İskemik İnme Nedir? Felç Geçiren İnsanlarda Görülen Belirtiler Nelerdir?

İskemik İnme, beynin bir bölgesinde ani bir kan dolaşımı kaybı ile karakterizedir ve buna karşılık gelen nörolojik fonksiyonun kaybına neden olur. İskemik inme tipik olarak beyne kan sağlayan bir arterin tıkanmasından kaynaklanır. Sonuç olarak, beyin hücreleri kandan mahrum kalır. Çoğu beyin hücresi ortalama 4.5 saat kansız kalırsa ölür.

İnme, dünya çapında en yaygın ikinci ölüm nedenidir. ABD'de her yıl yaklaşık 795.000 kişi felç geçirmekte ve yaklaşık 130.000 kişi bu sebepten ölmektedir. Tüm inmelerin üçte ikisinden fazlası 65 yaşından büyük kişilerde görülür. İnme kadınlarda erkeklerden daha yaygındır.

İnme, 2018'de Uluslararası Hastalık Sınıflandırması 11 (ICD-11) yayınlanana kadar kan damarlarının bir hastalığı olarak sınıflandırılıyordu. Önceki ICD kodlama mantığı altında, inme hastalarından elde edilen klinik veriler, kardiyovasküler hastalıklar bölümünün bir parçası olarak dahil edildi ve inmenin ciddiyetini ve spesifik hastalık yükünü büyük ölçüde yanlış temsil etti. Bir grup klinisyen tarafından uzun süre savunulduktan sonra, inmenin gerçek doğası ve önemi ICD-11'de kabul edildi; inme nörolojik bölümde yeniden kategorize edildi.

İnmenin nörolojik bir bozukluk olarak yeniden sınıflandırılması, verilerin ve istatistiksel analizlerin daha doğru bir şekilde belgelenmesine yol açarak, akut sağlık hizmetlerindeki gelişmeleri destekledi ve inme için araştırma fonu elde etti.

Genel Bilgiler ve Patoloji

İskemik İnme, bir arterin tıkanması nedeniyle beyne yetersiz kan ve oksijen verilmesinden kaynaklanan beyin dokusunun bir bölgesinin (serebral enfarktüs) ölümünü ifade eder. İnmenin klinik tezahürünü incelemek için nörovasküler anatomiyi anlamak önemlidir. Kan, beyne iki çift büyük atardamar yoluyla sağlanır:

• Boynun ön kısmı boyunca kalpten kan taşıyan iç karotid arterler
• Boynun arkası boyunca kalpten kan taşıyan vertebral arterler

MSD Manual

Kafatasında vertebral arterler birleşerek baziler arteri (başın arkasında) oluşturur. İç karotid arterler ve baziler arter, serebral arterler de dahil olmak üzere birkaç dala ayrılır. Bazı dallar, vertebral ve iç karotid arterleri birbirine bağlayan bir arter çemberi (Willis çemberi) oluşturmak için birleşir. Diğer arterler, dönel kavşaktan gelen yollar gibi Willis çemberinden ayrılır. Dallar kanı beynin tüm bölgelerine taşır. (Beyin arterlerinin 3 boyutlu bir modelini buradaki linkten inceleyebilirsiniz.)

Beyni besleyen büyük arterler tıkandığında, bazı kişilerde hiçbir belirti görülmez veya sadece küçük bir inme olur. Ancak aynı türden tıkanıklığı olan diğerlerinde büyük bir İskemik İnme vardır. Bunun nedeninin bir kısmı kollateral arterlerdir. Kollateral arterler diğer arterler arasında ilerleyerek ekstra bağlantılar sağlar. Bu arterler Willis çemberini ve çemberden ayrılan arterler arasındaki bağlantıları içerir.

Bazı insanlar, onları inmeden koruyabilen büyük kollateral arterlerle doğarlar. Daha sonra bir arter tıkandığında, kan akışı kollateral arterden devam eder ve bazen inmeyi önler. Diğer insanlar küçük kollateral arterlerle doğarlar. Küçük kollateral arterler etkilenen bölgeye yeterince kan geçiremeyebilir, bu nedenle inme meydana gelir.

Vücut ayrıca yeni arterler büyüterek inmelere karşı kendini koruyabilir. Tıkanmalar yavaş ve kademeli olarak geliştiğinde (aterosklerozda olduğu gibi), beynin etkilenen bölgesini kanla beslemek ve böylece inmeyi önlemek için zamanla yeni arterler büyüyebilir. Zaten bir inme meydana geldiyse, yeni arterlerin büyümesi ikinci bir inmeyi önlemeye yardımcı olabilir (ancak yapılan hasarı tersine çeviremez).

İki tür inme vardır:

• İskemik İnme: İnmelerin yaklaşık %80'i iskemiktir. Genellikle tıkalı bir arter nedeniyle bir kan pıhtısı tarafından bloke edilir. Böylece kan akışından mahrum kalan beyin hücreleri, kanla taşınan yeterli oksijen ve glikozu (bir şeker) alamazlar. Ortaya çıkan hasar, beyin hücrelerinin ne kadar süre kandan mahrum kaldığına bağlıdır. Sadece kısa bir süre yoksun kalırlarsa, beyin hücreleri strese girer, ancak iyileşebilirler. Beyin hücreleri daha uzun süre yoksun kalırsa, beyin hücreleri ölür ve bazı işlevler bazen kalıcı olarak kaybolabilir. Beyin hücrelerinin kandan yoksun kaldıktan sonra ne kadar sürede öldüğü değişir. Beynin bazı bölgelerinde sadece birkaç dakika sonra ölürler, ancak diğer alanlarda 30 dakika veya daha fazla olana kadar ölmezler. Bazı durumlarda, beyin hücreleri öldükten sonra, beynin farklı bir bölgesi, hasarlı bölgenin daha önce yaptığı işlevleri nasıl yapacağını öğrenebilir.

• Hemorajik İnme: İnmelerin diğer %20'si beyin içinde veya çevresinde kanama nedeniyle hemorajiktir. Bu inme tipinde, beyin dokusundaki stres ve iç yaralanma kan damarlarının yırtılmasına neden olur ve kanın beyin dokusuna veya beynin çevresine sızmasına izin verir. Beyin dokusuyla doğrudan temas eden kan dokuyu tahriş eder ve zamanla vasküler sistemde toksik etkiler oluşturarak enfarktüse neden olur. Kanamalar, intraserebral ve subaraknoid olarak sınıflandırılır. İntraserebral kanamada, kan damarları yırtılır ve beyince anormal kan birikmesine neden olur. İntraserebral kanamanın ana nedenleri, hipertansiyon, bozulmuş damar sistemi, aşırı antikoagülan ve trombolitik ajan kullanımıdır. Subaraknoid kanamada, kafa travması veya beyin anevrizması nedeniyle beynin subaraknoid boşluğunda kan birikir.

Bazen mini inmeler olarak da adlandırılan geçici iskemik ataklar, genellikle yaklaşmakta olan bir iskemik inmenin erken uyarı işaretidir. Beynin bir kısmına kan akışının kısa süreli kesilmesinden kaynaklanırlar. Kan akışı hızlı bir şekilde yenilendiğinden, beyin dokusu inmede olduğu gibi ölmez ve beyin fonksiyonu hızla geri döner.

İnme patolojisine katkıda bulunan diğer önemli olaylar arasında aşağıdakiler bulunur:

• İnflamasyon,
• Enerji yetmezliği,
• Homeostaz kaybı,
• Asidoz,
• Artmış hücre içi kalsiyum seviyeleri,
• Eksitotoksisite,
• Serbest radikal aracılı toksisite,
• Sitokin aracılı sitotoksisite,
• Kompleman aktivasyonu,
• Kan-beyin bariyerinin bozulması,
• Glial hücrelerin aktivasyonu,
• Oksidatif stres,
• Lökosit infiltrasyonu.

Belirti ve Semptomlar

İnme veya geçici iskemik atak belirtileri aniden ortaya çıkar. Beynin her bölgesi belirli arterler tarafından beslendiği için semptomlar beyindeki tıkanıklığın veya kanamanın kesin konumuna bağlı olarak değişirler. Örneğin, beynin sol bacağın kas hareketlerini besleyen bir arter tıkanırsa, bacak zayıflar veya felç olur. Beynin sağ kolda dokunmayı algılayan bölgesi hasar görürse, sağ koldaki his kaybolur.

MSD Manual

Bir embolinin neden olduğu inmeler genellikle gün içinde meydana gelir ve ilk semptom bir baş ağrısı olabilir. Daralmış bir arterdeki kan pıhtısının neden olduğu inmeler genellikle geceleri meydana gelir ve ilk olarak kişi uyandığında fark edilir. Hangi arterin tıkandığına ve dolayısıyla beynin hangi bölümünün kan ve oksijenden yoksun olduğuna bağlı olarak birçok farklı semptom ortaya çıkabilir.

İç karotid arterden (boynun ön kısmından beyne kan taşıyan) dallanan arterler etkilendiğinde, en sık görülenler şunlardır:

• Bir gözde körlük,
• Her iki gözün aynı tarafında görme kaybı (her iki gözün sol veya sağ tarafında),
• Bir kolda veya bacakta veya vücudun bir tarafında anormal duyumlar, güçsüzlük veya felç.

Vertebral arterlerden (boynun arkası boyunca beyne kan taşıyan) dallanan arterler etkilendiğinde, en sık görülenler şunlardır:

• Baş dönmesi ve vertigo,
• Her iki gözde çift görme veya görme kaybı,
• Vücudun bir veya iki tarafında genel güçsüzlük

Konuşma güçlüğü (örneğin, konuşma bozukluğu), bilinç bozukluğu (konfüzyon gibi), koordinasyon kaybı ve idrar kaçırma gibi birçok başka semptom ortaya çıkabilir. Şiddetli felçler stupor veya komaya neden olabilir. Ek olarak, inmeler, depresyona veya duyguları kontrol edememeye neden olabilir. Örneğin, insanlar uygunsuz bir şekilde ağlayabilir veya gülebilir.

Bazı insanlar inme başladığında nöbet geçirir. Nöbetler aylar veya yıllar sonra da ortaya çıkabilir. Geç nöbetler, hasarlı beyin dokusunda kandan biriken yara izi veya materyallerden kaynaklanır. Bazen ateş gelişir. İnme veya başka bir bozukluktan kaynaklanabilir.

Semptomlar, özellikle bilinç bozukluğu, ilk 2 ila 3 gün içinde kötüleşirse, nedeni genellikle beyindeki aşırı sıvı (ödem) nedeniyle şişmedir. Büyük inmelerde, beyindeki şişlik, tipik olarak, inme başladıktan yaklaşık 3 gün sonra en kötü seviyesindedir. Sıvı emildiği için semptomlar genellikle birkaç gün içinde azalır.

Bununla birlikte, kafatası genişlemediği için şişme özellikle tehlikelidir. Sonuçta ortaya çıkan basınç artışı beynin kaymasına neden olarak, inmeden doğrudan hasar gören alan genişlemese bile beyin işlevini daha da bozabilir. Basınç çok yükselirse, beyin, beyni bölmelere ayıran katı yapılar aracılığıyla kafatasında yana ve aşağı doğru zorlanabilir. Ortaya çıkan bozukluğa, ölümcül olabilen herniasyon denir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

İskemik İnmenin etiyolojisi, beyne giden kan akışında azalmaya neden olan trombotik veya embolik bir olaya bağlıdır. Genellikle tıkanıklıklar, ateroskleroz nedeniyle kan pıhtıları (trombüs) veya yağ birikintileri (ateromlar veya plaklar) parçalarıdır. Bu tür tıkanıklıklar genellikle aşağıdaki şekillerde ortaya çıkar:

• Arter içinde oluşarak: Arter duvarındaki bir aterom, yağ materyali biriktirmeye devam edebilir ve arteri tıkayacak kadar büyüyebilir. Arter tamamen tıkanmasa bile, aterom arteri daraltır ve tıkanmış bir borunun su akışını yavaşlatması gibi kan akışını yavaşlatır. Yavaş hareket eden kanın pıhtılaşması daha olasıdır. Büyük bir pıhtı daralmış arterden yeterli kan akışını engelleyebilir veya bir aterom bölünerek açılırsa (yırtılırsa), içindeki madde atardamarı tıkayabilecek bir kan pıhtısı oluşumunu tetikleyebilir.
• Başka bir arterden beyindeki bir artere seyahat ederek: Bir atardamar duvarındaki bir parça aterom veya kan pıhtısı kopabilir ve kan dolaşımından geçebilir (emboli haline gelebilir). Emboli daha sonra beyni besleyen ve oradaki kan akışını engelleyen bir artere yerleşebilir. Bu tür tıkanıklıkların, atardamarların yağ birikintileri tarafından zaten daralmış olduğu durumlarda meydana gelme olasılığı daha yüksektir.
• Kalpten beyne seyahat ederek: Kalpte veya kalp kapakçığında kan pıhtıları oluşabilir. Bu pıhtılar koparak emboli olarak hareket edebilir ve beyne giden bir arteri tıkayabilir. Bu tür kan pıhtılarına bağlı inmeler en çok yakın zamanda kalp ameliyatı geçirmiş, kalp krizi geçirmiş veya kalp kapakçığı bozukluğu veya anormal kalp ritmi (aritmi), özellikle atriyal fibrilasyon denilen hızlı, düzensiz kalp ritmi olan kişilerde yaygındır.

Beyin arterindeki kan pıhtıları her zaman inmeye neden olmaz. Pıhtı 15 ila 30 dakikadan daha kısa sürede kendiliğinden parçalanırsa, beyin hücreleri ölmez ve insanların semptomları düzelir. Bu tür olaylar geçici iskemik ataklar olarak adlandırılır.

Bir arter çok kademeli olarak daralırsa, kollateral arterler bazen beynin normalde tıkanmış arter tarafından sağlanan bölümlerine kan sağlamak için genişler. Bu olduğunda, kişilerde semptomlar olmayabilir.

Diğer Nedenler

Bir aterom yırtılmasının yanı sıra çeşitli koşullar kan pıhtılarının oluşumunu tetikleyebilir veya teşvik edebilir, bu da bir kan pıhtısı tarafından tıkanma riskini artırır.

• Kan Hastalıkları: Fazla miktarda kırmızı kan hücresi (polisitemi), antifosfolipid sendromu ve kandaki yüksek homosistein düzeyi (hiperhomosisteinemi) gibi bazı bozukluklar, kanın pıhtılaşma olasılığını artırır. Çocuklarda orak hücre hastalığı iskemik inmeye neden olabilir.
• Oral Kontraseptifler: Özellikle östrojen dozu yüksek olanlar olmak üzere oral kontraseptif almak kan pıhtılaşması riskini artırır.

İskemik inme, beyne verilen kan miktarını azaltan herhangi bir bozukluktan da kaynaklanabilir. Örneğin,

• Kan damarlarının iltihaplanması (vaskülit) veya enfeksiyon (herpes simpleks gibi) beyni besleyen kan damarlarını daraltırsa iskemik inme meydana gelebilir.
• Atriyal fibrilasyonda kalp normal şekilde kasılmaz ve kan durgunlaşıp pıhtılaşabilir. Bir pıhtı gevşeyebilir, sonra beyindeki bir atardamara gidip onu tıkayabilir.
• Bazen beyne kan taşıyan bir arterin (boyundaki atardamarlar gibi) duvarlarının katmanları birbirinden ayrılır (diseksiyon denir) ve beyne giden kan akışını engeller.
• Migren baş ağrıları veya kokain ve amfetamin gibi ilaçlar, beyni besleyen atardamarları inmeye neden olacak kadar daraltabilen spazmlara neden olabilir.

Nadiren, inme, insanlar çok kan kaybettiğinde, ciddi şekilde susuz kaldığında veya çok düşük kan basıncına sahip olduğunda meydana geldiği gibi, kan akışındaki genel bir düşüşten kaynaklanır. Bu tip inme genellikle beyni besleyen daralmış arterler daraldığında, ancak daha önce herhangi bir belirtiye neden olmadığında ve tespit edilmediğinde ortaya çıkar.

Bazen, beyne giden kan akışı normal olduğunda ancak kanda yeterli oksijen bulunmadığında iskemik inme meydana gelir. Kanın oksijen içeriğini azaltan bozukluklar, ciddi bir kırmızı kan hücresi eksikliği (anemi), boğulma ve karbon monoksit zehirlenmesini içerir. Genellikle, bu gibi durumlarda beyin hasarı yaygındır ve koma ile sonuçlanır.

Bazen bir bacak damarındaki kan pıhtısı (derin ven trombozu) veya nadiren kırık bir bacak kemiğinin iliğinden küçük yağ parçaları kan dolaşımına geçer. Genellikle bu kan pıhtıları ve yağ parçaları kalbe gider ve akciğerlerdeki bir atardamarı tıkar (pulmoner emboli olarak adlandırılır). Bununla birlikte, bazı kişilerde kalbin sağ ve sol üst odacıkları arasında anormal bir açıklık vardır (patent foramen ovale olarak adlandırılır). Bu kişilerde kan pıhtıları ve yağ parçaları açıklıktan geçerek akciğerleri atlayarak aorta (vücuttaki en büyük arter) girebilir. Beyindeki atardamarlara giderlerse, inme meydana gelebilir.

Laküner Enfarktüs

Laküner enfarktüs, tipik olarak bir inçin yaklaşık üçte birinden (1 santimetre) daha büyük olmayan küçük iskemik inmeleri ifade eder. Laküner enfarktüste, beynin derinlerindeki küçük arterlerden biri, duvarının bir kısmı bozulduğunda tıkanır ve yerini yağ ve bağ dokusu karışımı alır. Lipohyalinosis (lipohyalinoz) adı verilen bu durum aterosklerozdan farklıdır, ancak her iki bozukluk da arterlerin tıkanmasına neden olabilir.

Laküner enfarktüs, diyabetli veya kötü kontrol edilen yüksek tansiyonlu yaşlı kişilerde ortaya çıkma eğilimindedir. Laküner enfarktüste beynin sadece küçük bir kısmı hasar görür ve prognoz genellikle iyidir. Bununla birlikte, zamanla, birçok küçük laküner enfarktüs gelişebilir ve düşünme ve diğer zihinsel işlevlerle ilgili sorunlar (bilişsel bozulma) dahil olmak üzere sorunlara neden olabilir.

Risk Faktörleri

İnme riski yaşla birlikte artar; hem erkek hem de kadınlarda 55 yaşın üzerinde iki katına çıkar. Bir bireyin hipertansiyon, koroner arter hastalığı veya hiperlipidemi gibi mevcut bir tıbbi durumu olduğunda risk daha da artar. İnmelerin yaklaşık %60'ı, geçici iskemik atak öyküsü olan hastalardadır. İnme için risk faktörlerinden bazıları değiştirilebilir, bazıları ise değiştirilemez.

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

İnme için başlıca değiştirilebilir risk faktörleri hipertansiyon, diyabet, fiziksel egzersiz eksikliği, alkol ve uyuşturucu kullanımı, kolesterol, diyet yönetimidir.

• Hipertansiyon: İnme için baskın risk faktörlerinden biridir. Bir çalışmada, en az 160/90 mmHg kan basıncı ve hipertansiyon öyküsü, inme için eşit derecede önemli yatkınlıklar olarak kabul edildi ve inmeden etkilenen popülasyonun %54'ü bu özelliklere sahipti. Kan basıncı ve inme prevalansı hem hipertansif hem de normal bireylerde ilişkilidir. Bir çalışma, kan basıncında 5-6 mm Hg'lik bir azalmanın göreceli inme riskini %42 oranında azalttığını bildirdi. 60 yaşındaki kişilerde hipertansiyonu azaltmak için yapılan müdahalelerin rastgele denemeleri benzer sonuçlar göstermiş ve inme semptomları insidansını sırasıyla %36 ve %42 oranında azaltmıştır.
• Diyabet: İskemik İnme riskini iki katına çıkarır ve yaklaşık %20 daha yüksek ölüm oranı sağlar. Ayrıca, diyabetik bireylerin inme sonrası prognozu, diyabetik olmayan hastalardan daha kötüdür ve daha yüksek ciddi sakatlık oranları ve daha yavaş iyileşme de buna dahildir. Glisemik seviyelerin sıkı düzenlenmesi tek başına etkisizdir; tıbbi müdahale ve davranış değişiklikleri, diyabetik bireyler için felç şiddetini azaltmaya yardımcı olabilir.
• Atriyal Fibrilasyon (AF): AF, inme için önemli bir risk faktörüdür ve bireyin yaşına bağlı olarak riski iki ila beş kat artırır. Tüm inmelerin %15'ine katkıda bulunur ve AF ile ilişkili olmayan inmelerden daha ciddi sakatlık ve daha yüksek mortalite üretir. Araştırmalar, AF'de sol atriyumdaki kan akışının azalmasının beyinde tromboliz ve emboliye neden olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, son çalışmalar, AF ve inme insidansının ardışık zamanlamasının zayıf kanıtını öne sürerek ve bazı hastalarda AF oluşumunun yalnızca inmeden sonra kaydedildiğini belirterek bu bulguyla çelişmiştir. Diğer durumlarda, AF'ye özgü genetik mutasyonları barındıran bireyler, AF'nin başlangıcından çok önce inmeden etkilenebilir. Bu nedenle, AF ve tromboembolizmin vasküler risk faktörleri ile ilişkili kalp ritimlerininin izlenmesi için daha iyi yöntemlere ihtiyaç vardır.
• Hiperlipidemi: Koroner kalp hastalığına önemli bir katkıda bulunur, ancak inme ile ilişkisi karmaşıktır. Toplam kolesterol inme riski ile ilişkilendirilirken, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) inme insidansını azaltır. Bu nedenle lipid profilinin değerlendirilmesi inme riskinin tahmin edilmesini sağlar. Bir çalışmada, düşük HDL seviyeleri (<0,90 mmol/L), yüksek toplam trigliserit seviyeleri (>2,30 mmol/L) ve hipertansiyon, popülasyonda inmeye bağlı ölüm riskinde iki kat artış ile ilişkilendirilmiştir.
• Alkol ve Uyuşturucunun Kötüye Kullanımı: İnme riski ve alkol alımı arasındaki ilişki, günlük tüketilen alkol miktarıyla ilgili riskle birlikte eğrisel bir model izler. Düşük ila orta düzeyde alkol tüketimi (erkekler için günde ≤2 standart içecek ve kadınlar için ≤1) inme riskini azaltırken, yüksek miktarda alkol alımı ise artırır. Aksine, düşük alkol tüketimi bile hemorajik inme riskini artırır. Kokain, eroin, fensiklidin (PCP), liserjik asit dietilamid (LSD), esrar/marihuana veya amfetaminler gibi yasal olmayan maddelerin düzenli kullanımı, tüm felç alt türlerinin riskinin artmasıyla ilişkilidir. Yasadışı uyuşturucu kullanımı, 35 yaşın altındaki bireylerde inme için yaygın bir predispozan (zemin hazırlayan, olasılığını artıran) faktördür. ABD araştırması, 15-44 yaşları arasındaki inme hastaları arasındaki yasadışı uyuşturucu kullanıcılarının oranının, diğer ciddi koşullarla başvuran, aynı yaştaki hastalardan altı kat daha yüksek olduğunu gösterdi. Ancak, bu bulguları doğrulayacak güçlü bir kanıt yoktur ve bu ilaçlar ile inme arasındaki ilişki anekdot niteliğindedir.
• Sigara: Tütün içimi, artan inme riski ile doğrudan bağlantılıdır. Ortalama bir sigara tiryakisi, sigara içmeyen birinin felç geçirme ihtimalinin iki katıdır. Sigara, inme ilişkili ölümlerin %15'ine katkıda bulunur. Araştırmalar, sigarayı bırakan bir kişinin göreceli inme riskini azalttığını, uzun süre pasif içiciliğin ise inme riskinde %30'luk bir artış sağladığını gösteriyor.
• Yetersiz Fiziksel Aktivite ve Kötü Beslenme: Sedanter yaşam ve kötü bir diyet inme riskinin artmasıyla ilişkilidir. Egzersiz eksikliği, bir bireyde inme atağı olasılığını artırır. Yetersiz fiziksel aktivite aynı zamanda yüksek tansiyon, obezite ve diyabet gibi diğer sağlık sorunları ve yüksek inme insidansı ile ilgili tüm koşullar ile bağlantılıdır. Kötü beslenme, felç riskini etkileyerek hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite ve diyabete katkıda bulunur. Bazı diyet bileşenlerinin riski artırdığı iyi bilinmektedir; örneğin, aşırı tuz alımı yüksek hipertansiyon ve felç ile bağlantılıdır. Tersine, meyve ve sebzelerde yüksek bir diyetin (özellikle Akdeniz diyeti) inme riskini azalttığı gösterilmiştir.

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

Bunlar yaş, cinsiyet, etnik köken, geçici iskemik atak ve kalıtsal özellikleri içerir. 2005 yılında ABD'de ortalama inme insidansı yaşı 69.2 idi. Son araştırmalar, 20-54 yaş arasındaki kişilerin, muhtemelen önceden var olan ikincil faktörler nedeniyle artan inme riski altında olduğunu göstermiştir. Kadınlar, yaştan bağımsız olarak erkeklere göre eşit veya daha fazla felç riski altındadır. ABD araştırması, Hispanik ve siyah popülasyonların beyaz popülasyonlardan daha yüksek felç riski altında olduğunu gösteriyor; özellikle, Hemorajik İnme insidansı, siyah insanlarda, aynı yaştaki beyaz popülasyonlara göre önemli ölçüde daha yüksektir.

Genetik, inme için hem değiştirilebilir hem de değiştirilemez risk faktörlerine katkıda bulunur. Genetik risk, bireyin yaşı, cinsiyeti ve ırkı ile orantılıdır, ancak çok sayıda genetik mekanizma inme riskini artırabilir.

İlk olarak, ebeveyn veya ailede inme öyküsü, bireyin bu nörolojik bozukluğu geliştirme şansını artırır. İkinci olarak, nadir görülen bir tek gen mutasyonu, serebral otozomal dominant arteriyopatide olduğu gibi inmenin birincil klinik tezahür olduğu patofizyolojiye katkıda bulunabilir. Üçüncüsü, inme, Orak Hücreli Anemi gibi genetik mutasyonun neden olduğu çoklu sendromun birçok yan etkisinden biri olabilir. Dördüncüsü, 9p21'deki genetik polimorfizm gibi bazı yaygın genetik varyantlar artan inme riski ile ilişkilidir. İnme ile ilgili genom çapında bir ilişki çalışması, büyük kan damarı hastalıkları için yüksek kalıtsallık (yaklaşık %40) ve küçük damar bozuklukları için düşük kalıtımsallık (%16.7) göstermiştir.

Son kanıtlar, kalıtsallığı incelemenin inme alt tiplerinin anlaşılmasını geliştireceğini, hasta yönetimini iyileştireceğini ve daha erken ve daha verimli prognozu mümkün kıldığını göstermektedir.

Teşhis Yöntemleri

Doktorlar genellikle olayların geçmişine ve fizik muayene sonuçlarına dayanarak iskemik İnmeyi teşhis edebilir. Doktorlar genellikle semptomlara göre beyindeki hangi arterin tıkandığını belirleyebilir. Örneğin, sol bacağın zayıflığı veya felç olması, beynin sağ tarafında, sol bacağın kas hareketlerini kontrol eden alanı besleyen atardamarın tıkalı olduğunu düşündürür.

Bilgisayarlı tomografi (BT) genellikle ilk önce yapılır. BT, İskemik İnme'yi hemorajik inme, beyin tümörü, apse ve diğer yapısal anormalliklerden ayırmaya yardımcı olur. Doktorlar, benzer semptomlara neden olabilecek düşük kan şekeri seviyesini (hipoglisemi) dışlamak için kan şekeri seviyesini de ölçer; varsa, İskemik İnmeleri birkaç dakika içinde tespit edebilen difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme yapılabilir.

Hasta Öyküsü ve Klinik Sunum

İskemik İnme geçiren hastalar için odaklanmış bir tıbbi öykü, aterosklerotik ve kalp hastalığı için aşağıdakiler dahil risk faktörlerini tanımlamayı amaçlar:

• Hipertansiyon,
• Şeker hastalığı,
• Tütün kullanımı,
• Yüksek kolestorol,
• Koroner arter hastalığı, koroner arter baypas veya atriyal fibrilasyon öyküsü.

Daha genç hastalarda, aşağıdakilerin öyküsü ortaya çıkarılmadır:

• Son travma,
• Koagülopatiler,
• Yasadışı uyuşturucu kullanımı (özellikle kokain)
• Migren,
• Oral kontraseptif kullanımı.

Akut nörolojik defisit (fokal veya global) veya değişmiş bilinç düzeyi ile başvuran herhangi bir hastada inme düşünülmelidir. Hemorajik inmelerde bulantı, kusma, baş ağrısı ve hastanın bilinç düzeyindeki ani değişiklik daha sık görülmekle birlikte, hasta öyküsünde hiçbir tarihsel özellik iskemik inme ile hemorajik inmeyi ayırt etmez. Daha genç hastalarda yakın zamanda geçirilmiş travma, koagülopatiler, yasadışı uyuşturucu kullanımı (özellikle kokain), migren veya oral kontraseptif kullanımı öyküsü ortaya çıkarılmalıdır.

Hastanın en son inme semptomları göstermediği veya normal olduğu bilinen en son zamanı belirlemek, fibrinolitik tedavi bir seçenek olduğunda özellikle önemlidir. Ne yazık ki, semptomların başlangıcından acil servis sunumuna kadar geçen ortalama süre Amerika Birleşik Devletleri'nde 4-24 saat arasında değişmektedir.

İnme semptomları için bakım aramadaki gecikmelere birçok faktör katkıda bulunur. Birçok inme, hastalar uyurken meydana gelir ve hasta uyanana kadar fark edilmez, bu fenomen uyanma inmesi (İng: "wake-up stroke") olarak da bilinir. İnme, bazı hastaları yardım çağıramayacak kadar aciz bırakabilir ya da bazen hastalar veya bakıcıları tarafından zamanında fark edilmeyebilir.

Hasta semptomlarla uyanırsa, başlangıç ​​zamanı, hastanın semptomsuz olduğu en son görüldüğü veya bilinen en son normal zaman olarak tanımlanır. Özellikle ihmalin eşlik ettiği sağ hemisferik (yarımküre) inmeler veya afazili sol hemisferik inmelerde, tam başlangıç ​​zamanını belirlemeye yardımcı olmak için aile üyelerinden, iş arkadaşlarından ve çevredekilerden gelen girdiler gerekebilir.

Fizik Muayene

Fizik muayenenin amaçları aşağıdakileri içerir:

• İnme semptomlarının ekstrakraniyal nedenlerini tespit etme,
• İnmeyi inme taklitlerinden ayırt etme,
• Gelecekteki karşılaştırma için nörolojik defisit derecesini belirleme ve belgeleme (NIH İnme Ölçeği)
• Lezyonu lokalize etme,
• Komorbiditeleri tanımlama,
• Tedavi kararlarını etkileyebilecek koşulları tanımlama (örneğin, son ameliyat veya travma, aktif kanama, aktif enfeksiyon).

Fizik muayene her zaman travma, enfeksiyon ve meningeal tahriş belirtileri için dikkatli bir baş ve boyun muayenesini içerir. İnmenin kardiyovasküler nedenlerinin dikkatli bir şekilde araştırılması, aşağıdakilerin incelenmesini gerektirir:

• Oküler fundus (retinopati, emboli, kanama),
• Kalp (düzensiz ritim, üfürüm),
• Periferik damar sistemi (karotis, radyal ve femoral nabızların palpasyonu; karotis bruit için oskültasyon).

Fizik muayene, hava yolu, solunum, dolaşım ve yaşamsal belirtiler ile başlayan tüm ana organ sistemlerini kapsamalıdır. Bilinç düzeyi düşük olan hastalar, hava yollarını koruyabildiklerinden emin olmak için değerlendirilmelidir. İnme geçiren hastalar, özellikle hemorajik inme, hızlı klinik bozulma yaşabilir; bu nedenle, sürekli yeniden değerlendirme kritiktir.

İskemik inmeler, büyük olmadıkça veya beyin sapını içermedikçe, hava yolu açıklığı, solunum veya dolaşım bozukluğu ile ilgili acil sorunlara neden olma eğiliminde değildir. Öte yandan, intraserebral veya subaraknoid kanaması olan hastalarda hava yolu koruması ve ventilasyon için sıklıkla müdahale gerekir.

Vital belirtiler spesifik olmasa da, yaklaşan klinik kötüleşmeye işaret edebilir ve ayırıcı tanıyı daraltmaya yardımcı olabilir. İnme geçiren birçok hasta başlangıçta hipertansiftir ve kan basıncı inmeden sonra daha da yükselebilir. Hipertansiyon yaygın olmakla birlikte, çoğu hastada kan basıncı zamanla kendiliğinden düşer.

Baş ve Boyun, Kalp ve Ekstremite Muayenesi

Baş ve boynun dikkatli bir şekilde muayene edilmesi önemlidir. Kontüzyonlar, laserasyonlar ve deformiteler, hastanın semptomlarının etiyolojisi olarak travmayı düşündürebilir. Boynun oskültasyonu, inmenin nedeni olarak karotis hastalığını düşündüren bir üfürüm ortaya çıkarabilir.

Atriyal fibrilasyon gibi kardiyak aritmiler inme hastalarında yaygın olarak bulunur. Benzer şekilde, inmeler, akut miyokard enfarktüsü ve akut kalp yetmezliği gibi diğer akut kalp rahatsızlıkları ile eş zamanlı olarak meydana gelebilir; bu nedenle, üfürümler için oskültasyon önerilir.

Karotis veya vertebrobaziler diseksiyonlar ve daha az sıklıkla torasik aort diseksiyonları İskemik İnmeye neden olabilir. Ekstremitelerdeki eşit olmayan nabızlar veya kan basınçları aort diseksiyonlarının varlığını yansıtabilir.

Nörolojik Muayene

Seçilmiş hastalarda akut iskemik inme için fibrinolitik ve endovasküler tedavilerin mevcudiyeti ile doktor, şüpheli inme sendromu olan hastalarda kısa ama doğru bir nörolojik muayene yapabilmelidir. Nörolojik muayenenin temel bileşenleri aşağıdaki değerlendirmeleri içerir:

• Kraniyal (kafatasına ait) sinirler,
• Motor fonksiyon,
• Duyusal fonksiyon,
• Serebellar (beyincikle ilgili) fonksiyon,
• Yürüyüş (yürüme biçimi),
• Derin tendon refleksleri,
• Dil (ifade edici ve alıcı yetenekler),
• Zihinsel durum ve bilinç düzeyi.

Nörolojik muayenenin amaçları şunları içerir:

• İnme semptomlarının varlığını doğrulamak (nörolojik defisitler),
• İnmeyi mimiklerden (inme taklitlerinden) ayırt etme,
• Hastanın durumu düzelir veya kötüleşirse nörolojik bir temel oluşturmak,
• Prognoza ve terapötik seçime yardımcı olmak için yapılandırılmış bir nörolojik muayene ve skor (Ulusal Sağlık İnme Ölçeği) kullanarak inme şiddetini belirlemek.

Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği (NIHSS) nörolojik bozukluğu ölçmek için yararlı bir araçtır. NIHSS, sağlık hizmeti sağlayıcısının inmenin şiddetini ve olası yerini hızla belirlemesini sağlar. NIHSS skorları, sonuçla güçlü bir şekilde ilişkilidir ve reperfüzyon terapilerinden yararlanma olasılığı yüksek olan hastaları ve inmenin kendisinden komplikasyon geliştirme riski daha yüksek olan hastaları ve potansiyel reperfüzyon stratejilerini belirlemeye yardımcı olabilir

Ek olarak, kafatası ve omurga da incelenmeli ve meningismus bulguları aranmalıdır.

Laboratuvar Çalışmaları

Fibrinoliz ile ilgili kararlar alınmadan önce rutin olarak kapsamlı laboratuvar testleri gerekli değildir. Hasta varfarin, heparin veya daha yeni antitrombotik ajanlardan biri (örn., dabigatran, rivaroksaban) kullanıyorsa, testler genellikle kan şekeri ve pıhtılaşma çalışmaları ile sınırlandırılabilir. Tam kan sayımı ve temel kimya paneli, başlangıç ​​çalışmaları için faydalı olabilir.

Ek laboratuvar testleri her bir hastaya özel olarak hazırlanır ve aşağıdakileri içerebilir:

• Kardiyak biyobelirteçler,
• Toksikoloji ekranı,
• Açlık lipid profili,
• Eritrosit sedimantasyon hızı,
• Hamilelik testi,
• Antinükleer antikor (ANA),
• Romatoid faktör,
• Homosistein seviyesi,
• Hızlı plazma reaktifi (RPR).

İnme semptomları olan doğurganlık çağındaki tüm kadınlar için idrarda gebelik testi yapılmalıdır. Fibrinolitik ajan rekombinant doku tipi plazminojen aktivatörünün (rt-PA) gebelikte güvenliği insanlarda araştırılmamıştır (yani ajan FDA gebelik kategorisi C'dedir).

Görüntüleme Çalışmaları

Acil beyin görüntüleme, mimikleri (başka bir hastalığın semptomlarını sergileyen) dışlamak ve potansiyel olarak iskemik inme tanısını doğrulamak için gereklidir. Kontrastsız BT taraması, belirgin akut inmeli hastaların akut değerlendirmesinde en sık kullanılan nörogörüntüleme şeklidir.

BT taraması negatif olduğunda ancak klinik şüphe yüksek olduğunda menenjit veya subaraknoid kanamayı ekarte etmek için lomber ponksiyon gerekir. NCCT'ye BT anjiyografi ve BT perfüzyonunun eklenmesiyle birlikte multimodal BT görüntüleme, büyük damar tıkanıklıklarını ve kurtarılabilir doku alanlarını belirleme potansiyeline sahiptir.

Business Insider

Manyetik rezonans anjiyografi (MRA), inmenin nörogörüntülemesinde büyük bir ilerleme olmuştur. MRG sadece büyük yapısal detay sağlamakla kalmaz, aynı zamanda erken beyin ödemini de gösterebilir. Ek olarak, MRG'nin akut kafa içi kanamanın saptanması için duyarlı olduğu kanıtlanmıştır. Ancak MRG, acil durumlarda BT taraması kadar mevcut değildir, birçok hastanın MRG görüntülemeye (örneğin kalp pilleri, implantlar) karşı kontrendikasyonları vardır ve MRG taramalarının yorumlanması daha zor olabilir.

Karotis dupleks taraması, inmeli hastaları değerlendirmede en faydalı testlerden biridir. Giderek artan bir şekilde, yalnızca inmenin nedenini tanımlamak için değil, aynı zamanda karotis stenozları varsa hastaları tıbbi tedavi veya karotis müdahalesi için sınıflandırmak için değerlendirmede daha erken gerçekleştirilir.

Dijital substraksiyon anjiyografi, oklüzyonlar, stenozlar, diseksiyonlar ve anevrizmalar dahil olmak üzere vasküler lezyonları göstermek için kesin yöntem olarak kabul edilir.

Ayırıcı Tanı

İskemik İnmenin ayırıcı tanısı aşağıdakileri içerebilir:

• Karmaşık migren
• İlaç toksisitesi
• Kafa içi kanama
• Kafa içi tümör
• Kafa içi apse
• Hipoglisemi
• Hiperglisemi
• Hipertansif ensefalopati
• Multipl skleroz
• Nöbet, sepsis
• Senkop (bayılma)
• Wernicke ensefalopatisi
• Metabolik anormallikler

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Bir inme meydana geldiğinde, dakikalar önemlidir. Beyne giden kan akışı ne kadar uzun süre azalır veya durursa, beyin hasarı o kadar fazla olacaktır. İskemik İnme'yi düşündüren herhangi bir semptomu olan kişiler hemen 112'yi aramalı ve acil servise gitmelidir.

Pıhtı giderme veya parçalama tedavisi, mümkün olan en kısa sürede yapıldığında en etkilidir. Bu tür ilaç tedavilerinin etkili olabilmesi için inmenin başladığı andan itibaren 4.5 saat içinde başlanmalıdır. Pıhtıları kateter yoluyla çıkarma prosedürleri, inme başladıktan 6 saat sonra ve hatta bazen daha sonraya kadar etkili olabilir.

Tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlamak çok önemlidir, çünkü beyne ne kadar erken kan akışı sağlanırsa, beyin hasarı o kadar az olur ve iyileşme şansı o kadar iyi olur. Bu nedenle doktorlar, inmenin ne zaman başladığını hızlı bir şekilde belirlemeye ve inmenin, farklı şekilde tedavi edilen hemorajik bir inme değil, iskemik bir inme olduğunu doğrulamaya çalışır.

Diğer bir öncelik, kişinin nefes almasını, kalp atış hızını, kan basıncını (düşükse) ve sıcaklığını normale döndürmek. Gerektiğinde ilaç ve sıvı sağlamak için intravenöz bir hat yerleştirilir. Kişinin ateşi varsa asetaminofen, ibuprofen veya bir soğutma battaniyesi kullanılarak düşürülebilir çünkü vücut ısısı yükseldiğinde beyin hasarı daha da kötüleşir.

Genellikle doktorlar yüksek tansiyonu çok yüksek olmadıkça (220/120 mm Hg'nin üzerinde) hemen tedavi etmezler çünkü atardamarlar daraldığında, kan basıncının beyne yeterli kanı iletmek için normalden daha yüksek olması gerekir. Bununla birlikte, çok yüksek tansiyon kalbe, böbreklere ve gözlere zarar verebilir ve düşürülmesi gerekir.

İnme çok şiddetliyse ve beynin geniş bir alanını etkiliyorsa, şişliği ve beyindeki artan basıncı azaltmak için mannitol gibi ilaçlar verilebilir. Bazı insanlar yeterince nefes alabilmek için ventilatöre ihtiyaç duyar.

İnmenin spesifik tedavisi, kan pıhtılarını parçalayan ilaçları (trombolitik ilaçlar) ve kanın pıhtılaşma olasılığını azaltan ilaçları (antiplatelet ilaçlar ve antikoagülanlar) ve ardından rehabilitasyonu içerebilir. Bazı özel merkezlerde kan pıhtıları atardamarlardan fiziksel olarak çıkarılır (mekanik trombektomi).

Bacaklarda kan pıhtılaşması, bası yaraları gibi inmenin yol açabileceği sorunları önlemek için önlemler alınır. Başka bir inmeyi önlemeye yönelik önlemler, risk faktörlerinin (yüksek tansiyon, diyabet ve yüksek kolesterol seviyeleri gibi) kontrolünü, kanın pıhtılaşma olasılığını azaltan ilaçların kullanımını ve bazen tıkalı arterleri açmak için ameliyat veya anjiyoplastiyi içerir.

Fibrinolitik Tedavi

Belirli durumlarda, doku plazminojen aktivatörü (tPA) adı verilen bir ilaç, pıhtıları parçalamak ve beyne kan akışını yeniden sağlamaya yardımcı olmak için damardan verilir. Akut İskemik İnmeli seçilmiş hastalarda yarar sağladığı gösterilen tek fibrinolitik ajan alteplazdır (rt-PA). Streptokinaz akut miyokard enfarktüs hastalarına fayda sağlayabilirken, akut İskemik İnmeli hastalarda intrakraniyal kanama ve ölüm riskini arttırdığı gösterilmiştir.

Fibrinolitikler (yani, rt-PA), Akut İskemik İnmeli bazı hastalarda serebral kan akışını eski haline getirir ve nörolojik defisitlerin iyileşmesine veya çözülmesine yol açabilir. Ne yazık ki fibrinolitikler de semptomatik intrakraniyal kanamaya neden olabilir. Diğer komplikasyonlar potansiyel olarak ekstrakraniyal kanama ve anjiyoödem veya alerjik reaksiyonları içerir.

Dahil Etme/Hariç Tutma Kriterleri

Üstte bahsedilen komplikasyonlar nedeniyle hasta fibrinolitik tedaviye aday ise, dahil etme ve hariç tutma kriterlerinin kapsamlı bir incelemesi yapılmalıdır. Dışlama kriterleri büyük ölçüde fibrinolitik kullanımla ilişkili hemorajik komplikasyon riskini belirlemeye odaklanır. Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği'nin rt-PA yönetimine ilişkin dahil etme kılavuzları aşağıdaki gibidir:

• Ölçülebilir nörolojik defisite neden olan iskemik inme teşhisi,
• Başlangıca göre kendiliğinden düzelmeyen nörolojik belirtiler,
• Küçük ve izole olmayan nörolojik belirtiler,
• Subaraknoid kanamayı düşündürmeyen semptomlar,
• Son 3 ayda kafa travması veya inme geçirmemiş olmak,
• Son 3 ayda miyokard enfarktüsü (kalp krizi) geçirmemiş olmak,
• Önceki 21 gün içinde gastrointestinal/genitoüriner kanama olmaması,
• Son 7 gün içinde sıkıştırılamayan bir bölgede arteriyel ponksiyon olmaması
• Son 14 gün içinde büyük bir ameliyat geçirmiş olmamak,
• Geçmişte kafa içi kanama öyküsü olmaması,
• Sistolik kan basıncı 185 mm Hg'nin altında, diyastolik kan basıncı 110 mm Hg'nin altında olması,
• Akut travma veya kanama kanıtı olmaması,
• Oral antikoagülan kullanmamak veya kullanıyorsa uluslararası normalleştirilmiş oranın 1.7'nin altında olması,
• 48 saat içinde heparin alıyorsanız, normal aktive protrombin zamanı (aPT),
• 100.000/μL'den fazla trombosit sayısı,
• 50 mg/dL'den (2,7 mmol) yüksek kan şekeri,
• BT taraması, multilobar enfarktüs (üçte bir yarımkürede hipodansite) veya intraserebral kanama kanıtı göstermemesi,
• Hasta ve ailesinin, tedavinin potansiyel risklerini ve faydalarını anlaması.

Bu dahil etme/hariç tutma kriterleri orijinal FDA onayından alınmış olsa da, FDA tarafından ürün ekinin daha yakın tarihli bir revizyonu, önceki birçok mutlak kontrendikasyonu şimdiki göreceli kontrendikasyonlara göre yeniden sınıflandırmıştır. Ayrıca, müteakip veriler ve deneyimler, daha önce göreceli kontrendikasyonlar olarak kabul edilen bazı hastaların güvenli bir şekilde tedavi edilmesini sağlamıştır. Bu hasta grupları için risk/yarar değerlendirmesini değerlendirmek için inme uzmanlığına sahip bir doktorun katılımı kritik öneme sahiptir.

Mekanik Trombektomi

Mekanik olarak pıhtıyı uzaklaştırma, fibrinolizin etkisiz veya kontrendike olduğu hastalar için bir alternatiftir. Mekanik trombektomi için doktorlar kan pıhtısını fiziksel olarak çıkarmak için bir cihaz kullanır. Bu prosedür genellikle, şiddetli bir inme geçiren ve damardan veya kateter yoluyla verilen tPA ile tedavisi etkisiz olan kişilerde yapılır. Yeni kanıtlar, mekanik trombektominin, şiddetine bakılmaksızın felç geçiren insanları etkili bir şekilde tedavi edebileceğini göstermektedir.

Mekanik trombektomi genellikle semptomların başlamasından sonraki 6 saat içinde yapılır. Görüntüleme testleri hasar görmemiş beyin dokusu gösteriyorsa, işlem semptomlar başladıktan 24 saat sonrasına kadar yapılabilir. Bu nedenle, bazı inme merkezlerinde doktorlar, kesin olarak zamana göre gitmek yerine, bir inmenin ne kadar ilerlediğini belirlemek için özel bir MRG (perfüzyon MRG) ve diğer görüntüleme testleri kullanır. Bu testler kan akışının ne kadar azaldığını ve ne kadar beyin dokusunun kurtarılabileceğini gösterebilir.

Bu yaklaşım (zamana değil, beyin dokusu durumuna dayalı), özellikle doktorlar inmenin ne zaman başladığından emin olmadığında, örneğin insanlar sabah uyandığında ve inme semptomları olduğunda faydalıdır. Görüntüleme testleri kan akışının sadece biraz azaldığını gösteriyorsa, semptomların başlamasından 24 saat sonrasına kadar mekanik trombektomi ile tedavi beyin dokusunu kurtarabilir. Ancak kan akışı büyük ölçüde azalmışsa veya durmuşsa, sadece 1 saat sonra tedavi herhangi bir beyin dokusunu kurtaramayabilir.

Farklı tipte cihazlar, örneğin, küçük bir tel kafese benzeyen stent alıcısı kullanılabilir. Genellikle kasıktan bir kesi yoluyla sokulan ve pıhtıya vidalanan bir katetere takılır. Kafes açılır, daha sonra daha büyük bir kateterden çekilen pıhtı etrafında kapatılır. İnme başlangıcından sonraki 6 saat içinde yapılırsa, stent alıcılı mekanik trombektomi, büyük tıkanıklığı olan kişilerde sonuçları önemli ölçüde iyileştirebilir. Cihazlar, insanların %90 ila %100'ünde kan akışını eski haline getirebilir.

Akut İskemik İnme'nin endovasküler tedavisi için FDA tarafından onaylanan 4 cihaz şunlardır:

• Merci Retriever
• Penumbra Sistemi (Hem aspirasyon hem de ekstraksiyon kullanır)
• Solitaire FR Revaskülarizasyon Cihazı
• Trevo

Karotis Endarterektomi

Bir iskemik inme tamamlandığında, ateroskleroz veya dahili karotid arterdeki pıhtılardan dolayı yağ birikintilerinin (ateromlar veya plaklar) cerrahi olarak çıkarılması yapılabilir. Karotis endarterektomi adı verilen bu prosedür, aşağıdakilerin tümü mevcutsa yardımcı olabilir:

• İnme, karotid arterin %70'den fazla daralmasından kaynaklanmıştır (geçici iskemik atak geçiren kişilerde %60'tan fazla).
• Etkilenen arter tarafından sağlanan bazı beyin dokuları, felçten sonra hala işlev görür.
• Kişinin yaşam beklentisi en az 5 yıldır.

Bu koşulların mevcut olduğu kişilerde karotis endarterektomi sonraki felç riskini azaltabilir. Bu prosedür ayrıca etkilenen bölgeye kan akışını yeniden sağlar, ancak bazı beyin dokuları öldüğü için kaybedilen işlevi geri getiremez.

Karotis endarterektomi için genel anestezi kullanılır. Cerrah, arterde tıkanıklığı içeren arter bölgesi üzerinde boyunda bir kesi ve arterde bir kesi yapar. Tıkanıklık giderilir ve kesiler kapatılır. Birkaç gün sonra boyun ağrıyabilir ve yutkunma güçleşebilir. Çoğu kişi hastanede 1 veya 2 gün kalır. Yaklaşık 3 hafta ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır. Birkaç hafta sonra insanlar normal aktivitelerine devam edebilirler.

Karotis endarterektomi, bir inmeyi tetikleyebilir, çünkü operasyon pıhtıları veya daha sonra kan dolaşımından geçebilecek ve bir arteri tıkayabilecek diğer materyalleri yerinden çıkarabilir. Ancak ameliyattan sonra inme riski ilaç kullanımına göre daha düşüktür. Prosedür kalp krizi ile sonuçlanabilir çünkü bu prosedürün uygulandığı kişilerde genellikle koroner arter hastalığı için risk faktörleri bulunur.

Karotis endarterektomi, ameliyat sonrası ciddi komplikasyonları nedeniyle deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Aksi durumda, endarterektominin riskleri beklenen faydalarından daha ağır basabilir.

Stentler

Endarterektomi çok riskli ise veya arter anatomisi nedeniyle yapılamıyorsa daha az invaziv bir işlem yapılabilir. Kısmen tıkanmış karotid artere ucunda bir şemsiye filtre bulunan bir tel örgü tüpü (stent) yerleştirmek için bir kateter kullanılabilir. Yerleştirildikten sonra, arterin açık kalmasına yardımcı olmak için stent genişletilir. Filtre, prosedür sırasında kırılabilecek tüm kalıntıları yakalar. Stent yerleştirildikten sonra filtre çıkarılır.

Lokal anestezik verildikten sonra, kateter küçük bir kesiden kasık yakınındaki veya koldaki büyük bir artere yerleştirilir ve boyundaki iç karotid artere vidalanır. Röntgende görülebilen bir madde (radyoopak kontrast madde) enjekte edilir ve daralmış bölgenin yerinin tespit edilebilmesi için röntgen çekilir. Stent yerleştirildikten sonra filtre ve kateter çıkarılır. Genellikle 1 ila 2 saat süren bu işlem için kişiler uyanık kalır.

İlaçlar

Yalnızca 1 ilaç, rekombinant doku tipi plazminojen aktivatörü (alteplaz veya jenerik olarak rt-PA olarak anılır), akut iskemik inme tedavisinde etkinlik ve etkinlik göstermiş ve FDA tarafından onaylanmış olsa da, diğer ilaçlar da eşit derecede önemlidir. Ulusal konsensüs panelleri, tavsiyelerine antihipertansifler, antikonvülzanlar ve ozmotik ajanların kullanımını dahil etmiştir. İnmeli birçok hastada komorbid hastalıklar için ek ajanlar gerekebilir.

İskemik İnme tedavisi için ilaçlar aşağıdaki kategorilere ayrılabilir:

• Antikoagülasyon
• Reperfüzyon
• Antiplatelet
• Nöroprotektif

Trombolitikler

Trombolitik, daha doğrusu fibrinolitik ajanlar, hapsedilmiş plazminojeni plazmine dönüştürür ve bir pıhtıdaki fibrine bağlanarak lokal fibrinolizi başlatır.

• Alteplaz (Activase): Alteplase, akut miyokard enfarktüsü, akut iskemik inme ve pulmoner emboli tedavisinde kullanılan bir t-PA'dır. Semptomların başlamasından sonraki ilk 24 saat içinde birlikte heparin veya aspirin uygulaması ile güvenlik ve etkinlik araştırılmamıştır.

Antikonvülzanlar

İnme ile ilişkili nöbetler nispeten nadir olmakla birlikte, tekrarlayan nöbetler yaşamı tehdit edebilir. Genellikle tekrarlayan konvülsif nöbetleri tedavi etmek için kullanılan ajanlar inme sonrası nöbet geçiren hastalarda da kullanılmaktadır. Benzodiazepinler, tipik olarak diazepam ve lorazepam, devam eden nöbetler için birinci basamak ilaçlardır.

• Diazepam (Valium): Limbik sistem ve talamustaki gama-aminobütirik asit (GABA) reseptör kompleksine etki ederek sakinleştirici bir etki yaratır. İlaç, aktif nöbetlerin kontrolünde faydalıdır ve fenitoin veya fenobarbital gibi daha uzun etkili antikonvülzanlarla güçlendirilmelidir.
• Lorazepam (Ativan): Orta derecede uzun yarı ömre sahip kısa etkili bir benzodiazepindir. Aktif nöbetlerin tedavisi için birçok merkezde tercih edilen ilaç haline gelmiştir.

Antiplatelet Ajanlar

Antiplatelet ajanların, geçici iskemik ataklardan sonra tekrarlayan inmeyi veya inmeyi önlemede yararlı olduğu kanıtlansa da, akut iskemik inmenin tedavisinde etkinlik gösterilmemiştir. Semptomların başlamasından sonraki 48 saat içinde erken aspirin tedavisi önerilir, ancak rt-PA uygulamasından sonra en az 24 saat ertelenmelidir. Aspirin, intravenöz fibrinoliz veya inme sonrası sonuçları iyileştirmeyi amaçlayan diğer tedavilere alternatif olarak düşünülmemelidir.

• Aspirin: Prostaglandin sentetaz etkisini bloke eder, bu da prostaglandin sentezini inhibe eder ve trombosit agregasyonu yapan tromboksan A2 oluşumunu engeller. Ayrıca ateşi düşürmek için hipotalamik ısı düzenleyici merkez üzerinde de etki eder.
• Dipiridamol ve Aspirin (Aggrenox): Uzatılmış salımlı dipiridamol ve aspirin kombinasyonu, göreceli inme, ölüm ve miyokard enfarktüsü riskini azaltır. İskemik İnme ve geçici iskemik atakların ikincil önlenmesi için kullanılır.
• Klopidogrel (Plavix): Klopidogrel trombosit agregasyonunu inhibe eder ve ikincil inme önleme için kullanılır. Yakın zamanda geçirilmiş bir inmeyi takiben aterotrombotik olayların azaltılması için endikedir.

Antikoagülanlar (Hematolojik)

Antikoagülanlar ikincil inmeyi önlemek için kullanılır.

• Varfarin (Coumadin, Jantoven): Miyokard enfarktüsü sonrası ölüm, tekrarlayan miyokard enfarktüsü ve felç veya sistemik embolizasyon gibi tromboembolik olayları azaltmak için kullanılan bir antikoagülandır.
• Dabigatran (Pradaxa): Trombüs gelişimini engelleyebilen rekabetçi, doğrudan bir trombin inhibitörüdür. Bu ajan, serbest ve pıhtıya bağlı trombini ve trombinin neden olduğu trombosit agregasyonunu inhibe eder. Paroksismal ila kalıcı atriyal fibrilasyonu olan ve inme veya sistemik embolizasyon için risk faktörleri olan hastalarda inme ve sistemik tromboembolizmin önlenmesinde varfarine alternatif olarak kullanılabilir.
• Rivaroksaban (Xarelto): Nonvalvüler atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inme ve sistemik emboli riskini azalttığı belirtilen bir Faktör Xa inhibitörüdür. Doz, tahmini kreatinin klirensine göre ayarlanır.
• Apixaban (Eliquis): Apixaban, aktivite için bir kofaktör (örn., antitrombin III) gerektirmeden faktör Xa'nın aktif bölgesini seçici ve geri dönüşümlü olarak bloke ederek trombosit aktivasyonunu inhibe eden bir faktör Xa inhibitörüdür. Serbest ve pıhtıya bağlı faktör Xa'yı ve protrombinaz aktivitesini inhibe eder. Bu ajanın trombosit agregasyonu üzerinde doğrudan bir etkisi olmamasına rağmen, trombin tarafından indüklenen trombosit agregasyonunu dolaylı olarak inhibe eder. Apixaban, nonvalvüler atriyal fibrilasyon ile ilişkili inme ve sistemik emboli riskini azaltmak için endikedir.
• Edoksaban (Savaysa): Edoxaban, nonvalvüler atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inme ve sistemik emboli riskini azalttığı belirtilen bir Faktör Xa inhibitörüdür.

Analjezikler

Akut inmede hipertermi potansiyel olarak zararlıdır ve tedavi edilmelidir. Mümkünse potansiyel kanama riski olan ajanlardan kaçınılmalıdır.

• Asetaminofen (Tylenol, Feverall, Aspirin Free Anacin): Vazodilatasyon ve terleme yoluyla vücut ısısının dağılmasını artıran hipotalamik ısı düzenleyici merkezlere doğrudan etki ederek ateşi düşürür.

Beta Blokerler, Alfa Etkinliği

Akut inmede optimal kan basıncı yönetimi bazı tartışmalara konu olmaya devam etmektedir. Tedavi parametreleri büyük ölçüde hastanın fibrinolitik tedaviye aday olup olmamasına bağlıdır. Hedef kan basınçları farklılık gösterse de, terapötik ajanlar temel olarak aynıdır.

• Labetalol (Normodin, Trandat): Labetalol, seçici olmayan beta-adrenerjik ve seçici alfa1 rekabetçi reseptör bloke edici etkileri olan bir adrenerjik reseptör bloke edici ajandır. Refleks taşikardiyi indüklemeden kan basıncında doza bağlı düşüşler üretir.

ACE İnhibitörleri

Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin I'in güçlü bir vazokonstriktör olan anjiyotensin II'ye dönüşümünü engeller ve daha düşük aldosteron salgılanmasına neden olur.

• Enalapril (Vasotek): Bir ACE inhibitörü olan enalapril, dolaşımdaki anjiyotensin II düzeylerini düşürür ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini baskılayarak genel kan basıncını düşürür.

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Akut inmede optimal kan basıncı yönetimi bazı tartışmalara konu olmaya devam etmektedir. Tedavi parametreleri büyük ölçüde hastanın fibrinolitik tedaviye aday olup olmamasına bağlıdır. Hedef kan basınçları farklılık gösterse de, terapötik ajanlar büyük ölçüde aynıdır.

• Nikardipin (Cardene): Bir kalsiyum kanal blokeri olan nikardipin, kalsiyum iyonunun vasküler düz kas ve miyokard içine akışını engeller.

Vazodilatörler

Vazodilatörler, doğrudan vazodilatasyon ve vasküler düz kasın gevşemesi yoluyla kan basıncını düşürür. Şiddetli veya refrakter durumlarda kan basıncını düşürmek için daha fazla kullanılırlar ve dikkatli kullanılmaları gerekir.

• Nitroprussid sodyum (Nipride, Nitropress, Sodyum Nitroprussid): Nitroprussid sodyum, arteriolar düz kasları gevşeterek periferik vasküler direnci azaltan bir vazodilatördür. Ayrıca venöz dilatasyon yoluyla venöz dönüşü azaltır.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

İnme, kan pıhtılarını parçalayan bir ilaçla (trombolitik ilaç) ne kadar erken tedavi edilirse, beyin hasarının o kadar az şiddetli olması ve iyileşme şansı o kadar iyi olur. İskemik İnmeden sonraki ilk birkaç gün içinde doktorlar genellikle bir kişinin iyileşip kötüleşmeyeceğini tahmin edemez.

• İskemik İnme geçiren kişilerin yaklaşık %10'u tüm normal işlevlerini geri kazanır.
• İskemik İnme geçiren kişilerin yaklaşık %20'si hastanede ölmektedir. Yaşlılarda bu oran daha yüksektir.
• İlk inmeden kurtulan kişilerin yaklaşık %25'i 5 yıl içinde başka bir inme geçirebilir ve sonraki inmeler işlevi daha da bozabilir.
• Tek taraflı felçli kişilerin yaklaşık %50'si ve semptomları daha az şiddetli olanların çoğu, hastaneden çıktıklarında bazı işlevlerini yerine getirir ve sonunda temel ihtiyaçlarını karşılayabilirler. Etkilenen kol veya bacağın kullanımı sınırlı olsa da, net bir şekilde düşünebilir ve yeterince yürüyebilirler. Bir kolun kullanımı, bir bacağın kullanımından daha sınırlıdır.
• Bazı insanlar fiziksel ve zihinsel olarak harap olur ve normal şekilde hareket edemez, konuşamaz veya yemek yiyemez.
• 12 ay sonra hala mevcut olan çoğu bozukluk kalıcıdır.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

İnme, küresel olarak ikinci önde gelen ölüm nedenidir. Kabaca 13.7 milyon insanı etkilemektedir ve yılda yaklaşık 5.5 milyon insanı öldürmektedir. İnmelerin yaklaşık %87'si iskemik enfarktüslerdir ve prevalansı 1990 ile 2016 arasında önemli ölçüde artmıştır.

Birincil (ilk kez) kanamalar, felçlerin çoğunluğunu oluşturur ve ikincil (ikinci kez) kanamalar tahmini olarak %10-25'i oluşturur. 1990-2016 yılları arasında düşük ve orta gelirli ülkelerde inme insidansı iki katına çıktı, ancak aynı dönemde yüksek gelirli ülkelerde %42 azaldı. Küresel Hastalık Yükü Çalışmasına göre, inme prevalansı azalmış olsa da, etkilenenlerin yaşı, cinsiyetleri ve coğrafi konumları, inmenin sosyo-ekonomik yükünün zamanla arttığı anlamına gelmektedir.

• Yaş: İnme insidansı yaşla birlikte artar, 55 yaşından sonra ikiye katlanır. Ancak, endişe verici bir eğilimle, 20-54 yaş arası kişilerde inme vakaları 1990 ile 2016 yılları arasında dünya genelinde tüm vakaların %12,9'undan %18,6'sına yükselmiştir. Bununla birlikte, aynı dönemde yaşa göre standardize edilmiş ölüm oranları %36,2 azalmıştır. Bildirilen en yüksek inme insidansı, 100.000 yaşam yılı başına tahmini 331-378 kişiyi etkilediği Çin'dedir. İkinci en yüksek oran Doğu Avrupa'da (100.000 yaşam yılı başına 181–218) ve en düşük Latin Amerika'dadır (100.000 yaşam yılı başına 85-100).
• Cinsiyet: Erkeklerde ve kadınlarda inme oluşumu da yaşa bağlıdır. Kadınlarda genç yaşlarda daha yüksek iken, erkeklerde yaş ilerledikçe görülme sıklığı biraz artar. Kadınlarda daha yüksek inme riski, preeklampsi, kontraseptif (doğum kontrol yöntemleri) kullanımı ve hormonal tedavi gibi gebelikle ilgili faktörlerin yanı sıra auralı migrenden kaynaklanmaktadır. Atriyal fibrilasyon, 75 yaş üstü kadınlarda inme riskini %20 oranında artırır. Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeğine göre (0 = inme yok, 1-4 = minör inme, 5-15 = orta inme, 15-20 = orta/şiddetli inme, 21-42 = şiddetli inme), ortalama inme şiddeti kadınlar için 10 ve erkekler için 8,2 olarak tahmin edilmektedir. Hem beyin enfarktüsü hem de intraserebral kanama erkeklerde sık görülür, ancak daha şiddetli bir inme şekli olan kardiyoembolik inme kadınlarda daha yaygındır. İnme için ölüm oranı da kadınlar arasında daha yüksektir. Kadınlar erkeklerden daha uzun yaşar, bu da inme insidansının yüksek olmasının bir nedenidir; Bir diğer önemli endişe, kadınların devam eden semptomlar için yardım kabul etmekte gecikmesidir. Erkeklerde inmenin en yaygın nedenleri tütün kullanımı, aşırı alkol tüketimi, miyokard enfarktüsü ve arteriyel bozukluklardır.
• Coğrafi ve Irksal Çeşitlilik: Daha önce belirtildiği gibi, inme insidansı dünya genelinde önemli ölçüde değişmektedir. İnme prevalansı ve ilgili risklere ilişkin küresel nüfusa dayalı bir çalışma, demografi, davranış, fiziksel özellikler, tıbbi geçmiş ve laboratuvar raporlarını incelemiş ve hava kirliliğine ve partikül maddeye maruz kalmanın inme mortalitesine katkısını ortaya koymuştur. Kuzeydoğu Çin'de yürütülen bir başka nüfus temelli çalışmanın, gelişmekte olan ülkelerdeki hastalık durumunu geniş ölçüde temsil ettiği düşünülmektedir. Hipertansiyonun inme, özellikle İskemik İnme için istatistiksel olarak anlamlı bir risk olduğunu bulmuştur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yürütülen bir araştırma da hipertansiyonu inmenin başlıca nedeni olarak tanımladı ve inme hastalarında semptomatik yoğunluktaki coğrafi varyasyonu tanımladı. Yetersiz fiziksel aktivite, kötü beslenme alışkanlıkları ve nikotin ve alkol tüketimi ek riskler olarak kabul edildi. Kurşun ve kadmiyum gibi çevresel kirleticilere maruziyetteki farklılıklar da bölgeler arasında felç insidansını etkilemiştir. Bu çalışma aynı zamanda 40-50 yaşları arasındaki Hispanik olmayan beyaz ve siyah popülasyonlar arasındaki inme insidansındaki farklılıkları da ortaya koymuştur.
• Sosyoekonomik Çeşitlilik: Düşük gelirli popülasyonlar arasında yetersiz hastane olanaklarına ve inme sonrası bakıma atfedilebilecek inme ve sosyoekonomik durum arasında güçlü bir ters ilişki vardır. ABD'de yürütülen bir vaka çalışması, finansal durumu yüksek kişilerin, yoksun bireylere göre daha iyi inme tedavisi seçeneklerine sahip olduğunu gösterdi. Çin'de yapılan bir araştırma, düşük gelir ve sağlık sigortası eksikliğini ikincil inme atağının önlenmesiyle ilişkilendirdi. Avusturya'da yapılan araştırmalar, eğitim düzeyini ekokardiyografi ve konuşma terapisi gibi tedavilerin alınmasıyla ilişkilendirmiştir; bununla birlikte, sosyoekonomik duruma göre ikincil atak için tromboliz, mesleki terapi, fizyoterapi veya inme bakımının uygulanmasında bir fark yoktu. Benzer şekilde, İskoç sağlık sisteminde, hastaların ekonomik durumuna bakılmaksızın tromboliz gibi temel tedaviler sağlandı.

Önlem Yöntemleri

İnme önleme, bir popülasyondaki veya bireylerdeki risk faktörlerini değiştirmeyi içerirken, inme yönetimi patofizyolojisinin tedavisine bağlıdır. Son yirmi yılda inme üzerine yapılan çok sayıda araştırmaya rağmen, inmenin tüm klinik nedenlerini tedavi etmenin veya önlemenin basit bir yolu bulunamamıştır. Mevcut inme araştırmalarının genel yönü, birincil ve ikincil inmeye yol açan faktörleri modüle eden yeni tedaviler oluşturmaktır.

Etimoloji ve İnmenin Tarihi

Doktorlar günümüzde inmenin nedenlerini ve sonuçlarını biliyor olsa da, durum her zaman böyle değildi. İskemik İnme'nin tarihi Edwin Smith papirüsü adı verilen dünyanın en eski tıbbi belgelerinden birinde ilk kez tanımlandığı M.Ö. 3000 yılına kadar uzanır. "Tıbbın babası" olan Hipokrat, inmeyi ilk olarak 2400 yıldan daha uzun bir süre önce tanımıştır. Yunanca bir terim olan ve “şiddetle yere yıkılmış” anlamına gelen bu duruma apopleksi adını vermiştir. İsim, inmeyle meydana gelebilecek ani değişiklikleri tarif etse de, beyninizde gerçekte neler olduğunu anlatmıyordu.

Wikimedia Commons

Yüzyıllar sonra 1600'lerde Jacob Wepfer adında bir doktor, apopleksiden ölen insanların beyinlerindeki kan akışını bozan bir şey keşfetti. Bu vakaların bazılarında, beyinde büyük kanama vardı; diğerlerinde, arterler tıkanmıştı.

Takip eden yıllarda tıp bilimi apopleksinin nedenleri, semptomları ve tedavisi ile ilgili ilerlemeler kaydetmeye devam etti. Bu gelişmelerin bir sonucu, apopleksinin, durumun nedenine göre kategorilere ayrılmasıydı. Bundan sonra apopleksi, inme ve serebralvasküler kaza gibi terimlerle bilinir hale geldi.

Bilinen en eski inme tedavilerinden biri, 1800'lerde cerrahların karotid arterler üzerinde ameliyat yapmaya başladığı zaman meydana geldi. Bunlar beyne kan akışının çoğunu sağlayan arterlerdir. Karotis arterlerde gelişen pıhtılar genellikle inmeye neden olmaktan sorumludur. Cerrahlar, kolesterol birikimini azaltmak ve daha sonra felce yol açabilecek tıkanıklıkları gidermek için karotid arterleri ameliyat etmeye başladılar.

Amerika Birleşik Devletleri'nde belgelenen ilk karotis arter ameliyatı 1807'de yapıldı. Ameliyatı New Hampshire'da Dr. Amos Twitchell gerçekleştirdi. Bugün, prosedür karotis endarterektomi olarak bilinmektedir.

Karotis arter ameliyatları kesinlikle felci önlemeye yardımcı olsa da, felci gerçekten tedavi etmek ve etkilerini azaltmak için çok az tedavi mevcuttu. Çoğu tedavi, konuşma bozuklukları, yeme sorunları veya vücudun bir tarafında kalıcı güçsüzlük gibi inme sonrası herhangi bir zorluğun üstesinden gelmelerine yardımcı olmaya daha fazla odaklandı. 1996 yılına kadar daha etkili bir tedavi uygulanmadı. O yıl boyunca, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), İskemik İnmelere neden olan kan pıhtılarını parçalayan bir ilaç olan doku plazminojen aktivatörünün kullanımını onayladı.

Plazminojen aktivatörü, İskemik İnmelerin tedavisinde etkili olabilse de, semptomlar başladıktan sonra 4,5 saat içinde uygulanmalıdır. Sonuç olarak, inme için acil tıbbi yardım almak, semptomlarını azaltmak ve tersine çevirmek için hayati önem taşır. Tanıdığınız biri ani kafa karışıklığı, vücudun bir tarafında güçsüzlük veya uyuşukluk gibi inme belirtileri yaşıyorsa, onu derhal hastaneye götürün veya hemen 112'yi arayın.