Lösemi Nedir? Neden Halen Çocukluk Çağı Lösemisinin Önüne Geçemedik?

2018 yılına ait verilere göre lösemi, yani kan kanseri, yılda yaklaşık 450.000 insanın yakalandığı, 300.000 civarı insanın ise hayatını kaybettiği bir hastalıktır.^[1] Peki lösemi tam olarak neyin nesidir ve neden bu kadar yaygın?

Genel olarak kanser, vücut hücrelerinin kontrolsüz çoğalması şeklinde ifade edilebilir. Vücudumuzdaki bütün hücreler, hücre döngüsünde bulunur ve bu döngü, hücre bölünmesi ile sonuçlanır. Hücre döngüsü çok sıkı kontroller altındadır; hücreler yalnızca belirli durumlar veya "sinyaller" varlığında bölünüp çoğalabilir; ancak belirttiğimiz gibi bu döngü birçok sinyal yolağının, içsel kontrol mekanizmalarının ve hücre-hücre etkileşimlerinin kontrolü altındadır.

Harvard Medical School

Peki bir hücrenin bu döngü kontrollerini atlatmasına ve kontrolsüz bölünmesi nasıl durumlar yol açabilir? Birkaç sebebi inceleyelim:

• Tümör-baskılayıcı ("İng: "tumor-suppressor") genlerin/proteinlerin etkinliğini azaltan mutasyonlar: Hücrelerimizde esasen hücre bölünme düzeyini ve sıklığını kontrol eden proteinler, kontrolsüz bölünmeyi de engellemiş olduğundan dolayı tümör-baskılayıcılar olarak da adlandırılıyor. En belirgin örnek RB (Retinoblastoma) proteinidir. Bu protein siklin-bağımlı kinazların sentez miktarını bastırarak hücre döngüsünü düzenler. Eğer bu proteinin ifadesi azalırsa, siklin-bağımlı kinazların sayısı artar ve hücre döngüsü sürekli uyarılarak kontrolsüz bölünme gerçekleşir.
• Proto-onkogenik genler/proteinler: Bu sınıftaki proteinlerin ifadesi arttığında kontrolsüz bölünme gerçekleşir. İsimlerine bakınıp aldanmayın, hücrelerimiz saatli bomba misali kanser yapan genler taşımıyorlar tabi ki. Bu sınıftaki proteinler, hücre bölünmesini teşvik edici etkilere sahiptir, eğer normal düzeylerinin üzerinde ifade edilirlerse hücreleriniz normalden fazla ve kontrolsüzce bölünecektir. Myc proteini örnek verilebilir.
• Koruyucu proteinler: Bu proteinler genomik materyaldeki (DNA) hasarı algılayıp hücreye apoptoz (programlanmış hücre ölümü) sinyali veren proteinlerdir. En belirgin ve bilindik örneği, "Koruyucu Melek" olarak da adlandırılan p53 proteinidir.

Wikipedia

Görüldüğü üzere kontrolsüz hücre bölünmesine yani kansere sebep olabilecek birçok faktör var ve bahsedilmiş olanlar henüz çok çok ufak bir kısmı! Bizim verdiğimiz örnekler, genetik temele dayanan sebeplerdi; ancak bu verilen protein sınıflarından birinde mutasyon veya ifade bozukluğu olması, sizi kanser değil kansere yatkın yapar! Kansere genetik bir yatkınlığınızın olması, gündelik alışkanlıklarınıza ve kanserojen etmenlere daha çok dikkat etmeniz gerektiğini gösterir.

Çocuklar Neden Kanser Oluyor?

Peki henüz yeni dünyaya gelmiş veya çok küçük yaştaki çocuklar neden kanser olur?

Normal şartlarda, yani normal sosyo-ekonomik bir düzeye sahip ortamda, çocukların henüz dış etmenlerle çok fazla etkileşmediğini, özellikle kansere direkt sebep olabilecek radyasyon, kimyasal atık gibi etmenlerle karşılaşmadıklarını söylemek abes olmayacaktır. Ancak gözden kaçırdığımız çok mühim bir nokta var: Çocuklar çok hızlı büyüyor!

Tahmin edebileceğiniz gibi fiziksel büyüme süreci, büyük ölçüde hücre sayısının artmasına yani hücre bölünmelerine bağlıdır. Çocuklarda bu nedenle hücre bölünmesinin daha fazla sayıda ve daha hızlı gerçekleştiğini söylemek yanlış olmaz. Aslında çocuklarda hücre bölünmesi çok sıkı kontroller altında değildir, hücreler bölünme açısından oldukça aktiftir. Bu durumda eğer çocuğun genetik bir temeli varsa kanser olasılığı oldukça fazladır. Peki neden özellikle lösemi?

Löseminin kan kanseri olduğunu söylemiştik. Kan hücrelerinin kontrolsüz çoğalması yani lösemi demektir. Kan hücreleri kemik iliğinden üretilir ve kan hücreleri sürekli olarak yenilenir, özellikle çocukluk döneminde bu üretim miktarı çok fazladır. Dolayısıyla kemik iliği, hücre bölünmesi açısından çok aktiftir ve genetik temelin olması kemik iliğinde kontrolsüz bölünmeye yani lösemiye yol açabilir.

Yazının asıl konusuna gelelim, çocuklarda neden lösemiyi erken tespit edemiyoruz? Özellikle ebeveynlerin dikkat etmesi gereken hususlar neler?

The BMJ

Kanama bozuklukları ve lenfoid organ büyümesi sırasıyla alyuvar ve akyuvar sayısındaki aşırı artışa bağlı belirtilerdir. Bu belirtiler arasında erken evrede olabilecek en belirgin semptom morluklardır. Bacak, kol gibi uzuvlarda meydana gelen morluklar, ebeveynleri tarafından çocuğun oyun esnasında yaşadığı düşme, çarpma gibi fiziksel etmenlere atfedilir; ancak kendiliğinden ortaya çıkan morarmalar mutlaka takip edilmeli ve sayılarında değişiklik olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Burun kanaması da en önemli erken evre belirtilerden biridir, burun kanaması her ne kadar arada olabilecek bir durum olsa da sık tekrar eden burun kanamalarını ebeveynler, kuru hava veya güneş çarpması gibi nedenlere bağlayıp sıklıkla göz ardı etmektedirler. Burun kanamasının yanında, diş eti kanaması da önemli bir belirtidir.

Lösemide Neden Kanamalar Olur?

Kanama, özellikle akut lösemili hastalarda morbidite ve mortalitenin başlıca nedenidir. Hayatı tehdit eden kanama, hiperlökositoz, monositik farklılaşmış akut miyeloid lösemi (AML) ve akut promiyelositik lösemi (APL) gibi çeşitli durumlarda ilişkilendirilmiştir. APL'deki kanama diyatezi yoğun bir şekilde araştırılmıştır.

A vitamini türevi olan alltrans retinoik asit (ATRA), APL'li hastaların çoğunda tam remisyonla sonuçlanan lösemi promiyelositlerinin terminal farklılaşmasını (akyuvar öncü hücrelerinin özelleşmiş tiplere dönüşümü) indükler. Ayrıca, ATRA ile remisyon indüksiyonuna koagülopatinin hızlı bir şekilde çözülmesi eşlik eder - ki pıhtılaşma faktörlerinin ve platalet hücrelerinin kaybı kanamanın temel sebebidir. Bu kanamalar burun, deri altı gibi kılcal damar ağının yoğun olduğu yerlerde meydana gelir. ATRA'nın klinik kanamadaki biyokimyasal belirteçlerin tersine çevrilmesine yol açtığı mekanizma (yani pıhtılaşmayı geciktirmesine sebep olan mekanizma) tam olarak aydınlatılamamıştır.

Clinical presentation of childhood leukaemia: a systematic review and meta-analysis

Enfektif belirtiler; tekrarlayan ateş, tekrarlayan üst solunum yolları enfeksiyonları, gece terlemeleri en net belirtilerdendir. Akyuvar sayısının lösemi nedeniyle artmış olması kesinlikle bireyi enfeksiyonlardan korumaz; kanda özellikle nötrofil fraksiyonunun artması sürekli olarak inflamatuar yanıtlar (ateş, ağrı gibi) geliştirilmesine sebep olur.

Ayrıca şu etmen göz önünde bulundurulmalıdır: Kontrolsüz bölünme ile çoğalmış akyuvarların çoğu farklılaşma ve özelleşme fırsatı bulamadığından enfeksiyonlar açısından koruyucu bir etki gösteremez, aksine artan nötrofil ve lökosit fraksiyonları inflamatuar yanıtlara sebep olur. Bir çocuk lösemiye yakalandığında, kemik iliği bilinmeyen bir nedenle doğru şekilde olgunlaşmayan ancak kendilerini çoğaltmaya devam eden beyaz kan hücreleri yapmaya başlar. Normal, sağlıklı hücreler ancak sığmaları için yeterli alan olduğunda çoğalırlar (hücre-hücre etkileşimlerinin bölünmeyi baskılaması mekanizması geçerlidir). Vücut, ne zaman durması gerektiğine dair sinyaller göndererek, hücre üretimini düzenleyebilir. Lösemide bu hücreler, mevcut alan ne olursa olsun durma ve çoğalma sinyallerine yanıt vermez.

Bu anormal hücreler çok hızlı çoğalırlar ve enfeksiyonla savaşmaya yardımcı olmak için sağlıklı beyaz kan hücreleri olarak işlev görmezler. Blast adı verilen olgunlaşmamış beyaz kan hücreleri, kemik iliğindeki diğer sağlıklı hücreleri elimine etmeye başladığında, çocuk lösemi semptomlarını (yani enfeksiyonlar, anemi, kanama) yaşar.

Ebeveynler genellikle soğuk algınlığı ve gribi ciddiye almaz ancak sürekli tekrarlayan enfeksiyonlarda mutlaka çocuktan kan alınıp kan yayması ve smear testleri yapılmalıdır. Ebeveynlerin dikkat etmesi gerek hususlardan bir diğeri ise sebepsiz ateştir. Eğer çocukta ateş sıklıkla ve belirli periyotlar ile ortaya çıkıyorsa mutlaka bir doktora başvurulmalıdır. Gece terlemesi de en önemli erken evre belirtilerden biridir.

Clinical presentation of childhood leukaemia: a systematic review and meta-analysis

Kas-iskelet sistemindeki ağrılar daha çok inflamatuar yanıtlara bağlıdır (özellikle prostoglandin). Sistemik rahatsızlıklar ve sindirim sistemi belirtileri genellikle kan taşınım yolundaki aksaklıklardan kaynaklanır. Kütanöz yani deri rahatsızlıkları genellikle fazla akyuvar özellikle mast hücrelerinin sayısının artması nedeniyle meydana gelen, kendiliğinden meydana gelen alerjik tepkilerdir. Büyüme çağında ağrı oldukça olağan bir durumdur ancak sürekli tekrarlayan, yer değiştiren ve genellikle eklemlerde olan ağrıların mutlaka ciddiye alınması gerekir. Çocukta ani oluşan iştahsızlık, halsizlik ve sindirim zorlukları da mutlaka dikkate alınmalıdır.

Kan, Sindirim Sistemini Nasıl Bozar?

Peki "kan" kanseri sindirim sistemindeki rahatsızlıklara nasıl sebep oluyor?

Lösemik lezyonlar; en çok midede, ileumda, ve proksimal kolonda nodüllerin, plakların, yaygın infiltratların ve poliplerin oluşmasına sebep olur. Lösemi, gastrointestinal kanalının farklı ve çoklu anatomik bölgelerini etkileyebilir. Vakaların neredeyse %3'ünde, gastrointestinal yolunun geniş bölümleri yer almaktadır.

Lösemik plaklar, submukozayı veya kas katmanlarını içerdiğinden, ülserler ve bağırsak delinmesi ile ilişkili olabilirler. Bunun aksine nodüler lezyonlar mukozayı ve submukozayı etkileme eğilimindedir ve intususepsiyon ile intestinal obstrüksiyon ile ilişkilidir. Lösemik sızıntıları olan hastalar genellikle asemptomatiktir veya belirsiz, spesifik olmayan şikayetleri vardır: Karın ağrısı, ishal, iştahsızlık veya gastrointestinal kanaması gibi.

Görüldüğü üzere lösemi belirtisi olarak söylediğimiz bir çok semptom, günlük hayattaki çok basit şeylerle (mesela ağrı ve morarmayı bir yere çarpmakla, ateş ve enfeksiyon belirtilerini "soğuk almayla") açıklayabiliyoruz. Ancak ailelerin bu belirtileri sürekli tekrarlamaları, semptomatik olarak tedavi edildiği halde hafiflememeleri veya hemen tekrar ortaya çıkmaları (örneğin ateş düşürücünün çok kısa süre etki etmesi gibi) ve en önemlisi bu belirtilerin birkaçını birlikte görmeleri durumunda en yakın sağlık kuruluşuna zaman kaybetmeden başvurması gerekir.

Ebeveynlerin bu semptomlar açısından çocuklarını sürekli takip etmeleri çok büyük önem arz ediyor.

Her zaman dendiği gibi: Erken teşhis hayat kurtarır!