağı gibi faktörler de göz önünde bulundurulmalı ve gerektiğinde bu hastaların hastanede izlenmesi gerekebileceği unutulmamalıdır.
• Hafif-orta pnömoni olup ilgili hekimin uygun bulması nedeniyle hastaneye yatırılarak izlenecek hastalara tedavi algoritması doğrultusunda antiviral tedavi başlanır.

Ağır Pnömoni Hastaları

1. Ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük ve boğaz ağrısı gibi bulguları olup, takipnesi (≥30/dakika) mevcut, oda havasında SpO2 düzeyi ≤%90 altında olan ve
2. Akciğer grafisinde veya tomografisinde bilateral yaygın pnömoni bulgusu saptanan hastalar

Aşağıda belirtilen kriterler doğrultusunda yoğun bakım ünitesine yatış açısından değerlendirilmek üzere yoğun bakım konsültasyonu istenir. Hastaların yoğun bakıma yatışına yoğun bakım sorumlu hekimi ile birlikte karar verilir.

• Görevli personel, solunum yolu örneği alınması sırasında COVID-19 enfeksiyonundan korunmak için önerilen kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, N95 maske, gözlük/yüz koruyucu, eldiven) kullanarak PCR testi için solunum yolu örneğini alır.
• Standart temas ve damlacık izolasyon şartlarına uygun olarak hasta izole edilir.
• Tedavi algoritmasına uygun olarak antiviral tedavi başlanır.
• Test sonucu pozitif saptananlardan:
• Semptom ve bulguları düzelenler önerilen tedavi süresini tamamlar. Taburculuğuna karar verilen hastalar, taburcu olduktan sonra önerilen süre boyunca izole edilir.
• Semptom ve bulguları devam eden veya klinik durumu kötüleşen hastalar klinik durumuna göre, diğer tedavi seçenekleri açısından yoğun bakım tedavi önerileri ile değerlendirilir.
• Test sonucu negatif saptananlardan:
• 24 saat sonra tekrar PCR örneği alınır,
• İkinci PCR (-) saptananlar alternatif tanılar yönünden değerlendirilir.
• İkinci PCR (+) saptananlar COVID-19 tedavisine devam eder.

Ağır pnömonili hastalar hastanede yatırılarak tedavi edilir.

Olasılık-3: Yoğun Bakım İhtiyacı Açısından Değerlendirilmesi Gereken Hastalar

• Dispne ve solunum distresi olan
• Solunum sayısı ≥ 30/dk
• PaO2/FiO2 < 300 olan
• Oksijen ihtiyacı izlemde artış gösteren
• 5 L/dk oksijen tedavisine rağmen SpO2 < % 90 veya PaO2 < 70 mmHg olan
• Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg ve olağan SKB dan 40 mmHg dan fazla düşüş ve ortalama arter basıncı < 65 mmHg, taşikardi > 100/ dk
• Akut böbrek hasarı, akut karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, konfüzyon, akut kanama diyatezi gibi akut organ disfonksiyonu gelişimi ve immünsüpresyonu olan hastalar
• Troponin yüksekliği ve aritmi
• Laktat > 2 mmol
• Kapiller geri dönüş bozukluğu ve cutis marmaratus gibi cilt bozukluklarının varlığı

Bu kriterlere sahip hastaların değerlendirilmesi için yoğun bakım sorumlu hekimlerinden konsultasyon istenmesi önerilir. Yoğun bakım ünitesine yatış kararı yoğun bakım sorumlusu ile birlikte verilir.