Türkiye'de COVID-19 nasıl tedavi ediliyor?

Mayıs 2021 itibariyle T.C. Sağlık Bakanlığı, favipiravir isimli bir antiviral ilaç ile 5 gün boyunca 200 miligram tabletler halinde tedavi uygulamaktadır (2x1600 mg yükleme, 2x 600 mg idame). Bununla ilgili şartlar aşağıdaki gibi belirlenmiştir:^[1]

1. Gebelerde, lohusa veya emziren annelerde kullanılmamalıdır.
2. Favipiravirin farklı nedenler ile kullanılamadığı hastalarda, literatürde klinik sonuçlara olumlu etkileri olduğuna dair randomize kontrollü çalışması bulunan alternatif ajanlar ilgili literatür desteğiyle hasta özelinde değerlendirilebilir.
3. Nadir de olsa literatürde COVID-19 ve influenzanın ko-enfeksiyon şeklinde görülebildiği bildirilmektedir. Bu nedenle COVID-19 olgularında influenza tanısı doğrulanır ise tedaviye oseltamivir eklenmelidir. Bununla birlikte favipravirin influenzaya karşı da etkili olması nedeniyle favipiravir alan hastalara oseltamivir eklenmesi gerekmez.
4. Hafif-orta seyirli ve ağır pnömonili vakalarda tedavi süresi 5-10 güne çıkarılır. Bu kişiler arasında >50 yaş ve komorbiditesi olan hastalarda favipiravir dozu 2x1800 mg yüklemeyi takiben 2x800 mg, toplamda 10 gün olacak şekilde uygulanabilir.

COVID-19'un genel geçer olarak kabul edilen bir tedavisi veya ilacı yoktur. Favipiravir, Japonya'da influenza için kullanılan bir antiviral ilaçtır.^[2][3][4] Ekim 2020 itibariyle COVID-19 tedavisindeki etkinliği 30 ayrı klinik deneyle test edilmektedir. Şu anda bu ilacın hastalığın tedavisi için güvenli veya uygun olup olmadığı kesin olarak bilinmemektedir; ancak diğer ilaçlara nazaran COVID-19 tedavisine fayda sağlama ihtimali kısmen yüksek görülmektedir.^[5] 23 Temmuz 2021 itibariyle Çin, İtalya, Rusya, Hindistan ve Türkiye'de bu ilaç kullanılmış ve/veya kullanılmaktadır. Buna karşılık, favipiravir'in de COVID-19 tedavisinde herhangi bir anlamlı işlevi olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.^[6]

Kimi zaman yeni tedavi fikirleri gerçekten işe yarayabilmektedir, kimi zaman bu fikirlerin işlevsiz ve hatta zararlı olduğu sonradan öğrenilebilir. Bunu bilmenin en iyi yolu, COVID-19 tedavisine yönelik olarak yapılan randomize kontrollü klinik deneylerdir. Bu konuda devam eden deneyleri buradan görebilirsiniz.

T.C. Sağlık Bakanlığı COVID-19 Tedavi Prosedürü

Hafif hastalık tablosuyla başvuran hastaların bu dönemde hastanede yatırılarak takibi gerekmeyebilir ve hastalar evde izlem önerilerine göre takip edilebilir. Hastanede veya evde izlem gereksinimine vaka özelinde takip eden hekim tarafından karar verilir.

Evde veya hastaneye yatırılarak izlem kararı verilirken hastanın klinik tablosu, destek tedavisi gereksinimi, ağır hastalık tablosu gelişimi için risk faktörlerinin varlığı, hastanın kendini evde izole edip edemeyeceği, hastanın ve yakınlarının işbirliğine uyup uyamayacağı göz önünde bulundurulmalıdır.

Ağır hastalık gelişme riskinin, hastalığın ikinci haftasında daha yüksek olduğu bilinmeli, ev takibine alınan hastalara, nefes darlığı gelişmesi, ateşin düşmemesi gibi durumlarda mutlaka hastaneye başvurması gerektiği bildirilmelidir. Ev hasta takibiyle izlenecek hastalar “Evde Hasta İzlemi” algoritmasına uygun olarak belirlenmesi önerilir. Benzer şekilde evde takibe alınmış ve ≥65 yaş olanlar, bağışıklığı baskılanmışlar (HIV’le enfekte, transplantasyon yapılmış olanlar, sistemik kortikosteroidler dahil immunosupresif ilaç kullananlar), kanser, KOAH, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, DM gibi komorbiditesi olanlar, obezler, sigara içicisi ve gebe olanlarda da ağır hastalık gelişme riski daha yüksektir; bu hastaların da evde takipleri daha yakından yapılmalı ve nefes darlığı gelişmesi, ateşin düşmemesi gibi durumlarda mutlaka hastaneye başvurması gerektiği bildirilmelidir.

Aşağıda belirtilmiş ve hastalığın ağır seyrettiğini gösteren ölçütleri bulunan hastaların hastaneye yatırılarak izlenmesi önerilir:

• Hafif-orta seyirli pnömonisi olup solunum dakika sayısı ≥24 ve SpO2 ≤%93 olanlar
• Hafif-orta pnömonisi olup, başvuruda alınmış kan tetkiklerinde kötü prognostik ölçütü (kan lenfosit sayısı <800/µl veya serum CRP>10 x Normal değerin üst sınırı veya ferritin >500ng/ml veya D-Dimer >1000 ng/ml, vb) saptananlar.
• Ağır pnömonisi olanlar (bilinç değişikliği, solunum sıkıntısı olanlar, solunum dakika sayısı ≥ 30, oda havasında SpO2 ≤% 90, akciğer görüntülemesinde bilateral yaygın (>%50) tutulumu olanlar)
• Hipotansiyon (<90/60 mmHg, ortalama kan basıncı < 65 mmHg), taşikardi (> 100)
• Sepsis, septik şok,
• Myokardit, akut koroner sendrom, aritmi,
• Akut böbrek hasarı,

COVID-19 ve influenza ko-enfeksiyonunun nadiren görüldüğü bildirilmektedir. Bu nedenle COVID-19 olgularında sadece influenza tanısının doğrulanması halinde tedaviye oseltamivir eklenmelidir. Bununla birlikte favipravirin influenzaya karşı da etkili olması nedeniyle favipiravir alan hastalara oseltamivir eklenmesi gerekmez. Oseltamivirin COVID-19 tedavisinde yeri yoktur.

COVID-19’da bakteriyel koenfeksiyon sıklığı oldukça düşük olup yapılmış çalışmalarda olguların sadece %3.5 kadarında koenfeksiyon olduğu ve COVID-19 hastalarında ampirik antimikrobik eklenmesinin klinik sonuçlara olumlu etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları COVID-19 pnömonisiyle uyumlu olan hastalarda ampirik antibiyotik kullanımı önerilmez. Bu hastalarda CRP değerlerinin, makrofaj aktivayon sendromu gelişme sürecinde daha fazla olmak üzere yükselebileceği bilinmeli, tek başına yüksek CRP seviyelerinin varlığı antibiyotik başlanması için bir gerekçe oluşturmamalıdır.

Hastalığın ilerleyen dönemlerinde prokalsitonin seviyelerinde CRP artışına eşlik eden hafif düzeyde yükselmelerin olabileceği de akılda tutulmalıdır. Sadece bakteriyel enfeksiyon düşündürecek klinik bulguları, görüntüleme (lober pnömoni vb) veya mikrobiyolojik inceleme sonuçları (balgam Gram boyaması, kültür sonucu vb), özellikle enfeksiyonun ilk haftalarında olmak üzere prokalsitonin değeri de anlamlı yüksek olan veya sepsis bulguları bulunan hastalarda ampirik antimikrobik eklenmesi düşünülebilir. Ampirik antimikrobik başlanmasına karar verilen hastalarda kullanılacak antibiyotiğin seçimi hastanın klinik durumuna (toplum kökenli pnömoni, sağlık bakımı ilişkili pnömoni, sepsis durumu, komorbiditeler, immünsüpresyon, son 3 ayda sağlık bakımı için başvuru, önceden antibiyotik kullanımı) lokal epidemiyolojik verilere ve tedavi rehberlerine göre yapılır. Antibiyotik tedavisi verilecekse, atipik pnömoniyi de içerecek şekilde (betalaktam antibiyotik+makrolid veya solunum kinolonu) planlanmalıdır. Antibiyotikler, herhangi bir şekilde bakteriyel enfeksiyon bulgusu olmayan hastalarda, gereksiz yan etkilere yol açarak klinik seyri de kötü etkileyebileceğinden kesinlikle başlanmamalıdır.

COVID-19 Hastalarında SARS-CoV-2’ye Yönelik Tedavi

SARS-CoV-2’nin 2020 yılının başlarında tanımlanmasına rağmen COVID-19 için güvenilirliği ve etkinliği kesin olarak kanıtlanmış bir antiviral tedavi henüz bulunmamaktadır.

Viral enfeksiyonların genelinde olduğu gibi, SARS’tan ve influenzadan elde edilen veriler, antiviral tedavinin erken başlanmasının daha yararlı olduğunu düşündürdüğü için de antiviral ilaçların mümkün olduğunca erken başlanması önerilmiştir. COVID-19 hastalarında olası tedavi seçeneklerinin kombine kullanımı, hasta özelinde ve var olan ilgili literatürün tümü değerlendirilerek düşünülmeli, kullanılan ilaçların etkileşimleri ve istenmeyen etkileri konusunda tedbirli olunmalıdır.

COVID-19 salgınının başlangıcında, ülkemizde ve başta Avrupa ve ABD olmak üzere diğer ülkelerde bu hastalığa karşı antiviral olarak, insanlarda daha önce başka hastalıkların tedavisi için ruhsatlandırılmış, bu endikasyonlarda yaygın bir şekilde kullanılmış, güvenli olduğu gösterilmiş ve in vitro olarak SARS-CoV’ye etkili olduğu belirlenmiş hidroksiklorokin, favipiravir, remdesivir, lopinavir-ritonavir gibi ilaçlar yeniden konumlandırılarak önerilmiş ve kullanılmış olup, halen pek çok ülkede bu ajanların farklı kombinasyonlarının kullanımına devam edilmektedir. İlerleyen süreçte bu ajanların yaygın kullanımıyla klinik sonuçlarının daha yaygın bir şekilde ortaya çıkması ve COVID-19’daki etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü klinik çalışmaların yayımlanmasıyla tedavi önerileri gözden geçirilerek güncellenmiştir. Ancak COVID-19’a karşı etkili anti-viral bulunması konusunda halen çok fazla sayıda klinik çalışma devam ettiğinden, bu çalışmaların sonuçları yakından izlenip, virüsün geçirdiği mutasyonlar ve bu mutasyonların klinik bulgulara yansıması da takip edilerek tedavi rehberinde gerektiğinde tekrar güncellemeler yapılabilecektir.

Salgının ilk dönemlerinde yapılmış çalışmalarda gebe olmanın ağır seyirli COVID-19 için fazladan risk yaratmadığı bildirilmiş olmakla birlikte, son dönemde yapılmış bazı çalışmalarda gebelerde enfeksiyonun daha ağır seyredebileceği görülmüştür. Gebelerde komplike olmayan COVID-19 enfeksiyonu için tedavisiz izlem seçeneği öncelikle düşünülmelidir. Olası tanı almış olan gebelerde risk faktörü varsa veya ağır seyir söz konusu ise tedavi verilmesi düşünülmelidir. Gebelerde etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Favipiravir gebelerde ve emzirenlerde kullanılmamalıdır. COVID-19’lu gebelerde antiviral tedavi kararı, hastanın durumuna göre ilgili hekim tarafından hastayla birlikte alınmalıdır.