Şigelloz Nedir? Basil Dizanterisine Sebep Olan Shigella: Savaş, Doğal Afet ve Toplumsal Krizlerin Fırsatçı Patojeni!

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Shigella, insanlarda mukuslu ve kanlı diyareye neden olan bir etken olup, ilk kez Japon Mikrobiyolog Kiyoshi Shiga tarafından 1897 yılında dizanteri etkeni olarak keşfedilmiştir. Oluşturduğu hastalık (Lat: "shigellosis", Tr: "şigelloz"), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde, özellikle sıcak aylarda, her yıl milyonlarca insanın etkilenmesine neden olmaktadır.

UNICEF

Shigella ile ilgili en önemli tarihi olgulardan biri, askeri operasyonlar üzerinde ciddi etkisinin olduğudur. Tarih boyunca süregelmiş uzun süren askeri operasyon ve kuşatmalar, neredeyse her zaman Shigella kaynaklı dizanteri salgınlarına yol açarak, çok sayıda askeri ve sivil kayıplara neden olmuştur. Örneğin 1990 yılında Somali'ye operasyona giden ABD askerlerinin 214'ü, kontamine olmuş taze marul kaynaklı S. sonnei'den etkilenmişlerdir.

Shigella, genellikle birçok doğal afet (deprem, sel, kuraklık vb.) veya insan kaynaklı felaket (savaşlar, sömürge politikaları kaynaklı kıtlık ve temiz su kaynaklarına ulaşamama) sırasında uyanışa geçen, tehlikeli bir patojendir.

Enfektif Doz

S. sonnei ve S. flexneri'nin enfektif dozu 10²-10⁴ kob/g olup, S. dysanteria'nın ise gramda <10'dur. Yani 10 adetten daha az sayıda S.dysanteria ile kontamine olmanız (oral yolla) enfeksiyon gelişimi için yeterli olmaktadır. Fekal-oral yolla bulaştığı ve enfektif dozunun düşük olduğu göz önünde bulundurulduğunda, gelişmiş ülkelerde sporodik (tek tük) seyrederken, az gelişmiş ülkelerde salgınlar halinde seyretmesi şaşırtıcı olmayacaktır.

Virülans Faktörleri

• İnvazyon özelliği ile hücre içerisinde çoğalarak hücreden hücreye geçebilir.
• Termolabil (ısıl işleme duyarlı) Shiga Toxini (ST) olması özelliği ile Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)'a neden olabilir.
• Invazive Plazmit Antijeni (IPA) ile bağırsak epitel hücrelerini parçalayarak mukoza ülserine sebebiyet verebilir ve kanlı dışkılama görülebilir.

Belirti ve Semptomlar

Hastalığın inkübasyon süresi 1-7 gün arasında olmakla beraber, semptomlar genellikle 3 gün içerisinde başlar. Şiddetli karın ağrısına eşlik eden kramplarla beraber vakaların %40'ında ateş te görülür. Takiben, hafif seyirli diyareden pirinç suyu görünümünde çok şiddetli diyareye kadar seyreder. Komplikasyonlar ilerledikçe hasta kişide saatte 3-4 litreye kadar su kaybı nedeniyle şiddetli dehidrasyon, özellikle çocuklarda HUS gelişebilir. Ayrıca Reiter's Syndrome, bağırsak delinmesi ve septisemi de ortaya çıkabilir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Shigella, fekal-oral yolla bulaşan bir patojendir. Gram (-), laktoz (-), oksidaz (-), katalaz (+) ve mezofil (insan vücut sıcaklığında yaşamayı seven), hareketsiz karakterdedir. Rekabetçidir, asidorezistans (pH 3.5'ta 30 dk canlı kalabilir) ve fakültatif anaerobtur (hem oksijenli hem oksijensiz ortamda üreyebilen). Enterotoksijenik E.coli (ETEC) ile genetik olarak benzer olup, Enteroinvaziv (EIEC) E.coli ile patojenik ve biyokimyasal olarak benzerdir.

Optimum üreme sıcaklığı 37^oC (vücut sıcaklığı) olup 10-45^oC arasında gelişebilir. İnsan vücut sıcaklığında çok hızlı patojenite kazanır. Optimum ürediği pH aralığı 6-8 olup 5-9 aralığında gelişebilir. Asidorezistans özelliği ile, her ne kadar pH 4.5'un altında canlılığını kaybetse de, asidik gıdaların çoğunda ve 20^oC'nin altındaki muhafaza şartlarında uzun süre canlı kalabilmektedir. %5 tuz konsantrasyonunda canlı kalabilir. 63^oC'de 5 dakikalık ısıl işlemler inaktive olur.

Shigella cinsinde, somatik (O) antijenlerine göre serolojik olarak gruplandırılmış 41 serotipi, 4 tür altında toplanır:

1. Shigella dysanteria (grup A)
2. Shigella flexneri (grup B)
3. Shigella boydii (grup C)
4. Shigella sonnei (grup D)

Bunlar arasından en riskli tür S. dysanteria olup mortalitesi %10-15 arasındadır. En yaygın hastalık yapan türü ise %70 oranla S. sonnei olup peşi sıra S. dysanteria ve S. flexneri gelir.

Teşhis Yöntemleri

Teşhisinde, hasta bireyden alınan gayta örneğinden ya Shigella'nın izolasyonuna yönelik ya da patojenin genetik materyalinin arandığı hızlı bir tetkik metoduna yönelik laboratuvar analizi uygulanır.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Tedavisinde, Ciprofloxacin ve Azithromycin oral yolla alınması önerilen (CDC) iki antibiyotiktir. Yine CDC'nin önerisine göre, eğer kanlı diyare mevcutsa Loperamide (Imodium) veya Atropine (Lomotil) ile beraber Diphenoxylate kullanımı (diyare-önleyici) semptomların daha kötüye gitmesine yol açtığı belirtilmektedir. CDC, patojenle ilgili olarak şöyle yazmaktadır:

Çoğu insan antibiyotik ihtiyacı olmaksızın iyileşebilse de ciddi seyirli olduğunda veya immun sistemini zayıflatacak temelde yatan kronik bir hastalık mevcutsa antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Antibiyotik çoğunlukla hastalığın süresini kısaltabilmekte (yaklaşık 2 gün) ve diğer insanlara yayılmasını ve bir salgın oluşturmasını önlemede yardımcı olmaktadır. Elleri sabun ve suyla yıkamak, hijyen önlemlerini almak bu enfeksiyondan bizleri korumaktadır.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Savunma sistemi normal bireylerde, enfekte olunan türe göre değişkenlik göstermekle beraber, çoğunlukla hastalar ilaç tedavisi gerekmeksizin 1-2 hafta içerisinde (en fazla 1 ay) iyileşebilse de doktorunuz gerekli görürse antibiyotik tedavisi uygulayabilir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Her yıl yaklaşık 600.000 insanın ölümüne neden olduğu tahmin edilmektedir. Özellikle az gelişmiş ülkelerde, uygun olmayan alt yapı koşulları (kanalizasyon sistemi, temiz suya ulaşmada güçlük) kaynaklı daha yaygın olarak görülmekte ve özellikle 5-6 yaş gurubunun altındaki çocukları etkilemektedir.

Önlem Yöntemleri

Evlerimizde el hijyeni, hizmet sektöründe el-personel hijyeni hayati derecede önemlidir. Yemeklerden önce ve özellikle tuvaletten çıktıktan sonra eller mutlaka sabun ve su ile yıkanmalıdır.

Gıdalara etkili ısıl işlem yapılmalı, az pişmiş gıda tüketiminden sakınılmalı, çiğ tüketilen sebze ve meyveler ise mutlaka sirke ile dezenfekte edilmelidir.

WHO (World Health Organization)

Post kontaminasyon önlenmelidir: Pişmiş gıda ile çiğ gıdanın ve bunların ekipmanlarının birbirine teması önlenmelidir.

Özellikle sıcak aylarda yetersiz soğutma koşulları nedeniyle gıda kaynaklı daha yüksek insidans görülür. Bu nedenle buzdolabı sıcaklığının +4'ün üzerinde olmamasına dikkat edilmelidir.

Bebeklerin bezleri değiştirilmeden öncesinde (sizden bebeğinize bulaşma) ve sonrasında (bebeğinizden size bulaşma) eller mutlaka yıkanmalıdır.

Kaynağı belirsiz gölet, göl veya yüzme havuzlarında yüzerken ağzın kapalı olmasına ve su yutulmamasına dikkat edilmelidir. Durgun sular her zaman, patojenlerce risk teşkil eder.

Eğer Shigella nedeniyle hastaysanız, hastalık süresince aile bireylerine veya bir başkasına asla yemek hazırlamayınız, kendi yemeğinizi ve kap-kacağınızı bir başkasıyla ortak kullanmayınız.

Hastalık süresince, her ne kadar semptomlarınız hafif seyirli olsa da seks yapmaktan kaçınınız. Olasılıkla, partnerinizi de enfekte edebilirsiniz.

İyileşene ve doktorunuz uygun görene dek evinizde kalınız. Özellikle bir okul veya kreşte ya da gıda servisi yapan bir işletmede çalışıyorsanız, olası bir salgına sebebiyet verebilirsiniz. Yöneticileriniz ile durumunuzu paylaşınız ve işe gitmeyiniz. Çünkü her dışkıladığınızda Shigella yayacaksınız.

Seyahat halindeyseniz ve hem su hem de gıda kaynaklarından emin olmadığınız bir ülkeye gidecekseniz, Shigella da dahil, diğer gıda-su kaynaklı patojenlerden korunmak için: Olabildiğince emin olduğunuz gıdaları tüketmeye çalışınız. Açıkta satılan gıdaları tüketmekten kaçınınız ve şişelenmiş su içiniz. Özellikle az pişmiş ve çiğ gıda tüketiminden kaçınınız. Gıda servisi yapan bir restorandaysanız, yemeğinizin sıcak servis edilmesine dikkat ediniz. Ekmek ve patates cipsi gibi nem içeriği düşük ve paketli gıdalar her zaman güvenlidir. Soğuk içeceklerinize buz ilave etmeyiniz, edilmesine de izin vermeyiniz. Buzlar şebeke sularından elde edilir ve eğer şebeke suyunda olası bir fekal kontaminasyon varsa, buz nedeniyle enfekte olabilirsiniz. Açıkta satılan veya el hijyeninden emin olmadığınız biri tarafından sıkılmış taze meyve suyunu tüketmeyiniz. Bunun yerine meyvenizi kendiniz tedarik edip, kaynağından emin olduğunuz temiz bir su ile yıkayıp tüketiniz.

Etimoloji

Hastalığın ve patojenin ismi, Japon bakteriyolog Kiyoshi Shiga'dan (1870-1957) gelmektedir.

Kaynağı ve Bazı Salgın Örnekleri

Shigella spp., doğrudan herhangi bir gıda ile ilişkili değildir. Çünkü primer kaynak insandır ve hasta bireyin kontamine ettiği gıdaların hepsi risk taşır. Özellikle, ısıl işlem görmediği için en riskli gıda salatadır.

Örneğin 1988 yılında, 2 aylık yaz dönemi boyunca, taze maydanoz kaynaklı 7 S. sonnei salgını tespit edilmiş ve yüzlerce insan hastalanmıştır. Yapılan soruşturmada, bir restoranın servis ettiği maydanoz salatasının asıl kaynak olduğu ve maydanozun hasat edildiği çiftlikteki sulama suyunda fekal kontaminasyon olduğu tespit edilmiştir. Dolayısıyla, alt yapı sorunlarına bağlı fekal kontaminasyon gerçekleşmiş sular da risk taşımaktadır.

Yapılan bir araştırmada, Shigella spp.'nın mayonezli salatalarda ve bazı peynir ürünlerinde 13-92 gün arasında canlı kalabildiği tespit edilmiştir.

Bir başka örnek, 1989 yılında bir gemi yolculuğunda karşılaşılan salgındır. Gemideki yolcuların %14'ünün ve mürettebatın %3'ünün etkilendiği salgında ciddi gastrointestinal semptomlar gösterdikleri raporlanmıştır. Salgına, Alman usulü patates salatası tüketiminin sebep olduğu belirlenmiş ve hastalanan insanlardan çoklu antibiyotik grubuna dirençli S. flexneri 2a suşu izole edilmiştir. Patates salatasını ise, yemekleri hazırlamakla görevli gemi personelinin kontamine ettiği tespit edilmiştir.

1994 yılında bir başka gemi (S.S. Viking Serenade) yolculuğunda, 586 yolcu ve 24 mürettebatta diyare şikayetiyle başlayan semptomlara yine S. flexneri 2a suşu sebep olmuş ve 1 kişi hayatını kaybetmiştir. Kaynağın kontamine yeşil soğan olduğu tespit edilmiştir.

2001 yılında bir başka salgında yine başrolde S. flexneri yer almıştır. New York'ta bir restoran zincirinde kontamine domates kaynaklı görülen salgında 880 kişi etkilenmiştir.

ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)'nin yayınladığı AB'nin 2019 yılı Zoonozlar Raporu'nda, 22 salgından Shigella'nın sorumlu olduğu, 106 vakanın 19'unun hastanelik olduğu bildirilmiştir. Fransa, Polonya ve İsveç'ten S.sonnei, Sırbistan ve yine İsveç'ten S. flexneri ve yine İsveç'ten S.flexneri 3a serotipi bildirilmiştir. Bu vakalar, ülkelerin tespit edip raporladığı vakalardır.