Kampilobakteriyozis: Bir Gıda Patojeni Olan Campylobacter jejuni'nin Sebep Olduğu Enfeksiyon!

Kampilobakteriyozis (Campylobacteriosis), Campylobacter bakterisinin neden olduğu bir enfeksiyondur. "Kampilobakteriyoz" olarak da adlandırılabilen bu hastalık, insanların en yaygın bakteriyel enfeksiyonları arasındadır ve genellikle gıda kaynaklı bir hastalıktır.^[1]

Campylobacter cinsi içinde 20 tür mevcuttur; bunlardan C. coli, C. lari ve C. jejuni gıda kaynaklı enfeksiyonlara neden olmaktadır. İçlerinde en önemli tür C. jejuni olup, sebep olduğu Kampilobakteriyozis hem ABD'de hem de Avrupa Birliği/Avrupa Ekonomik Alanı'nda (EU/EEA) en yaygın rapor edilen gastrointestinal hastalıktır.

Belirti ve Semptomlar

Kampilobakteriyozis hastalığı çoğunlukla kramplar, ateş ve ağrı dahil olmak üzere iltihaplı, bazen kanlı ishale (dizanteri sendromuna) sebep olur.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Campylobacter jejuni Bakterisinin Genel Özellikleri

• Gram negatif, flagellalı, termotolerant ve mikroaerofildir; gelişimi için %5 O₂, %10 CO₂ ve %85 N₂ ortamına ihtiyacı vardır. Bu ortama en iyi örneklerden biri ambalajlı tavuktur.
• %10 CO₂'ye ihtiyaç duyması ile Capnofil (CO₂ sever) iken %5’ in üzerindeki O₂ ortamında canlılığını sürdüremez.
• Dünyada bir numaralı gastroenterit sebebi olmasına rağmen bir o kadar da hassastır; çünkü optimum ürediği sıcaklık aralığı 41-43 ^oC olup, 30 ^oC'nin altında gelişemez. Termotolerant olduğu halde 45 ^oC’den itibaren inaktive olur ve 48 ^oC'de ölür.
• Optimum ürediği sıcaklık aralığı kanatlılarınki ile özdeştir (41-42 ^oC). Bu nedenle kanatlılar risklidir. Her ne kadar 30 ^oC’nin altında gelişemese de, çiğ sütte 4 ^oC'de canlı kalabildiği tespit edilmiştir. Ayrıca yine 4 ^oC'de 3 hafta dışkıda, 4 hafta suda ve 5 hafta idrarda canlı kalabildiği ortaya konulmuştur.
• Optimum ürediği "aw" (su aktivitesi) aralığı 0,98-0,99 olup, su oranı yüksek gıdaları seven bir patojendir. Et, bu aktivite aralığında olan bir gıdadır. Kuru gıdalarda canlı kalamaz.
• %1-2'den fazla tuz konsantrasyonunda yaşayamaz. Ticari olarak satılan klasik beyaz peynirler bu aralığa örnek verilebilir.
• Optimum ürediği pH aralığı 6,8 olup, pH<5 ve pH>9 değerlerinde gelişemez. Geliştiği değer nötre yakın olmasına rağmen mide asit bariyerini şu şekilde aşabilir: Prevelansının özellikle kanatlılar, et ve çiğ süt olduğu göz önüne alınırsa, öğünlerimizde fazla et ürünleri tükettiğimizde, et proteini mide asidimizi tamponlayabilir. Bu sayede mideyi aşıp bağırsağa ulaşabilir.
• C. jejuni suşlarının enfeksiyon dozu çok düşüktür. Bazı bireylerde hastalığa neden olan bakteri sayısının yaklaşık 400-500 adet olduğunu, bazı bireylerde ise daha yüksek sayıda mikroorganizma alınması gerektiği tespit edilmiştir.

Teşhis Yöntemleri

Dışkı, vücut dokuları veya sıvılarından alınan örneklerle, laboratuvar ortamında uygun besiyerine ekim yapılarak ya da hızlı test kitleriyle teşhis konulmaktadır.

Lablogatory

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanı, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Listeria ve Clostridium difficile gibi diğer enfeksiyöz bakteriyel diyare kaynaklarını içerir. Norovirüs gibi viral gastroenterit de benzer şekilde ortaya çıkabilir.^[2] Toksin aracılı gıda zehirlenmesi benzer semptomlarla ortaya çıkabilir. Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum ve Entamoeba histolytica dahil diyarenin parazitik nedenleri, Campylobacter'i taklit eden gezginlerde ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda uzun süreli diyareye neden olabilir.^[3]

Campylobacter kaynaklı karın ağrısı, apandisiti de taklit edebilir ve ayırt etmek için ultrason, BT taraması veya MRI gibi gelişmiş görüntüleme gerektirebilir. İltihaplı bağırsak hastalığı, Crohn ve ülseratif kolit, karın ağrısı ve kanlı dışkı ile de ortaya çıkabilir. Dışkı kültürü, tanısal görüntüleme, biyopsi ve kolonoskopi bu kronik durumları teşhis eder.^[4]

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Campylobacter ile enfeksiyon, tipik olarak kendi kendini sınırlar ve hafif seyreder. Sağlıklı hastalarda müdahalelerin odak noktası, hidrasyon ve elektrolit takviyesidir. Hidrasyon, hastalığın ciddiyetine ve dehidrasyonun derecesine bağlı olarak oral veya parenteral olabilir. Enfeksiyonun çözülmesini engelleyebilecekleri için anti-motilite ajanlarından kaçınılmalıdır.^[5]

Antibiyotikler, sağlıklı hastalarda tedavinin temeli değildir. Bağışıklığı baskılanmış ve yaşlılar gibi yüksek riskli hastalar için antibiyotik düşünülmelidir. Ateş, kanlı dışkı veya şiddetli karın ağrısı gibi daha ciddi hastalığı olanlar da antibiyotik gerektirebilir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda birden fazla antibiyotik tedavisi gerekebilir.^[6]

Campylobacter enfeksiyonları en iyi makrolid antibiyotiklerle tedavi edilir.^[7] Bu, son yıllarda ortaya çıkan çoklu antibiyotik direnci modellerinden kaynaklanmaktadır. Çiftlik hayvanlarında antibiyotik kullanımının dirençli suşların kaynağı olduğuna inanılmaktadır. Kanada'daki Campylobacter suşları daha önce 1981'de tetrasiklinlere karşı %8.6 direnç göstermiştir; daha yakın tarihli çalışmalarda bu oran %56'ya yükselmiştir.^[8]

Florokinolon tedavisine karşı önemli direnç paterni de ortaya çıkmıştır. 1990'ların başında literatürde tarif edilen neredeyse hiç florokinolon direnci yokken, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki daha yeni veriler Pennsylvania bölgesindeki bir bölgede %40 florokinolon direnci olduğunu göstermektedir.^[9] Birleşik Devletler'de makrolid antibiyotiklere direnç %1 ila %3 arasında düşük kalırken, gelecekte bu antibiyotiklere de dirençli suşların gelişmesi endişesi devam etmektedir.^[9]

Antibiyotik tedavisi başarısız olan hastalarda ilaç duyarlılık testi yapılması gerekir. Araştırmalar dirençli suşların ortaya çıkmasının çiftlik hayvanlarında yaygın antibiyotik kullanımından kaynaklandığını göstermektedir. Antibiyotik direncini kontrol etme çabalarında, büyük ölçekli çiftçilik ortamlarında makul düzeyin ötesinde antibiyotik kullanılmaması savunulmalıdır.^[10]

Komplikasyonlar

Campylobacter enfeksiyonu ile ilişkili çok sayıda tıbbi komplikasyon vardır ve bunların çoğu akut enfeksiyonun kendisinden daha kötü prognoza sahiptir. Campylobacter enfeksiyonları nörolojik, pulmoner, immünolojik ve kardiyak sistemleri içeren ekstraintestinal hastalıklara neden olabilir.

Guillain-Barre Sendromu

1859'da Fransız bilim insanı Jean-Baptiste Octave Landry, bugün Guillain-Barre Sendromu (GBS) olarak bilinen hastalığı ilk kez raporlamıştır. Guillain-Barre Sendromu, periferik sinirlerin demiyelinizasyonuna bağlı simetrik asendan flask paralizi ile kendini gösteren otoimmün bir hastalıktır. 20. yüzyıla kadar Guillain-Barre Sendromu ve Campylobacter arasında güçlü bir ilişki kurulamamıştır.

Günümüzde, Campylobacter'in, özellikle C. jejuni'nin tüm GBS'nin yaklaşık %30'unu provoke ettiği tahmin edilmektedir. Campylobacter ile enfekte olan her 1000 kişiden yaklaşık 1'inde Guillain-Barre Sendromu gelişmektedir.

Guillain-Barre Sendromu, Campylobacter ile enfeksiyondan 1 ila 3 hafta sonra ortaya çıkar. Otoimmün hastalığın mekanizmasının, periferik sinirlerle reaksiyona giren otoantikorlar yaratan moleküler taklit yoluyla olduğu düşünülmektedir. Guillain-Barre Sendromu'ndan muzdarip olanlar için klinik seyir değişkendir: Guillain-Barre Sendromu olan hastaların yaklaşık %20'sinde uzun süreli yoğun bakım gerektiren karmaşık bir klinik seyir vardır. Guillain-Barre Sendromu'nun yoğun bakım yönetimindeki ilerlemelere rağmen, %3 ila %7 arasında mortalitesi vardır.^[11]

Miyokardit ve Perikardit

Campylobacter enfeksiyonu ile ilişkili miyokardit ve perikardit vaka raporları da bulunmaktadır. Bu durum ile, en yaygın olarak, hastalık seyriyle ilişkili diyare sendromu öyküsü olan genç ve sağlıklı erkeklerde karşılaşılmaktadır.

Hastalar, hafif göğüs rahatsızlığından, miyokard enfarktüsünü taklit eden şiddetli ağrıya kadar değişen semptomlar yaşayabilir. Laboratuvar testleri genellikle yüksek Troponin, CK, BNP ve CRP gösterir. Artan Troponin T seviyeleri, daha kötü bir prognoz ile ilişkilendirilmiştir. Ancak normal bir değer de miyokardit tanısını dışlamaz. Ekokardiyografi, durumla ilişkili perikardiyal efüzyonları ve duvar hareketi anormalliklerini belirlemek için kullanılabilir.

Çoğu hastada, semptomların ve sonuçların klinik gelişimi iyi huyludur. Etkilenenlerin yaklaşık %30'unda dilate kardiyomiyopati gelişir. Ağır vakalarda, yaşamı tehdit eden aritmiler ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gerektiren kardiyovasküler kollaps tanımlanmıştır.^[12]

Artrit

Hastaların yaklaşık %1 ila %5'inde, yıllık insidansı 100.000'de 4,3 olan akut reaktif artrit görülmektedir. Genç yetişkinler artritten en sık etkilenen gruptur. Hem C. jejuni hem de C. coli bu durumla ilişkilidir.

Akut reaktif artrit semptomları, akut enfeksiyonu takip eden 4 hafta içinde başlar ve bu hastalarda görülen en baskın semptom, steril eklem iltihabıdır. Semptomlar hafif oligo-artraljiden, hastayı sakat bırakan poliartrite kadar değişebilmektedir. Hastalarda oküler, dermatolojik ve üriner semptomlar da görülebilmekle birlikte, en sık görülen semptom, kas-iskelet sistemi semptomlarıdır. Semptomlar en sık diz ve ayak bileklerini etkilerken, küçük eklem ve tendon tutulumu da görülmektedir.

Akut reaktif artritte semptomların süresi değişkendir. Hastalar birkaç aydan bir yıla kadar süren semptomlar yaşayabilir. Nüfus düzeyinde HLA B27 ile hiçbir ilişki yoktur.^{[13], [14]}

Gastrointestinal Sistem Sorunları

Campylobacter enfeksiyonları nedeniyle gastrointestinal (GI) sistemde, özofagus ve kolorektal hastalıkların arttığı tespit edilmiştir. Hastalığın akut döneminde ciddi enfeksiyonlar kolit şeklinde kendini gösterebilir ve bazen cerrahi müdahale gerektiren önemli morbiditeye neden olabilir. Toksik megakolon, Campylobacter kolitinin nadir bir komplikasyonudur ve kritik hastalarda düşünülmelidir. Toksik megakolon gelişen hastalar, müdahalelere rağmen yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.^[15]

Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), Barrett özofagusu (BE) ve özofagus adenokarsinomu dahil olmak üzere birçok başka gastroenterolojik belirti Campylobacter ile ilişkilidir. Araştırmalar ayrıca Campylobacter enfeksiyonlarını takiben kolorektal karsinom ve irritabl bağırsak hastalığı riskinin arttığını göstermiştir.^[16]

Bir lenfoma formu olan immünoproliferatif ince bağırsak hastalığı da Campylobacter enfeksiyonları ile bir ilişki göstermiştir. Birkaç hastanın biyopsi örneklerinde, C. jejuni'nin varlığı görüşmüştür ve bu organizmayı hedef alan antimikrobiyal tedavinin, immünoproliferatif ince bağırsak hastalığının hızla iyileşmesini sağladığı gösterilmiştir.^[17]

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Kampilobakteriyozis hastalığının prodromal semptomları arasında şunlar bulunur:

• şiddetli olabilen ve 24 saat kadar sürebilen ateş,
• baş ağrısı,
• miyalji.

Bunları, tipik olarak 1-5 gün sonra ishal (günde 10 kadar sulu, sıklıkla kanlı, bağırsak hareketi) veya dizanteri, kramplar, karın ağrısı ve 40 °C'ye kadar çıkan ateş takip eder. Çoğu insanda hastalık 2-10 gün sürer.

Campylobacter enfeksiyonu için genel ölüm oranı, kültürle doğrulanmış 10.000 vakada 24'tür. Sağlıklı hastalarda, Campylobacter enfeksiyonları, oldukça iyi klinik sonuçlarla, kendi kendini sınırlayan bir seyir gösterir. Bu hastalar elektrolit takviyesi, oral ve parenteral rehidrasyon gibi destekleyici bakım gerektirir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve ateş, kanlı ishal, çok sayıda dışkı veya kötüleşen semptomları olan hastalarda antibiyotikler düşünülmelidir. Hastaların yaklaşık %10,8'inin hastaneye yatırılması gerekir, bu da hastalığı gastroenterit nedeniyle hastaneye yatışların üçüncü en yaygın nedeni yapar. Bağışıklık sistemi baskılanmış ve yaşlı hastalar, uzun süreli ve ölümcül hastalık riski en yüksek olanlardır. Hastalık, çoğu hastada komplikasyonsuz bir şekilde çözülür.^[6]

Ne var ki hastaların %1'inden azında, akut enfeksiyon sırasında oluşan geçici bakteriyemi görülür. Bakteriyemi %2,5 ile %12,5 arasında mortalite ile ilişkilendirilmiştir.^[18] Bağışıklık sistemi baskılanmış ve yaşlı hastalarda bakteriyemi yaşama olasılığı daha yüksektir.^[19] HIV/AIDS hastalarında Campylobacter enfeksiyonu daha öldürücü bir seyire sahiptir. Bu hastalarda birden fazla doz antibiyotik tedavisi gerekebilir. Ekstraintestinal semptomlar yaşama olasılıkları daha yüksektir ve daha yüksek mortaliteye sahiptirler.^[20]

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Campylobacter, hem gelişmekte olan hem de gelişmiş dünyada giderek yaygınlaşan ve önde gelen bir ishal nedenidir. Mart 2013'te CDC, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki C. jejuni vakalarında %14'lük bir artış bildirmiştir. ABD'de okullarda yapılan bir çalışmada C. jejuni varlığının, Salmonella'dan 10 kat; Shigella'dan ise 46 kat daha fazla oranda izole edildiği tespit edilmiştir. Avrupa'daysa nüfusun %1'i her yıl kampilobakteriyozdan etkilenmektedir.

Gelişmekte olan ülkelerde gıda kaynaklı hastalıklar için Campylobacter izolasyon oranları %5 ila %20 arasındadır. Kampilobakteriyozis, gelişmekte olan ülkelerde ağırlıklı olarak pediatrik hastaları etkilemesine rağmen tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilir. Gelişmiş dünyada, vakaların %90'ı, açık hava tesislerinde az pişmiş et ile ilgili olduğuna inanılan yaz aylarında meydana gelmektedir. Durum, en sık 4 yaşın altındaki çocukları ve 15-44 yaş arasındaki genç yetişkinleri etkiler.^[21]

Hastalığın dünya çapındaki yaygınlığı, Campylobacter'in çok çeşitli ortamlarda hayatta kalma yeteneğini göstermektedir. İnsanlara bulaşma yolları arasında kontamine gıda ve su tüketimi, hayvanlarla temas ve insandan insana temas yer alır.^[22] Hem hayvanların hem de insanların uluslararası seyahatinin artan popülaritesi nedeniyle Campylobacter'in yayılmasını kontrol etmek zordur. CDC, enfekte kaynaklarla yüksek temas riski taşıyan ülkelere seyahat edenler için hastalık belirtileri ve semptomları ve hastalık önleme konusunda halkı eğitmek için çaba sarf etmiştir. Bu çabalar arasında el hijyeni, yemek pişirirken çiğ etleri diğer gıdalardan ayırma, gıdanın iyice pişirilmesi ve çiğ süt ve arıtılmamış sudan kaçınılması yer alır.

Prevelans

Kanatlılar, et, çiğ süt ve fekal kontamine sulardır. Çiğ tavuktan alınan tek bir damla su, bir insanı enfekte etmeye yetecek kadar bakteri içerebilir. Çiğ süte genellikle portör hayvanların dışkısı ile kontamine olur. Bu nedenle her zaman belirttiğimiz gibi, çiğ süt tüketimi risklidir. İlave olarak, pastörizasyon sonrası olası bir kontaminasyon da risk taşır.

Frontiers

Virülans

Kolera toksini ile benzer enterotoksini vardır; tıpkı Salmonella gibi CAMP artışına bağlı olarak diyare görülür. Sitotoksini ve kemotoksini vardır. Kemotoksini bağırsak epitel hücrelerindeki müsine afinite duyar ve müsini eriterek bağırsak duvarına ulaşır, böylece hastalık oluşturur.

Patojenite

İnvaziv olan suşları çok risklidir. Başta grip benzeri semptomlar ve peşi sıra diyare görülür. Cytotoksini nedeniyle kanlı diyare de görülebilir. Semptomlar genellikle enfeksiyondan iki ila beş gün sonra başlar ve yaklaşık bir hafta sürer. Bazı insanlar irritabl bağırsak sendromu, geçici felç ve artrit gibi komplikasyonlar yaşarlar. Bu komplikasyonlar dışında otoümmin bir hastalık olan ve çevresel sinir sistemini etkileyen Guillain-Barré sendromuna neden olabilir. Sinir sisteminde meydana gelen, vücutta kas güçsüzlüğüne, refleks kaybına, uyuşmaya, karıncalanmaya sebep olan ve geçici felç hali yaratabilen nörolojik bir hastalıktır.

ECDC

Önlem Yöntemleri

Hastalıktan korunma ve kontrol amacıyla şunlar yapılabilir:

• Başta kanatlılar olmak üzere, hayvansal gıdalar iyi pişirilmeli, pişmiş ve çiğ gıdaların birbiri ile kontaminasyonu önlenmelidir.
• Kesimhaneler HACCP ile iyiştirilmelidir. Özellikle kanatlı kesimhanelerinde, tüy yolma ve iç organ çıkarma gibi kritik işlemler sırasında oluşabilecek çapraz kontaminasyon ile piliçlerdeki bulaşma riski oldukça yüksek düzeye çıkar. Bu nedenle, yeniden belirtmekte fayda var: Kanatlı eti dahil, et ürünleri tüketirken etkin ısıl işlem uygulanmalıdır.
• Gıda işletmelerinde personel hijyeni üst safhada tutulmalı, personellere gıda güvenliği ve halk sağlığına yönelik etkin eğitimler verilmelidir.
• 9 Şubat 2019-1 Mart 2021 tarihlerini kapsayan son Campylobacter salgınında, CDC (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi)' nin bildirdiği rapora göre; 17 farklı eyalette toplamda 56 kişinin etkilendiği ve 9'nun hastanelik olduğu, salgına bir pet shop zincirindeki yavru köpeklerle temasın sebep olduğu tespit edilmiştir. Dolayısıyla evcil hayvan sahipleri sık sık ellerini yıkamalı, kedi veya köpeklerin dışkılarına temas ettiklerinde ellerini yıkamadan hiçbir gıda ile temas etmemeli ve köpeklerinin sağlık durumuna da dikkat etmeleri gerekmektedir.

Etimoloji

Campylobacter adı, Yunancada "bükük" anlamına gelen kampulos sözcüğünden türetilmiştir; çünkü bu bakteriler bükülmüş bir spiral şeklindedir. Bakterinin belirleyici adı olan jejunum ise adını jejunumdan (on iki parmak bağırsağından sonra gelen ince bağırsak bölümü) almaktadır, çünkü bu kısma yerleştiği bilinmektedir.