Kanser Cerrahisinin Gelişim Serüveni: Radikal Yöntemler, Başarılı Çözümleri Nasıl Doğurdu?

Çağımızın en büyük sağlık problemlerinden biri olan kanser, aslında insanlık tarihi kadar eskidir. Hatta kanserin isim babası bile milattan önce yaşamıştır. Kanser için tıp literatüründeki ilk sözcük, Hipokrat zamanında (M.Ö 400'lü yıllarda) kullanılmıştır.

Antik Dönemde Kanser

Hipokrat; şişmiş, kan damarları ile sarılmış tümör, Hipokrat'a kumu kazınca ortaya çıkan yengeci hatırlattığı için karkinos adını vermiştir. Hipokrat döneminde ne elimizdeki tıp kitapları ne de mikroskoplar vardı. Hücre fikrinin ortaya atılmasına ise 1600 yıldan fazla vardı. Bu nedenle Hipokrat'ın kanserin kontrolsüz hücre bölünmesi olduğunu ifade etmesi beklenemezdi. Ancak Hipokrat ve onun kurduğu okulun öğrencileri hastalıklar bilimsel olarak açıklayabileceklerini düşünüyorlardı. Kanser için de bu geçerliydi.

O dönemlerde Yunan Uygarlığı'nda akışkan mekaniği çalışmaları yapılmaktaydı ve Arşimed'in keşifleriyle bu çalışmalar doruk noktasına ulaştı. Akışkan mekaniğini Hipokrat Yunan tıbbına da uygulamak istedi. Hastalıkları açıklamada "humor" adı verilen 4 sıvı teorisini kullandı: kan, siyah safra, sarı safra ve balgam. Bu sıvıların dengesi sağlıklı durumun korunması için önemliydi ve bu dengenin bozulması hastalıklara sebep oluyordu.

MS 160'lı yıllarda Roma'da hekimlik yapmış bir Yunan hekimi olan Galen, dört sıvı kuramını daha da geliştirmiştir. Galen, birçok hastalığı dört sıvı kuramına göre sınıflamıştır ve kanseri siyah safra ile ilişkilendirmiştir. Galen, bir hastalığı daha siyah safra ile ilişkilendirmiştir: Depresyon. Depresyon için ortaçağda melankoli terimi kullanılırdı. Adını Yunanca "melas" (siyah) ve "khole" (safra) sözcüklerinden alıyordu. Bu benzerlik, aslında kanserin tedavisi için de önemliydi.

Hipokrat, kanserli bir hastada yapılacak en iyi şeyin tedaviden kaçınmak olduğunu yazmıştı. Bunu Galen, siyah safra teorisi ile açıklıyordu. Siyah safra, vücudun her yerinde dolanıyordu ve kanseri kesip çıkardığımızda, hemen geri akacaktı. Romalı cerrah Celsus da aynı fikri paylaşıyordu: "Kanser çıkartıldıktan sonra skar gelişse bile, hastalık nüks edebilirdi." Aslında bu yaklaşım, belki de kanser hastalarına geçici bir iyilikte bulunmuş olabilir. Çünkü o dönemde iyi bir kanama kontrolü veya bugün bile sık olan cerrahi enfeksiyondan hastayı koruyacak bir antibiyotik tedavisi yoktu. Ancak halk arasında kansere yönelik korkuyu da arttıyordu. Çünkü o dönemde otorite olarak tanınan hekimlerin kanserin çaresiz olduğunu söylemesi, siz de takdir edersiniz ki, epey korkutucudur.

Ancak ileri yıllarda Andreas Vesalius'un anatomi çalışmaları ile aslında siyah safra diye bir şeyin olmadığı öğrenildi. 1793 yılında Matthew Baillie, İnsan Vücudunun En Önemli Bazı Parçaları için Hastalıklar kitabında birçok kanseri ele almış, ancak siyah safra ile ilgili bir şey gösterememiştir. Bu durum, cerrahlara kanserin tedavisi için umut vermiştir.

Anestezinin Keşfi

Anestezi öncesi dönemde de John Hunter ve Ashley Cooper gibi yetenekli cerrahlar vardı. John Hunter, özellikle evinin kuytu bir köşesinde hayvanlar ve kadavralar üzerinde çalışmalar düzenliyordu ve kanserleri çevre dokudan iyi bir şekilde ayırıyordu.

1846 ile 1867 yılları arasında iki büyük keşif, cerrahların ameliyatlarını daha iyi yapabilmelerini ve yaptıkları ameliyatların sonuçlarının daha iyi olmasını sağlamıştır. Bunlardan ilki, anestezinin keşfi idi. 1840'lı yıllardan önce hastalar genelde ameliyatların acı verici olduğunu bilirlerdi. Cerrahlar, ameliyatlarını daha iyi yapabilmek için, ameliyat etmeden önce hastalarına alkol veya afyon verebiliyorlardı. Ancak bu maddeler hastalarda yeterli hissizlik sağlamıyordu. Ayrıca etkinliğinin çok olmamasının yanında bir de yan etkilere sebep oluyordu. Yani zararı kârından daha fazlaydı.

1799 yılında İngiliz kimyacı Humphry Davy, nitrojen ve oksijenin birleşiminden oluşan azot protoksit gazını inhale ettiğinde diş ve baş ağrılarının geçtiğini öne sürdü. Ağrılarının geçmesine ek olarak ise istemsiz gülme krizlerinden sonra ağlamaklı bir ruh haline girip düşüp bayıldığını da belirtmişti. Bu nedenle nitrik oksite "gülme gazı" da denir. Davy bu durumu açıklasa da o dönemdeki hiçbir hekim ona kulak asmamıştı.

1844 yılına gelindiğinde Horace Wells isimli diş hekimi, "Azot Oksit, Canlandırıcı veya Gülen Gazın Solunmasının Ürettiği Etkilerin Büyük Sergisi" (A Grand Exhibition of the Effects Produced by Inhaling Nitrous Oxide, Exhilarating, or Laughing Gas) isimli bir gösteriye rastgelmişti. Bu gösteri, Hartford'da düzenleniyordu. Gösteri sırasında Samuel Cooley isimli bir eczane katibi nitrik oksitle zehirlendi. Bu zehirlenmenin etkisi altında iken bacağını tahta bir masaya çarptı ve hiç tepki vermedi. Ancak dizinde sıyrıklar ve morluklar oluşmuştu. Wells, bu etkiden dolayı nitrik oksitin potansiyel bir analjezik olabileceğini düşündü. Gösterinin ilerleyen günlerinde Wells, nitrik oksik inhale ederek birkaç dişini Dr. John Riggs'e çektirmişti ve hiç ağrı duymadığını belirtmişti.

Kendisi de bu deneyi yapmak istedi. Deney yeri olarak, Boston'daki Massachusetts General Hospital belirlenmişti. Wells burada nitrik oksitin etkilerini tıp fakültesi öğrencilerine göstermek istiyordu. Deney düzeneğindeki bir hatadan ötürü anestezik tam olarak hastaya verilemedi ve hasta çığlıklar atarak kaçtı. Wells, rezil olmuştu; ancak izleyenler arasında eski yardımcısı William T. Morton da vardı.

Morton, eter üzerinde çalışıyordu. Bu deneyi eter ile denemek istedi. Kendi yaptığı basit bir düzenek ile hastaya eteri solutmuş ve diş çekimini ağrısız bir şekilde başarı ile yapmıştır. Daha sonra bu deneyini yerel gazetelerde yayınlamıştır. Gazetelerde bu deneyi okuyan genç cerrah Henry Jacop Bigelow ile arkadaşı John Collins Warren, 1846 yılında eter ile bir gösteri yapmayı planladılar. Gösteri yeri olarak yine Boston'daki Massachusetts General Hospital seçilmişti.

Wikipedia

Bu gösteride William Morton, kendi yaptığı basit düzenek ile Edward Abbott isimli hastadan birkaç nefes eter çekmesini istedi. Abbott uykuya daldıktan sonra J.C. Warren, hastanın boynundan tümörü hasta ağrı duymadan çıkartmayı başardı.

Artık ağrısız ameliyatların yapılacağı çağ başlamıştı.

Antibiyotikler ve Enfeksiyonların Önlenmesi

İkinci büyük gelişme ise, ameliyat sonrası ölüm riski yaratan enfeksiyonların önlenmesi ile ilgiliydi. 1865 yılında Joseph Lister, enfeksiyonların ortadan kaldırılması ile ilgili deney yapmayı düşündü. Deneydeki fikrin temeli, Louis Pasteur'ün havayla temasta bırakılan et suyunun bulanık hale gelmesinin nedeninin havadan et suyuna geçen bakteriler olduğu önermesiydi.

Cerrahi yara da bir nevi et suyuydu. mikroorganizmaların büyümesi için verimli bir ortam sunuyordu. Lister yara bölgesindeki enfeksiyonun önlenmesi için havayı ortadan kaldırmak yerine yarada mikroorganizmaların yaşamasını engelleyecek bir malzeme uygulanabilir diye düşündü.

Bu, cerrahi antisepsinin keşfiydi. Hemen bu fikrini hasta üzerinde denemek için komşu kasabadaki kanalizasyon işcilerinin atıkları yıkamak için kullandıkları karbolik asit içeren ucuz sıvıdan edindi. Bu karbolik asit içeren sıvıdan hemen bir merhem yaptı ve hastalara uyguladı.

Birkaç yıl sonra kolundan ciddi bir şekilde yaralanmış bir çocuk, Lister'in kliniğine getirildi. Yara, kirli durumdaydı. Yani enfeksiyon riski çok yüksekti ve kolun kesilmesi gerekiyordu. Ancak Lister kesmedi. Kendi merhemini çocuğun koluna uyguladı ve yara yerini sargılar ile kapattı. İlerleyen günlerde yara daha da kötü bir duruma gelmiş ve abse oluşmuştu. Lister daha yüksek dozla merhemini sürmeye devam etti. Yara bir süre daha kötüye gitti ancak birdenbire kurumaya başladı. Sargılar çıkarıldığında deri iyileşmişti.

BilgiUstam

Anestezinin ve antisepsinin keşfi ile birlikte artık "cerrahlar çağı" başlamıştı. Anestezi ve antisepsi sonrası dönemde kanser cerrahisinde özellikle 3 cerrah öne çıkmıştır: Theodor Bilroth, William Stewart Halsted ve W. Sampson Handley.

Kanser cerrahisi için yukarıda saydığımız isimlerin hepsi önemlidir, ama biz bu yazımızda Halsted'e dikkat çekmek istiyoruz.

William Stewart Halsted ve Kanser Cerrahisi

William S. Halsted, 1852 yılında New York'ta doğdu. Lise eğitimini Phillips Akademisi'nde bitirdikten sonra, Yale Koleji'ne kaydoldu. Kolejin son senesinde tıbba ilgi duymaya başladı. Özellikle anatomiye hayranlık duyuyordu. Kolej bittikten sonra cerrah olmaya karar verdi ve 1874 yılında Columbia Üniversitesi Cerrahlar ve Doktorlar Koleji'ne (İng: "Columbia University College of Physicians and Surgeons") kaydoldu.

1870'lerin ortalarında Columbia'da eğitimine devam ederken, New York'taki Bellevue hastanesinin giriş sınavını kazandı ve cerrahi kliniğinde göreve başladı. Okul ile klinik arasında sürekli git gel yapıyordu. En sonunda Halsted, tükenmeye başladı. Tıp okulunu bitirdiğinde birkaç hafta inzivaya çekilmişti. İnziva sonrası Halsted, tüm enerjisi ile kliniğine dönmüştü. Halsted, klinikte birçok cerrahi operasyona katıldı.

Bu cerrahi operasyonlarda barbarca teknikler kullanılıyor, sterilizasyona hiç dikkat edilmiyordu. Hatta yere düşen neşterler dahi hafifçe silindikten sonra kullanılmaya devam ediyordu. Halsted, bu dehşet verici dünyayı bırakarak daha modern tekniklerin uygulandığı klinikleri ziyaret etmek için Avrupa'ya seyahat etti. Aslında bir bakıma şanslıydı. Çünkü Halsted'in Avrupa'yı ziyaret ettiği dönemde, Theodor Bilroth ve Richard von Volkmann gibi birçok cerrah, kanser cerrahisinin temellerini atıyordu.

Kokain ve Cerrahi

Halsted, birçok Avrupa şehrindeki cerrahi klinikleri gezdi. Bu gezileri sırasında Lister'in karbolik spreylerini, Volkmann'ın meme kanserindeki cerrahi tekniklerini ve daha birçok yenilikleri gördü. Halsted tekrardan cerrahlık yapma isteği ile dolmuştu. Amerika'ya döndüğünde sayısız ameliyat gerçekleştirdi. Kariyer basamaklarını tırmanırken, kokain isimli yeni bir anestezik madde ile ilgili bir makale okudu.

İlaç ucuzdu ve uygulaması da kolaydı. Halsted, hastalarına vermeden önce kendi üzerinde denedi. Kokain, geçici bir uyuşma etkisi göstermişti. Ancak tek etkisi bu değildi. Kokain Halsted'e yorulmazlık özelliği kazandırmıştı. Uyku isteği azalmış, daha çok şey düşünebilir hale gelmişti. Giderek artan kokain bağımlılığına rağmen, sıkı disiplini ile cerrahi kariyerini korumayı başardı. Gönüllü olarak bir süre senatoryumda tedavi gördü ancak bu senatoryumdan da morfin bağımlısı olarak çıktı. Çünkü kokain bağımlılığını yenmesi için morfin vermişlerdi.

"Radikal" Cerrahi

Tam bu sıralarda Halsted, yeni kurulan Johns Hopkins Hastanesi'nin kadrosuna katılmak üzere davet edildi. Halsted, Johns Hopkins'te mükemmel işler başardı. Birçok yetenekli cerrah yetiştirdi. Yine Johns Hopkins'te kanserin "kökünden" çözümü için radikal cerrahi yöntemlerini geliştirmeye başladı. Bu cümledeki "kökünden" kelimesinin tırnak içinde olmasını nedeni, radikal kelimesinin Latince kök anlamına gelen "radix" kelimesinin türetilmesidir. Halsted, kanserin vücuttan kökünden sökülerek atılabileceğini düşünüyordu.

Aslında Halsted, radikal cerrahinin mucidi değildi. O, seleflerinin geliştirdiği fikirleri miras almış ve nihai kusursuzluğa taşımıştı. Seleflerinden bir tanesi Charles Moore'du. Moore, yaptığı meme kanseri ameliyatlardan sonra tekrarlayan kanserlerin tekrarladıkları yerleri not etmeye başladı. Kanserin başlangıç bölgesini, sınırlarını, cerrahi yapılan alanı ve kanserin nüks ettiği alanı işaretlemeye başladı. Noktalar biriktikçe Moore kanserin nüks ettiği yerlerin cerrahi sınırın hemen kenarında olduğunu fark etti. Bu nedenle daha radikal yöntemler denenmesi gerekiyordu.

Bir diğer selefi ise, Richard von Volkmann'di. Halsted, Almanya ziyaretleri sırasında Volkmann'in kanserin geri dönmemesi için pektoralis minor kasını da çıkarttığını görmüştü. Halsted, bu fikirleri daha da genişletti ve pektoralis minor ile önce omuz hareketleri için önemli olan pektoralis major kasını da çıkartmayı düşündü. Halsted bu ameliyata radikal mastektomi (meme dokusunun çıkarılması işlemi) adını verdi.

Radikal Yöntemler, Etkili Tedavileri Doğurdu!

Ancak kanser Halsted'in bu acımasız yöntemine rağmen tekrar nüksedince Halsted, daha radikal olmaya karar verdi ve göğüs duvarında daha derinlere inmeye, köprücük kemiği ve onun üstündeki lenf düğümlerini de çıkartmaya başladı.

Halsted'in öğrencilerinden bazıları ise Halsted'ten daha acımasız yöntemler geliştirmişlerdi. Kanserin nüksetmesi yerine hastaya daha da sıkıntı veren, kolun omuzdan kesilip alınması gibi cerrahiler uygulamaya başlamışlardı. Tabii ameliyat sonrası da hastalarda büyük sıkıntılar baş gösteriyordu. Koltuk altı lenf düğümlerinin alınması kolun lenfatik dolaşımını bozmaktaydı ve fil hastalığı denilen elefantiyazis gelişmekteydi.

Görüldüğü gibi yöntem acımasızdı, ancak işe yarayıp yaramadığı, cevaplanması gereken bir soruydu. Çünkü Halsted ve öğrencileri her meme kanseri olan hastaya evre gözetmeksizin aynı ameliyatı uyguluyordu ve yukarıda da belirttiğimiz gibi hastalarda ciddi sorunlar ortaya çıkıyordu. Bu nedenle hastaların izlenmesi, beş ya da on yıl boyunca hayatta kalıp kalmadığının belirlenmesi gerekmekteydi. 1898'de Amerikan Cerrahi Birliği konferansında Halsted verilerini sunmuştu. Bölgesel nüks oranlarında bir azalma olsa da ameliyat ettiği 76 kadından sadece 40 tanesi 3 yıldan uzun süre yaşamıştı.

1907 yılında Halsted'in elinde daha fazla sayıda veri vardı. Ayrıca bu sefer hastaları lenf düğümlerindeki yaygınlığa göre de sınıflamıştı. Verilerinde kanseri koltuk altı ve boyundaki lenf düğümlerine yayılmayan 65 kadından 45 tanesi 5 yıldan uzun süre hayatta kalmıştı. Lenf düğümü metastazı olan 40 hastadan ise sadece 3 tanesi 5 yıldan uzun süre hayatta kalmıştı. Bu veriler radikal mastektominin büyüsüne gölge düşürmeye başlamıştı. Artık meme kanserinde zahmet verici ameliyatların çok büyük bir fayda oluşturmadığı düşünülmeye başlanmıştı. Onun yerine kanserin ameliyat öncesi yaygınlığına odaklanmanın zamanı gelmişti.

Wikipedia

Halsted, kendi yöntemini uygulamaya devam etti. Meme kanseri sonrası diğer organ ve yapılara da geçti ve bunlarla ilgili de parlak cerrahi yeniliklere adım attı. Alanında başarılı birçok cerrah yetiştirdi. Yetiştirdiği cerrahlar da kendisi gibi kanser cerrahisi alanında önemli işlere imza attı.

UpToDate

Şu an dünyada Halsted'ten miras kalan radikal mastektominin daha ılımlı versiyonları uygulanmaktadır. Bu ılımlı versiyona "Modifiye Radikal Mastektomi" denir. Özel durumlar haricinde kaslar yerinde bırakılır. Koltuk altı lenf düğümleri gruplara ayrılır ve hastanın kanserinin evresine göre bu lenf düğümleri çıkartılır. Son dönemlerde cilt koruyucu ve meme başı koruyucu cerrahiler de yapılmaktadır. Tabii yapılan ameliyatlara göre cerrahi sonrasında radyoterapi veya kemoterapi de verilebilir. Ağrılıklı olarak meme kanseri ile ilgili yazsak da diğer organlar için de benzer durumlar söz konusudur. Başka organlara yayılmış birçok kanser için ise artık cerrahi ilk seçenek değildir.