İnsomni Nedir? Uykusuzluğun Belirtileri ve Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Uyku hem hücresel hem de moleküler mekanizmalar tarafından merkezi, bölgesel ve yerel olarak düzenlenen karmaşık bir fizyolojik süreçtir. İnsanlar zamanlarının üçte birini uyuyarak ve en iyi zamanda yeterli miktarda uykularını alarak geçirirler. Çünkü hayatta kalmak için tıpkı yiyecek ve su gibi doğru miktar gereklidir.

Uyklu ihtiyacı bireyden bireye değişir, yetişkinlerde ortalama gece uyku süresi yaklaşık 8 saat olmakla birlikte çocuklarda ve yaşlılarda bu süre azalabilir veya artabilir. Bununla birlikte sağlıklı bir uyku; öznel memnuniyet, uygun zamanlama, yeterli süre, yüksek verimlilik ve uyanıklık saatlerinde sürekli uyanıklık ile karakterize edilebilir.

İnsomni, etkilenen bireylerin yeterli süre ve verimlilikte uyumalarına engel olan bir uyku bozukluğudur. Bozukluktan etkilenen bireyler uykuya dalmakta veya istenilen süre boyunca uykuda kalmakta zorluk yaşarlar. Uykusuz kalmayı tipik olarak gündüz uykululuğu, enerji düşüklüğü ve depresif bir ruh hali takip eder. İnsomni tanısı, uyku alışkanlıklarına ve altta yatan nedenleri bulmak için yapılan klinik muayeneye dayanır. Tedavi seçenekleri arasında psikolojik ve farmakolojik müdahaleler ile yaşam tarzı değişiklikleri bulunur.

Nozoloji ve Nomenklatür

İnsomni, yetişkin nüfusta en sık görülen uyku bozukluğudur. Bununla birlikte, insomni bozukluğunun tanımı ana sınıflandırma sistemleri arasında farklılık göstermiş ve zaman içinde değişmiştir. İnsomni sınıflandırılmaları ve bunlarla ilgili klinik problemlere geçmeden önce, genel tıbbi durumların sınıflandırılmasında kullanılan terminolojiyi gözden geçirmek faydalı olacaktır.

İnsomni, insomni sınıflandırmalarındaki uykuya dalma ve uykuyu sürdürme güçlüğüne neden olan herhangi bir durum için kullanılan genel bir terimdir. Bir semptom (belirti); hastanın şikayeti ya da öznel sunumunu ifade eder, yani bunu sadece hasta söyleyebilir, bu nedenle sübjektiftir. Bir bulgu; nesnel kanıtlar taşıyan bir işaret anlamına gelir, yani muayene ile tespit edilebilir, bu nedenle objektiftir. Bir bozukluk veya sendrom; bir dizi semptom, bulgu ve anormal işleyişten oluşur. Bir hastalık ise genellikle etiyolojik çağrışımları olan bir bozukluktur.

Bu makalede insomni, farklı uzman kuruluşlar tarafından tanımlandığı şekliyle bir "bozukluk" anlamında kullanılmıştır ve Kronik Uyku Bozukluğu ele alınmıştır.

Tıbbi nozolojinin gelişiminde insomni, çeşitli şekillerde tanımlanmıştır: insomni bozukluğunun bir semptomu olarak, başka bir bozukluğun semptomu olarak (örneğin, majör depresif bozukluk), bir bulgu olarak (örneğin, uyku anketlerine dayanarak) veya bazen bir hastalık olarak (örneğin, ailesel ölümcül insomni). Bu nedenle, insomninin nasıl kategorize edilmesi gerektiği ve birden fazla kategoride yer alıp almayacağı on yıllar boyunca önemli bir zorluk ve tartışma kaynağı olmuştur.

Ölümcül ailesel insomni, bu tür örtüşen kategorilerin klasik bir örneğini sunmaktadır. Açık insomni semptomları ile karakterizedir,.PrP geninin mutasyonundan kaynaklanır.Otozomal dominant geçişlidir ve etiyolojik bir nedeni vardır: beynin prion hastalığı. Yani, yukarıdaki tanımların hepsinin bir karışımıdır. İnsomninin bulgu ve belirtileri ile ortaya çıkar, bir sendromdur/bozukluktur ve bir hastalık tanımına uygundur.

İnsomni nozolojisinin sürekli gelişimi, bu koşullar hakkında öğrenilecek çok şey olduğunu vurgulamaktadır, mevcut tüm tanısal sınıflandırma sistemleri en iyi ifadeyle "devam eden çalışmalar" olarak kabul edilmektedir. Bunula birlikte sınıflandırma yaklaşımlarının geliştirilmesi ve birleştirilmesi; insomni araştırmaları, teşhisi ve tedavisinin standartlaştırılması için hayatı derecede önemlidir.

Sınıflandırma

Uyku tıbbı uzmanları tarafından kullanılan üç ana sınıflandırma sistemi vardır:

• ICD-10: Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (Dünya Sağlık Örgütü)
• ICSD-3: Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırılması (Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi)
• DSM-5: Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatiksel El Kitabı (Amerikan Psikiyatri Derneği)

Mevcut insomni sınıflandırmaları yaygın olarak aşağıdaki üç ana gruba ayrılır:

• Zamansal Sınıflandırma
• Akut İnsomni
• Kronik İnsomni
• Etiyolojik Sınıflandırma
• Primer (Birincil) İnsomni
• Sekonder (İkincil) İnsomni
• Semptomatolojik Sınıflandırma
• Uykuya Dalamama
• Uykuyu Sürdürememe
• Sabah Erken Uyanma
• Bunlardan kaynaklanan gündüz işlev bozukluğu

Daha önce hem ICD hem de DSM, insomninin çeşitli alt tiplerini tanımlamıştır. Bunlar arasında psikofizyolojik insomni, paradoksal insomni, idiyopatik insomni, çocukluk çağı davranışsal insomnisi, tıbbi bir bozukluğa bağlı insomni ve bir ilaç/maddeye bağlı insomni yer almaktaydı. Fakat insomninin mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır ve çeşitli alt tiplerin klinik uygulamada ayırt edilmesi zordur.

Bu nedenle kılavuzların en son baskılarında alt tipler, "Kronik İnsomni Bozukluğu" terimi altında toplanmış olup (DSM-5, Kalıcı İnsomni Bozukluğu terimini kullanır) ve standart olarak insomni paterni; zaman içinde ortaya çıkma sıklığı (haftalar veya aylar), semptomların süresi (akut veya kronik) ve gece uyku düzeni (kesintili veya sürekli) dahil olmak üzere çeşitli klinik parametrelere dayalı olarak alt tiplere ayrılmıştır. Bu parametreler klinik açıdan bazı faydalar sağlamış olsa da parametrelerin tanısal açıdan tek başlarına geçerlilikleri kanıtlanmamıştır.

İnsomninin süreye göre sınıflandırılması; akut ve geçici insomnilerin genellikle konservatif tedavi yaklaşımlarıyla çözülen uyum sorunlarından kaynaklandığını, kronik insomnilerin ise doğru tanı ve tedaviye ulaşmak için daha fazla araştırma çabası gerektiren daha dirençli zorluklardan kaynaklandığını öne sürerek etiyolojik ve yönetimsel çıkarımlarla ilişkilendirilmiştir. Ne yazık ki bu varsayımlar hiçbir zaman doğrulanmamıştır; bu nedenle bu tür bir kategorizasyonun pratik değeri sınırlı olabilir.

İnsomninin bir bozukluk olarak giderek daha iyi anlaşılması, son birkaç on yılda tanı koyma yöntemlerinde önemli değişikliklere yol açmıştır. Yakın zamana kadar, sınıflandırma sistemleri insomniyi çoğunlukla diğer bozuklukların bir belirtisi olarak tanımlıyordu. İnsomni, komorbid bir durumla ilişkisi olmadığı varsayıldığında veya komorbidite olmadığında birincil (primer) olarak tanımlanıyordu. Tersine, başka bir bozukluk kapsamında bulunduğunda ve bu bozukluktan kaynaklandığı varsayıldığında ikincil (komorbid) olarak tanımlanıyordu.

Bu sınıflandırmalara rağmen, insomni ve başka bir majör tıbbi veya psikiyatrik bozukluk bir arada görüldüğünde, iki varlık arasındaki bağlantının doğasının büyük ölçüde anlaşılmadığı artık kabul edilmektedir. Yani, insomni altta yatan bir bozukluktan kaynaklanıyor olabilir; bağımsız bir durum olabilir veya komorbid bozukluğun kendisine neden olabilir.

Altta yatan nedenin belirlenmesi önemli bir klinik çaba olsa da mevcut düşünce, komorbiditenin belirlenmesi ve tedavi edilmesinden önce, sırasında ve/veya sonrasında insomninin bağımsız bir klinik durum olarak ele alınması yönündedir. Bu düşünce tarzı, birçok insomni sınıflandırma sisteminin son güncellenmiş versiyonlarında yansıtılmaktadır. Farklı kuruluşlar tarafından üretilen üç ana tanı el kitabı, insomniyi tanımlama yaklaşımlarında, kullanım ve hedef kitle türüne göre farklılık göstermektedir.

Belirti ve Bulgular

İnsomni hem gece hem de gündüzü etkileyen çok yönlü bir bozukluktur. En sık bildirilen semptomlar arasında uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede yaşanan zorluklar bulunur. Görülen semptomlar birbiriyle bağlantılıdır ve genellikle kısır bir döngü yaratır. Diğer belirtiler arasında aşağıdakiler sayılabilir:

• Gece boyunca sık sık uyanma
• Uyandıktan sonra tekrar uyuyamama
• Çok erken uyanma
• Uykusuz kalmaktan kaynaklanan gündüz işlev bozukluğu (yorgunluk, düşük enerji seviyeleri)
• Dinlendirici olmayan uyku, uyandıktan sonra yenilenmiş hissetmemek (Bu semptom, açık nesnel göstergeleri olmayan öznel bir deneyim olması ve insomniye özgü olmaması nedeniyle resmi tanı kriterleri arasından çıkarılmıştır).

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

İnsomninin gün boyunca yaşanan bir aşırı uyarılma (İng: “Hyperarousal”) bozukluğu olduğu düşünülmektedir. İnsomni hastaları hem merkezi (kortikal) hem de periferik (otonomik) sinir sistemlerinde fizyolojik aşırı uyarılma yaşayabilir. Bu durum, gün içinde aşırı tetikte olma ve geceleri uykuya dalma ve sürdürmede zorluk olarak kendini gösterebilir. Bu aşırı uyarılma hali günümüzde insomninin hem bilişsel hem de fizyolojik modelleri ile açıklanmaktadır.

Genetik

İnsomni ile ilişkili olduğu belirlenen genler arasında Apolipoprotein (Apo) E4, PER3 (Period Circadian Regulator 3), Clock (Clock Circadian Regulator) ve 5-HTTLPR (Serotonin Transporter Linked Polymorphic Region) genleri bulunur. İnsomni ile HLA-DQB1*0602 arasında da yakın bir ilişki vardır.

Uyku-uyanıklık düzenlemesinden sorumlu moleküler faktörler, uyanıklığı artıran kimyasallar olan oreksin, norepinefrin ve histamin ile uykuyu teşvik edici kimyasallar olan GABA (Gama AminoBütirik Asit), adenozin, melatonin ve prostaglandin D2'yi içerir. Uyanıklığı teşvik eden bölgelerde (tuberomamiller çekirdek, dorsal raphe ve locus coeruleus) orexin aracılı artan nöronal ateşleme ve uykuyu teşvik eden bölgelerin inhibisyonu, insomniye katkıda bulunan olası mekanizmalardan biridir. Bu süreç, ventrolateral preoptik çekirdek ve median preoptik çekirdeği etkileyen "uyku anahtarı modeli" olarak bilinir.

Teorik Etiyoloji

Ruhsal bozukluklar için kanıta dayalı değerlendirmeler geliştirilmiş olsa da insomni de dahil olmak üzere bu durumlar için tanı kriterleri klinik fikir birliğine dayanmaktadır ve daha fazla ilerleme kaydedilmesi, söz konusu durumların etiyolojisi ve patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasına bağlıdır.

Bunu yapabilmek için bir çerçeve, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün "Araştırma Alanı Kriterleri" girişimi tarafından önerilmiştir. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü, mevcut tanı kategorilerinin değerini kabul etmekle birlikte ruh sağlığıyla ilgili beyin fonksiyonlarının gözlemlenebilir "alanlarını" (İng: "Domain") vurgulamaya başlamıştır.

Pozitif duygu, negatif duygu ve uyarılma gibi bu araştırma alanları; geleneksel tanı kategorileri arasında genellikle benzer düzensizlik kalıpları gösterir ve genlerden semptomlara kadar analiz düzeyleri arasında incelenebilir. Bu noktalar insomni için de geçerlidir. ICSD'nin ilk iki baskısı, temel bir semptom olarak "insomni"yi içeren 25'ten fazla tanı ortaya koymuştur ancak bu insomni fenotiplerinin güvenilirliği, geçerliliği ve farklı patofizyolojisine ilişkin kanıtlar anlaşılması zor bulunmuştur.

Kısmen bunun bir sonucu olarak hem ISCD-3 hem de DSM-5 artık İnsomni Bozukluğu veya Kronik İnsomni Bozukluğu için tek bir ana kategori önermektedir. Bununla birlikte bu "alanda" neden; semptomlar, seyir, komorbiditeler ve sonuçlardaki heterojenliği hesaba katan kanıta dayalı bir insomni modeli geliştirmek için bir itici güç olmaya devam etmektedir.

İnsomni için önerilen tanımlar arasında nörobiyolojik, davranışsal, bilişsel ve duygusal faktörlere odaklanan çeşitli modeller bulunmaktadır. Bununla birlikte henüz bozukluğun sürecini her yönüyle açıklayabilen kabul edilmiş bir model bulunmamaktadır. Bu modeller aşağıda açıklanmıştır; tüm modeller bunlarla sınırlı değildir, başka modeller de mevcuttur.

Uyaran Kontrolü Modeli

İlk kez 1972 yılında Richard R. Bootzin tarafından tanımlandığı şekliyle uyaran kontrolü, bir uyaranın koşullanma geçmişine bağlı olarak çeşitli tepkiler ortaya çıkarabileceği davranışsal ilkesine dayanmaktadır. Bir uyarıcının her zaman tek bir davranışla eşleştirildiği basit bir koşullanma geçmişi, uyarıcının yalnızca tek bir yanıt verme olasılığının yüksek olmasını sağlar.

Bir uyaranın çeşitli davranışlarla eşleştirildiği karmaşık bir koşullanma geçmişi, uyaranın yalnızca bir yanıt ortaya çıkarma olasılığını düşürür. İnsomnisi olan bireylerde, uyku ile ilişkili normal ipuçları (yatak, yatak odası, yatma zamanı gibi) sıklıkla uyku dışındaki davranışlarla eşleştirilir.

Principles and Practice of Sleep Medicine

Örneğin; insomni ile başa çıkma çabası içinde, hasta yatakta ve yatak odasında uyanık olarak ve uyku dışındaki davranışlarla meşgul olarak büyük miktarda zaman geçirebilir. Bu başa çıkma davranışları hastaya hem mantıklı gelir -yani, yatakta kalmak en azından hastaların "dinlenmesine" izin verir- hem de kısmen faydalı görünür -yani, yatak odasında alternatif davranışlarda bulunmak bazen insomninin kesilmesiyle, uyumayla sonuçlanıyor gibi gelir-. Ancak bu uygulamalar uyaran kontrolsüzlüğüne, yani uykuyla ilgili uyaranların istenen uykululuk ve uyku tepkisini ortaya çıkarma olasılığının azalmasına zemin hazırlamaktadır.

3P Modeli/Davranışsal Model

Alternatif olarak Spielman modeli veya üç faktörlü model olarak adlandırılan bu model, insomninin akut olarak nasıl ortaya çıktığını ve akut insomninin nasıl hem kronik hem de kendi kendini sürdüren bir hale geldiğini tanımlar. Model, üç faktörün etkileşimine dayanmaktadır: hazırlayıcı (yatkınlaştırıcı), tetikleyici ve sürdürücü.

İlk iki faktör insomninin nasıl ortaya çıktığına dair stres-diyatez kavramsallaştırmasını temsil etmektedir. Üçüncü faktör ise davranışsal hususların kronikliği nasıl modüle ettiğini temsil etmektedir.

Hazırlayıcı faktörler tüm biyopsikososyal spektrumu kapsamaktadır. Biyolojik faktörler arasında örneğin insomni için genetik yatkınlık veya ilgili etiyolojik faktörler, artmış bazal metabolizma hızı, hiperreaktivite ve uyku ve uyanıklıkla ilişkili nörotransmitter sistemlerindeki temel değişiklikler yer alır. Psikolojik faktörler arasında endişe veya ruminasyon eğilimi yer alır. Sosyal faktörler, teorik düzeyde nadiren odak noktası olsa da yatak partnerinin uyumsuz bir uyku programı uygulaması veya tercih edilmeyen bir uyku programına göre uyumaya yönelik sosyal baskılar (örneğin, çocuk yetiştirme) gibi faktörleri içerir.

Tetikleyici faktörler, uykuyu sürdürme bozukluğunu ortaya çıkaran akut olaylardır. Birincil "tetikleyiciler"in tıbbi ve psikiyatrik hastalıklar da dahil olmak üzere yaşam stresi olaylarıyla ilgili olduğu düşünülmektedir.

Sürdürücü faktörler, insomniyi telafi etmek veya bununla başa çıkmak amacıyla birey tarafından benimsenen ancak aslında uyku sorununu pekiştiren davranışları ifade eder. Sürdürücü faktörler arasında yatak odasında uyku dışı davranışların uygulanması, uyanıkken yatakta kalmak ve yatakta aşırı miktarda zaman geçirmek yer alır. Uyaran kontrolü bunlardan ilk ikisiyle ilgilidir.

Üç faktörlü modelin klasik versiyonu öncelikle bunlardan sonuncusuna odaklanır. Yatakta aşırı zaman geçirme (veya uykuyu uzatma), insomni ile başa çıkma yolları olarak erken yatmayı, yataktan geç çıkmayı ve uyuklamayı içerebilir. Bu tür telafi edici davranışlar daha fazla uyuma fırsatı artırmak için yapılır ve kaybedilen uykunun "geri kazanılması"na ve kaybedilen uykunun gündüz etkilerinin hafifletilmesine olanak sağladıkları için büyük olasılıkla kendi kendini güçlendirici niteliktedir.

Uyku fırsatının uzatılması, uyku fırsatı ile uyku yeteneği arasında bir uyumsuzluğa yol açabilir. Uyumsuzluk ne kadar büyük olursa, insomniye hazırlayan (yatkınlaştıran) veya tetikleyen faktörler ne olursa olsun, bireyin belirli bir uyku döneminde uzun süre uyanık kalma olasılığı o kadar artar.

Mikroanalitik Model

Charles M. Morin, 1993 yılında yazdığı "Insomnia: Psychological Assessment and Management" adlı kitabında mikroanalitik modeli ortaya koymuştur. Bu model, çift yönlü dört faktörün insomninin zaman içinde devam etmesini sağladığını öne sürmektedir. Bu dört faktör şunları içerir:

• Uyarılma: Duygusal, bilişsel ve fizyolojik bileşenler açısından kavramsallaştırılır.
• İşlevsel Olmayan Bilişler: Endişe, ruminasyon, uyku ve uyku kaybı ile ilgili gerçekçi olmayan beklentiler olarak yorumlanır.
• Sonuçlar: İnsomni ile ortaya çıkan olumsuz sonuçları içerir.
• Uyumsuz Alışkanlıklar: Yatakta aşırı zaman geçirme, düzensiz uyku-uyanıklık programları ve kestirme (şekerleme yapma) gibi davranışları ifade eder.

Bu modelin merkezinde, her insomni vakasının, artan uyarılma da dahil olmak üzere sonuçları olduğu veya başka insomni vakalarının ortaya çıkma olasılığını artıran biliş ve davranışların devreye girmesiyle sonuçlandığı düşüncesi yer almaktadır.

Nörobilişsel Model

Nörobilişsel model 3P (ve 4P) modellerine dayanır ve bu modellerin bir uzantısıdır. Nörobilişsel modelin temel ilkeleri aşağıdakileri içerir:

• Aşırı uyarılmanın daha çok yönlü bir perspektifi (kortikal, bilişsel ve somatik uyarılma),
• Kortikal uyarılmanın insomninin etiyolojisi ve patofizyolojisinde merkezi bir rol oynadığı görüşü,
• Kronik insomni bağlamında kortikal uyarılmanın klasik koşullanmanın bir sonucu olarak ortaya çıktığı ve normal uykuda meydana gelmeyen bilişsel süreçlere izin verdiği önermesi,
• Uykuya dalma ve sürdürme sorunlarının aşırı uyarılma nedeniyle değil, uyku başlangıcında ve NREM uykusu sırasında artan duyusal ve bilgi işleme nedeniyle ortaya çıktığı önermesi,
• Uyku durumunun yanlış algılanmasının NREM uykusu sırasında artan duyusal ve bilgi işlemeden veya uykunun normal mezograd amnezisinin zayıflamasından kaynaklandığı önermesi.

3P modelinde olduğu gibi, nörobilişsel model de akut insomninin hazırlayıcı (yatkınlaştıran) ve tetikleyici faktörlerle ilişkili olarak, kronik insomninin ise sürdürücü faktörlerle ilişkili olarak ortaya çıktığını öne sürmektedir. Yine, 3P modelinde olduğu gibi kronik insomni de uykunun uzatılmasıyla ortaya çıkan araçsal koşullanma tarafından sürdürülmektedir.

Nörobilişsel model, klasik koşullanmanın da kronik insomni için sürekli bir faktör olarak hizmet ettiğini öne sürer; yani, uykuyla ilgili uyaranların insomniyle ilgili uyanıklıkla (uyarılma) tekrar tekrar eşleştirilmesi, sonuçta uykuyla ilgili uyaranların uyku başlangıcında veya uyku döneminde normalden daha yüksek kortikal uyarılma seviyelerini ortaya çıkarmasına (veya sürdürmesine) neden olur.

Kronik insomni durumunda bu uyarılma biçiminin, somatik uyarılmadan bağımsız olduğu; bilişsel uyarılmanın biyolojik substratı ve öncüsü olduğu; ve uykuyu sürdürme bozukluğuna ve uyku durumunun yanlış algılanmasına doğrudan katkıda bulunan uyarılma biçimi olduğu düşünülmektedir.

Uykuyu sürdürme bozukluğu ve uyku durumunun yanlış algılanması (Örneğin, bireyler genellikle gerçekte aldıklarından daha az uyuduklarını düşünürler) durumunda, kortikol uyarılma mutlaka uykuya karşıt değildir ancak zararlı etkilerini gelişmiş duyusal işleme, gelişmiş bilgi işleme ve uzun süreli bellek oluşumu yoluyla uygular.

Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli

Psikobiyolojik inhibisyon modeli, iyi uykunun otomatiklik ve plastisite ile sağlandığını öne sürer. Otomatiklik, homeostatik ve sirkadiyen düzenleme gibi süreçler tarafından yönetilen uykuya dalma ve uykuyu sürdürmenin istemsiz doğasını ifade eder. Plastisite, sistemin gerçek dünya koşullarına uyum sağlama yeteneğini ifade eder.

Normal koşullar altında uyku pasif olarak, yani dikkat, niyet veya çaba olmadan gerçekleşir. Normal uyku bağlamında, stresli yaşam olayları hem fizyolojik hem de psikolojik uyarılmayı hızlandırır, bu da uyku ile ilgili sakinleşme sürecinin (İng: "dearousal") engellenmesine ve yaşam stresörlerine ve insomni belirtilerine seçici bir şekilde odaklanılmasına neden olabilir.

Akut insomnide, fizyolojik ve psikolojik uyarılma uykunun normal homeostatik ve sirkadiyen düzenlenmesine müdahale eder. Akut insomni, stres faktörünün ortadan kalkmasına veya bireyin akut insomni ile birlikte ortaya çıkan insomni semptomlarına dikkat etmesine bağlı olarak çözülebilir veya devam edebilir.

Dikkatin örtük ya da açık bir şekilde yaşam stresöründen insomni semptomlarına kaymasının, akut insomniyi kendi kendini sürdüren bir uyku bozukluğuna dönüştüren üç kritik olaydan ilki olduğu varsayılmaktadır. "A-I-E" yolu olarak adlandırılan bu üç olay, Dikkat (İng: "Attention), Niyet (İng: "Intention") ve Çabayı (İng: "Effort") içerir.

Bireyler uyuyamadıklarında dikkatleri normalde otomatik olan bir sürece çekilir. Dikkat etme süreci de algısal kopukluğu ve davranışsal tepkisizliği (uykuyu) engeller. Dikkatin birincil işlevi, algılanan ihtiyaca yanıt olarak eylemi teşvik etmek olduğundan, uyarılmanın normal aşağı regülasyonunu daha da engellemek için hareket eden kasıtlı (amaçlı) bir süreç başlatılır.

Son olarak, uyuma niyeti uyku çabasını tetikler ve bu çaba, artan dikkat ve niyet gibi, yalnızca uykuyla ilişkili sakinleşme sürecinin daha fazla engellemeye hizmet eder. Nihayetinde, kronik insomnide, uykuyla ilişkili sakinleşme sürecinin engellenmesi, devam eden veya ortaya çıkan uykuyla ilişkili dikkat, niyet ve çabayı yansıtır.

Psikanalitik Model

Geçtiğimiz yüzyıl boyunca çeşitli psikanalitik modeller önerilmiş olsa da, yaygın olarak tanınan bir model Sigmund Freud'un modelidir. Freud'a göre uyku; günlük olayların ve çatışmalı, kaygı üreten, bilinçdışı isteklerin bir kombinasyonunun, toplu olarak "rüya çalışması" olarak sınıflandırılan bir dizi zihinsel süreç aracılığıyla rüyalara dönüştürülmesiyle oluşur. Freud, insomninin, uykunun korunması için başarısı gerekli olan rüya çalışmasının başarısızlığını temsil ettiğini teorize etmiştir. Rüya çalışmasının başarısızlığı, altta yatan çatışmanın neden olduğu kaygının yoğunluğundan kaynaklanır ve rüya görenin uyanmasıyla sonuçlanır

Bilişsel Model

İnsomninin fizyolojik modeli gibi bilişsel model de insomninin uyarılmayla ilişkili olarak ortaya çıktığını ve uyarılma ile uykunun birbirini dışladığını öne sürmektedir. Fizyolojik perspektiften farklı olarak, bu modellerin temel ilkesi, ruminasyon ve endişe şeklindeki bilişsel uyarılmanın bireyi insomniye yatkın hale getirdiği, akut atakları hızlandırdığı ve bozukluğun kronik formunu sürdürdüğüdür. "3P" çerçevesi (hazırlayıcı, tetikleyici ve sürdürücü), bilişsel modellerin herhangi birinin açık bir parçası olmamasına rağmen bu modelde sezgisel değeri nedeniyle uygulanmaktadır.

Bilişsel model, anksiyete bozukluklarına uygulanan bir çerçeveyi benimsemekte ve endişe, seçici dikkat/izleme ve tehdit algılama kavramlarını kullanmaktadır:

• Ruminasyon (Endişe): Uyku zamanlaması, süresi ve kalitesi ile uykusuz kalmanın işlevsel ve sağlıkla ilgili sonuçları hakkındaki düşünce ve ruminasyonu içerir.
• Tehdit: Uykusuz kalmanın günlük yaşamdaki etkilerine yönelik korkuyu ifade eder.
• Seçici Dikkat: Hem uyanıklık/uykululuk deneyimleri, ağrı veya rahatsızlık hisleri ve zamanın geçmesi gibi içsel olaylara hem de çevresel uyaranlar ve zamanın geçmesi gibi dışsal olaylara yönelik dikkati içerir.

Model, kronik insomnide uykuyla ilgili endişe, seçici dikkat ve izleme ile uykuyla ilgili tehditlerin algılanmasının, uykuya başlama veya uykuyu sürdürmeye sürekli müdahale eden bir fizyolojik uyarılma düzeyini sürekli kıldığını öne sürmektedir.

Uykuyla ilgili tehditlerin tespiti, içsel duyumların veya çevresel uyaranların uykunun başlatılmasına veya sürdürülmesine müdahale ettiği inancıyla birleşir. Akut durumdan kronik duruma geçiş, bireyler bir uyku sorunu yaşadıklarını algıladıklarında ve uykuyla ilgili endişeye kapıldıklarında gerçekleşir; bu da onları uykuyla ilgili tehditlere ve uykusuz kalmanın gündüz sonuçlarına seçici olarak dikkat etmeye sevk eder.

Artan gözlem kaçınılmaz olarak uykuyla ilgili tehditlerin ve insomninin gündüz etkilerinin daha fazla tespit edilmesine ve güvenlik davranışlarının devreye girmesine neden olur. Güvenlik davranışları, yetersiz uykuyu ve etkilerini hafifletmeyi amaçlayan hem uyku fırsatını uzatmak gibi telafi edici davranışları hem de sosyal aktiviteleri iptal etmek gibi kaçınma davranışlarını içerebilir.

Ruminasyonun Hazırlayıcı Etkileri

Ruminasyon ve endişe eğilimi, en az iki yoldan biriyle insomni için hazırlayıcı bir faktör olarak hizmet eder. Birincisi, ruminasyona veya endişeye eğilimli bireylerin yaşam streslerine karşı tepkisel olma olasılığı daha yüksektir. İkincisi, yüksek bilişsel uyarılma seviyelerine sahip bireyler uyku ile uyumsuz uyarılma seviyesine ulaşmak için daha az aktivasyona ihtiyaç duyabilir.

Başka bir deyişle, endişe ve ruminasyona eğilimli bireylerin yaşam olaylarına tepki verme olasılığı daha yüksektir ve uyku ile uyumsuz bir uyarılma düzeyini tetiklemek için daha az tepki gerekir. Bu görüş, sürekli endişe ile ilgili kişilik faktörlerini ölçen araçlarda daha yüksek puanlar sergileyen kronik insomni hastalarında destek bulmaktadır. Bu veriler, endişe ve ruminasyonun insomniye zemin hazırlayan faktörler olma olasılığı ile tutarlıdır.

Bununla birlikte, endişe ve ruminasyon için sabit premorbid özelliklerin bireyi gerçekten insomniye yatkın hale getirip getirmediğini veya bu özelliklerin insomni nöbetleri sırasında durumla ilgili bir özellik olarak ortaya çıkıp çıkmadığını ancak boylamsal çalışmalar belirleyebilecektir.

Ruminasyonun Tetikleyici Etkileri

Endişe ve ruminasyon insomni için tetikleyici faktörler olarak da hizmet edebilir. Bu durumda, yaşam stresi (tek başına veya premorbid kişilik faktörleriyle birlikte hareket ederek) hem fizyolojik hem de bilişsel aktivasyonu tetikler. Bunlardan ilki muhtemelen uykuyu engelleyen "savaş ya da kaç" tepkisinin biyolojik temelini oluşturur. İkincisinin de uykuyu sürdürme bozukluğuna yol açtığı ancak daha belirsiz (göze çarpmayan) bir süreçle gerçekleştiği düşünülmektedir.

Günlük yaşam stresi muhtemelen problem çözme becerisinde bir artışa yol açar. Gün boyunca böyle bir tepki adaptiftir. Gece ise böyle bir tepki yine uyum sağlayıcı olabilir ancak insomni sonucunu doğurur. Uykululuk hali, uyku kaybı ve uyku ataletinin bilişsel işlev üzerindeki etkileri, etkili problem çözmenin yerini geceleri ruminasyon ve endişeye bırakma olasılığını artırarak kalıcı bilişsel aktivasyon ve kronik insomniye zemin hazırlayabilir.

Ampirik veriler, yaşam stresinin insomni için tetikleyici bir faktör olduğunu desteklemektedir. Kronik insomnisi olan hastalar sıklıkla günlük yaşam stresi olaylarının sıklıkla insomnilerini tetiklediğini bildirmektedir ve epidemiyolojik çalışmalar iş stresinin uyku bozukluğu ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Hastalar ayrıca insomni durumlarını somatik uyarılmadan ziyade bilişsel aktivasyona bağlamaktadır.

Ruminasyonun Sürdürücü Etkileri

Endişe ve ruminasyon insomni için sürdürücü faktörler olarak hizmet edebilir. İnsomni kronik hale geldiğinde, endişe ve ruminasyon farklı bir odak noktası kazanabilir; yani, kişi uyuyamama ve uyku kaybının sonuçları hakkında endişelenir. İçerikteki bu değişim, kronik insomni için en önemli etiyolojik faktörlerden biri olabilir ve insomninin endişeyi, endişenin de insomniyi beslediği kendi kendini sürdüren bir döngü oluşturur.

Hastaların akut insomniden kronik insomniye geçişte endişelerinin içeriğini gerçekten değiştirdiklerini gösteren uzunlamasına çalışmalar olmamasına rağmen, ampirik veriler kronik insomnide endişenin genellikle "uyku hakkında endişe" olduğu hipotezini desteklemektedir.

Örneğin, kronik insomni hastalarında uyku başlangıcındaki düşünce içeriğini örnekleyen çalışmalar ve iyi ve kötü uyuyanların uyku öncesi bilişlerini farklılaştıran çalışmalar, insomni hastalarının endişe içeriğinin gerçekten de uykuya dalamama veya uykuda kalamama endişesi ve ertesi günkü performans veya uzun süreli uyku kaybının yıkıcı sonuçları hakkındaki endişeler dahil olmak üzere uyku ile ilgili konulara odaklandığını göstermektedir.

Uyku hakkındaki bireysel tutum ve inançlar da endişe eğilimini değiştirebilir. Örneğin, birey gündüz optimal işlev için 8 saat uykunun gerekli olduğuna inanıyorsa 8 saatten az uyuma ihtimaliyle karşı karşıya kaldığında endişelenmeye daha yatkın olacaktır. Esasen, insomni hastaları (insomnisi olmayanlara kıyasla) uykuyla ilgili daha işlevsiz tutumlar benimsemekte ve bunlara daha güçlü bir şekilde inanmaktadır. Bu hastalar için tedavi sonuçları, uyku hakkındaki olumsuz tutum ve inançlardaki azalmayla ilişkilidir.

Nörobiyolojik Model

İnsomninin nörobiyolojik modeli öncelikle insomniyi açıklayabilecek beyin aktivitesi ve işlevindeki değişikliklere odaklanmaktadır. Bu model, beynin yapılarının ve bunların uyku ve uyanıklık sırasındaki faaliyetlerinin incelenmesine dayanmaktadır. Nörobiyolojik modelin temel yönleri şunlardır:

• Kalıcı Uyanıklık Benzeri Beyin Aktivitesi: Model, insomninin NREM uykusu sırasında belirli sinirsel yapılarda sürekli uyanıklık benzeri aktivite ile karakterize olduğunu ileri sürmektedir. Bu aktivite normal uyku-uyanıklık düzenlemesini bozar.
• Bölgeye Özgü Nöronal Aktivite: NREM uykusu sırasında, uyanıklık ve uyku nöronal aktivitesinin eşzamanlı ve bölgesel olarak spesifik paternleri vardır. Bu, beynin bazı bölümleri uyku halindeyken, diğer bölümlerinin uyanıklığa benzer aktivite seviyeleri sergilediği anlamına gelir.
• Belirli Beyin Bölgelerinde Lokalize Aktivasyon: Model, uyku sırasında uyanıklık benzeri aktivite seviyelerinin meydana geldiği prefrontal ve parietal korteksler, paralimbik korteks, talamus ve hipotalamik-beyin sapı uyarılma merkezleri gibi belirli beyin bölgelerini tanımlar. Bu lokalize aktivasyon genel uyku durumunu bozar.
• Uykunun Başlatılması ve Sürdürülmesi Üzerindeki Etkiler: Bu beyin bölgelerinin koaktivasyonu, uykunun başlatılması ve sürdürülmesinde zorluklara yol açabilir. Bunun nedeni, uyku düzenlemesinde çok önemli bir rol oynayan hipotalamik-beyin sapı bölgesinin kapasitesinin değişmesidir.
• Anormal Duyusal ve Bilgi İşleme: Model, uyku sırasında özellikle talamus ve parietal kortekste anormal düzeyde duyusal ve bilgi işleme olduğunu öne sürmektedir. Bu durum farkındalığın artmasına ve uykunun bölünmesine yol açabilir.
• Duygusal ve Algısal İşleme: Paralimbik korteksin katılımı, uyku sırasında duygusal işlemenin değiştiğini düşündürmektedir. Ayrıca, prefrontal korteksin algısal temsillerin oluşturulmasındaki rolü, bu temsillerin değerlendirilmesinde değişikliğe yol açarak uyuma veya uyanık kalma kararını etkileyebilir.

Mevcut Modellerin Sınırlamaları

Yukarıda bahsedilen modeller kronik insomnide yaygın olarak gözlenen klinik özelliklerin ve tedavi etkilerinin çoğunu açıklamaya yardımcı olsa da bozukluğun bazı önemli yönlerini yeterince iyi açıklamamaktadır. Örneğin, modellerin çoğu insomninin aşırı uyarılma ile birlikte ortaya çıktığını varsayar. Şu anda, akut insomnideki aşırı uyarılmanın subkronik ve kronik insomnideki aşırı uyarılma ile aynı veya farklı olduğunu gösteren hiçbir teorik ayrım yapılmamıştır (veya çalışma yürütülmemiştir).

Bir başka örnek, modellerin hiçbiri cinsiyet veya yaş farklılıklarını açıkça ele almamaktadır. Kadınlar erkeklerden neredeyse iki kat daha fazla insomni yaşamakta ve yaşlı yetişkinler genel nüfusun yaklaşık üç katı oranında kronik insomni bildirmektedir fakat bu farklılıkların nedenleri iyi tanımlanmamıştır.

Klasik Koşullanmanın Rolünün Dikkate Alınmaması

Etiyolojik modellerin çoğu klasik veya Pavlovian koşullanma konusunu açıkça ele almamakta, bunun yerine davranışsal süreçlerin araçsal yönüne, yani insomniyi sürdüren davranışlara odaklanmaktadır. Yatakta uyanık olmak, klasik koşullanma yoluyla doğrudan uyarılma tepkilerini veya uyanıklığı ortaya çıkarabilir ve bu tür bir koşullanma insomninin kendi kendini sürdüren doğasına katkıda bulunabilir.

Sürdürücü bir faktör olarak klasik koşullanma, tedavi sonucu literatüründen iki güvenilir bulguyu açıklamaya yardımcı olabilir. İlk olarak, insomni için bilişsel davranışçı terapi (BDT-I) akut tedavi aşamasında semptomlarda yaklaşık %50'lik bir azalma sağlamaktadır ki bu, kronik insomniden yalnızca araçsal davranışsal faktörlerin sorumlu olması durumunda beklenenden daha azdır. İkincisi, BDT-I ile tedavi edilen hastalar 12 ay gibi uzun takip sürelerinde iyileşmeye devam etmektedir.

Kronik insomniden yalnızca araçsal faktörler sorumlu olsaydı, akut tedavi aşamasının ötesinde ek iyileşmeler beklenmezdi. Klasik koşullanma perspektifinden bakıldığında, BDT-I ile kısa vadede başarılı bir tedavi, uzun vadede karşı koşullanmaya neden olabilir: Uyku ile ilgili ipuçlarının zaman içinde uyku ile tekrar tekrar eşleştirilmesi koşullu uyarılmayı ortadan kaldırabilir.

Akut ve Kronik İnsomni Arasındaki Ayrımın Yapılmaması

Sunulan tüm modeller doğrudan veya dolaylı olarak akut insomninin kronik insomniye nasıl geçtiğini veya kronik insomninin zaman içinde nasıl korunduğunu ele almaktadır. Akut insomni ataklarını neyin tetiklediğine, akut insomninin kronik insomniden ayrı bir durum olup olmadığına ve bozukluğun akut ve kronik formları arasındaki farkları neyin karakterize edebileceğine önemli ölçüde daha az dikkat edilmiştir.

Mevcut nozolojilerde (örneğin DSM-5 ve ICSD-3) akut ve kronik insomni 3 aylık bir eşik ile zamansal olarak tanımlanmaktadır. Kronik insomni için süre hariç tüm kriterleri karşılayan bireylere akut insomni tanısı konur. Ancak akut ve kronik insomniyi birbirinden ayıran diğer klinik veya fizyolojik faktörlerin (Örneğin tetikleyici ve sürdürürü faktörler, semptomlar ve polisomnografik özellikler) olup olmadığı belirsizdir. Daha temel bir düzeyde, akut insomninin patolojik bir durum olarak kabul edilip edilmeyeceği bile açık değildir.

Akut insomninin, uyku için normal homeostatik ve sirkadiyen zorunlulukları geçersiz kılan tehdide karşı savaş ya da kaç tepkisinin bir parçası olan normatif bir adaptif fenomen olduğu iddia edilebilir. Başka bir deyişle "Bugün insomnia ile yaşıyor olabiliriz çünkü evrimsel tarihimizin bir noktasında uykusuz kalmak yaşamamıza izin vermiştir.

Teşhis Yöntemleri

İnsomninin teşhisi temel olarak kötü uykuya neden olan uyumsuz davranışların yanı sıra tetikleyici faktörleri ele almak için kapsamlı bir uyku öyküsüne dayanır. Semptomların şiddeti ve etkilerini ölçmede kullanılan çeşitli anketler de mevcuttur. Ek olarak klinisyen uygun gördüğü bazı durumlarda, aktigrafı ve polisomnografi gibi yöntemlerin kullanılmasını da önerebilir.

Tanı Kriterleri

DSM-5'e göre insomni tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

1. Aşağıdaki semptomlardan herhangi biriyle ilişkili olarak uyku kalitesinin veya süresinin kötü olması birincil şikayet:
2. Uykuyu başlatmada sorun (Çocuklarda bu belirti bir bakıcının yardımı olmadan uykuya dalmada sorun olabilir).
3. Uykuyu sürdürmede sorun (Çocuklarda bu belirti, bir bakıcının yardımı olmadan uykuda kalmada sorun olabilir).
4. Sabahları istenenden daha erken uyanma.
5. Problemli uyku; sosyal, mesleki, akademik, davranışsal veya diğer yaşam alanlarında belirgin sıkıntıya veya gerilemeye neden olur:
6. Haftada en az üç kez uyku sorunu yaşanması.
7. En az 3 aydır uyku sorunu yaşanması.
8. Uyku güçlüğünün yeterli uyku fırsatına rağmen ortaya çıkması.
9. İnsomninin başka bir bozukluğa bağlı olmaması.
10. İnsomninin farmakolojik bir maddenin etkilerinden kaynaklanmaması.
11. İnsomninin baskın şikâyetinin eşlik eden ruhsal ve tıbbi bozukluklardan kaynaklanmaması.

ISCD-3'e göre insomni tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

1. Hasta veya bakıcı şunları bildirir:
2. Uykuyu başlatmada zorluk
3. Uyku sürdürmede zorluk
4. Sabah erken uyanmalar
5. Uygun zamanda yatağa gitmemek
6. Bakıcının müdahalesi olmadan uyumakta zorlanma
7. Hasta veya bakıcı şunları bildirir:
8. Yorgunluk veya halsizlik
9. Dikkat, konsantrasyon veya hafıza ile ilgili sorunlar
10. Aile yükümlülüklerinde veya sosyal, okul veya iş performansında zorluk
11. Sinirlilik ve ruh hali bozukluğu
12. Gün içinde uyku hali
13. Saldırganlık, dürtüsellik veya hiperaktivite gibi davranış sorunları
14. Hata yapmaya veya kazalara neden olma eğilimi
15. Enerji ve motivasyonda azalma veya inisiyatif eksikliği
16. Uyku kalitesiyle ilgili memnuniyetsizlik ve şikayetler
17. 1 ve 2'deki şikayetler yalnızca uygunsuz koşullardan veya uykuya yeterince zaman ayrılmamasından kaynaklanmaz.
18. 1 ve 2'deki semptomları haftada en az üç kez ortaya çıkar.
19. 1 ve 2'deki semptomlar en az 3 aydır devam etmektedir.
20. Yukarıdaki belirtiler başka bir uyku bozukluğuna bağlı değildir.
21. Yukarıdaki kriterlerin tümü karşılanmalıdır.

Bozukluğun/Hastalığın Süresi

Üç aydan kısa süren insomni genellikle akut veya ICSD-3 kriterlerine göre kısa süreli insomni olarak kabul edilir. Genellikle stres, akut ağrı veya madde bağımlılığı gibi açıkça tanımlanmış öncüllerle ilişkilidir. Belirtiler haftada en az üç kez olmak üzere minimum3 ay boyunca azalmadan devam ettiğinde insomni kronik olarak nitelendirilir.

Bu sınırların nispeten keyfi olduğu, kısa ve uzun sürelerin ne olduğuna dair geleneksel tıbbi tanımlara karşılık geldiği unutulmamalıdır. Şu anda insomninin doğal seyrini değerlendirmek için risk modellerini kullanan herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle bozukluğun ne zaman şiddetli, kalıcı ve diğer bir deyişle "kendi kendini sürdürür" hale geldiğiyle ilgili olarak "kronikliği" kesin olarak tanımlamanın bir yolu yoktur.

Akut ve kronik insomni arasında ayrım yapmak için bir klinik ipucu, hastaların şikâyetlerini tanımlama biçiminde yatmaktadır. Hastalar insomnilerini nedensel olarak tetikleyicisine (sorunun başlamasına neden olan şeye) bağlamayı bırakmaları ve uyku problemlerinin artık "kendi başına ayrı bir varlık" olduğunu ifade etmeleri, bozukluğun akut veya kronik fazları arasındaki geçiş noktasını tanımlamaya yardımcı olabilir ve bilişsel davranışçı terapinin ne zaman endike olacağını gösterebilir.

Bozukluğun Şiddeti

Şiddet iki yoldan biriyle yorumlanabilir. Bir durumda, mevcut semptomların sıklığı ve yoğunluğu bakımından popülasyon normlarından önemli ölçüde sapmayı neyin oluşturduğuna dair standartlar belirlenir. Diğer durumda ise standartlar, patolojik çıtayı yardım arayan hastalar için normal olan bir seviyeye getirerek belirlenir.

Resmi bir tanı kriteri olmamasına rağmen, çoğu araştırmacı uykuya dalmak için 30 dakika veya daha fazla süre ve/veya uyku başlangıcından sonra 30 dakika veya daha fazla uyanıklık süresinin normal ve anormal uyku arasındaki eşiği temsil ettiğini düşünmektedir. Kriter "30 dakikadan fazla" olarak belirlenmelidir çünkü bu tanım popülasyon çalışmalarında şikayetin ortaya çıkmasıyla daha iyi ilişkilidir.

Buna karşın araştırmacılar ne kadar uyunması gerektiğiyle ilgili olarak bir değer belirleme konusunda isteksizdir. Minimum değer belirleme eğiliminde olan araştırmacıların çoğu düzenli olarak alınan uyku miktarının gece başına 6 veya 6.5 saat veya daha az olması gerektiğini belirtmektedir. Toplam uyku süresi parametrelerini belirleme konusundaki isteksizlik, kısmen neyin anormal olarak kabul edildiğini tam olarak belirlemenin zor olmasından kaynaklanmaktadır. Neyin patolojik olduğunu tek bir sayı ile ifade etmek; yaş, bireyin önceki uykusu ve bazal uyku ihtiyacı seviyesi gibi faktörlerle çok fazla karışmaktadır.

Belirlenmiş bir toplam uyku süresi sınırının olmaması, uyku kaybı olmadığında derin uykuya dalma veya sürdürme sorunlarının ortaya çıkma olasılığıyla da ilgilidir. Bu önemli bir ayrımdır çünkü genellikle insomninin uyku yoksunluğu ile eş anlamlı olduğu varsayılır. İnsomni ile ilişkili gündüz semptomlarının kısmen kronik uyku kaybıyla açıklanabileceği kesinlikle doğru olsa da gündüz semptomlarının sadece insomniye atfedilmesi gerekmez.

Çalışmalar ayrıca NREM sırasında artan beta aktivitesini, erken uyku sırasında artan kortizol ve ACTH salgısını ve uyanıklık ile uyku sırasında artan metabolik hızı içeren 24 saatlik bir hiperarousal durumun varlığını göstermiştir. Uyku çalışmaları, NREM ve REM arasında ve NREM aşamaları arasında mikroarousallara ve kısa uyanma dönemlerine neden olan geçişlerin sıklığının arttığını ortaya koymaktadır. Bu durum, hastaların uyku kalitesi ve miktarına ilişkin algılarıyla büyük ölçüde örtüşmektedir.

Ayrıca bozukluğun sıklığıyla ilgili hem DSM-5 hem de ICSD-3, tanı konulması için insomni ile ilgili semptomların haftada üç veya daha fazla gece yaşanmasını gerektirmektedir. Bu, haftada üç geceden azının "normal" olduğuna dair içsel bir inançtan ziyade, bozukluğun laboratuvarda ortaya çıkma olasılığını artırmakla ilgili olabilir.

Yukarıdaki tanımların tümü hem neyin "tanımlandığı" hem de "tanımlanmadığı" açısından bir dereceye kadar tutarlılık göstermektedir. Hepsinde ortak olan, uykusuzluğun öznel bir şikayet olarak tanımlanması, hastaların gündüz işlevselliklerinde bozulma olduğunu bildirmeleri, ne kadar uyanıklığın (istenen uyku başlangıcından önce veya gece boyunca) patolojik olarak kabul edildiğine dair belirli bir kriter olmaması ve normal aralığın dışına çıkmak için toplam uykunun ne kadar az olması gerektiğine dair bir kriter olmamasıdır. Anlaşılacağı üzere uyku başlangıcı gecikmesi, uyku başlangıcından sonra uyanma ve toplam uyku süresi için nicel kriterler bulunmaktadır.

İnsomni belirti ve semptomlarının nesnel olarak doğrulanmasını gerektirmeden öznel bir şikayet olarak tanımlanmasının avantajları ve dezavantajları vardır. Öznel kriterlere sahip olmanın avantajı, hastanın sıkıntı veya hastalık deneyiminin önceliğini kabul etmesidir. Yani, sonuçta hastalar kendi sağlık algılarına göre tedavi arar, tedaviye uyum sağlar ve tedaviyi bırakırlar. Dezavantajı ise bu tür ölçütlerin tek başına kullanıldığında hastanın durumunun ya da genel olarak bozukluğun tam olarak tanımlanmasına izin vermemesidir.

Klinik Değerlendirme

İnsomni hastalarının başlıca şikayeti tipik olarak uykuya dalma veya sürdürmede zorluk, sabah erken uyanma veya basitçe dinlendirici olmayan uykudur. Sabah erken uyanma; alışılmış yatma zamanı, toplam uyku süresi ve premorbid patern (önceden var olan düzen) hesaba katılarak istenen zamandan en az 30 dakika önce uyanmaktadır.

Spesifik şikayet zaman içinde değişebilir ve genellikle birden fazla uyku sorununu içerir. Bu şikayetlerin süresi, sıklığı ve ciddiyetinin yanı sıra şiddetlendiren ve hafifleten faktörler de aydınlatılmalıdır. İnsomninin birden fazla sağlık sorunu üzerindeki etkisine rağmen, insomni şikayetleri genellikle sadece başka bir bozukluğun değerlendirilmesi sırasında ortaya çıkar.

Güncel bir uyku geçmişi öyküsü, tanıyı doğrulamak ve insomni hastası için en iyi tedaviyi belirlemek için gereklidir. Bu, uyku/uyanıklık programını, yatma zamanı rutinini, gece davranışını ve gündüz işlev bozukluğunu içerir.

Uyku/Uyanıklık Programı

Hastanın yatma zamanı, uyuma zamanı, gece uyanma sıklığı, uykuya dönme zamanı, sabah uyanma zamanı ve yataktan çıkma zamanının ayrıntılı bir dökümü alınmalıdır. Hastanın uykuya dalmadığında ne yaptığı da önemlidir. Örneğin, uyumadığı zamanlarda yataktan kalkıp dondurma yiyen veya sevdiği bir programı izleyen bir hasta uyanık olmak için olumlu bir pekiştireç sağlamış olur ki bu da ters etki yaratır ve tedavi sırasında hedeflenmesi ve ortadan kaldırılması gereken bir davranış olabilir.

Uyku/uyanıklık programı hem iş/okul günleri hem de hafta sonları veya tatiller için elde edilmelidir. Büyük bir varyasyon sirkadiyen ritim bozukluğuna işaret edebilir ve müdahale için bir hedef olabilir.

Bir diğer önemli nokta, hastanın gün içinde şekerleme (hafif ve kısa uyku) yapıp yapmadığıdır. Hasta günün ilerleyen saatlerinde uyuyorsa bu durum akşamları uyku isteğini azaltıyor olabilir ve müdahale için bir hedef olabilir. Hasta gündüzleri uykuya dalma konusunda güçlü bir eğilim bildiriyorsa bu, başka bir uyku bozukluğuna işaret edebilir.

Yatma Zamanı Rutini

Doğru uykuyu sağlamak için doğru koşullara sahip olmak önemlidir. Gerçek insomnisi olan biri sadece karanlık ve sessiz bir ortam sağlayarak etkili bir şekilde tedavi edilemeyecek olsa da klinisyen tanıyı doğrulamak için kötü uykunun kötü uyku koşullarından kaynaklanmadığından emin olmalıdır.

Yatma zamanı rutininin detaylandırılması, tedavi aşamasında müdahale edilecek alanları da vurgulayabilir. Örneğin, cep telefonu kullanımı daha kısa uyku süresi ile ilişkilidir.

Gece Davranışları ve Gündüz İşlev Bozukluğu

Gece davranışları, hastanın gece uyumadığında ne yaptığını içerir. Gece boyunca horlama veya bacak tekmeleme gibi alternatif veya eşlik eden tanılara işaret edebilecek başka davranışların var olup olmadığı değerlendirilir.

Bir yatak partnerinden alınan bilgiler de yardımcı olabilir. Tüm gece uyanık olduğunu bildiren bir hastada, yatak partneri genellikle uzun uyku süreleri gözlemler, bu da uyku durumunun yanlış algılanmış olabileceğini düşündürür.

Gündüz işlev bozukluğu insomni için resmi kriterlerin bir parçasıdır ve değerlendirilmelidir. Bu; kötüleşen yaşam kalitesi, hafıza, yorgunluk, ruh hali ve iş veya okuldaki başarı ile ilgili endişeleri içerir.

Tanı Testleri

İnsomni'nin değerlendirilmesine kullanılan tanı testleri aşağıdakileri içerebilir:

• Uyku Günlüğü: Bir hastanın genellikle birkaç haftalık bir süre boyunca ilgili bilgileri içeren uyuma ve uyanma zamanının kaydıdır. Kişinin kendisi ve doktor tarafından uykudan uyanma zamanını kaydetmek için tutulur. Uyku günlüğü, hastalara uygun tedaviye yardımcı olan uyku günlüğü kullanılarak insomninin teşhisi için önemli bir araçtır.

NIH

• Epworth Uykululuk Ölçeği (ESS): Gündüz uykululuk hali, kısa anketler yardımıyla ESS kullanılarak ölçülür. Sekiz farklı durum için uykuya dalma olasılığı 0'dan 3'e kadar ESS yardımıyla tahmin edilir. Tek bir değer elde etmek için sekiz sorunun tümü için puanlar hesaplanır. 0-9 aralığında yer alan bir skor normal olarak kabul edilirken 10-24 arasında yer alan bir skor, uyku bozukluklarına işaret etmektedir.
• Aktigrafi: İnsanın fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan aktivite döngülerini kaydetmek için kullanılır. Aktigrafi, aktimetri sensörü olarak adlandırılan küçük bir altigraf parçasına sahiptir. Bir hafta veya daha uzun süre boyunca kaba motor hareketlerini ölçmek için kullanılır. Bileğe takılan kol saati benzeri bir ünitedir.
• Atina İnsomni Ölçeği (ASI): İnsomni teşhisi için en sık kullanılan ölçektir. Ölçekte 1'den 5'e kadar olan 8 parametre gece uykusu ile ilgilidir ve 6, 7 ve 8. parametreler gündüz işlev bozukluğu ile ilişkilidir. ASI parametreleri arasında uykunun ilerlemesi, gece boyunca uyanma, son uyanma, toplam uyku süresi, uyku kalitesi, gün içinde iyi olma hali, gün içinde işlevsellik kapasitesi ve gün içinde uykululuk hali yer almaktadır.
• Çoklu Uyku Gecikme Testi: Gündüz uykusunun başlangıcından uyku gecikmesi adı verilen ilk uyku belirtilerine kadar geçen süre olarak belirlenen bir tür insomni teşhis aracıdır. Fiziksel yorgunluk ile gerçekten aşırı gündüz uykululuğu arasında ayrım yapmak için kullanılır. Odak noktası, REM uykusu ve diğer beyin modelleriyle ilişkili olarak uykuya dalma modunu bulmaktır. Ayrıca çok sayıda uyku komplikasyonunu tanımak ve ayırt etmek için de kullanılır.

Polisomnografi (Uyku Testi)

Polisomnografi genellikle uyku bozuklukları merkezi (uyku laboratuvarı) olarak adlandırılan özel tesislerde gerçekleştirilir. Polisomnografiye hazırlık olarak hastalara ilk ofis tabanlı değerlendirmeleri sırasında uyku odaları tanıtılır ve özel ihtiyaçları için gerekli düzenlemeler yapılır. Hastalar test gecesi, yeni ortama alışmak için çalışma saatinden çok önce laboratuvara gelir.

Grande Centre Point

Uyku araştırmaları karakterizasyonu için en azından EEG, EOG ve sEMG gerekir. Bununla birlikte tipik bir klinik polisomnogram, burun ve ağızdaki hava akışı monitörlerini, göğüs ve karın çevresine yerleştirilen solunum eforu gerinim ölçerlerini ve deriden bir ışık demeti geçirerek çalışan non-invaziv oksijen doygunluğu monitörlerini de içerir.

Diğer parametreler arasında elektrokardiyogram ve periyodik bacak hareketlerini tespit etmeyi amaçlayan anterior tibialis kaslarının EMG'si bulunmaktadır. Son olarak, hastanın kaba vücut hareketleri görsel-işitsel araçlarla sürekli olarak izlenir.

Görüntüleme Çalışmaları

Klnisyen santral bir lezyondan şüpheleniyorsa posterior forsanın görüntülenmesi gereklidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) enfarktüs, kanama, tümör ve multipl sklerozun beyaz cevher lezyonlarını tespit etmek için tercih edilen yöntemdir. MRG kullanılamıyorsa posterior fossadan ince kesilerle bilgisayarlı tomografi (BT) taraması kullanılabilir. Ne yazık ki BT taraması, MRG'ye göre daha düşük çözünürlük ve kemik artefaktı ile sınırlıdır.

Vertebrobaziler sistemdeki oklüzyonları teşhis etmek için geleneksel olarak intra-arteriyel anjiyografi kullanılır. BT anjiyografi (CTA), noninvaziv manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve Doppler ultrasonografi giderek bu yöntemin yerini almaktadır. Bu durum, erken tromboliz bir tedavi olarak daha fazla yerleştikçe özellikle önemli olabilir.

Ayırıcı Tanı

İnsomni'nin ayırıcı tanısı aşağıdakileri içerebilir:

• Uyku Bozukluklukları:
• Uyku Apnesi: Uyku sırasında solunum kesintileri.
• Huzursuz Bacak Sendromu: Genellikle rahatsız edici hislerin eşlik ettiği bacakları hareket ettirme dürtüsü.
• Sirkadiyen Ritim Uyku-Uyanıklık Bozuklukları: Bireyin uyku düzeni ile doğal aydınlık-karanlık döngüsü arasındaki uyumsuzluk.
• Psikiyatrik Bozukluklar:
• Depresyon: Genellikle sabah erken uyanmalar veya uykuya dalma güçlüğü ile ilişkilidir.
• Anksiyete Bozuklukları: Endişe ve kaygılı düşünceler uykuyu engelleyebilir.
• Bipolar Bozukluk: Hem manik hem de depresif dönemler sırasında uyku düzeni etkilenebilir.
• Tıbbi Durumlar:
• Kronik Ağrı: Artrit veya sırt ağrısı gibi durumlar uyumayı zorlaştırabilir.
• Gastroözofageal Reflü Hastalığı: Asit reflüsünden kaynaklanan rahatsızlık uykuyu bozabilir.
• Astım
• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
• Nörolojik Bozukluklar:
• Alzheimer Hastalığı veya Demans: Bu rahatsızlıklar genellikle uyku düzenini bozar.
• Parkinson Hastalığı: Titreme veya katılık gibi semptomlar nedeniyle uyku bozuklukları yaygındır.
• Madde Kullanımı İlgili Sorunlar:
• Alkol veya Uyuşturucu Kullanımı: Uyku kalitesini ve düzenini etkileyebilir.
• Uyuşturucu veya İlaç Kaynaklı Yoksunluk: Yoksunluk belirtileri insomniyi içerebilir.

Komorbiditeler

Kronik insomni kardiyovasküler hastalıklar; hipertansiyon, tip 2 diyabet ve astım için önemli bir risk faktörüdür.

İnsomni ve Kardiyovasküler Hastalıklar

İnsomni, kardiyovasküler morbidite ve mortalite için bir risk faktörüdür. Bu artmış riski açıklayan altta yatan patofizyoloji temel olarak adrenokortikotropin hormonu salınımının artması, sempatik sinir sistemi aktivitesinin artması, inflamatuar sitokinlerin yükselmesi ve C-reaktif protein seviyesinde artış ile hipotalamik-hipofiz ekseninin düzensizliğinden kaynaklanmaktadır.

Kronik insomninin hipertansiyon riskini artırdığı, kalp hızı değişkenliğini azalttığı ve aterogenezi artırdığı da belirtilmektedir. Bir çalışmada, kronik insomni hastalarında miyokard enfarktüsü riskinin %27-45 oranında arttığı kaydedilmiştir. İleriye dönük veriler kronik insomni ile kardiyovasküler hastalık arasında önemli bir ilişki olduğunu gösterse de insomni yönetiminin bu hastalarda kardiyometabolik sağlığı nasıl etkileyebileceğini anlamak için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

İnsomni ve Tip-2 Diyabetes Mellitus

Kronik insomninin, yetişkin nüfusta tip 2 diyabet riskini %16 oranında artırdığı tahmin edilmektedir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, tip 2 diyabetus metillus gelişme riskinin insomninin süresiyle orantılı olduğu gözlemlenmiştir. 4 yıldan az süren kronik insomnisi olan hastalarda tip 2 diyabet riski %14 artarken 4 ila 8 yıl arasında süren insomni hastalarında bu risk %38'e çıkmaktadır. 8 yıldan fazla süren kronik insomni durumunda ise tip 2 diyabet riski %51 oranında bir artış göstermektedir.

Patogenezde rol oynayabilecek çoklu mekanizmalar arasında kortizol seviyesinde artışla birlikte hipotalamo-hipofiz ekseninde düzensizlik, glukoz metabolizmasında bozulma, iştahı artıran leptin-grelin sisteminde dengesizlik ve insülin direnci ve dengesiz kan şekeri seviyesi ile sonuçlanan obezite riski yer almaktadır.

İnsomni ve Astım

Kronik insomnisi olan hastalarda potansiyel bir astım ve alerjik rinit riski olduğu belirtilmektedir. Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte sorumlu çeşitli faktörler arasında kronik insomnide interlökin 6 (IL-6), nükleer faktör kappa-B hücresi (NF-κβ) gibi inflamatuar aracıların salınması ve bunun da alerjik hava yolu inflamasyonuna yol açması sayılabilir.

Ayrıca kronik insomninin hava yolu epitelyal inflamasyonunu azaltan interferon-γ üretimini azaltabileceği ve böylece insomnili hastalarda reaktif hava yolu hastalığı riskini artırabileceği belirtilmektedir. Kronik insomninin optimum yönetimi, hava yolu inflamasyonu riskini azaltarak bu tür inflamatuar aracıların salınımını önleyebilir.

İnsomni ve Tiroid Bozuklukları

Kronik insomni ile tiroid bozuklukları arasındaki risk çok iyi bilinmemektedir. Ancak çalışmalar, kronik insomnide hipotalamik-hipofiz eksenindeki düzensizliğin kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH), tirotropin salgılatıcı hormon ve kortizol seviyelerini artırarak tiroid hormon seviyelerinde dalgalanmaya yol açtığını göstermiştir. Anormal tirotropin salgılatıcı hormon ve tiroid uyarıcı hormon seviyeleri, depresyonun eşlik ettiği insomni hastalarında da daha yüksektir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Akut insomni tetikleyici stres faktörleri ele alındığında genellikle düzelir. Tedavinin birincil odak noktası yaşam tarzı değişikliklerini içerir. Buna karşın kronik insomni oldukça karmaşık ve genellikle zorlayıcıdır ancak başarılı bir şekilde yönetildiğinde iyi sonuçlar elde edilebilir. Başarılı bir müdahale, birkaç eşzamanlı stratejiyi içeren multidisipliner bir tedavi felsefesi ve bazı durumlarda daha ileri testleri içerebilecek aşamalı bir yaklaşım gerektirir. Kullanılan tedavi türü ne olursa olsun, kronik insomni tedavisinin iki temel hedefi vardır: uykunun kalitesiyle miktarını iyileştirmek ve gündüz işlev bozukluklarını iyileştirmek.

Uyku ve uyanıklık üzerindeki etkilerin çeşitliliği, hasta beklentilerindeki kapsamlı değişkenlik ve insomni fenotiplerinin geniş spektrumu tek bir tedavi yolunun her zaman mümkün olmadığı görüşünü vurgulamaktadır. İnsomni hastalarını yönetmenin temel anahtarı, tedaviyi her bir hasta için yaratıcı bir şekilde özelleştirmektir.

İnsomniyi yöneten klinisyenler; uyku geçmişini toplamak için yeterli zaman harcamayı, spesifik hasta beklentilerini anlamayı ve gece/gündüz semptomlarına özgü net tedavi hedefleri belirlemede hastalarla işbirliği yapmayı unutmamalıdır. Hipnotik verilen her hasta, terapötik ilerleme ve potansiyel açısından prospektif olarak izlenmelidir. Karmaşık gece davranışları, gece yeme bozukluğu veya depresif ruh hali gibi tedaviyle ilişkili olası yan etkilerin öyküsü, reçeteyi yazan doktor tarafından araştırılmalı ve daha sonra gerektiğinde terapötik planı yeniden ayarlamalıdır.

Hastaya Yönelik Yaklaşım

İnsomni tedavisi için davranışsal müdahaleler en iyi yaklaşım olabilir. Farmakolojik müdahalelenin gerekli olması durumunda, insomni tipine bağlı olarak özelleştirilmiş bir yaklaşım önerilir. İlk yaklaşımın etkili olmaması durumunda , benzer veya farklı bir kategoriden alternatif bir ilaç kullanılabilir. Ancak çok az hasta benzodiazepin (z-ilaçlar da denir) ve sakinleştirici trisiklik antidepresan dahil olmak üzere çeşitli sakinleştirici ilaçları tolere edebilir, bu tür kombinasyonlar önerilirken azami dikkat gösterilmelidir.

Solunum depresyonu korkusu nedeniyle akciğer bozuklukları sebebiyle nokturnal hipoksi veya uyku apnesi olasılığı olan bireyler, sakinleştirici reçete edilmeden önce bir uyku uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Benzodiazepinler daha fazla suistimal potansiyeli nedeniyle genellikle önerilmez. Benzodiazepinler kullanıcak olsa bile, mümkün olan en düşük dozda reçete edilmelidir.

Benzodiazepinler, trisiklik antidepresanlar (nortriptilin ve düşük doz doksepin hariç), atipik antipsikotikler ve z-ilaçlar uzun süreli noktürnal hipoksisi olan hastalara, tedavi edilmemiş uyku apnesi olan bireylere ve yaşlı yetişkinlere verilmemelidir. Bitkisel ilaçların da insomni tedavisinde çok etkili olduğu kanıtlanmamıştır.

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT-I)

Bilişsel Davranışçı Terapi, insomni tedavisinde uykuyu kolaylaştıran bilişsel ve davranışsal yaklaşımların kullanımına uyku hijyenini de dahil etmektedir. Terapi, eğitimli personel tarafından birkaç kez uzun süreli görüşmelerle uygulandığında, kronik insomni tedavisinde yararlılığını kanıtlamıştır.

Bilişsel Davranışçı Terapi, hastaların ilgisine ve çabalarına ihtiyaç duymaktadır ancak klinik bir yaklaşım olarak hem masraflar hem de sağlayıcı mevcudiyetindeki kısıtlamalar nedeniyle etkilenen tüm kişiler için mevcut olmayabilir; doğru bir şekilde uygulansa bile her hastada rahatlama sağlamayabilir. Bilişsel Davranışçı Terapi genellikle yaklaşık 4-7 seans uygulanır. Bununla birlikte optimal fayda için kaç seans gerektiği hâlâ net değildir, dört seanstan daha azının istenen yanıtı sağlamayacağı bulunmuştur.

Eğitsel Bileşenler

İnsomni hastalarının çoğu uyku hijyeni kategorisine giren çeşitli davranışlar hakkında bilgi sahibi olsa da yine de onları uygun koşullar konusunda eğitmek gerekir. Bunlar; yatak odasında karanlık, huzur ve serinlik sağlayarak uygun bir uyku ortamı sağlamanın önemini içerir. Hastalar, özellikle yatmadan önce alkol, nikotin ve kafein gibi uykuyu bozan maddeleri tüketmekten kaçınmayı unutmamalıdır.

Benzer şekilde, yatmadan en az üç ila dört saat önce yorucu egzersiz yapılmamalıdır. Ayrıca, kişinin sirkadiyen ritmi üzerinde olumsuz etkisi olabilecek parlak ışığa maruz kalmak (dizüstü bilgisayar ekranı gibi) gibi uyarıcı faaliyetlerin önlenmesi de dahil olmak üzere, rahatlatıcı bir program bireyi uykuya hazırlamak için yararlı olabilir.

Davranışsal Bileşenler

Uyaran Kontrolü

Bazı koşullara bağlı uyanma, insomni patogenezinde yer alan önemli parametrelerden biridir. Yatak odasının/yatağın kısır döngüsü ve fizyolojik uyanma, korku, sinirlilik ve kızgınlık atakları, uykunun başlangıcı ve sürdürülmesi ile uyumlu olmayan uyanma için bilinen bir gösterge veya koşullu uyaran olarak yatağı harekete geçirir. Bu koşullu uyarandan kurtulmak için, bireylere uykulu hissetmiyorlarsa kendilerini yatak odasından ve yataktan uzak tutmaları ve uykululuk hissi geri gelene kadar sessizce bir yerde oturmaları tavsiye edilir. Ayrıca, uyku zamanında hastalara uykuları gelene kadar yatağa gitmemeleri tavsiye edilir. Yatak odası ve yatak kesinlikle uyku ve cinsel aktivite için kullanılmalıdır, yani hastalar yatak odasında kitap okumak veya televizyon izlemek gibi başka aktiviteler yapmamalıdır. Son olarak, hastalara haftanın yedi günü her sabah aynı saatte kalkmaları ve uyandıktan sonra 10 ila 15 dakika içinde yataktan çıkmaları tavsiye edilir.

Uyku Kısıtlaması

Hastaların daha uzun süre yatakta kalma eğilimi, insomninin gelişmesinden ve sürdürülmesinden sorumlu olan diğer yaygın nedendir. Bunun en makul nedeni ise hastaların mümkün olan her noktada uyumak istemeleridir. Ancak yine de yatakta geçirilen bu aşırı süre, şartlı uyarılma ve kesintili uykuya yol açmaktadır.

Bu prosedürü uygun şekilde uygulamak için hastalara en az bir haftalık (ancak 2 hafta tercih edilir) uyku günlükleri verilmeli, böylece hastanın yatakta geçirdiği süre toplam uyku saatine indirgenmelidir. Örneğin, bir hastanın günlüğü ortalama toplam uyku süresinin altı saat olduğunu ancak yatakta geçirilen sürenin dokuz saat olduğunu bildiriyorsa, yeni bir uyku çizelgesi yatakta geçirilen süreyi altı saat olarak vermelidir.

Özellikle, hastalara yeni önerilen uyku saatinde ve sadece uykulu olduklarında uykuya geçmemeleri tavsiye edilir. Uyku için uygun zaman aralığı belirlenirken hastanın kronotipi göz önünde bulundurulmalıdır. Literatürde, uyku kısıtlamasıyla ilgili güvenlik nedenlerinden dolayı (örneğin, uyuklayarak araç kullanma ve bilişsel eksiklikler) yatakta minimum 5 saatlik bir süreden bahsedilmektedir. Ayrıca, uyku kısıtlaması komorbiditeleri yoğunlaştırabilir. Örneğin, uyku kısıtlamasının bipolar bozukluğu olan bireylerde maniyi hızlandırdığı, nöbet eşiklerini düşürdüğü ve ağrı duyarlılığını artırdığı bulunmuştur.

Uyku günlükleri terapi boyunca hastalar tarafından doldurulmalıdır. Yatakta kalma sürelerine ilişkin programları, birbirini takip eden tüm BDT seanslarında değerlendirilmeli ve her seans bir ila iki hafta sonra planlanmalıdır. Doktorlar, uyku günlüklerinden hastaların ortalama uyku verimliliğini belirleyebilirler; bu, hastanın yatakta geçirdiği süreye göre uykuda kaldığı sürenin yüzdesi olarak hesaplanır.

Ortalama %85 veya daha fazla uyku verimliliği, "iyi" uyku kalitesi için bir ölçüm ve yatakta kalma süresi önerisini değiştirmeden önce ulaşılması gereken bir sınır olarak tercih edilir. Hastanın uyku verimliliğinin kabul edilebilir derecede önemli olduğu doğrulandığında, hekim, özellikle her seanstan sonra önerilen yatma saatini 15 dakika değiştirerek ve hastanın öznel uyku kalitesi ve gündüz uykululuk halindeki iyileşmesini takip ederek yatakta kalma süresini artırabilir.

Uyku kısıtlaması, BDT-I'in çoğunlukla hastanın reddetmesi nedeniyle sıkıntı yaşanan kısmıdır. Eğer hasta önerilen yatakta kalma süresini tamamlamaya istekli değilse ya da tamamlayamıyorsa, uyku sıkıştırması kullanılabilir. Bu yaklaşım, yatakta geçirilen sürenin zaman içinde kademeli olarak azaltılmasını içerir, böylece yatakta geçirilmesi önerilen orijinal süre karşılanabilir ve özellikle daha fazla uyku fırsatını kaybetme konusunda daha gergin olan hastalarla daha uyumlu olabilir.

Rahatlama ve Paradoksal Yaklaşım

Yukarıda bahsedilen davranışsal yaklaşımlar, hastaya yatmadan önce ve gece boyunca uyanma durumunda uyarılmayı azaltacak teknikler sağlayarak uyku kısıtlamasını ve uyaran kontrolünü tamamlar. Gevşeme teknikleri çeşitlilik göstermekle birlikte kas gruplarının gerilmesini ve gevşemesini, diyafram nefesini ve potansiyel olarak imgelemeyi içerir.

Paradoksal yaklaşım, uykuya dalma konusundaki gerginlik nedeniyle uyku başlangıcının baskılandığı kavramına dayanır. Bu yaklaşım kullanılarak hastalara mümkün olduğunca uzun süre uyanık kalmaları tavsiye edilir, bu da gerginliğin azalması nedeniyle uykunun daha hızlı başlamasına neden olur.

Bilişsel Bileşenler

Uyku ile ilgili anormal düşünceler ve varsayımlar terapi boyunca özellikle dikkate alınır. Uykuyla ilgili endişeler, insomniyi daha da ileriye götüren uygunsuz davranışlara neden olacağından klinisyen tarafından önemli ölçüde dikkate alınmalıdır. Uykuyla ilgili bu endişeler arasında gerçekçi olmayan varsayımlar ve uyku kaybının etkileriyle ilgili felaket senaryoları yer almaktadır.

Bu senaryolarla mücadele etmenin bir yolu, hastanın deneyimlerinden elde edilen kanıtları değerlendirmektir. Örneğin, hasta gece uykusunun az olmasının kendisini işinde etkin bir performans gösteremeyecek hale getireceğini düşünüyorsa, doktor hastadan gece uykusunun az olmasına rağmen yeterli performans gösterebildiği durumları hatırlamasını istemelidir. Ayrıca, hastaları yatmadan önce stresi azaltacak tekniklerle donatmak da faydalı olabilir.

Yapıcı endişe egzersizi olarak bilinen ikinci yaklaşımda, hastalardan akşamın erken saatlerinde gece uyanmalarına neden olacağını düşündükleri en az üç sorunun listesini yapmaları istenir. Hastalar her sorun için bir çözümden bahsetmelidir. Günlük kapatılmalı ve uzak tutulmalıdır. Artık hastalar gece uyanırsa, kendilerine bu sorunu "en doğru zamanda" (yani gece yarısı değil) zaten çözmüş olduklarını hatırlatmaları tavsiye edilir.

Fototerapi

Birçok araştırmacı fototerapiyi davranışsal bir müdahale olarak görmese de parlak ışık kullanımı genellikle tedavi rejimine entegre edilmesi açısından önemlidir. Bu durum özellikle sirkadiyen faktörlerin insomni şikayetine önemli ölçüde katkıda bulunduğu durumlarda geçerlidir. Zamanlanmış parlak ışığın, bazı insomni semptomlarının altında yatabilecek sirkadiyen ritim bozuklukları üzerinde etkileri olduğuna dair önemli deneysel kanıtlar vardır.

İnsomninin bir faz gecikmesi bileşeni olduğu durumlarda (yani, hasta geç yatmayı ve geç kalkmayı tercih ediyorsa), sabahları 30 dakika veya daha uzun bir süre boyunca parlak ışığa maruz kalmak, akşamları daha erken bir saatte "uykulu hissetmelerine" neden olabilir. İnsomninin bir faz ilerlemesi bileşenine sahip olduğu durumlarda (yani hasta erken yatmayı ve erken kalkmayı tercih ediyorsa), akşamın geç saatlerinde/gecenin erken saatlerinde parlak ışığa maruz kalmak daha geç bir saate kadar uyanık kalmalarını sağlayabilir.

Fototerapi genellikle beyaz ışık veya daha seçici olarak 5000-10.000 lx'de mavi spektrum ışığı üreten bir aydınlatma cihazı aracılığıyla gerçekleştirilir. Doz, ışığa maruz kalma mesafesi ve süresi değiştirilerek ayarlanır. Genellikle fototerapinin önemli bir yan etkisi olmadığı varsayılsa da, parlak ışık maniyi tetikleyebilir ancak daha önce bipolar duygudurum bozukluğu tanısı konmamış hastalarda bu durum nadiren görülür.

Verywell Health

Diğer yan etkiler arsasında hipomani, ajitasyon, görsel bulanıklık, göz yorgunluğu ve baş ağrısı bulunur. Aydınlatma cihazları, diyabete bağlı retinopati de dahil olmak üzere belirli göz rahatsızlıkları olan bireyler için önerilmeyebilir. Bazı durumlarda, eşdeğer veya daha iyi faz kaydırma özellikleri, örneğin sabah erken yürüyüşler yaparak dışarıda zaman planlayarak elde edilebilir.

Parlak ışığın uykuyu teşvik edici etkileri, sirkadiyen sistemin kaydırılması, sirkadiyen kalp pilinin genliğinin artırılması, gündüz uyanıklığın ve gece uykunun teşvik edilmesi veya dolaylı olarak antidepresan etkileri dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla ortaya çıkabilir.

Tedavi süresince, özellikle de hasta 2-4 seans aktif tedaviden sonra beklenen klinik kazanımları gösteremezse, sürekli izleme ve değerlendirme gerektiren bir dizi potansiyel komplikasyon faktörü vardır. En yaygın komplikasyon faktörleri tedaviye uyumun zayıf olması, komorbid psikiyatrik ve tıbbi bozukluklarla ilgili sorunlar ve sedatif hipnotiklerin eş zamanlı kullanımıdır.

Tedavi Uyumluluğu

En önemli ve zorlaştırıcı faktör tedaviye uyumun zayıf olmasıdır. Tedavinin başlangıcında, klinisyen verilen reçetelerin mantığa aykırı görünebileceği ve tedaviye uyumun zor olacağı gerçeğini proaktif olarak ele almalıdır. Hastaya tedavinin her yönü için eksiksiz ve özenli bir gerekçe sunmak, hasta beklentilerini yönetmek ve aktif bir öz yönetim yaklaşımını teşvik etmek esastır.

Tedavinin gerekçesini açıklamak en az iki şekilde uyumu artıracaktır. Birincisi, tedaviyi açıklama çabası hastayı tedavi sürecinde aktif bir ortak haline getirir ve reçetelere karşı daha az dirençli veya tepkisel olmasını sağlar. İkincisi, akıcı, ilgi çekici ve zorlayıcı bir açıklama, hastanın klinisyeni yetkin bir otorite olarak algılamasını destekleyecek ve geliştirecektir.

Hastaların tedaviden hemen sonuç alacaklarını düşünmemeleri gereklidir. Esasen, hastalar uyku problemlerinin "iyileşmeden önce daha da kötüleşebileceği" konusunda uyarılmalıdır. Araştırma literatürüne atıfta bulunmak, tedavi sonuçlarının zamanla sürdürülebildiğini ve hatta uzun vadede daha da iyileşebildiğini göstererek hastaların motivasyonunu korumalarına yardımcı olabilir. Bu, hastaya gösterdiği çabanın değerli olduğunu gösterebilir.

Yine de, hastaların, BDT'nin bazı hastalarda kısa vadeli olumsuz etkilere sahip olabileceğinin farkında olmaları önemlidir. Özellikle, uyku kısıtlaması ilk 2 hafta boyunca uyku süresini azaltır ve bu durum bazı önemli etkilere neden olabilir.Bir çalışma, hastaların %50'den fazlasında gündüz uykululuğu, yorgunluk ve yatma saatlerini geciktirmekle ilişkili hayal kırıklığı/sıkılma gibi yan etkiler bildirmiştir.

Uyku kısıtlaması tedavisine başlayan hastalar, kısa uyku süresinin sağlık üzerindeki etkilerini gösteren araştırmalara dayanarak, kilo alma ve metabolik disfonksiyon gibi, genellikle felaket senaryolarının bir parçası olan konular hakkında endişelerini dile getirebilirler. Ancak, insomni için BDT ile ilişkili herhangi bir olumsuz olay bildirilmemiş ve uyku kısıtlamasının bilinen uzun vadeli olumsuz etkileri rapor edilmemiştir.

Yine de, bazı hastalar, ilk bir veya iki haftada uykulu hissettikleri ve araç kullanma konusunda endişe duydukları takdirde, uyku kısıtlaması sürecinde araç kullanmaktan kaçınmayı tercih edebilirler.

"Aktif kendini yönetme" rolünün göz önünde bulundurulası önemlidir. BDT'ye alternatif olan tedavi yönteminin ilaç tedavisi olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, klinisyenin hastayla birlikte "yatırım yapmayı ve bu yatırıma bağlı kalmayı" sağlamak için önemli bir zaman harcaması gerekmektedir. Tedaviye katılan hastalar genellikle hipnotik ilaçlardan fayda görememiş veya ilaçları kullanmalarına rağmen hala insomni şikayetlerinin devam ettiğini bildirmişlerdir.

Bu yüzden, hastanın tedaviye harcadığı zaman ve çabanın uyku durumlarını iyileştirme fırsatı bulup bulmadığını belirlemek için makul bir süre belirlemek faydalıdır; tipik olarak bu süre 12 haftadır.

Farmakolojik Tedavi

GABA-A Reseptörlerine Etki Eden İlaçlar

Benzodiazepinler (BZD) ve benzodiazepin reseptör agonistlerinin ((BzRA veya BZD olmayan)) her ikisi de gama-aminobütirik asit (GABA) reseptör bölgelerine etki ederek sedatif, anksiyolitik, kas gevşetici ve hipnotik etkiler gösterir. İki grup arasındaki önemli bir fark, GABA alfa alt ünitesinin farklı alt tiplerine olan afinitedir. Tüm BZD'ler alfa alt birimlerinin çeşitli alt tiplerine benzer afiniteye sahipken, BzRA alfa alt birimlerinin farklı alt tiplerine değişen bir afiniteye sahiptir.

Örneğin, zolpidem, zopiklon ve zaleplon alfa-1 alt birimine daha yüksek afiniteye ve alfa-2 ve alfa-3 alt birimine daha düşük afiniteye sahiptir; oysa eszopiklon GABA reseptörünün alfa-2 ve alfa-3 alt birimine daha yüksek afiniteye sahiptir. Hızlı tolerans gelişimi, kötüye kullanım veya bağımlılık riski, ilacın kesilmesinden sonra rebound insomni oluşumu ve bilişsel bozulma gibi BZD ile ilişkili yan etkiler, BZD'nin BzRA'ya göre kullanımını daha da sınırlamaktadır.

BzRA, insomni tedavisinde Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmıştır. Bu ilaçlar hızla emilirler, benzodiazepinlere kıyasla nispeten kısa etkilidirler ve daha iyi yan etki profillerine sahiptirler. Uykuya dalamama, uykuyu sürdürememe veya her ikisinin tedavisinde etkilidirler.

Zolpidem, GABA-A reseptörünün alfa-bir alt tipine seçici olarak bağlanır ve yarılanma ömrü 2,5 saattir. Kısa süreli insomni tedavisinde kullanılan hemen salınan formülasyonu, 5 mg ve 10 mg dozlarında mevcuttur. Uykuya dalma ve uykuyu sürdürme güçlüğü için geliştirilmiş olan kontrollü salınımlı formu ise 6.25-mg ve 12.5-mg dozlarında bulunur. Gece yarısı uyanmaları ve tekrar uykuya dalma güçlüğünün tedavisi için tasarlanmış dil altı formu, erkeklerde 3.5 mg ve kadınlarda 1.75 mg dozlarında mevcuttur. Bu formun kullanımı, en az 4 saat veya daha fazla uyku süresinin öngörüldüğü durumlarda tavsiye edilir. Zolpidem'in advers etkileri arasında baş ağrısı, düşme, somnolans ve antegrad amnezi bulunmaktadır.

Zaleoplon, bir saatlik yarı ömrü ile insomni tedavisinde en kısa etki süresini sahiptir ve 5 mg, 10 mg, 20 mg dozlarında mevcuttur. Yan etkiler arasında baş ağırısı, uyuşukluk, bulantı ve eşlik eden depresif bozukluğu olan hastalarda depresif semptomların kötüleşmesi bulunur.

Eszopiclone, uyku başlangıcı gecikmesinde ve uyku başlangıcından sonra uyanıklıkta azalma ile birlikte uyku verimliliğini, gündüz işlevselliğini artırmaya yardımcı olur. Uyku başlangıcı bozukluğu (2 mg) ve uykuyu sürdürme (3 mg) bozukluğu tedavisinde kullanılır. GABA-A reseptörlerinin alfa-2 ve alfa-3 reseptör alt tipine etki ederek sırasıyla anksiyolitik ve antidepresan etki gösterir ve bu nedenle eşlik eden depresyon veya yaygın anksiyete bozukluğu ile birlikte insomni tedavisinde etkilidir. Eszopiklon ile ilişkili yaygın yan etkiler hoş olmayan metalik tat, baş ağrısı, baş dönmesi ve uyku halidir.

Eszopiclone, uykuya dalmada gecikme ve uyku başlangıcından sonra uyanmayı azaltmanın yanı sıra uyku verimliliğini ve gündüz işlevselliğini artırmaya yardımcı olur. Uykuya dalma sorunu için 2 mg ve uykuyu sürdürme sorunu için 3 mg dozlarında kullanılır. GABA-A reseptörlerinin alfa-2 ve alfa-3 reseptör alt tipine etki ederek sırasıyla anksiyolitik ve antidepresan etki gösterir ve bu nedenle eşlik eden depresyon veya yaygın anksiyete bozukluğu ile birlikte insomni tedavisinde etkilidir. Eszopiklon ile ilişkili yaygın yan etkiler arasında metalik tat, baş ağrısı, baş dönmesi ve somnolans yer almaktadır.

Melatonin Reseptörlerine Etki Eden İlaçlar

Melatonin epifiz bezi tarafından üretilen doğal bir hormondur. Hipotalamus ve suprakiazmatik çekirdekteki (SCN) sirkadiyen sistem, gece ve gündüz boyunca bu hormonun seviyelerini düzenler. Melatonin reçetesiz satılmaktadır ve özellikle yaşlı yetişkinlerde insomni tedavisi için FDA tarafından onaylanmıştır. Sirkadiyen ritim uyku-uyanıklık bozukluklarının tedavisinde 2 ila 8 mg'lık bir doz aralığı etkilidir. Bununla birlikte, yiyecekler melatoninin emilimini geciktirebilir ve günün son öğünü ile melatonin alımı arasında bir boşluk bırakılmalıdır.

Melatonin reseptör agonisti olan Ramelteon, SCN'deki melatonin MT1 ve MT2 reseptörlerine melatoninin kendisinden daha yüksek afinite ile etki ederek uyku gecikmesini azaltır. FDA, uykuya dalma güçlüğünün tedavisi için 8 mg'lık bir dozaj önermektedir. Yan etkileri arasında somnolans, yorgunluk ve baş dönmesi bulunur.

Tasimelteon, özellikle 24 saatlik olmayan uyku-uyanıklık sirkadiyen ritim bozukluğu olan kör hastalarda uykunun başlatılması ve sürdürülmesini iyileştirmede etkili olan bir başka melatonin reseptör agonistidir.

Oreksin Reseptör Antagonisti Olarak Etki Eden İlaçlar

Suvorexant, uyanıklığın kontrolünde önemli bir rol oynayan orexin/hipokretin sistemine karşı koyan çift orexin reseptör antagonistidir (OX1 ve OX2 reseptörü). Uykuya dalma ve uykuyu sürdürme bozukluklarının tedavisinde 5 mg, 10 mg, 15 mg ve 20 mg dozlarında etkilidir. Özellikle 15 mg ve 20 mg'lık dozlar, toplam uyku süresinde iyileşme ve uykuya dalmadaki gecikmelerde azalma sağlamıştır.

Bununla birlikte, FDA, ertesi gün araç kullanma güçlüğü, gündüz somnolansında artış ve narkolepsi benzeri semptomlar (hipnogojik-hipnopompik halüsinasyonlar, katapleksi ve canlı rüyalar) riskinde artış gibi güvenlik endişeleri nedeniyle 30 mg veya 40 mg'lık daha yüksek bir suvorexant dozu önermemektedir. Ayrıca, suvorexant, altta yatan olası oreksin antagonizması mekanizmaları nedeniyle narkolepsi hastalarında kontrendikedir.

Histamin-1 Reseptör Antagonisti Olarak Etki Eden İlaçlar

Doksepin trisiklik bir antidepresandır, ancak 3 mg ve 6 mg gibi düşük dozlarda, uykuyu sürdürme bozukluğunun tedavisinde etkilidir. Toplam uyku süresinde, uyku başlangıcından sonraki uyanmada ve uyku verimliliğinde iyileşmeye neden olur. Düşük dozlarda (3 mg ve 6 mg), Doksepin, H-1 reseptörleri için difenhidraminden 800 kat daha güçlü olan saf H-1 reseptör antagonisti olarak hareket eder ve günlük 25 mg ila 300 mg'lık yüksek dozlarda (antidepresan dozajı), antihistaminik, antiserotonerjik, antikolinerjik ve antiadrenerjik aktivite gösterir. Düşük dozlarda doksepin ile ilişkili yan etkiler baş ağrısı ve uyuklamadır.

Off-Label (Endikasyon Dışı) İlaçlar

Endikasyon dışı kullanılan ilaçlar arasında aşağıdakiler bulunur:

• Antidepresanlar: Trazodon, mirtazapin ve amitriptilin, özellikle antihistaminik etkileri nedeniyle insomni tedavisinde düşük dozlarda en sık kullanılan antidepresanlardır. Çalışmalar, günde bir kez 50 mg trazodon dozunun uyku gecikmesini, uyku başlangıcından sonraki uyanmayı ve uyku süresini iyileştirmede etkili olduğunu göstermiştir.
• Atipik Antipsikotikler: Olanzapin ve ketiapin, komorbid psikotik durumlarla birlikte insomni tedavisinde yararlı olabilir. Düşük dozlarda esas olarak antihistaminik, anti-adrenerjik ve antidopaminerjik özellikleriyle sedatif etki gösterirler.
• Antikonvülzanlar: Gabapentinin uyku verimliliğini artırdığı ve uyku başlangıcından sonra uyanıklığı azalttığı gösterilmiştir. Alkol bağımlılığı olan hastalarda insomninin yönetiminde etkili olabilir. Pregabalin toplam uyku süresini, N3 evresini, uyku verimliliğini artırır ve uykuya dalmadaki gecikmeyi ve REM uykusunu azaltır. Yaygın anksiyete bozukluğu ve fibromiyaljisi olan hastalarda uykuyu iyileştirmede yardımcıdır.

Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi, insomni tedavisinde verilen yanıtları belirlemek amacıyla, klinik karar verme sürecinde en faydalı dört kritik sonuç üzerine odaklanan ve hasta odaklı araçlara dayanan bir şablon önermiştir.

NCBI

Farklı Popülasyonlarda İnsomni'nin Yönetimi

Depresyonu Olan Hastalar

Uzunlamasına insomni ve depresyon araştırmalarının çoğu olmasa da büyük bir kısmı insomninin depresyonun başlaması ve kötüleşmesi için bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, insomni ve depresyon tipik bir neden-sonuç ilişkisini takip etmez. İnsomni depresyondan önce ortaya çıkabilir, depresyonu takip edebilir veya depresyondan bağımsız gelişebilir ve bu nedenle her bir bozukluğun diğerine neden olduğu söylenemez.

Çalışmalar, depresyonun başarılı bir şekilde tedavi edilmesinin, katılımcıların hepsinde olmasa da birçoğunda insomni semptomlarının iyileşmesiyle sonuçlandığını göstermiştir. Ayrıca, başlangıçtaki insomni durumunun depresyonda daha düşük bir tedavi yanıtını öngördüğüne dair kanıtlar vardır.

Paralel araştırmalar, insomni tedavisinin, belki de yaygın semptomların iyileştirilmesi yoluyla, daha iyi sonuçları olan bir depresyonla sonuçlanabileceğini göstermektedir. Bir çalışmada, depresyon ve insomninin birlikte görüldüğü ve kombinasyon terapisi (davranışsal ve farmakolojik) uygulanan hastaların, davranışsal terapi almayan kontrol grubuna kıyasla her iki durumda da daha yüksek oranda remisyon (gerileme) gösterdiği bulunmuştur.

Hastalar insomni tedavisinin ardından artan yaşam kalitesi, sosyal ve kişilerarası işlevsellik, işyeri performansı, bedensel işlevler üzerindeki kontrol hissinin artması (böylece çaresizlik ve umutsuzluk duygularının azalması), sirkadiyen uyumun iyileşmesi, müdahaleci düşüncelerin ve/veya ruminasyonun ortaya çıkabileceği yatakta uyanık kalma süresinin azalması veya nörotransmitter dengesinin iyileşmesi nedeniyle depresyonda da iyileşmeler gösterebilir.

Mekanizma ne olursa olsun, literatür insomni ve depresyonun sırayla veya eş zamanlı olarak tedavi edilmesinin daha iyi uzun vadeli sonuçlarla sonuçlanabileceğini açıkça ortaya koymaktadır.

Diğer Psikiyatrik Bozukluğu Olan Hastalar

Psikiyatrik bozukluklarla insomni komorbiditesi üzerine yapılan araştırmaların çoğu depresyona odaklanmış olsa da, insomni travma sonrası stres bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk, madde kullanım bozukluğu ve şizofreni dahil olmak üzere çeşitli psikiyatrik bozukluklarda yaygın olarak görülür. Ayrıca, insomni bu bozuklukların birçoğunun gelişimi için bir risk faktörüdür. Depresyonda olduğu gibi, eşlik eden psikiyatrik bozukluğun başarılı bir şekilde tedavi edilmesinden sonra bile insomni çoğu zaman devam edebilir.

İnsomninin tedavi edilmesi diğer komorbid bozukluklarda da iyileşmeye neden olabileceğinden, bu bozuklukların çoğunda insomninin ayrı olarak tedavi edilmesinin mümkün olduğuna dair kanıtlar da vardır.

Bu nedenle, insomni ve depresyon gibi, insomnin diğer zihinsel bozukluklarla karmaşık bir ilişkisi olduğu görülüyor. İnsomni, eşlik eden bozukluğun bir risk faktörü ya da öncü belirtisi olmanın ötesinde, sıklıkla bozukluğun bir semptomu veya sonucu olarak ortaya çıkmakta ve hatta eşlik eden bozukluğu şiddetlendirebilecek şekilde yarı bağımsız bir hale gelebilmektedir. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulsa da, tedavinin iyileşmiş sonuçlar doğurması muhtemeldir.

Menopoz

Menopozla ilişkili hormonal ve biyolojik değişikliklerin, üreme işlevlerinde beklenen değişikliklerin ötesinde sağlık üzerinde çok sayıda etkisi vardır. Uyku düzenindeki değişiklikler yaygın olarak yaşanmakta, özellikle perimenopozal dönemdeki kadınlar tarafından sıkça insomni ve yorgunluk rapor edilmekte, bazen de bu durum sıcak basmaları sebebiyle tetiklenmektedir.

Sıcak basmasına ek olarak, menopozdaki birçok kadın uykuyu etkilediği bilinen bir dizi durum için artmış riske sahiptir. Menopoz sırasındaki hormonal değişiklikler daha fazla stres reaktivitesi ile ilişkilidir ve bu da uyku bozukluğu ile ilişkilidir. Obezite, hipertansiyon ve uykuda solunum bozukluğu menopoz sonrası kadınlarda sık görülen durumlardır ve araştırmalar menopozun bu durumlara katkıda bulunduğunu düşündürmektedir.

Son olarak, depresyon belirtileri perimenopoz sırasında artar ve menopozdan sonra azalır. Depresyon ve insomni arasındaki bilinen ilişki göz önüne alındığında, menopoz döneminde depresyon gelişme riskinin artması, eşlik eden uyku bozukluğu riskini de artırabilir.

Kronik Ağrı

Kronik ağrı bağlamında uyku bozukluğu oranları %50-88 arasında değişmektedir. Depresyon gibi, uyku ve ağrı arasındaki ilişki de doğası gereği karşılıklı olabilir; uyku bozukluğu ağrı şiddetine katkıda bulunurken, ağrı da insomninin gelişmesine ve sürdürülmesine katkıda bulunur.

Uyku bozukluğu ve kronik ağrı arasında gözlenen kayda değer komorbidite oranlarının bir nedeni de muhtemelen ortak uyarılma temelli etiyolojileriyle ilgilidir. Insomni ve ağrı birlikte ortaya çıktığında, tedavinin hedefi tipik olarak kronik ağrıyı hedef alır. Bu talihsiz bir durumdur çünkü kronik insomni genellikle davranışsal tedavilere iyi yanıt verir ve ağrı ile karşılıklı bir ilişkiyi paylaşır.

Kardiyovasküler Hastalıklar

Kardiyak hastalar, özellikle de implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörü olan hastalar, geceleri cihazlarından kaynaklanan şok riski arttığı için insomniye karşı daha savunmasız olabilirler. Bu durum, uykunun başlatılması ve sürdürülmesini engelleyebilecek şok beklentisine bağlı anksiyeteye katkıda bulunabilir. Bilişsel terapi gibi kronik insomni için kanıta dayalı uyarılmayı azaltıcı tedavi, bu ve kronik ağrı dahil diğer komorbid durumları olan hastalar için yararlı olabilir.

Bu hastalar için, uyku hakkındaki çarpıtılmış biliş ve inançlar ve özellikle de uykunun bilişleri üzerindeki etkisinin dikkate alınması özellikle önemlidir ve bu tür yıkıcı düşünceler mevcutsa, insomni için bilişsel davranışçı terapiye bilişsel bir bileşen eklenebilir. Örneğin, implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörü olan hastalar söz konusu olduğunda, bilişsel terapi cihaza özgü düşünceleri hedef alacak şekilde uyarlanabilir.

Ayrıca, BDTI ve diğer davranışsal uyku yaklaşımları, ağrı için BDT, kanser için stres yönetimi protokolleri ve cihaz ayarlama protokolleri dahil olmak üzere diğer yerleşik BDT tekniklerini içeren tedavi planlarına iyi uyum sağlar.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Insomninin prognozu, altta yatan nedenlere ve tedavi stratejilerinin etkinliğine bağlı olarak değişir. İnsomni, genellikle geçici stres faktörleriyle ilişkili kısa vadeli bir sorundan kronik bir duruma kadar değişebilir. İnsomni stres, çevredeki değişiklikler veya kötü uyku alışkanlıkları gibi belirli faktörlerle doğrudan bağlantılı olduğunda, bu faktörlerin ele alınması önemli ölçüde iyileşmeye yol açabilir.

Kısa süreli veya akut insomni için prognoz genellikle iyidir. Tetikleyici faktörler çözüldüğünde, uyku düzeni genellikle normale döner.Aylarca veya yıllarca süren kronik insomni vakalarında prognoz, bireyin genel sağlığı, yaşam tarzı ve tedaviye yanıtı da dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Kronik insomni davranışsal terapiler, uyku alışkanlıklarında değişiklikler ve bazen ilaç tedavisi de dahil olmak üzere daha kapsamlı bir tedavi yaklaşımı gerektirebilir.

Kronik insomninin etkili yönetimi uyku kalitesi ve süresinde iyileşmeye yol açabilir, ancak bu iyileşmeleri sürdürmek için sürekli çaba gerekebilir.İnsomnia için kişiselleştirilmiş bir değerlendirme ve tedavi planı için bir sağlık uzmanına danışmak önemlidir.

Hastalık Yükü

İnsomni, topluma önemli bir yük getiren hem doğrudan hem de dolaylı maliyetlerle ilişkilidir. Bu maliyetler aşağıdakileri içerebilir:

• Doğrudan Maliyetler
• Sağlık hizmetleri konsültasyonları,
• Hastaneye yatış,
• Evde sağlık hizmetleri,
• Reçeteli ve reçetesiz ilaçlar
• Uyku yardımı amacıyla tüketilen alkol.
• Dolaylı Maliyetler
• İş ve okul devamsızlığı,
• İş verimliliğinde azalma,
• Uzun süreli ve kalıcı iş göremezlik,
• İşyeri ve motorlu taşıt kazaları.

İnsomni hastaları, iyi uyuyanlara kıyasla sağlık sisteminden daha fazla faydalanmaktadır. Orta ve ileri yaştaki insomni hastalarında hastaneye yatış, evde sağlık hizmeti kullanımı ve huzurevine yerleştirilme olasılığı daha yüksektir. Erkeklerde ise insomninin huzurevine yerleştirilmenin en güçlü belirleyicisi olduğu ve bilişsel bozukluğu bile geride bıraktığı görülmüştür.

Birkaç çalışma bu maliyetleri sistematik olarak hesaplamaya çalışmıştır. 2009'da yapılan bir çalışmada Kanada'nın Quebec eyaletinden rastgele seçilen 948 denek üzerinde çalışılmıştır. Bu kişiler insomni semptomlarının varlığı ve sıklığına göre insomni bozukluğu olanlar, insomni belirtileri gösterenler ve iyi uyuyanlar olarak üç gruba ayrılmıştır. Kanada doları cinsinden insomni ile ilgili kişi başı yıllık maliyetler aşağıdaki gibidir:

• İnsomni bozukluğu olanlar için 5010$,
• (293$ doğrudan maliyetler ve 4717$ dolaylı maliyetler)
• İnsomni belirtileri olanlar için 1413$,
• (160$ doğrudan maliyetler ve 1271$ dolaylı maliyetler)
• İyi uyuyanlar için bile 421$.
• (45$ doğrudan maliyetler ve 376$ dolaylı maliyetler)

Buna göre Quebec eyaletinde insomninin toplam yıllık maliyeti 6,6 milyar dolardır. En yüksek doğrudan maliyetler alkol (%58) ve sağlık danışmanlıkları (%33) için harcanmıştır.

2011 yılında yapılan başka bir çalışma, iş verimliliği kaybı için 2280$'lık bireysel düzeydeki insan sermayesi değeri tahminine dayalı olarak, tüm ABD işgücü için yıllık 63.2 milyar dolarlık bir insomni maliyeti bildirmiştir. Bu bulgulara dayanarak, insomninin dolaylı maliyetlerinin doğrudan maliyetlerinden daha ağır bastığı açıktır. Dolayısıyla insomninin tedavi edilmemesinin maliyetinin, tedavi edilmesi maliyetinden daha fazla olduğu sonucuna varılabilir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

İnsomni en sık karşılaşılan uyku bozukluğudur ve dünya çapında yapılan çalışmalara göre nüfusun %10 ila %15'inde görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2010 yılında uyku bozuklukları ile ilgili yaklaşık 5,5 milyon doktor ziyareti rapor edilmiştir. İnsomni tüm yaş gruplarını etkilemekle birlikte, menopoz öncesi ve sonrası dönemdeki kadınlarda ve yaşlı yetişkinlerde daha yaygındır.

Kadınlar

Kadınlar insomni geliştirme açısından daha büyük risk altındadır. Yapılan çalışmalar kadınların insomni yaşama olasılığının erkeklere göre bir buçuk kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Ayrıca, insomni prevalansı perimenopoz ve menopoz dönemlerinde yaklaşık %40 oranında artmaktadır. Bir kadını yaşamının çeşitli evreleri hormonal değişiklikler (menstrüasyon, hamilelik ve menopoz gibi) muhtemelen uyku bozukluğuna katkıda bulunur.

Menopozda yaygın olarak görülen sıcak basmalarının etkisi tartışmalıdır. Bir çalışmada sıcak basması ile uykudan uyanma arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Ancak, bir başka çalışmada sıcak basmaları ile uyku kalitesinin objektif uyku ölçümleri arasında bir ilişki bulunamamıştır. Bununla birlikte, sıcak basmaları düşük öznel uyku kalitesi ile ilişkili görünmektedir.

Uyku bozuklukları menopoz döneminde daha sık ortaya çıkıyor gibi görünmektedir. Uykuda solunum bozukluğu prevalansı menopoz sonrası kadınlarda daha yüksektir ve veriler menopozun uyku apne sendromu için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir.

Yaşlı Bireyler

İnsomni semptomları yaşlı bireylerin %30 ila %48'inde görülürken, insomni bozukluğu prevalansı %12 ila %20 arasında değişmektedir. Bu durum kısmen, yaşlanmaya eşlik eden doğal uyku bölünmesinden kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca, yaşlı yetişkinlerin şekerleme yapma olasılığı daha yüksektir, bu da yaşa bağlı değişikliklerin uyku ihtiyacından ziyade azalmış bir yeteneği yansıttığını düşündürmektedir.

Yaşlı bireylerde uyku sorunlarının prevalansının artması, halsizlik, hareketsizlik, sosyal yaşamdan memnuniyetsizlik ve kötü uyku alışkanlıklarındaki genel artıştan da kaynaklanıyor olabilir. Hasta, aile üyeleri, doktorlar veya diğer bakım sağlayıcılar tarafından başlatılan uygunsuz tedavi, sorunu kalıcı hale getirebilir.

Son olarak, demansta ortaya çıkan inatçı insomni, yaşlıların hastaneye yatırılması için yaygın bir nedendir. En yaygın uyku bozukluğu, gece boyunca uyanmaların görüldüğü uykuyu sürdürememe bozukluğudur. Bununla birlikte, insomni oranları genellikle yaşla birlikte artarken, uyku memnuniyetsizliği ve tanı oranları çok az değişiklik göstermektedir.

Önlem Yöntemleri

İnsomni dahil olmak üzere herhangi bir rahatsızlığa karşı önleyici bir gündem belirlemek için öncelikle hastalığın etiyolojisini anlamamız gerekir. Zira, sadece nasıl ve neden ortaya çıktığını, zaman içinde nasıl geliştiğini veya değiştiğini bilerek, nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimizi belirlemeye başlayabiliriz.

Bir rahatsızlığın bu düzeyde anlaşılması çeşitli yöntemler kullanılarak sağlanabilir. Örneğin hem tanımlayıcı hem de analitik epidemiyolojik çalışmalar, bize hangi bireylerin bozukluktan etkilenme olasılığının daha yüksek olduğu ve yaşamları boyunca ne zaman risk altında olabilecekleri konusunda bir bir fikir verebilir. Ne yazık ki, insomninin erken dönem gelişimine ilişkin yeterli hassasiyete sahip çok az ampirik veri bulunmaktadır.

Uyku Hijyeni

Birden fazla şey tek bir kapsayıcı terim altında toplandığına karşılaşılan temel zorluklardan biri standardizasyondur. Bu nedenle, uyku hijyeninin neleri gerektirdiği muhtemelen kişiden kişiye değişecektir. Bu durum uyku araştırmacısı, klinisyen ve aslında halk için zorluk ve kafa karışıklığı yaratmaktadır.

İlk "uyku hijyeni" önerileri listesi hastaların insomnilerini yönetmelerine yardımcı olmak amacıyla 1970'lerin sonunda geliştirilmiştir. Orijinal listede yatağa aç girmemek, uyanma saatlerini düzenlemek ve akşamları kafeinden kaçınmaktan yatak odasının sessiz ve sıcaklığın uygun olmasına kadar uzanan 10 madde yer alıyordu. O zaman mevcut kanıtlara dayanarak oluşturulan orijinal liste, yıllar içinde daha fazla bilgi edindikçe kapsamlı bir şekilde değiştirilmiştir.

Bazı tavsiyelerin çıkarıldığı ve yenilerinin eklendiği görülmekle birlikte, tanımların çoğunda yer alan birkaç önemli nokta bulunmaktadır:

• Egzersiz
• Kafeinin sınırlandırılması
• Alkolden kaçınılması
• Yatmadan önce bir şeyler yemekten kaçınılması.

Bunların yanı sıra, kimi yazarlar tarafından "uyku hijyeni" olarak önerilen bazı tavsiyeler BDT-I'in bazı unsurlarıyla örtüşmektedir. Örneğin, yatağı sadece uyku için kullanmak ve gün içinde uyuklamaktan kaçınmak, genellikle uyku hijyeninin bazı tanımları içinde yer alırken, aynı zamanda uyaran kontrolü talimatlarının yönleridir.

Benzer şekilde, uyanıkken yatakta geçirilen sürenin azaltılması, daha dolaylı da olsa düzenli bir uyku-uyanıklık programının tutulması gibi, genellikle uyku kısıtlamasıyla ilişkilendirilir. Uyumak için kendini zorlamamak ve endişe listesi tutmak da yaygın olarak BDT-I'in bilişsel bileşenleri arasında yer almaktadır.

Ancak sorun şu ki, uyku hijyeni talimatlarında yer alan bu son maddeler sırasıyla uyaran kontrolü, uyku kısıtlaması veya bilişsel terapi talimatlarının tamamını temsil etmemektedir. Dahası, bu kısa talimatlara maruz kalan bir kişi, "bunu daha önce yaptığı" için BDT-I'ye karşı daha dirençli hale gelebilir. Özetle, bu maddelerin uyku hijyeninin unsurları olup olmadığı net değilidir.

Buna bağlı olarak, aşağıda BDT-I'in diğer bileşenleriyle örtüşmeyen tavsiyelere yer verilmiştir.

Egzersiz

Genel olarak, uyku hijyeni bağlamında egzersizle ilgili iki öneri vardır:

1. Egzersiz uyku sağlığı açısından faydalıdır ve teşvik edilmelidir.
2. Ancak yatma zamanına çok yakın egzersiz yapmak uyku için zararlıdır ve tavsiye edilmemelidir.

Hem akut hem de düzenli egzersizin uykuya olan faydaları, uyku problemi olan ve olmayan çocuklar, gençler ve yaşlı yetişkinler dahil olmak üzere pek çok çalışmada belgelenmiştir. Bu faydalar arasında yavaş dalga uykusu ve toplam uyku süresinde artış; uykuya dalmadaki gecikmede ve uyuduktan sonra uyanmada azalma ve REM Uykusunda hafif bir gecikme ve minimal azalmalar yer almaktadır.

Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan bir inceleme, cinsiyet, yaş, egzersiz türü, başlangıçtaki fiziksel aktivite seviyeleri ve egzersizin zamanlaması dahil olmak üzere bu ilişkilerin temelini oluşturan çeşitli moderatörlere dikkat çekmektedir. Akşamları egzersiz yapma konusunda genel kanı, yatma zamanına çok yakın egzersiz yapmanın sirkadiyen sistemi bozabileceği, vücut çekirdek sıcaklığını yükseltebileceği ve/veya bir tür fizyolojik uyarılma yaratabileceği ve bunların her birinin uyku için zararlı olabileceği yönündedir.

Kafein

Kafeinin uyku üzerinde olumsuz bir etkisi olabileceğine dair yaygın bir inanış vardır. Hatta, akut kafein uygulaması birçok çalışmada uyku bozulması ve rahatsızlığı için benzer bir model olarak kullanılmıştır. Bu vakalarda, genellikle doz-yanıt şeklinde olmak üzere, yatmadan önce bir doz kafein, uyku gecikmesinde uzama, toplam uyku süresinde azalma ve yavaş dalga uykusunda azalma ile sonuçlanır.

Uyku hijyeni açısından kafeinle ilgili genel kural, gün ortasından sonra kafeinden kaçınılması gerektiğidir ancak bu kuralın zamanlamasının nereden geldiği belirsizdir. Yatmadan 6 saat önce kafein verilmesinin uykuyu olumsuz etkileyebileceğine dair deneysel kanıtlar vardır. Bununla birlikte, laboratuvar dışında, kafeinin uyku üzerindeki etkisi daha az nettir; büyük bir anket, günde yedi-sekiz fincana kadar kafein tüketiminin kendi bildirdiği uyku süresi ve gündüz somnolansı seviyeleri ile ilişkili olmadığını ancak günde sekiz fincandan fazlasının toplam uyku süresinde bir azalma ile ilişkili olduğunu bulmuştur.

Ayrıca, başka bir çalışmada anksiyete ve ırk/etnik köken kontrol edildiğinde kafeinin insomni şiddeti ile ilişkisiz olduğu görülmüştür. Adenozin A2A reseptör geninin kafein ve uyku arasındaki ilişkiyi etkileyebileceği gösterildiğinden, bireysel farklılıklar tutarsızlıkları açıklamada rol oynayabilir. Bununla birlikte kafeinin uyku üzerindeki etkilerine ilişkin toplumsal farkındalık, kafein kullanılan deneysel çalışmaların neden uyku üzerinde bir etki gösterdiğini ancak doğal çalışmaların neden yalnızca sınırlı bir ilişki bulma eğiliminde olduğunu da açıklayabilir.

Alkol

Kafein gibi alkolün de uykuyu etkilediği yaygın olarak kabul edilmektedir. Bu bağlamdaki temel sorun, alkolün bir yatıştırıcı olması ve bu nedenle cazip bir hipnotik olabilmesidir. 2013'te yapılan bir inceleme, alkolün uyku başlangıcı gecikmesinde azalmaya ve uykunun ilk yarısının daha konsolide olmasına yol açmasına rağmen, uykunun ikinci yarısında bölünmüş ve parçalanmış uykuda artışla da ilişkili olduğunu göstermektedir. Ayrıca, düşük ve orta dozlar REM uykusu üzerinde çok az etki gösterirken, yüksek dozlar özellikle gecenin ilk yarısında REM'i önemli ölçüde azaltabilir.

Bu yüzden alkolle ilgili ilk tavsiye, akşamları alkolden kaçınılması ve kesinlikle uyku yardımı olarak kullanılmaması yönündedir. Ayrıca, insomninin, uykuyu teşvik edici etkilerine karşı artan tolerans nedeniyle alkol sorunlarının gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.Bu nedenle, alkolün uyku yardımı olarak kullanılmaması gerektiğini unutmamak önemlidir.

Gıda ve Sıvı Alımı

Uyku yoksunluğunun açlık ve gıda alımı üzerindeki etkisine ilişkin önemli bir literatür olmasına rağmen, açlığın veya aşırı doymanın bir bireyin nasıl uyuduğu üzerindeki etkisi hakkında şaşırtıcı derecede az bilgi bulunmaktadır. Sıvı alımı için de durum benzer görünmektedir. Genel tavsiye, bireyin yatmadan önce aç uyumaması veya ağır bir yemek yememesi ve akşam yatmadan 2-3 saat önce sıvı alımını en aza indirmesi yönündedir.

Kuşkusuz bu tavsiyeler fizyolojik açıdan mantıklıdır çünkü birey ağır bir yemeği sindiriyorsa, özellikle de yemek yüksek oranda baharat veya yağ içeriyorsa uyumaya çalışmak daha zor olacaktır. Buna ek olarak, yatağa aç girmek gece kan şekerinin düşmesi ve bireyin uyanması ihtimalini artıracaktır.

Akşamları aşırı sıvı tüketimi, gece tuvalete gitme ihtiyacıyla birlikte gece uyanmalarını artırabilir. Bunun etkisinin yaşlı yetişkinler için daha fazla olması muhtemeldir. Bu kurallar bir yana, gıda ve sıvı alımının zamanlaması ve miktarındaki bireysel ve durumsal (Örneğin, dehidrasyonla karakterize hastalıklar) farklılıkları hesaba katmak önemlidir.

Nikotin

Alkolde olduğu gibi, genel tavsiye yatma vaktine yakın saatlerde nikotinden de kaçınılması gerektiği yönündedir. Nikotin bir uyarıcıdır ve bu nedenle uykuyu bozma kapasitesine sahiptir. 2009 yılında, nikotin ve uyku ile ilgili literatür gözden geçirilmiş ve kriterleri karşılayan dokuz insan çalışmasında, sigara içenlerin içmeyenlere kıyasla uyku bozuklukları geliştirme riskinin iki kat daha fazla olduğu bulunmuştur.

Ayrıca, polisomnografi çalışmalarının incelenmesinden anlaşılmaktadır ki, sigara içenler içmeyenlere kıyasla daha uzun uyku başlangıç latansları, daha düşük yavaş dalga uykusu ve daha uzun REM latansı gösterme eğilimindedir. Bu durum, nikotinin azaltılmasının ve hatta kesilmesinin uyku için iyi olacağını düşündürse de, buradaki zorluk, yoksunluktan 6 saat sonra başlayabilen yoksunluğun uyku üzerindeki olumsuz etkisidir. Nikotin yoksunluğunun öznel ve nesnel olarak tanımlanmış kötü uyku ile ilişkili olduğu tutarlı bir şekilde gösterilmiştir. Bu nedenle, yoksunluk ve bırakma arasında bir denge kurulması gerektiği görülmektedir.

Pasif içicilik de uyku ile olumsuz ilişkilidir. Tütün kullananlarda, kullanmayanlara kıyasla yetersiz uyku riski iki kat artarken, sigara kullanmayanlarda pasif içiciliğe maruz kalmanın yetersiz uyku ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

Uyku (Yatak Odası) Ortamı

Uyku ortamı ile ilgili genel kural; ortamın serin, karanlık, sessiz, rahat olması ve elektronik cihazlardan arındırılmış olmasıdır. Büyük bir pan-Avrupa çalışmasında, yatak odasının sıcak olması veya yatağın rahat olmaması, dinlendirici olmayan uyku deneyimleri ile bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir.

Yatak odasının aşırı sıcak veya soğuk olması uyku olumsuz etkileyebilir. Ulusak Uyku Vakfı ideal ortam sıcaklığının 15,6°C ile 19,5°C arasında olduğunu belirtmektedir. Işık, sirkadiyen sistem üzerindeki etkisi ve melatoninin baskılanması nedeniyle bireyi istenenden daha erken uyandırabilir veya bireyin uyumasını engelleyebilir. 500Lux'tan daha düşük iç mekan aydınlatmasının melatonini baskıladığı gösterilmiştir. Bu bağlamda, çevresel faktörlerin iyileştirilmesine yönelik öneriler arasında, yoğun güneş ışığı engelleyici perdeler (karartma perdeleri), göz maskeleri, kulak tıkaçları, ve yeni veya temiz nevresim takımları ve pijamaların kullanımı yer almaktadır.

Yatak odası ortam gürültüsü, tüm uyku ortamı çevresel faktörleri arasında üzerinde en çok çalışılanıdır. Bulgular, kişi gece boyunca uyandığını hatırlamasa bile aşırı gürültünün uykuyu ve ardından gündüz performansını bozduğu konusunda nettir. Dünya Sağlık Örgütü gece gürültüsünün 40 dB'nin altında omasını önermektedir. Bununla birlikte, gürültü toleransında bireysel farklılıklar vardır; bir kişiyi uyandırmak için 15 dB yeterli olurken, bir başkası için 100 dB gerekebilir.

Uyku ortamıyla ile ilgili önemli bir başka faktör de yatak odası ortamının konforudur. Rahat bir uyku ortamı farklı insanlar için çok fakrlı anlama gelebilir. Bazıları için bu, yatağın kendisiyle ilgili belli unsurları içerebilir (iyi bir yatak, yastık sayısı gibi). Ancak bu faktörlerin genel olarak uyku üzerinde spesifik bir etki yarattığına dair çok az kanıt vardır, yine de kişisel tercihlerin anahtar rol oynaması muhtemeldir.

Bununla birlikte, mevcut araştırmalar sert bir yüzeyde uyumanın, yumuşak yüzeyde uyumaya kıyasla uyku kalitesinde olumsuz sonuçlara yol açtığını göstermektedir. Yatak odası konforunun tanımı ne olursa olsun, ortamının konforlu olarak algılanmaması halinde uykuya dalmanın sorunlu olabileceği açıktır.

Elektronik Cihazların Uzaklaştırılması

Muhtemelen tarihsel nedenlerden ötürü uyku hijyeni tavsiyelerinde açıkça yer almasa da, son zamanlarda yatak odasında elektronik cihazların kullanımının uyku üzerindeki etkisi ilgi odağı haline gelmiştir. 2010 yılında yapılan bir inceleme, uyku bozukluğunun en tutarlı yönlerinin yatma zamanının gecikmesi ve toplam uyku süresinin azalması olduğunu göstermiştir.

Benzer bir bağlamda, 67 çalışmanın analiz edildiği kapsamlı bir literatür incelemesinde, ekran kullanımıyla ilgili olarak benzer sonuçlar elde edilmiştir; bu çalışmaların %90'ı ekran kullanımının uyku üzerinde olumsuz etiklere gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu cihazlardan yayılan mavi ışığın ve bu cihazların kullanımının uyku üzerinde yaratabileceği bilişsel uyarılmanın göreceli katkısına ilişkin soru varlığını korumaktadır.

Yatak Odasında Saat Kullanımı

Genel tavsiye, saatlerin yatak odasında bulunmasının uygun olmadığı ve kaldırıması ya da en azından görünür olmaması gerektiği yönündedir. Buradaki mantık, eğer birey yatakta uyanıksa (yatma zamanı ve gece boyunca) muhtemelen saati kontrol edecek ve ne kadar süredir uyanık/uykuda olduğunu ve kalkmasına ne kadar süre kaldığını hesaplayacaktır. Bu durum muhtemelen endişeli bir tepkiye yol açarak uykuya dalma/yeniden uyuma süresini uzatacak; daha fazla saat kontrolü de anksiyetenin kısır döngüsüyle sonuçlanacaktır.

Anksiyete döngüsü, bir kişinin belirli bir durumu veya sonucu sürekli kontrol etme ihtiyacı hissetmesi ve bu kontrol davranışının aslında endişeyi daha artırması durumudur. Bu döngü genellikle şu şekilde işler:

1. Kişi, belirsiz bir durum veya potansiyel bir problemle ilgili endişelenir.
2. Bu endişe, sürekli kontrol etme ihtiyacına yol açar (Örneğin, yatak odasındaki saati sürekli kontrol etmek)
3. Sürekli kontrol etmek, kısa vadeli bir rahatlama sağlasa da, uzun vadede endişeyi ve belirsizliği artırır.
4. Artan endişe, daha fazla kontrol ihtiyacını tetikler, böylece kısır bir döngü oluşur.

Şaşırtıcı bir şekilde, saat takibinin uyku üzerindeki etkisine dair çok az ampirik veri bulunmaktadır. Ancak var olan verilerden, saat takibinin, bireyin insomnisi olsun ya da olmasın, uyku öncesi endişesini artırdığı görülmektedir. Bununla birlikte, insomnisi olan kişiler saatlere karşı dikkat yanlılığı (İng: "attentional bias") gösterme eğilimindedir, bu nedenle yatakta uyanıkken saate bakma olasılıkları daha yüksektir.

Rahatlama/Gevşeme Teknikleri

Fiziksel ve zihinsel rahatlamayı sağlayan rahatlama teknikleri, gerginliği azaltmayı ve uykuyu etkileyen düşünce süreçlerini kesintiye uğratmayı amaçlar. Araştırmalar, bu teknikleri öğrenen kişilerin geceleri biraz daha uzun süre uyuduğunu göstermektedir. Farklı gevşeme teknikleri vardır:

• Progresif Kas Gevşemesi: Jacobson veya derin kas gevşemesi olarak adlandırılan bu teknik, vücudun her yerindeki kas gruplarının teker teker gerilmesini ve ardından bilinçli olarak tekrar gevşetilmesini içerir.
• Otojenik Eğitim: Bu teknik, farkındalığın vücudun farklı bölümlerine odaklanmasını ve bilinçli olarak gevşetilmesini içerir. İleri düzeyde, derin fiziksel rahatlama sağlamak için nabız ve nefes alma gibi istemsiz bedensel işlevler bile etkilenebilir. Otojenik eğitim kurslarda öğretilir.
• Biyo-geribildirim: Bu yöntem, vücudunuzun gerilme ve gevşemeye nasıl tepki verdiğini hissetmenize yardımcı olur. Kas gerginliğini, nabzınızı ve beyin aktivitenizi ölçkmek için vücudunuza elektrotlar yerleştirmeyi içerir. Bu farklı ölçümleri bir ekranda izleyebilir ve kas gevşemesinin veya belirli düşünceleri düşünmenin bunları nasıl etkilediğini görebilirsiniz. Biyo-geribildirim, doktorda veya nasıl kullanılacağı konusunda bilgilendirildikten sonra evde taşınabilir bir biofeedback cihazı kullanılarak yapılabilir.
• İmgeleme: Görselleştirme olarak da bilinen imgeleme; huzurlu, hoş sahneleri gözünüzde canlandırdığınız veya kendinizi sessizce nefes alırken, yavaşça uykuya dalarken ve iyi bir gece uykusu çekerken hayal ettiğiniz bir başka yaygın gevşeme çalışması türüdür.

Etimoloji ve Tarihi Perspektif

"İnsomni" terimi Latince kökenlidir ve yokluk belirten "in" ön eki ile "uyuyamamak" veya "uykusuzluk" anlamına gelen "somnus" kelimelerinin birleşiminden oluşur.

Batı kültüründe insomniye, yani uykuyu başlatamama ve sürdürememe durumuna ilk atıflar eski Yunanlılara kadar uzanmaktadır. İnsomniden bahseden en eski kaynak, Hipokrat öncesi Epidaurian tabletleridir ve bu tabletlerde biri insomni hastası olmak üzere 70 vaka listelenmiştir.

İlk bilimsel yaklaşım Aristoteles'in MÖ 350 civarındaki yazılarında bulunur ve insomni tedavisine ilişkin ilk kayıtlar ise İskenderiye'de yaşayan ve bozukluğun tedavisi için afyon öneren MÖ birinci yüzyıl Yunan hekimi Taraslı Heraklides'e aittir. Yirminci yüzyılda insomni üzerine önemli miktarda araştırma ve ilgi olmasına rağmen, 1970'lere kadar farklı insomni biçimlerini tanımlamak için farklı tanı kriterleri oluşturulmamıştır.