İleri Evre Kanserler İçin Yeni Umut: Sıcak Kemoterapi Nedir?

Kanser, buradaki yazımızda da anlattığımız gibi, vücutta bir organda teşekkül edip tedavi edilmediği takdirde, ilk önce çevresindeki organlara, daha sonrasında ise kan yoluyla vücutta başka organlara yayılmaya başlar. Bu yayılma (metastaz), özellikle de sindirim sistemi kanserlerinde genellikle akciğere, karaciğere ve peritona, yani karın zarına olur. Kanser hücrelerinin yönlerini nasıl bulduğuyla ilgili olarak buradaki yazımızı okuyabilirsiniz.

Uzun bir zaman öncesine kadar, ileri evre periton kanseri olan hastalara sadece kemoterapi uygulanır ve böylece aynı durumda olan ama kemoterapi görmeyen hastadan sadece 6 ay daha uzun yaşardı. Fakat "Sitoredüktif Cerrahi" ve "Sıcak Kemoterapi" yöntemlerinin geliştirilmesiyle birlikte hastalar 11 yıla kadar varan süreyle yaşatılabilmektedir.

Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Günümüzde ileri evredeki yumurtalık, kolon, periton ve mide kanserlerine yönelik uygulanan cerrahi yöntemler sadece tümör eksizyonuna dayalı olmayan, daha karmaşık prosedürleri de içinde barındıran yöntemlerdir. Sitoredüktif cerrahi, makroskopik olan tüm peritoneal bulguların ameliyatla alınmasıdır. Sitoredüktif cerrahi viseral ya da paryetal peritonektomi işlemini içinde barındırır. Buradaki amaç, tüm makroskopik tümör oluşumlarının rezeksiyonunu sağlayıp patolojik riskleri ortadan kaldırmaktır. Sitoredüktif cerrahide, cerrah bir elektro-cerrahi aracı olan "Piyasemen" kullanır. Piyasemen, yüksek voltajlı elektrik aracılığıyla ısı üretir ve üretilen ısı sayesinde kanser dokusunu yakar.

Sıcak Kemoterapi Nedir?

Sıcak Kemoterapi nam-ı diğer Hipertermik İntraoperatif Peritoneal Kemoterapi (HIPEC) , abdomen bölgesinde yayılmış kanseri olan hastalarda "Sitoredüktif Cerrahi" ile makroskopik boyuttaki tümörlerin alınmasının ardından, ısıtılmış kemoterapi solüsyonunun karın boşluğuna uygulanıp mikroskopik boyuttaki tümörlerin yok edilmesidir. Tümör rezeksiyonunun hemen ardından ısıtılmış kemoterapi solüsyonu hastanın abdomenine uygulanmasıyla birlikte mikroskopik malignitelerin yok edilmesi hedeflenir.

Sıcak kemoterapi en çok kolorektal kanserlerde ve apandisit tümörlerini tedavi etmek için kullanılır. Bununla beraber:

• Adrenal Kanserler
• Yumurtalık Kanseri
• Karaciğer Kanseri
• Pankreas Kanseri
• Mesothelioma

gibi kanserleri tedavi etmek için de uygulanır. Kişinin yukarıdaki hastalıklardan birini geçiriyor olması kişinin her zaman sıcak kemoterapiyle tedavi edileceği anlamına gelmez. Hastanın sıcak kemoterapiye uygun olup olmadığını belirlemek için hastanın genel sağlık durumu, yaşı, kanser türü vb. faktörler göz önüne alınmalıdır. Eğer hasta için aşağıdaki soruların bir veya birkaçının cevabı "Evet" ise sıcak kemoterapi uygulamasının faydası olmayacaktır.

• Kanser dokusu karın boşluğuna taşmış mı?
• Hasta 75 yaşından büyük mü?
• Hasta daha önce ağır bir kemoterapi sürecinden geçmiş mi?
• Hastada karaciğer veya böbrek yetmezliği var mı?

Sıcak Kemoterapi Yöntemi Nasıl Uygulanır?

1. Aşama: Cerrahi Müdahale

Öncelikle doktorlar, "Sitoredüktif Cerrahi" yöntemiyle alabilecekleri kadar tümörün abdominal kaviteden eksizyonunu sağlar. Sitoredüktif cerrahinin sıcak kemoterapiden önce uygulanması gerekir. Aksi takdirde, sıcak kemoterapi kanser dokularının derinine erişemez ve tedavi yeterince efektif olamaz. Fakat hastayla ilgili bazı koşullar, hastanın ameliyat edilmesini pek de mümkün kılmamaktadır. Böyle bir durumda doktorlar, tedavi için başka bir yol izlemek zorundadır.

2. Aşama: Sıcak Kemoterapi Banyosu

Cerrahinin hemen ardından, gözle görülemeyen kanser dokusunu yok etmek adına ameliyat sırasında ısıtılan ve tek seferlik uygulanan sıcak kemoterapi işlemi gerçekleştirilir.

Normal kemoterapide kullanılan ilaçlar olan Karboplatin, Sisplatin, Doksorubisin, Gemsitabin ve Pemetrekset sıcak kemoterapide de uygulanır. Fakat bu sefer ilaçlar kana enjekte edilmez, onun yerine direkt karın boşluğuna verilir.

Sıcak Kemoterapi Makinesi Nasıl Çalışır?

Flickr

Mekanizmayı şu şekilde özetlemek mümkün:

1. Doktor kateteri abdominal boşluğa yerleştirdikten sonra, kateteri kemoterapi solüsyonunu ısıtıp ve onu vücuda gönderen aynı zamanda da solüyonu vücuttan çeken "Perfüzyon Sistemi"ne bağlar. 
2. Kemoterapi solüsyonu perfüzyon sisteminin ısıtıcı ünitesinden geçerken sıcaklığı 42-43 dereceye kadar çıkar. Bu sıcaklıkta kanser hücreleri zarar görürken, normal hücreler zarar görmez.
3. Doktor, abdomene solüsyonun iyicene karışması için elle masaj yapar. Böylece sıcak kemoterapi solüsyonu kanser hücrelerine daha kolay ulaşır.
4. Bu işlem yaklaşık 1-1.5 saat sürer.
5. Kemoterapi işlemi sona erdikten sonra, doktor kemoterapi solüyonun vücuttan drenajını sağlar.
6. Son olarak kateter çıkarılmadan ve insizyon kapatılmadan önce kavite tuzlu solüyonla durulanır.

Bütün bu süreç 6 ila 18 saat arasında gerçekleşir. Kanser vücutta ne kadar çok dokuya yayılmışsa prosedür süresi bir o kadar uzar.

Kemoterapi İlaçları Neden Isıtılarak Verilir?

Kemoterapi ilaçlarının ısıtılarak verilmesinin başlıca sebebi, ısının başlı başına anti-tümör etkisine sahip olmasıdır. Bununla birlikte ısı ilacın karın bölgesinde yüzeylere eşit olarak dağılmasını sağlar . 

Isının Anti-kanser ilaçların doku içine nüfuz etmesini kolaylaştırdığı ve böylece kemoterapötik ajanların kanser hücrelerini öldürme etkisini arttırdığı bilinen bir gerçektir.    

Flickr

İyileşme Süreci

Sitoredüktif Cerrahi ve Sıcak Kemoterapi sonrası iyileşme süreci aylarca devam eder. Bu sürecin uzaması ya da kısalması hastanın iyileşme sürecindeki benimsediği yaşam tarzına da bağlıdır. İyileşme sürecinde hastayı en çok zorlayan durum yorgunluk hissidir. Ameliyattan 2-3 ay sonra yorgunluk hissi sona erer. İyileşme sürecinde makul sınırlar içerisinde hareketli bir yaşam sürmek ve iyi beslenmek de çok önemli faktörler arasındadır.

Sıcak Kemoterapinin Yan Etkileri ve Riskleri

Sıcak kematerapinin yan etkileri normal kemoterapinin yan etkilerine benzer olsa da yan etkilerinin şiddeti normal kemoterapiye kıyasla çok daha hafiftir.

Yan Etkileri

1. Bulantı ve Kusma: Gerektiği takdirde hastaya bulantı önleyici ilaçlar verilerek bu yan etki engellenir.
2. Letarji/Yorgunluk: Uzun süren bir ameliyattan sonra yorgunluk hissinin yaşanması normal karşılanır. Hastanın normal haline dönmesi, yorgunluk hissinin kaybolması üç ayı bulur.
3. İştahta azalma
4. İshal: hastaların en sık karşılaştığı yan etkilerdendir. İshal görülmesinin sebebi kemoterapi değil, prosedürün kendisidir.
5. Sıcak kemoterapiden sonra nadiren de olsa yoğun saç dökülmesi gözlemlenebilir.
6. Ağız ve ağız çevresinde yara

Riskleri

1. Sıcak kemoterapi uygulamasından sonra, hastalarda akciğer iltihabı gözlenebilir.
2. Sıcak kemoterapi uygulanan her 100 hastanın 7'sinde pankreas iltihabı oluşur.
3. Her 100 hastanın 4'ünde kanama ve bağırsak yoluyla sızıntı sorunu gelişir.
4. Sıcak Kemoterapi sonrası kandaki Beyaz Hücre sayısı düştüğü için enfeksiyon riski artar.
5. Bağırsakta bulunan maddeler karın içine sızıp karın içi enfeksiyonları oluşturabilir.

Sıcak Kemoterapi Deneysel Bir Tedavi Midir?

Sıcak kemoterapi, araştırmalarla başarısı kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. Hiçbir kuruluş sıcak kemoterapiyi deneysel amaçlarla uygulamamaktadır.

Sıcak Kemoterapi ile Normal Kemoterapi Arasındaki Farklar Nelerdir?

Normal kemoterapi uygulamasında ilaç direkt olarak kana verilirken, sıcak kemoterapide ilaç karın boşluğuna verilir. Sıcak kemoterapiyle birlikte karın boşluğundaki öldürülmesi zor olan kanser hücrelerini öldürmek kolaylaşır.

Sıcak kemoterapi, yüksek dozda kemoterapi uygulanmasını mümkün hale getiren, kemoterapiyi intraperitoneal bölgede yoğunlaştıran ve vücudun geri kalan kısımlarının kemoterapiye maruz kalma oranını en aza indiren bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte, sıcak kemoterapinin yan etkileri daha düşüktür ve sıcak kemoterapi, kemoterapi emilimini artırarak kanser hücrelerinin kemoterapiden gördüğü etkiyi arttırır.

Sıcak Kemoterapi Tedavisinin Başarısını Etkileyen Faktörler

Tedavinin başarısını hastalığın vücuda ne kadar yayıldığı, cerrahi müdahalenin zamanlaması ve büyüklüğü, tümöral kitlelerin çapı, tümörlerin histolojisi, tümörün kemoterapiye duyarlılığı, tümörün kemoterapötik ilaca duyarlılığı ve kemoterapi süresi gibi faktörler tedavinin başarısını etkiler.

Sıcak Kemoterapi Sonrası Tedavi 

Sıcak kemoterapi sonrası prognozu etkileyen, hastalığın teşhisinin konulduğu zamanki şiddeti, cerrahi müdahale ile tümörlerin ne kadarının eksizyonunun gerçekleştirildiği ve hastanın durumu gibi birden fazla faktörler vardır. Genellikle sıcak kemoterapi sonrası hastalar için yeni bir kemoterapi dönemi başlamasa da, bazı durumlarda 4-6 hafta süren kemoterapi uygulanabilir. Kemoterapi her sıcak kemoterapi tedavisi gören hastaya uygun olmayabilir. Çünkü hastanın bulunduğu koşullar buna elverişli olmayabilir.

Sıcak Kemoterapinin Maliyeti

Sıcak kemoterapi için kesin bir fiyat söylemek mümkün değildir. Çünkü, kanser kişiye özgü bir hastalıktır ve buna bağlı olarak da hastalara uygulanan tedaviler kişiden kişiye farklılıklar barındırmaktadır. Maliyet hesaplanırken, hastanın hastanede kaç gün kalacağı, hangi ekibin hastayı ameliyat edeceği, ameliyathane ve kemoterapi ilaçları gibi etkenler göz önüne alınır.

Sıcak Kemoterapinin Başarı Oranı 

2000'li yıllara kadar karın içi kanserlerde son evre hastalara sadece kemoterapi uygulanır ve hastanın maksimum 6 ay daha yaşatılması sağlanırdı. Fakat sıcak kemoterapi yöntemiyle birlikte hastaların 5 ila 11 yıl arasında değişen bir süreyle yaşamaları sağlanıyor.

Peritoneal kanserlerde 5 yıllık sağkalım oranı %66-97 arasındayken, yumurtalık kanserinde bu oran %50 civarındadır. Kolorektal kanserlerde bu oran daha da düşmektedir.

Sıcak kemoterapi sonrası mortalite oranı %0 ile %7 arasındadır. Son evre kanser hastaları yönelik uygulanan sıcak kemoterapi için bu oran düşük olarak kabul edilmektedir.

Sıcak Kemoterapinin Kolorektal Kansere Herhangi bir Etkisi Olmuyor mu?

2018 yılının nisan ayında yayınlanan bir makalede yaklaşık 15 yıldır ileri evre kolorektal kanseri hastaları için sıcak kemoterapi ve sitoredüktif cerrahinin komibne uygulanmasında, sıcak kemoterapinin ne kadar efektif olduğu üzerinde durulmuştur. Yapılan çalışma sıcak kemoterapinin kolorektal kanser üzerindeki etkilerini değerlendiren ilk çalışmadır ve bu çalışmada son evre kolorektal kanseri olan ve vücudunun herhangi bir bölgesine metastaz yapmamış 265 hasta üzerinde çalışılmıştır. Bu 265 hastaya ya sitoredüktif cerrahinin hemen ardından 43 dereceye kadar ısıtılmış oksiplatin abdomenine uygulandı ya da sadece ameliyat edildiler.

Yaklaşık 64 ay boyunca takip edilen hastaların HIPEC uygulanmış grubunda medyan sağ kalım 41.7 ay iken, sadece cerrahi uygulanmış hastaların medyan sağkalımı 41.2 aydır.

Her iki grubun da mortalite yüzdeleri eşitti ve iki grubta da baş gösteren yan etkiler benzerdi.

ASCO Uzmanı Andrew Epstein'a göre, bu çalışmanın kolorektal kanserli çoğu hastayı gereksiz kemoterapi uygulanmasından korunmasında önemli bir yeri vardır.