AIDS'in Kökünü Kurutmak: Neden Halen Bir HIV Aşımız Yok, Bu Aşı Önündeki Engeller Neler ve Bir AIDS Aşısını Nasıl Geliştirebiliriz?

HIV’in keşfinden çeyrek asır sonra bilim insanları, laboratuvar hayvanları üzerinde yüzlerce aday aşı geliştirmişti. Aşıların bir düzineden fazlası, insanlar üzerinde yapılan araştırmalarda en azından erken faz testlerinden başarıyla geçti. Ancak henüz hiçbirinin insanlarda HIV’e karşı yeterli koruma sağladığı tespit edilemedi. AIDSVAX’ın Amerika ve Tayland’daki ve Merck/STEP’in Amerikadaki klinik araştırmaları sonucunda karşılaşılan başarısızlıklar, bilim insanlarının önümüzdeki 10 yıl içerisinde aşı üretme umutlarını tamamen yitirmesine sebep oldu. 2008 yılının şubat ayında Amerikan Bilim İlerleme Derneği Başkanı David Baltimore bu durumu şu sözlerle özetledi:

Ne uygulamaya hazır bir aşımız ne de gelecek için umut vaat eden aday bir aşı örneğimiz var.

Tayland'da son yayımlanan araştırmalarda, Sanofi Pasteur'ün ALVAC'ına güçlendirici AIDSVAX dozları eklendiğinde HIV vakalarında gözlemlenen %31'lik düşüş, basın tarafından bile şüpheyle karşılandı. Çünkü önceki denemelerde iki aşı adayı da birlikte veya ayrı ayrı koruyuculuk sağlayamamıştı. Bu yazıda, HIV aşısına ilişkin mevcut karamsarlığın yanlışlığına değinmek istiyoruz. Her ne kadar bilimsel engeller oldukça zorlu olsa da ekonomik engeller de onlarla aynı zorluk derecesindedir.

2005 yılında oluşturulan stratejik planda Küresel HIV Girişim Koordinasyon Komitesi, Küresel Problem Çözücüler topluluğunun kurulmasını onayladı ve açık bilgi paylaşımının artırılmasını destekledi. 2006 yılında yapılan AIDS aşı planında Uluslararası AIDS Aşısı Girişimi (IAVI), tedarik zinciri yönteminin erken Ar-Ge çalışmalarının risklerini azalttığını ve AIDS aşıları için uygun pazarı sağladığını belirtti. Bundan iki yıl sonra Küresel HIV Girişimi yöneticisi Alan Bernstein, aşı üretiminde endüstriyel aşamaları artırıp bunları sürdürülebilir hale getirmenin öneminden bahsetti.

Tüm bu hedeflerin sözel olarak belirtilmesi oldukça kolaydır. Ancak ekonomistler, aşı sistemleri tasarlanırken farklı çıkarları olan kuruluşlar arasında işbirliği sağlamanın zorluklarının ve her ne kadar halkın refahını teşvik etse de onları etkileyecek düzenleyici programların doğasındaki bireysel hakların farkındadır. Kurumsal tasarımın bu gibi sorunları, en az aşı tasarımının bilimsel sorunları kadar zorlayıcıdır.

Ar-Ge Çalışmalarına Ne Kadar Yatırım Yapmalıyız?

Bir HIV aşısı geliştirmenin önündeki bilimsel engeller mutlak değildir; görelidir. Bu engelleri ne kadar hızlı aşacağımız, çok büyük ölçüde Ar-Ge çalışmalarına yapacağımız yatırıma bağlıdır. Her şeyin karşılıklı olduğu bu dünyada, Ar-Ge çalışmaları için yapılan yatırımın artırılması, aşının yan etkilerini önleme stratejilerine ve antiretroviral tedavilere (ilaçlarla virüsün yayılmasının kontrol eden) harcanan bütçeyi küçültmemize neden olacaktır.

HIV aşısının Ar-Ge çalışmaları için dünya çapında yapılan yıllık yatırım 2000 yılında 327 milyon Amerikan dolarından, 2007 yılına gelindiğinde 961 milyon dolara yükselmiş; 2008 yılında ise tekrardan 868 milyon dolara düşmüştür. Görsel 1; 2008 yılında aşılar, mikrop öldürücüler (mikrobisidler), erkek sünneti ve HIV ile temas öncesi profilaksiye ait Ar-Ge yatırımlarının dökümünü göstermektedir.

Health Affairs

Görsel 2, ABD kamu finansmanının HIV aşılarına yapılan Ar-Ge yatırımının başlıca kaynağı olduğunu ve son zamanlarda toplam küresel finansmanın %71'ine katkıda bulunduğunu göstermektedir. İlaç üreticileri ve biyoteknoloji şirketlerinin dahil olduğu ticari kaynakların katkısı 2007 yılından 2008 yılına gelindiğinde STEP aşı adayı geliştiricisi Merck’in Ar-Ge yatırımlarındaki azalmanın bir sonucu olarak %9’dan %4’e düşmüştür. Buna karşılık; kurumsal sektörün katkısı, toplam küresel finansmanın %12’sine yükselmiştir.

Health Affairs

Görsel 1’de gösterildiği gibi yaklaşık 900 milyon dolar, diğer önleyici stratejiler için yapılan Ar-Ge yatırımları ile karşılaştırıldığında önemli bir yıllık yatırım olarak gözükmektedir. Bununla birlikte her alternatif önleyici strateji için şu soruları sormamız gerekir: “Başarıdan beklentilerimiz nelerdir?” ve “Önleme stratejisi büyük ölçüde kabul görseydi uygulama maliyeti ne olurdu?”

Kayganlaştırıcı jel içeren diyafram gibi mikrop öldürücüler dahil; SAVVY vajina jeli, selüloz sülfat jeli, vajinal BufferGel ve PRO 2000 jeli ayrıca Harpes virüsü için oral Asiklovir gibi bir dizi aşı dışı tedavi stratejilerinin son klinik çalışmaları; olumsuz veya şüpheli bulgularla sonuçlandı. Bu nedenle Ar-Ge fonlarının aşı geliştirmeden başka yöntemlere yönelmesi mantıklı gözükmüyor.

Uygulama maliyetlerine dikkat ederseniz, HIV aşılarına diğer tedavilere oranla daha fazla yatırım yapmanın mantıklı olduğunu görebilirsiniz. Sahra-altı Afrika’da yirmi altı milyon erkeği sünnet etmeye yönelik bir programın beş yıllık kümülatif maliyeti 919 milyon dolar tutmakta ve sünnet ödemeleri kamu fonlarıyla yapılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ve diğer ülkelerde yapılmakta olan veya yapılması planlanan temas öncesi profilaksi klinik denemelerinin hepsi, tek başına veya Emtrisitabin ile kombinasyon halinde antiretroviral Tenofovir Disoproksil’in HIV enfeksiyonunu önleme yeteneğini test edecektir. Amerika Birleşik Devletleri'nde temas öncesi profilaksinin maliyet-etkililik çalışması, Tenofovir artı Emtrisitabin’in toptan satış fiyatını yıllık 8.700 dolar olarak belirledi. Bu çalışmanın yaklaşık 2.5 milyon yüksek riskli erkekten oluşan hedef popülasyonunun yarısı bile bu iki ilacı temas öncesi profilaksi için günlük olarak alırsa Birleşik Devletlerdeki yıllık maliyet 10 milyar doları aşacaktır.

2010 yılına kadar geri kalan önleme yöntemlerine evrensel erişim sağlamak için gereken küresel yatırımla ilgili son tahminler (gönüllü danışmanlık ve testler, prezervatifler, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tedavisi, kan güvenliği ve anneden çocuğa bulaşmanın önlenmesi dahil) toplam 15 milyar dolardan fazladır. Önümüzdeki otuz yıl içerisinde HIV aşısı için küresel talep yıl başına 1,6-3,8 milyar dolara mâl olabilir. HIV'in önlenmesine yönelik bu tür uygulama maliyetleri karşısında aşı Ar-Ge’sine yapılan yıllık 900 milyon Amerikan doları tutarında bir yatırım pek de işlevsel değildir.

HIV Aşısına Neden Bu Kadar Az Ticari Yatırım Yapılmaktadır?

İlaç üreticileri ve biyoteknoloji şirketleri, aşı geliştirme ve ticarileştirme konusunda oldukça fazla deneyime sahiptir. Aslında bugün dünya çapında uygulanan aşıların neredeyse tamamı özel olarak üretilmiş ticari ürünlerdir. Yine de Görsel 2’de gösterildiği gibi kâr amaçlı sektörün HIV aşısı Ar-Ge’sine katkısı nispeten küçük ve düşüştedir. Ekonomistlerin bakış açısından bu şaşırtıcı bir sonuç değildir. Ekonomistlere göre HIV aşısı geliştirme girişimlerinin yakın geçmişi, yetersiz özel teşvik ekonomisinde bir ders kitabı örneği niteliğindedir.

Risk Boyutları

HIV aşısı geliştirme girişimleri, kâr amacı güden firmalar için olağanüstü riskli bir girişimdir. Üç farklı kritik risk boyutuna sahiptir.

İlki, aşı talebinin oldukça belirsiz olmasıdır. Bu sadece aşının etkinliğine, koruma süresine ve doz başına fiyatına bağlı değil, hükümetler tarafından aşı programlarının uygulanmasına dair alınan geçici siyasi kararlara da bağlıdır. Gelişmiş piyasa taahhüdü için yenilikçi konsept, talepteki belirsizliği azaltmanın bir çözümü olarak önerilmiştir. Pratikte bu finans mekanizması hâlihazırda geliştirilmiş bir aşının tedariği için (Pnömokok aşısında olduğu gibi) uygulanabilir görünmektedir.

İkinci olarak, uluslararası siyasi baskılar başarılı bir HIV aşısı geliştiricisinin yatırım ve üretim maliyetlerini karşılayabilecek kadar sermaye almasını engelleyebilir. Diğer birçok aşıda da olduğu gibi çeşitli ülkelerdeki düzenleyici makamlar, üreticilerin fiyat ayrımcılığı uygulamasına göz yumabilir. Bu da sanayileşmiş ülkelerden daha yüksek fiyatlar talep edileceği anlamına gelir. Ancak HIV söz konusu olduğunda bazı ülkelerin başarılı bir aşıyı maliyetinin altında bir üreticiye lisanslandırması için baskı kurması gibi riskler de vardır. Bu tür zorunlu lisanslanmalara ilaç pazarında antiretroviral ilaçlar için sık rastlanmaktadır.

Üçüncü olarak, en azından şimdiye kadar HIV aşısının geliştirilmesinden elde edilen kazanımlar ya hep ya hiç prensibine uygun önermelerdir. Bilim camiası, AIDSVAX ve Merck/STEP aşı adaylarının başarısız denemelerinden çok şey öğrenmiş olsa da aşı üreticileri bilimsel bilgideki bu ilerlemelerin hiçbirini üretim konusunda kazanca dönüştürememiştir. Bu yetersizlik, ekonomistler tarafından kamu malları sorununun bir örneği olarak bilinmektedir.

AIDSVAX ve VAXGEN

İnsan bağışıklık sisteminin iki ana savunma hattı vardır: antikorlar ve katil hücreler. Antikorlar enfeksiyonu önler, katil hücreler ise enfeksiyonun yayılışını kontrol eder. Sahip olduğumuz aşıların büyük çoğunluğu; insan vücudunu, şimdiye kadar virüslere karşı koruma sağlamak için tasarlanmış olan bağışıklık sistemini nötralize edici antikorlar üretmeye teşvik eder. Bu antikorlar viral istilacıyı vücutta daha fazla hasara sebep olmadan etkisiz hale getirir. Kızamık ve İnsan Papilloma Virüsü (HPV) gibi aşılar ise bağımsız aşılardır. Koruma sağlamak için bağışıklık sisteminin yeterli düzeyde antikor üretmesi, birden fazla doz aşı gerektirse de bunun dışında başka bir müdahaleye gerek yoktur.

HIV enfeksiyonunu önleyen bağımsız bir aşı üretilecek ise bu aşının aynı şekilde insan bağışıklık sistemini, HIV’in en önemli alt tiplerine karşı nötralize edecek antikorlar üretmeye teşvik etmesi gerekecektir. Ne yazık ki şimdiye kadar insanlar üzerinde denenen aday aşılar, nötralize edici antikorların üretimini uyaramadı. Bu, yakın zamanda Amerika Birleşik Devletleri ve Tayland'da yapılan büyük klinik deneylerde test edilen umut verici AIDSVAX aşısının iki versiyonunun da başarısızlığının ana nedeniydi.

AIDSVAX, 1995 yılında Genentech firmasından ayrılıp nispeten küçük bir ABD biyoteknoloji şirketi kuran VaxGen'in bir ürünüdür. AIDSVAX’ın her iki versiyonu da HIV’in dış kısmında gp120 adı verilen bir imza molekülünün saflaştırılmış formlarıydı. İlk aday aşı (AIDSVAX B / B) -Kuzey Amerika, Güney Amerika, Avrupa, Japonya, Avustralya ve virüsün esas olarak uyuşturucu enjeksiyon ekipmanının paylaşılması veya erkekten erkeğe seks yoluyla bulaştığı diğer yerlerdeki baskın tür- HIV’in alt tipi olan B'den türetildi. İkinci aday aşı (AIDSVAX B / E), Güneydoğu Asya'da dolaşan bir hibrit suş ve alt tip B’nin birleşiminden türetildi. VaxGen, Ekim 1999’a kadar Kuzey Amerika ve Hollanda'da AIDSVAX B / B'nin Faz III klinik denemesinde 5.400'den fazla gönüllünün verilerini kaydetmişti. Ağustos 2000 itibariyle Bangkok'ta AIDSVAX B / E'nin ayrı bir Faz III klinik denemesinde de 2.500'den fazla gönüllünün verileri kaydedildi.

Olumlu gelişmelere rağmen VaxGen’in 2002 ortalarında ABD Menkul Kıymetler ve Borsa Komisyonu'nda (SEC) yaptığı açıklamada bir "Risk Faktörleri" listesi yer alıyordu. Bu “Risk Faktörleri” listesine göre, geliştirilen aday aşılar gönüllülerde tutmayabilir, yani HIV enfeksiyonuna karşı koruma göstermeyebilir veya beklenmeyen olumsuz reaksiyonlara yol açabilir. Ayrıca aşının etkisi kanıtlanmış olsa bile, hükümet müfettişleri şirketin üretim tesislerinde uygun olmayan süreçler tespit edebilir. Güney Koreli yatırımcılarla yıllık 200 milyondan fazla AIDSVAX dozu üretmelerine yönelik yıllık 122 milyon ABD doları tutarında bir ortak girişim oluşturulması istenebilir. Devlet kurumlarıyla yapılan sözleşmeler yenilenemeyebilir. Piyasaya ticari bir ürün çıkarılmış olsa bile, yan etkileri ile ilgili olumsuz tanıtımlar satışlara zarar verebilir ve ürün sorumluluğu davalarıyla sonuçlanabilir.

Şubat 2003'te VaxGen, AIDSVAX B / B'nin HIV enfeksiyonu insidansını azaltmadığını açıkladı. Kısa bir süre içerisinde HIV Aşı Denemeleri Ağı, aktif olan başka bir AIDSVAX B / B klinik denemesini daha sonlandırma kararı aldı. VaxGen, siyahilerden ve Asyalılardan oluşan kontrol gruplarındaki gönüllülerin aşılara karşı daha yüksek seviyelerde antikor geliştirdiklerini açıklayarak başarısızlıkların etkilerini yumuşatmaya çalıştı. Ancak bu bulgu ırk veya etnik kökenle ya da aşının kendisiyle pek alakalı gözükmüyordu. Kısacası yüksek düzeyde doğal antikor tepkileri olan katılımcıların enfeksiyona karşı daha fazla direnç gösterdiği gerçeği şans eseri bu durumda yansıtılmış olabilir.

2003 yılının kasım ayında VaxGen, AIDSVAX B / E'nin aynı şekilde HIV enfeksiyonuna karşı hiçbir koruma göstermediğini açıkladı. Devlet kurumları her iki klinik araştırmanın analizlerini finanse etmeye devam etseler de AIDSVAX gelişimi için başka bir sözleşme desteği sağlanamadı. İlk başta VaxGen şarbon ve çiçek hastalığınının aşısını geliştirmek için teknik uzmanlığını ayrı hükümet sözleşmeleriyle paylaştırmış olsa da bu sözleşmeler de bir süre sonra feshedildi.

Nötralize edici antikorların yeterli düzeyde üretimini sağlayacak koruyucu bir aşı geliştirmek için umut verici çalışmalar sürdürülmektedir. Aslında iki AIDSVAX denemesinden elde edilen olumsuz bulgular, araştırmacıların HIV'in imza kimyasal bileşenlerinin insan bağışıklık sistemi tarafından tanınmadan kaçma yolları hakkında daha fazla fikir sahibi olmasını sağlamıştır. Ancak bu ilerlemelerin VaxGen aşılarının yararına olması pek olası gözükmemektedir. Yakın zamanda açıklanan AIDSVAX B / E ve Sanofi Pasteur'ün ALVAC kombinasyonunun ticari değeri olduğu ortaya çıksa bile, şirket AIDSVAX aşısının haklarını Global Çözümler'e devrettiğinden dolayı VaxGen'in hissedarları için kapılar kapanmış olabilir.

Merck / STEP Aşısı

Nötralize edici antikorların üretimini uyarmak için aşı geliştirmede yaşanan başarısızlıklar, araştırmacıları enfeksiyonu yok edecek katil hücrelerin üretimini artırmak üzere alternatif stratejilere yöneltti. Katil hücrelerin indüksiyonu, Birleşik Devletler’deki STEP denemesinde kullanılan Merck aşısının yeni özelliklerinden biridir. Topluma açık herhangi bir veri bulunmamakla birlikte Merck’in toplam yatırım Ar-Ge'sinin muhtemelen birkaç yüz milyon dolar olması bekleniyordu.

Kapsayıcı bir aşı üreterek HIV hastalığının dünya çapında büyük ölçüde önlenmesi oldukça makul gözükmektedir.

Ne yazık ki STEP aşısı ne gönüllülerin enfekte olmasına engel olabildi ne de enfekte olduktan sonra virüsün üremesini kontrol edebildi. STEP aşı adayının 2007 yılının eylül ayında yapılmaya başlanan aşılaması kısa sürede aniden durduruldu. Aşılanmış gönüllülerin aşılanmamış bireylere göre HIV enfeksiyonuna yakalanma riskinin çok daha yüksek olduğu saptandı.Sonuç olarak, aynı aşının Güney Afrika Phambili’deki aşılama sürecine de son verildi. Bunlara ek olarak ABD AIDS Değerlendirme Ortaklığı tarafından Afrika ve Karayipler'deki testler için planlanmış olan aşılama süreçleri de askıya alındı. Merck’in HIV’in önlenmesi ve tedavisine yönelik devam eden yatırımına rağmen, SEC’ye yaptığı son yıllardaki başvurularında STEP aşısının çalışmalarını sürdürebilmek için herhangi bir spesifik planı olmadığı görülmektedir.

Bilimsel ve ekonomik gerilemeler

Gerçek şu ki, AIDSVAX ve STEP’in başarısızlıkları, bilimsel gerilemeleri ve belki bundan da önemlisi ekonomik gerilemeleri yansıtmaktadır. Biyoteknoloji alanındaki büyük eczacılık şirketleri, bilim insanları, girişimciler ve yatırımcılar; VaxGen ve Merck’in ürettiği malları piyasaya tekrardan sunamadığı için telafisi olmayan bir zarara uğradığını ve batmaya başladığını gözlemlediler. Ön bilgilerin, biyolojik örneklerin ve laboratuvar tekniklerinin paylaşımının gerekliliğine dair halen daha tartışmalar sürmektedir. Ekonomistlerin bakış açısından, risk paylaşımı için en önemli unsurun bir planlama yapmak olduğunu görüyoruz.

Önleyici Aşılar

Tek başına STEP denemesinin olumsuz sonuçları, HIV enfeksiyonunu önleyebilecek bir aşı modelinin var olamayacağını göstermez. Aslında, bir sınırlama aşısının tek başına bir önlem olarak hizmet verebileceği düşünülebilir. Böyle bir aşının, özellikle enfekte bir kişinin virüsü başkalarına bulaştırma olasılığını azaltması, dünya çapında HIV hastalığının yükünü büyük ölçüde hafifletecektir.

Temas öncesi profilaksi ile birleşim

Gelecekteki aşıların, tamamen korunduğunu iddia eden hastaların riskleri azaltmak için danışmanlıklara başvurması gibi önleyici stratejilerin birleşimi olarak kullanılacağı, gün geçtikçe büyüyen bir düşüncedir. Bunun sonucunda; antiretroviral ilaçlarla birleşmiş, önleyici bir HIV aşısının uygulanması makul bir fikir olarak gözükmektedir. Böyle bir senaryoda şu soruyu sormamız gerekir: “Aşı üreticileri ve geliştiricilerini ortak bir çalışmaya teşvik edecek yapıları nasıl inşa edebiliriz?”

2008 yılında, temas öncesi profilaksinin ticaret sektöründeki toplam yatırımı 1 milyon doların üzerindeydi (Görsel 1). Tenofovir ve Emtrisitabin’in üreticisi olan Gilead Sciences, temas öncesi profilaksinin klinik testlerine katılan tek ecza firmasıydı. Burada ekonomistlerin sorması gereken soru şudur: “Neden yalnızca Gilead Sciences ve neden yalnızca iki ilaç?”

Bu sorunun bilimsel olarak bir tane makul cevabı vardır: Bunlar uzun süre tedavi sağlayabilen ve günde yalnızca bir tane alınması gereken ilaçlardır. Ayrıca bağışıklığa karşı yatkın değillerdir ve yan etki olasılıkları çok düşük seviyededir. Ekonomik olarak en mantıklı cevap ise şudur: Kenya, Malavi, Tanzanya ve Güney Afrika’daki “HIV negatif” olasılığı yüksek kadınlarda klinik açıdan Tenofovir ve Emtrisitabin (Truvada ismiyle satılır) kullanımının yaygın olduğu birçok veriyle destekleniyor. Bu verilere göre Truvada’yı üreten Gilead Sciences, bu ilacın klinik testlerinin ücretsiz olduğunu söylemektedir. Eğer Truvada, HIV için güvenli ve etkili bir çözüm olarak görülürse, Truvada’nın bu şekilde kullanımı olumlu bir etki yaratabilir. Gilead Sciences aynı zamanda Truvada’nın teknolojik açıdan bilgi aktarımını jenerik ilaç üreten diğer şirketler için de sağlamaktadır.

Tedavi edici mi, önleyici mi?

Antiretroviral ilaçların terapötik olarak güvenli ve karlı bir yatırım olduğu, ancak koruyucu olarak ise riskli ve potansiyel olarak kâr getirmeyen bir yatırım olduğu açıktır. HIV ile enfekte olan insanlar, ilacın yan etkilerine tolerans gösterme, ilacın işe yaramama olasılığını kabul etme ve ilacın maliyetinin daha büyük bir yüzdesini ödemeye çok daha olumlu bakmaktadır. Kısacası HIV ile enfekte olmuş kişiler için bu süreçler daha kabul edilebilir gözükürken, enfekte olmamış bireyler için kabullenilmesi daha zordur. İlerlemiş HIV hastası olan bir kişi bulantıya, yorgunluğa, böbrek fonksiyon bozukluğuna ve hatta kanda ölümcül laktik asit oluşumuna neden olabilecek bir antiretroviral ilacı kullanmayı zorunluluktan dolayı kabul edilebilir. Bunun aksine; enfekte olmamış kişilerde ciddi yan etkilerin ortaya çıkması, üreticiyi yasal sorumluluğa maruz bırakabilir.

Kapsayıcı bir aşının geliştiricisi, klinik deneyler yapmak ve nihayetinde ürünü piyasaya sürmek için bir ilaç üreticisinin işbirliğine ihtiyaç duyar. Bu tür bir işbirliği, aşı geliştiricilerinin ve ilaç üreticilerinin mülkiyet haklarının dikkatli bir şekilde tanımlanmasını gerektirecektir. Aksi takdirde ürünlerini, ilerlemiş HIV hastalığı olan kişilere tek başına bir tedavi olarak pazarlamak için güçlü bir ekonomik dayanağa ihtiyaç duyacaktır. İlk olarak 1960 yılında Nobel Ödüllü bir ekonomist olan Ronal Coase tarafından tanımlanan problemdeki gibi taraflar işbirliğinden olumlu etkilenecek ancak mülkiyet haklarının tanımlanması karmaşık ve zorlu bir süreç yaratacaktır. Ekonomistlerin çok iyi bildiği gibi, görkemli işbirliği ifadeleri bu durumda yeterli olmayacaktır. Her iki taraf da süreç boyunca kendi çıkarlarını gözetecektir.

İnsanlar Üzerindeki Çalışmaların Standartlarını Gözden Geçirmeli miyiz?

İnsansız Testlerin Yeterliliği

İnsansız testlerin, aday HIV aşılarını değerlendirmek için yeterli olduğunu bilmekteyiz. Test tüpü analizlerinde antikorların HIV'i etkisiz hale getirme yetenekleri ile insan vücudunda HIV'i nötralize etme yeteneklerinin tutarlı olup olmadığı konusu ise hâlâ kanıtlanamamıştır. Primatlardaki modeller de dahil olmak üzere retroviral enfeksiyonun hayvan modelleri, çoğu aşının insanlarda oluşturabileceği yan etkileri şimdiye kadar öngörememiştir. Sonuç olarak, aşı adaylarını değerlendirdiğimiz modelleri gözden geçirmemiz ve erken aşama insan testlerine daha hızlı bir şekilde geçmemiz gerekebilir.

Bu durum özellikle HIV enfeksiyonu insidansının çok yüksek olduğu ortamlarda, insan deneklerin potansiyel olarak riskli klinik araştırmalara katılma haklarının dikkatli bir şekilde yeniden değerlendirilmesini sağlayacaktır.

İnsan testlerini destekleyen planlara mı, yoksa insan testlerine karşıt planlara mı yönelmeliyiz?

Maymunlar aday HIV aşılarının test edilmesi ve çalışılması açısından oldukça önemli bir modeldir. Maymunlarda HIV bulaşma riski bulunmadığı için araştırmacılar genetik olarak ilişkili iki virüsten birini, maymun immün yetmezliği virüsü (SIV) veya maymun-insan immün yetmezliği virüsü (SHIV), hayvanın kan dolaşımına enjekte ederek deneysel enfeksiyonlar üretirler. Kuşkusuz ki HIV virüsü insanlar arasında iğne paylaşımı, transfüzyon ve anneden çocuğa geçiş (yani kan yoluyla) ile bulaşmaktadır. Bunun yanında, doğal insan HIV enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu vajina, penil üretra ya da rektumu kaplayan dokular gibi mukozal bir bariyerin istilasına neden olur. İnsan vücudunun mukozal yüzeydeki birinci basamak bağışıklık tepkisinin, HIV'in hızlı bir şekilde diğer organlara geçmesini ve uzun süreli hasara neden olmasını önlemede etkili olduğuna dair kanıtlar gittikçe artmaktadır. Yine de bu kritik nokta, deneysel maymun modellerinde yeterince araştırılmamıştır.

Bu durum hayvan modellerinin güvenilir olmadığı anlamına gelmez. Yine de henüz insanları korumak için gerekli olan nötralize edici antikor tepkisi, katil hücre yanıtının genişliği ve başarı olasılığı düşük görünen hayvan modelleri hakkında yeterince bilgiye sahip değiliz. Merc / Step aşısının, SHIV ile enfekte olmuş maymunlarda doğal katil hücre yanıtını uyardığı, ancak SIV ile enfekte maymunlarda tepki oluşturma konusunda pek etkili olmadığına dair bulgular vardır. Bu uyumsuzluk, hangi primat türlerinin insanlardaki HIV enfeksiyonuna benzer tepki oluşturduğu konusunda tartışmalara yol açmıştır. Kaçınılmaz olarak şu soruyu sormamız gerekir: “HIV enfeksiyonunun insanlardaki etkileri göz önüne alındığında, neden insan deneklerde klinik araştırma ve erken faz testleri yaygınlaştırılmasın ki?

Aşı Dışındaki Önleyici Tedbirlere İlişkin Denemeler

The Institute of Medicine (IOM); yakın tarihlerde, görünüşte olumsuz olan aşı dışı koruyucu önlemlerin yetersiz bilimsel veriler tarafından gölgelendiği sonucuna vardı. Bunun ana sebebi olarak HIV vakalarının deneysel tasarılarının gözümüzde büyütüldüğünü düşünüyorlar. Yüksek HIV vakalarının görüldüğü yerlerde değerlendirmeler yapmanın, aşı denemeleri için de gerekliliği olduğunu savunuyorlar. Bu durum bize şu soruyu yöneltiyor: Dünyadaki en yüksek sayıda vakaların görüldüğü, diğer önleyici ve tedavi edici seçeneklerin az olduğu ülkelerdeki insan odaklı deneylerin bilim etiği kurallarını hafifletebilir miyiz?

Körün Gözünü Açmak

Klasik klinik deneylerde hem denekler hem de araştırmacılar, müdahalenin veya plasebo etkisinin kimlerde ortaya çıktığı konusunda kördür. Yeni IOM raporunun da belirttiği gibi bu araştırma tasarımı, deneklerin müdahaleyi aldıklarını bildikleri takdirde risk alma davranışlarını nasıl değiştirebileceklerini ölçmez. Bu nedenle mikrobisidal bir jel ile korunduğunu düşünen bir hasta, kondom kullanmak konusunda ısrar etmeyebilir. Aslında, Merck / STEP denemesinin ardından yapılan bir araştırmada, gerçek ilacı aldıklarını düşünen erkeklerin HIV bulaşma riskinin daha yüksek olduğu cinsel uygulamalara yöneldikleri tespit edildi.

Aşı müdahalelerine karşı davranışsal tepkiyi değerlendirmek için ilki plasebo etkisinde olan diğeri de bu etkiden uzak olan iki deney grubu oluşturulmalıdır. Bu şekilde, deneklerin tedavilere ilişkin bilgilerinin etkisi doğrudan ölçülebilir.

B Tipi bir Aşının Toplam Maliyeti Nedir?

Bilimsel kuruluşlar HIV’in genetik çeşitliliğinin neden olduğu tüm zorlukların farkındadır. Oluşturulacak aşının Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya'da hakim olan alt tipi B'ye ve Karayipler ve Güney Amerika’ya hakim bir diğeri alt tipi C’ye göre uyumlu olması gerekir. Bunun yanında diğer aşıların, oldukça yaygın olan A, F, G, H, J ve K tiplerini, özellikle de Sahra altı Afrika'nın geri kalanı ve Güneydoğu Asya'da dolaşan A ve E melezlerini de hedeflemesi gerekmektedir.

Ekonomistlerin bu alt tiplerin oluşturduğu genetik karışıklığa farklı bir yaklaşımı vardır. AIDSVAX B / B ve Merck / STEP aşıları, uyuşturucu kullanımı ve erkek erkeğe seks sonucunda yaygın olarak görülen alt tip B'yi hedef almıştır. Son hasta grubu HIV’in önlenmesi için yatırım yapmaya yatkın bir tüketici grubundan oluşur. Sonuç olarak, diğer alt türlere göre B alt türünün aşısını pazarlamak için çok daha güçlü bir özel teşvik bulunmaktadır. Temmuz 2002'de AIDSVAX denemelerine devam eden Genentech, AIDSVAX B / B'yi Kuzey Amerika'da pazarlama hakkını saklı tuttu. Kısacası B alt tipi, ekonomistler tarafından paranın döndüğü suş olarak görülmektedir.

Yakın tarihli bir Uluslararası AIDS Aşı Girişimi (IAVI) raporu, IAVI'nın endüstriyel ortaklarına aşıları geliştirme ve dağıtma haklarını verdiğinde bu ortakların bir dizi erişim koşullarını kabul etmeleri gerektiğini belirtti. IAVI’nin raporuna göre; bu koşullar, herhangi bir aşının derhal tescil edilmesini, yeterli miktarlarda üretilmesini ve gelişmekte olan dünyada makul fiyatlarla dağıtılmasını sağlar. IAVI'nin sponsorluğunda işbirliğine katılan ticari bir firma, gelişmekte olan ülkelerde fiyat ayrımcılığını önceden kabul etse de, aşısının alt tip B versiyonunu Kuzey Amerika'da satma haklarını muhafaza etmeyi isteyecektir.

Aşının Yan Etki Risklerine Kimler Sahip?

Bizler henüz aşının yan etkilerine sahip olma problemiyle karşılaşmadık fakat şimdiden ABD’deki Ulusal Aşı Etkileri Tazminat Programı, devlet temelli olan ve çocuk aşıların riskini güvence altına alan etkili bir sistem kurduklarını duyurdu. Fakat HIV aşısı ile ilgili risklerin çok daha karmaşık olduğu ortada. Özellikle de birçok aday aşının HIV olmayan ve kendi yan etki olasılığını beklenmedik bir şekilde arttırabilen viral vektörler içerdiğini biliyoruz. Bu viral vektörler için başlıca örnek olarak AD5 verilebilir. Merck ve STEP’teki denemelerde kullanılmış Adenovirüs-5’in (AD5), ilk başta zararsız ve yaygın bir soğuk algınlığı virüsü olduğu düşünülüyordu. Buna karşılık olarak bazı bilim insanları özellikle de sünnetsiz erkekler arasındaki HIV enfeksiyon riskini direkt olarak tetiklediği için AD5’e dair endişelerini dile getirdi.

The IOM’nin ilk komitesi olan Ulusal AIDS Stratejileri Komitesi 1986’da şu notu paylaştı: “Aşı yükümlülüğü sorunları ele alınmadığı sürece hiçbir üretici Amerikan pazarında HIV aşısı üretmeye istekli olmayacaktır.” Bu gözlem, yaklaşık çeyrek yüzyıl öncesinde olduğu gibi şimdi de oldukça yerinde bir gözlemdir.

Bu Noktaya Nasıl Geldik?

HIV aşısı üretiminin imkânsız olduğu ve üretim için yoğun Ar-Ge çalışmalarının yürütülmesinin gereksiz olduğu görüşü kabul edilemez. Yatırım, araştırmayı finanse etmekten daha fazlasını yapmalı; teşvikleri artırmalıdır.

Aşı geliştiricileri için oluşabilecek ekonomik riskleri azaltmaya yönelik yeni özel-kamu sözleşme yapıları kurulmalıdır. Bu yapıların, alt tür B’nin Kuzey Amerikadaki koruyucu aşıların dahil olduğu girişimleri destekleyen antiretroviral ilaç üreticilerinin yer aldığı pazarının kârlılığının açıkça belirtilmesi ve çok geç kalınmadan koruma yükümlülüğünü sağlayacak bir sistem oluşturulması gerekir.

İnsanlar üzerindeki test süreçlerini hızlandırabilmek için üretici ülkeler ile HIV vakalarının yüksek olduğu ülkeler arasında yeni kurumsal düzenlemelerin oluşturulmasına ihtiyaç vardır. Klinik araştırmalar gönüllüler üzerindeki plasebo etkisini değerlendirecek özellikler içermelidir. Bu değişiklikleri uygulamaya geçirmek, bir HIV aşısı geliştirilebilmesi için bilimsel etkenlerle aynı derecede etkili olacaktır.