Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu (Çoklu Kişilik Bozukluğu) Nedir? Belirtileri ve Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Eskiden Çoklu Kişilik Bozukluğu olarak da bilinen Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu, en az iki farklı ve nispeten kalıcı kişilik durumunun sürdürülmesi ile karakterize edilen zihinsel bir bozukluktur. Bozukluğa, sıradan bellek sorunlarıyla açıklanamayan bellek boşlukları eşlik eder. Kişilik durumları dönüşümlü olarak kişinin davranışında kendini gösterir; ancak bozukluğun sunumları değişir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan kişilerde sıklıkla görülen diğer durumlar arasında travma sonrası stres bozukluğu, kişilik bozuklukları (özellikle borderline ve kaçınma), depresyon, madde bağımlılığı, konversiyon bozukluğu, somatik semptom bozukluğu, yeme bozuklukları, obsesif-kompulsif bozukluk ve uyku bozuklukları yer alır.

Kendine zarar verme, epileptik olmayan nöbetler, geçmişe dönüşler (İng: "flashbacks"), anksiyete bozuklukları ve intihar eğilimi de yaygındır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu, ciddi, özellikle erken dönem çocuk istismarı ile yakından ilişkili, karmaşık ve kronik bir travma sonrası psikopatoloji olarak, geçen zamanla birlikte daha da iyi anlaşılan bir bozukluktur. Çocukluktaki istismar deneyimlerinin büyüme ve gelişme üzerindeki zararlı etkileri iyi belgelenmiştir ve daha sonraki çeşitli akıl sağlığı sorunlarıyla ilişkilendirilmiştir. Kötü muameleye veya istismara uğrayan çocuklar, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu da dahil olmak üzere bir dizi zihinsel sağlık sorunu yaşama riski altındadır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun teşhisi genellikle, duruma yol açtığı düşünülen aşırı kötü muamelenin ortaya çıkmasından çok sonra, yetişkinliğe kadar konulmaz. Bu nedenle, bozukluğun en yaygın nedeninin erken, devam eden, aşırı fiziksel ve/veya cinsel istismar olduğu kabul edilse de bu tür istismar ve kötü muameleye ilişkin bilgiler genellikle hasta tarafından geriye dönük olarak sunulur ve nesnel doğrulamadan yoksundur.

Araştırmacılar, birçok durumda, yetişkinlikte borderline kişilik bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) çocuklukta istismara kadar izlenebileceğini göstermiştir. Klinik ve araştırma raporları, çocuklukta fiziksel ve cinsel istismar öyküsünün, daha önce şüphelenilenden daha büyük akıl hastalığı geliştiren yetişkinler arasında daha yaygın olduğunu göstermektedir. Dissosiyasyon ayrıca şizofreni teşhisi konan hastalarda özellikle çocukluk çağı fiziksel ihmaliyle ilişkilendirilmiştir.

Terminoloji ve Tanımlar

Amerikan Psikiyatri Birliği ve Dünya Sağlık Örgütü "Dissosiyatif Bozuklukları" tanımlamıştır. Ancak Dissosiyatif Kimlik Bozuluğu dahil olmak üzere dissosiyatif bozuklukların altında yatan "dissosiyasyon" teriminin kesin, ampirik ve genel olarak üzerinde anlaşmaya varılmış bir tanımı yoktur. Dikkateki normal bozukluktan, dissosiyatif bozukluklarla karakterize edilen bellek süreçlerindeki bozulmalara kadar çok sayıda deneyim "dissosiyatif" olarak adlandırılmıştır. Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, terimi şu şekilde tanımlar:

Dissosiyasyon (ayrışma, bölünme), benliği tanımlayan normal bütünleştirici bilinç, algı, bellek ve kimlik süreçlerinin bozulmasıdır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu çalışmalarında terminoloji konusunda fikir birliği olmaması nedeniyle birkaç terim önerilmiştir. Bunlardan biri, benzeri diğer durumlarla geçirgen sınırlara sahip, ancak ortak bir benlik duygusuyla birleştirilmiş davranış ve deneyimler olan ego durumudur. Diğeri ise her biri ayrı bir otobiyografik hafızaya, bağımsız inisiyatife ve bireysel davranış üzerinde bir sahiplenme duygusuna sahip olabilen alterlerdir.

Benzer şekilde, literatürde kullanılan "kişilik", "kimlik" ve "amnezi" terimlerinin de üzerinde anlaşmaya varılmış tanımları yoktur. Genel psikiyatri bağlamında her bir terimi şu şekilde tanımlamak olanaklıdır:

• Kişilik; kişinin düşündüğü, hissettiği ve davrandığı karakteristik yol; çevreye uyum sağlamanın tarzı veya yolu olarak her insanın hem bilinçli hem de bilinçsiz olarak geliştirdiği kökleşmiş davranış kalıbı olarak tanımlanır. Kimlik ise kişinin yaşamdaki küresel rolü ve benlik algısı olarak tanımlanabilir.
• Alter, travma nedeniyle bölünmüş öz kişiliğin normal bilinçli farkındalığından ayrı olan, kendi gerçeklik algısını ve kendi yaşam deneyimini taşıyan duygusal bir parçadır.
• Amnezi, gerçekler, bilgiler ve deneyimler gibi anıların kaybını ifade eder.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının öznel durumunu veya kimlik duygusunu tanımlamak için birçok terim geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları şunları içerebilir:

• Kişilik durumu
• Kendilik durumu
• Bölünmüş benlik durumu
• Alternatif kimlik
• Parça
• Zihnin parçası
• Benliğin parçası
• Kişiliğin çözülebilir parçası
• Varlık

DSM, "alternatif kişilik" (İng: "alternative personality") terimini kullandığından, tutarlılık açısından yönergelerde bu terim kullanılmaktadır (Buna uygun olarak bu makalede de "alternatif kişilik" terimi kullanılmıştır).

Belirti ve Semptomlar

Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının (DSM) beşinci baskısına göre, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun belirtileri şunlardır:

• Normal bellek sorunları nedeniyle açıklanamayan kişisel bilgileri hatırlayamama,
• İki veya daha fazla farklı kişilik durumunun varlığı,
• Bireysel farklı kişilik durumlarıyla ilgili olarak bir kimlik kaybı,
• Kişinin geçen zamana ilişkin öznel deneyiminin kaybı,
• Benlik ve bilinç duygusunun bozulması.

Klinik tablo her bireyde farklıdır ve işlevsellik düzeyi ciddi bozulmadan minimal bozulmaya kadar değişebilir. Amnestik engel aynı zamanda açık ve gizli davranışların bir belirleyicisidir. Alternatif kişilikler aynı çağdaş anıları paylaşıyorsa, yaşamlarının tutarlı betimlemeleri nedeniyle aralarındaki açık farklar kolayca göz ardı edilebilir. Bununla birlikte, eğer çağdaş yaşamlarının kendi ayrı versiyonlarına sahiplerse, gözlemci dissosiyatif fenomenlerin varlığını görecektir. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun diğer özellikleri şu şekilde sıralanabilir:

• Klinik olarak herhangi bir anda kişiliklerden sadece biri mevcuttur ve bunlardan biri çoğu zaman baskındır.
• Çeşitli kişilikler neredeyse her zaman oldukça tutarsızdır ve çoğu zaman zıt gibi görünür.
• Orijinal kişilik genellikle diğer kişilik hakkında hiçbir bilgiye sahip değildir. Belirli bir kişilik baskın olduğunda ve çevre ile etkileşime girdiğinde, diğer kişilikler olup bitenleri algılamayabilir.
• Bir kişilikten diğerine geçiş anidir, genellikle dramatiktir ve çoğunlukla stres tarafından hızlandırılır.
• Madde bağımlılığından kaynaklanmayan amnezi veya bayılma epizodları, hastanın kendisine biz diye hitap etmesi, hastaya başkaları tarafından hatırlamadığı davranışların anlatılması gibi diğer, daha incelikli dissosiyasyon belirtileri mevcut olabilir.
• Füg durumları, uyurgezerlik ve otomatik yazma dissosiyasyonu temsil edebilir.

Çocuklar normatif olarak dissosiyatif davranış düzeylerinde yaşa bağlı farklılıklar, fantezi oyunu sergileme ve kişiliklerinin çeşitli kısımlarını çeşitli ortamlarda sergiledikleri için klinisyen, belirli bir davranışın aynı yaştaki diğer çocuklarınkinden farklı olup olmadığını ve çocuğun dissosiyatif belirtiler gösterip göstermediğini belirlemelidir. Bu belirtiler arasında şunlar sayılabilir:

• Dissosiyatif semptomlar yaşayan bir çocuk içine kapanık, korkmuş veya ilgisiz görünebilir.
• Sevk eden klinisyenler, vaka çalışanları, koruyucu ebeveynler ve öğretmenler genellikle farklılıkları karakterize etmekte güçlük çekse de çocuk sıklıkla diğer çocuklardan "farklı" olarak tanımlanır.
• Dissosiyatif bozukluğu olan çoğu çocuk ve ergende işitsel halüsinasyonlar mevcuttur; bununla birlikte, şiddetli stres altındaki çocuklar ve genç ergenlerdeki "fobik" halüsinasyonlar, mutlaka kalıcı bir psikotik bozukluğa işaret etmez ve geçici fenomenler olabilir.

Çocuklar, davranışlarında ve zamanın akışında yetişkinlerden çok daha zayıf bir süreklilik duygusuna sahiptir. Zaman kaybı hissi gibi belirtileri çocukların fark etmesi kolay değildir. Ergenlik döneminde bile, çocuklar zaman kaybını veya deneyimlerin süreksizliğini olağandışı veya anormal deneyimler olarak görmeyebilirler.

Esasen, deneyimin süreksizliği muhtemelen küçük çocuklar için bir normdur; uyku ve uykulu hallerdeki döngü ile tutarlıdır ve çocukların zamanın geçtiğinin farkında olmadan kendilerini yeni veya değişen çevrede bulmaları için gelişimsel olarak uygundur. Bu, bireyin uyanık olduğu zaman kaybından niteliksel olarak farklıdır.

Dissosiyasyon; hatıraların, algının ve kimliğin tutarlı bir benlik duygusuna entegrasyonundaki bozulmaları yansıtır. Kimlikteki bozulmalar, çocuğun benliği ile fantezi karakterleri arasındaki sınırların bulanıklaştığını varsayabilir. Bununla birlikte, küçük çocuklarda disosiyasyonun genellikle hayal gücü ve fantezi kapasitesiyle ilgili normatif bir süreç olarak görüldüğü unutulmamalıdır.

Yaygın Kişilik Sunumları

Uzun süredir tipik olarak Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olarak kabul edilen, kutuplaşmış ve dramatik bir biçimde birbirinden farklı kişiliklerin açık tezahürü, aslında oldukça iyi gizlenmiş bir durumun küçük bir sunumudur. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun özelliklerini anlamak için kişiliklerin doğasını, işlevlerini ve birbiriyle iletişim kurma tarzlarını araştırmak gerekir. Örneğin, vücudun tam yönetici kontrolünün bir alternatif kişilikten diğerine geçişinin başarısız olduğu ve kişiliklerin etkilerini gizli bir şekilde uyguladığı birçok etkileşimli strateji vardır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun stereotipin sunumunun dışına çıkabilmek önemlidir çünkü çok az hasta hayatlarının çoğunu klasik bir sunumda geçirir. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun yaygın ortak sunumlarına örnek olarak şunlar verilebilir:

Klasik Sunum

Hastalar aylar, yıllar ve hatta ömür boyu sürekli olarak Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için tanı kriterlerine uyan açık davranış sergiler.

Varyant Formları

Klasik Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu fenomenine sahip hastalardır. Ancak bunların tezahürleri aralıklıdır veya tanıyı zorlaştıran benzersiz özelliklere sahiptir.

• Latent Sunum: Alternatif kişilikler genellikle aktif değildir ancak bir şekilde travmatik olayın simgesi olan stresörler tarafından tetiklenebilir. Bunun örnekleri, travma sırasında hastanın çocuklarının hastanın yaşına gelmesi veya failin hastalanması veya ölmesidir. Bu süre zarfında, değişiklikler ilk kez açıkça ortaya çıkabilir ve bu da bir teşhis için uygun bir aralıktır.

Flickr

• Travma Sonrası Sunum: Hasta, organik amneziye neden olacak kadar büyük bir kayıp, tecavüz, dövüş veya kafa travması gibi ezici bir olayı günümüzde deneyimleyene kadar semptomlar mevcut değildir.
• Aşırı Kompleks veya Çok Parçalı Sunum: Alternatif kişilikler arasında o kadar sık ​​geçiş söz konusudur ki çok çeşitli alternatif kişiliklerin varlığı, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun ana hatlarını ayırt etmek zordur; çokluk aslında kendini gizler.
• Dönemsel veya Sıralı Sunum: Alternatif bir kişilik ortaya çıktığında, (bir sonraki kişilik devralmadan önce) uzun bir süre devralır ve bu şekilde sırayla devam eder.
• İzomorfik Sunum: Birbirine çok benzeyen birkaç alternatif kişilik, bir grup olarak kontrolü ele alır ve tek olarak kontrole çalışır. Tek açık işaret; dalgalanan bir işlev düzeyi, bellek eşitsizliği veya hastanın kişiliğindeki tutarsızlıklar olabilir.
• Ortak-Biliçli Sunum: Alternatif kişilikler birbirlerini tanırlar, bu nedenle kanıtlanmış bir zaman kaybı veya hafıza boşluğu yoktur.
• Posesif Sunum: En belirgin alternatif kişilik, bir "şeytan" veya benzeri kötü bir varlık olarak ortaya çıkar. Bu sunum, din veya ritüellerin benzeri varlıkla ilgili olduğu kültürlerde daha yaygın olarak görülebilir ve psikotik durumlarla karıştırılabilir.
• Reenkarnasyon veya Medyumistik Sunum: Hasta tarafından doğaüstü bir niteliğe sahip olarak deneyimlenen ve hastayla bu şekilde iletişim kuran alternatif kişilikler mevcuttur.

Örtülü Sunum

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun en karakteristik sunumudur. Alternatif kişilikler, tam yönetici kontrolünü üstlenmeden kontrol ve etki için mücadele ederler. Hastalar, hayatlarının kontrolden çıktığını ve eylemlerinin kendileri tarafından seçilmek yerine görünmeyen bir güç tarafından dayatıldığını hissederler.

• Kuklacı veya Pasif Etkinin Hakim Olduğu Sunum: Konak, nadiren ortaya çıkan alternatif kişilikler tarafından yönetilir. Ev sahibi kişilik, bu değişikliklerin farkında farkında değilse, seçmediği bir davranışa zorlayan etkilerin kurbanı gibi hissederler.
• Fenokopi Sunum: Örtülü sunumların en önemlisidir. Alternatif kişiliklerin ev sahibi kişilik ve birbirleri ile etkileşimleri ve bunlar üzerindeki etkileri, görünüşte diğer zihinsel bozukluların tezahürlerine benzer fenomenler yarattığında ortaya çıkar. Örneğin çatışma halinde olan ve birbirlerinin eylemlerini iptal eden alternatif kişilikler, obsesif kompulsif bozukluğu taklit edebilir. Bir hastada birbirini taciz eden başkaları olduğunda, bakanlara hasta halüsinasyon görüyormuş gibi gelir ki bu akut şizofrenik bir epizodu andırır.
• Somatoform Sunum: Oldukça yaygın bir sunumdur. Alternatif bir kişilik tarafından deneyimlenen travmatik bir olayın acısı veya rahatsızlığı, travmayı hatırlamayan ev sahibi tarafından fiziksel olarak hissedilir. Örnekler arasında; rektum veya vajinal bölgede ağrı, istismar sırasında el ve ayakların bağlanmasından kaynaklanan ekstremitelerde uyuşma veya karıncalanma, zorla oral seks ile ilişkili boğulma veya mide bulantısı şeklinde sayılabilir.

Çeşitli Diğer Sunumlar

• Geçiş-Egemen Sunum: En sık şekilde çok sayıda alternatif kişiliği olan hastalarda görülür. Geçiş süreci o kadar hızlı ve sıktır ki hasta şaşkın ve unutkan görünür. Hastalara sıklıkla bir afektif bozukluk, psikoz ve organik mental sendrom veya nöbet bozukluğu teşhisi konur.
• Geçici Sunum: Çok nadirdir. "Yardımcı" bir alternatif kişilik, kısa süreliğine işlev gören ve sonra var olmayı bırakan bir dizi alternatif kişilik yaratır. Hastanın öyküsü Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu veya tekrarlayan fügleri önerdiğinde bu sunumdan şüphelenilebilir, ancak kayıp zamanı açıklayacak alternatif bir kişilik bulunamaz.
• Modüler Sunum: Oldukça nadirdir. Bu, genellikle özerk ego işlevleri bölündüğünde ve farklı kişilikler ögelerinden yeniden yapılandırıldığında ortaya çıkar. Bir alter ile karşılaşıldığında, ona karşı belirsiz bir his uyandırabilir ve bir daha asla aynı şekilde görülmeyebilir. Bu hastalar ciddi şekilde suistimal edilmiştir ve zeki ve oldukça yaratıcıdırlar.
• Yarı-Rol Yapma Sunum: Bu sunumda hasta Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tanısını reddetmeye çalışmaktadır. Alternatif bir kişilik, diğer kişilikleri bildiğinde harekete geçer ve ardından klinisyene Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu numarası yaptığını bildirir. Hasta, bu davranışı isteyerek oluşturduğunu belirtir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu üzerine yapılan, yapısal ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografisi, tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi, olay-ilişkili potansiyel ve elektroensefalografi gibi birçok araştırmaya rağmen, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ile ilgili herhangi bir yakınsak nörogörüntüleme bulgusu tanımlanmamıştır; bu da Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ile ilgili biyolojik bir temel varsaymayı zorlaştırmaktadır.

DSM-5 tanı kılavuzu, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun ezici deneyimler, travmatik olaylar ve/veya çocukluk dönemindeki istismarla ilişkili olduğunu belirtir. Bildirilen diğer risk faktörleri arasında;

• Çocuklukta ihmal,
• Çocuklukta tıbbi prosedürler,
• Savaş,
• Terörizm,
• Çocuk fuhuşu bulunur.

Patofizyoloji

Dissosiyasyon; bir kişinin düşüncelerini, duygularını veya eylemlerini değiştiren psikofizyolojik bir süreçtir. Öyle ki, belirli bir süre için belirli bilgiler normalde olduğu gibi diğer bilgilerle ilişkilendirilmez veya bütünleştirilmez. Şiddetin sürekliliği boyunca kendini gösteren bu süreç, hafıza ve kimlikte değişiklikleri içeren bir dizi klinik ve davranışsal fenomen üretir. Aşırı durumlarda süreç, dissosiyatif bozukluklar olarak bilinen bir dizi psikiyatrik sendroma yol açar.

İstismara uğrayan her çocuk bir dissosiyasyon bozukluğu geliştirmez ancak araştırmalar, istismara uğramış çocukların, istismara uğramamış çocuklara göre daha fazla dissosiyasyon sergilediğini göstermiştir.

Gelişim Modelleri

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunda alternatif kişiliklerin geliştirilmesine ilişkin farklı gelişim modelleri önerilmiştir. Genel olarak birçok uzman bir gelişim modeli önerir ve alternatif kişiliklerin, travma geçirmiş birçok çocuğun, özellikle travmatik maruziyet ilk kez 5 yaşından önce meydana gelirse, çeşitli davranış durumlarında sürdürülen birleşik bir benlik duygusu geliştirememesinden kaynaklandığını varsaymaktadır.

BBC

Travmatik deneyimlerin parçalanması ve kapsüllenmesi, yetersiz veya istismarcı olsa da önemli bakıcılarla ilişkileri korumaya hizmet edebilir ve entelektüel, kişilerarası ve sanatsal çabalar gibi diğer gelişim alanlarında daha normal olgunlaşmaya izin verebilir. Bu şekilde, erken yaşam dissosiyasyonu, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarını karakterize eden ciddi psikiyatrik rahatsızlıklara rağmen bir tür gelişimsel dayanıklılık faktörü olarak hizmet edebilir.

• Kapsülleme (İng: "encapsulation"), yok olma kaygısına karşı bir savunma olarak tanımlanır. Bu temelde, kapsülleme, kendiliğin parçalarını, kaybolan ve terk edilen nesnenin parçalarıyla kaynaştırmaya ve karıştırmaya yönelik girişimlerin yapıldığı içe yansıtmalı bir süreç olarak kavramsallaştırılır.

Şiddetli ve uzun süreli travmatik deneyimler, çocukta, dayanılmaz travmatik anıları, duygulanımları, duyumları, inançları veya davranışları kapsülleme ve bunların çocuğun genel gelişimi üzerindeki etkilerini azaltma etkisine sahip ayrı, kişileştirilmiş davranışsal durumların (yani ilkel alternatif kişiliklerin) gelişmesine yol açabilir.

Bu ayrık davranışsal durumların ikincil yapılandırılması, zaman içinde çeşitli gelişimsel ve sembolik mekanizmalar aracılığıyla meydana gelir ve bu da belirli alternatif kişiliklerin özellikleriyle sonuçlanır. Çocuk latent (gecikme aşaması), ergenlik ve yetişkinlik döneminde ilerledikçe kişilikler sayıca, karmaşıklık açısından gelişebilir.

Bir diğer etiyolojik model, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun gelişiminin şu dört faktörün varlığını gerektirdiğini öne sürer:

• Bireylerin, hipnotize edilebilirlik derecelerine yansıyan, doğuştan gelen bir ayrışma potansiyeline sahip olması (dissosiyasyon kapasitesi),
• Çocuğun dissosiyatif olmayan başa çıkma kapasitesini aşan deneyimler (erken çocukluk dönemindeki travmatik deneyimler, kişilik gelişimini bozabilir ve psikodinamik bölünme için daha büyük bir potansiyele yol açabilir),
• Devam eden duygusal ve(ya) sosyal yoksunluk nedeniyle bireylerin kendiliğinden iyileşme şansının olmaması (çocuğu izole veya terk edilmiş hale getiren ve sıkıntısını hafifletmek için kendi yolları bulması gereken yatıştırıcı ve onarıcı deneyimlerin eksikliği),
• İsimler, yaşlar, cinsiyetler gibi bireyselleştirilmiş özelliklere sahip alternatif kişiliklerin ikincil yapılandırılması.

Başka bir etiyolojik model olan “kişiliğin yapısal ayrışması” teorisi ise Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunu içeren birleşik bir ayrışma (dissosiyasyon) teorisi yaratmaya çalışır. Bu teori, dissosiyasyonun, kişiliğin fikir sistemlerini ve işlevlerini bütünleştirmedeki temel bir başarısızlıktan kaynaklandığını öne sürer. Potansiyel olarak travmatize edici olaylara maruz kaldıktan sonra, bir bütün olarak kişilik, günlük işleyişe adanmış “kişiliğin görünüşte normal bir parçası” ve savunmaya adanmış “kişiliğin duygusal bir parçası” olarak bölünebilir.

Bu bağlamda savunma, psikodinamik savunma kavramıyla değil, savaş/kaç gibi yaşam tehdidine yanıt olarak hayatta kalmanın psikobiyolojik işlevleriyle ilgilidir. Kronik travmatizasyon ve/veya ihmalin ikincil yapısal ayrışmaya ve kişiliğin ek duygusal bölümlerinin ortaya çıkmasına neden olabileceği varsayılmaktadır.

Kısacası, bu gelişimsel modeller, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun daha önce olgunlaşmış, birleşik bir zihinden veya parçalanmış bir “çekirdek kişilikten” kaynaklanmadığını varsaymaktadır. Daha ziyade, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu, kritik erken gelişim dönemlerinde ezici deneyimlerin ve rahatsız edici bakıcı-çocuk etkileşimlerinin neden olduğu normal gelişimsel entegrasyonun başarısızlığından kaynaklanır. Bu da travma geçirmiş bazı çocukların, nihayetinde Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun alternatif kişiliklerine dönüşen nispeten ayrı, kişileştirilmiş davranışsal durumlar geliştirmelerine yol açar.

Kişilik Sistemi

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının sahip olduğu bu kişilikler, istismara uğrayan çocuk üzerindeki travmanın etkisini azaltmak için yaratılmışlardır ve hasta tarafından, dünyayı algılama ve ona tepki verme biçimlerine sahip, farklı ve ayrı bireyler olarak deneyimlenirler. Bu nedenle istismar deneyimine ilişkin farklı anılara veya algılara sahip olacaklardır (veya hiçbir anısı olmayacaktır).

Yaşamın farklı işlevlerini yerine getirmek için yaratılmışlardır, dolayısıyla sistem içindeki özel rollerine bağlı olan çeşitli cinsiyetler, yaşlar, etnik kökenler, isimler ve karakter özellikleri olabilir. Her kişilik kendi giyim tarzını, el yazısını, konuşma modelini, tavırlarını, yürüyüşünü yansıtır; hoşlandığı ve hoşlanmadığı şeyleri destekleyebilir hatta gözlük reçeteleri ve ilaçlara verdikleri tepki farklı olabilir.

Alternatif kişiliklerin isimleri genellikle sembolik bir anlama sahiptir. Örneğin, Melodi, kendini müzikle ifade eden bir kişiliğin adı olabilir. Kişiliğe, "koruyucu" veya "fail" gibi işlevinin adı verilebilir. Orijinal kişilik, bireyin yasal adını taşıyan kişidir. Bu, ev sahibi kişilik ile aynı olabilir veya olmayabilir. Ev sahibi, vücudun kontrolüne sahip olan kişiliktir. Bu ev sahibi, orijinal kişilik için temel işlevleri veya günlük yaşamı tamamen devralmış olabilir veya sistemi kontrol altında ve sağlam tutabilecek tek kişi olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu repertuarında en sık bulunan kişilik, dehşete düşmüş ve istismarı hatırlayan bir çocuğun kişiliğidir. Diğer en yaygın olanı, genellikle istismarcıdan sonra modellenen zulmeden kişidir. Birey, yaşamın tüm işlevlerini tek bir kişiliğe entegre edemediğini hissettiğinden, bir işi sürdürme, ebeveynlik, cinsel olarak aktif olma ve herhangi bir sayıda başka işlev gibi çeşitli rolleri yerine getirmek için alternatif kişilikler yaratılır. Başka bir deyişle, birey, yaşamın karmaşık taleplerine göre bileşenlere ayrılır.

Alternatif kişilikler kendilerinden bahsederken genellikle "biz" zamirini kullanır. Bir bütün olarak farklı kişiliklere atıfta bulunurken sistem, aile, topluluklar veya çok sayıda çocuk kişiliği varsa çocuklar gibi terimleri de kullanabilirler.

Kişiliklerin aralarındaki farkındalığına “ortak-bilinç” denir ve değişen derecelerde mevcuttur. Bazıları diğerlerinin varlığından tamamen habersiz olabilir. Bazıları başkalarının varlığından haberdar olabilir ancak onlarla herhangi bir etkileşimi olmayabilir. Belirli bir anda yalnızca bir kişilik dış çevre ile etkileşime girer. Bir kişilik, belirli bir anda vücudun kontrolüne geçtiğinde "dışarıda" (İng: "out") olarak adlandırılır. Diğerleri neler olup bittiğini algılayabilir veya algılamayabilir.

Bir alternatif kişilik, örneğin yatarak tedavi gördüğü hastanede kendisine atanan sağlık personeli ile tanışmış olsa da diğeri olmayabilir. Bu nedenle, hastanın, sağlık personelinin adını bildiği, ona güvendiği veya belirli bir hastane rutinine aşina olduğu varsayılmamalıdır.

Bir kişilikten diğerine değişime “geçiş” (İng: "switching") denir ve genellikle saniyeler ila dakikalar arasında gerçekleşir. Geçiş genellikle bireyin, hayatındaki stres veya kişinin belirsiz istismar anıları gibi kendi intrapsişik çatışması tarafından tetiklenir. Geçiş, birbiriyle çatışan alternatif kişilikler tarafından da başlatılabilir. Alternatif kişilikler, hayatın nasıl yaşanması gerektiği, ilişkilerin yürütülmesi, birine ne kadar güvenileceği veya ilaç alıp almama gibi çeşitli konularda farklı fikirlere sahip olacaktır.

Çevresel tetikleyiciler de geçişi tetikleyebilir. Örneğin; küf kokusu, hastaya çocukken karanlık ve rutubetli bir odaya kilitlendiğini hatırlatabilir. Yüksek stres veya ne tür bir kışkırtma olursa olsun, bazen geçiş o kadar hızlı olabilir ki birey tükenir ve kafası karışır.

Yaygın Alternatif Kişilikler

Çocuk veya Ergen Kişilik

Bunlar en yaygın alternatif kişilik türleridir ve genellikle terapi sırasında ilk keşfedilenlerdir. Bu kişilikler, orijinal kişiliğin tahammül edemediği istismara katlanmak veya orijinal kişilik için kabul edilemez olan duygularla başa çıkmak için ortaya çıkmıştır. Çocuk kişilikler genellikle oyun oynamayı bilmediklerini, sevilmediklerini ve hiç arkadaşlarının olmadığını söylerler. Bir anlamda, bu tam olarak onların deneyimidir.

Vücuda erişimleri genellikle istismar sırasında olduğundan, bildikleri tek deneyim budur. Orijinal çocuk kişiliğin arkadaşları olmuş ve herhangi bir çocuğun yapacağı gibi oynamış olsa bile, alternatif çocuk kişilik sadece istismarla başa çıkabilmek amacıyla yaratılmıştır. Orijinal kişiliğe göre, istismarı yaşayan alternatif çocuk kişiliktir. Çocuk “Bana değil, ona oluyor!” diye düşünür; bu sayede, istismar deneyimine katılımından kaynaklanan acı ve duygusal ıstıraptan kurtulabilir.

Sanat ve oyun terapisi, tıpkı belirtilen yaştaki gerçek bir çocukla çalışılabileceği gibi, çocuğun alternatif kişiliklerine ulaşılması ve kendilerini ifade etmeleri için teşvik edilmesinin yollarıdır.

Koruyucu veya Kurtarıcı Kişilik

Bu kişilikler, asıl veya diğer kişilikleri dayanılmaz koşullardan kurtarmak için yaratılmıştır. Savaşarak veya kendilerini savunarak müdahale etmiş olabilirler. Koruyucu kişilikler herhangi bir yaş grubundan olabilir ve genellikle orijinal kişilikten çok daha sert ve cesurdur. Diğer daha zayıf kişilikler, koruyucu kişilikle kıyaslandıklarında genellikle bir utanç duygusu hissederler. (Örneğin, "O çok güçlü ve ben çok zayıfım, kendime bakamadım" gibi). İstismarın başlarına gelmesinden dolayı utanç duyabilirler.

Bununla birlikte, kişilikleri terapi sırasında yardımcı olabilir ancak "koruma" görevlerinin tehdit edildiğini hissederlerse dirençli veya düşmanca davranabilirler.

Zalim Kişilik

Bu kişilikler, istismarcıdan sonra modellenmiştir. Perspektif davranışı farklı şekillerde gösterilebilir. Hastalar, kafalarının içinde, hastayı istismar için suçlayan, kınayan, hastayı incitmekle tehdit eden ve ölmesi gerektiğini ya da istismarcıya boyun eğmenin bedelini ödemesi gerektiğini söyleyen alaycı ve olumsuz mesajlar duyduklarını bildirirler.

Unsplah - Pooja Roy

Genellikle ev sahibi kişilik bu mesajlara göre hareket eder. Kendilerini yakarak veya keserek yaralayabilir ya da ciddi bir intihar girişiminde bulunabilirler. Terapi sırasında, zalim kişilik, istismar veya kişilik sistemi hakkında bilgi paylaştığı için ev sahibi olan kişiliği öldürmekle tehdit ettiğinden hasta dehşete düşebilir. Ev sahibi ve alternatif kişilikler, bazen diğerinin eylemleri üzerinde hiçbir kontrolleri veya korunmaları olmadığını düşündükleri kadar, diğerinin duygularından ve/veya fikirlerinden çok korkarlar.

Bazen anlaşılması zor olsa da kendine zarar verme aslında belirli bir amaca hizmet eder. Hastalar kendini yaraladıktan sonra bir rahatlama hissi bildirir. Genellikle cezalandırılmayı hak ettiklerini düşünürler ve kötü olmanın bedelini ödedikleri için geçici olarak daha iyi hissedeceklerdir.

Bu alternatif kişiliklerin başlangıçta bir savunma mekanizması olarak yaratıldığını görmek önemlidir. Bu mekanizma geçmişte çocuğu hayatta tutmuş olsa da yetişkin hayatında sadece olumsuz bir etki olarak hizmet eder. Kendine zarar vermenin gerekçesini anlamak, davranışın durdurulması için esastır.

Fail Kişilik

Fail kişilikler, zalim kişilik gibi orijinal istismarcıdan sonra modellenir. Ancak, zalim kişiliğin aksine, vücut tarafından paylaşılan diğer kişilikleri incitmek için istismarcı davranışlarını nadiren içe doğru yönlendirir. Davranışları ne kadar kabul edilemez olursa olsun, istismara uğrayan çocuğun hayatta kalması için fail kişiliğin değişmesinin gerekli olduğunu hatırlamak önemlidir.

İki tür fail kişilik vardır. Bunlardan ilki, başkasının talep ettiği iğrenç davranışın üstesinden gelmek için yaratılan kişiliktir. İstismarcı tarafından başkalarını istismar etmeye zorlanan, ancak artık bu tür istismara katılmayan kişidir. Terapide bu değişimlerin hayatta kalma mekanizması olarak önceki davranışlarını anlamalarına ve daha olumlu bir benlik imajı geliştirmelerine yardımcı olmak önemlidir.

İkincisi ise yetişkin yaşamından daha önceki taciz edici davranışı sürdüren kişidir. Aktif bir fail kişiliği olan kadınlar, çocuklarını kendi istismarlarına benzer şekillerde istismar etme eğilimindedir.

İntikamcı Kişilik

İntikamcı kişilik, çocukluktaki istismarın öfkesini taşır ve istismarcıdan intikam almaya çalışabilir. Tüm sistemin öfkesini ifade ederler ve çok düşmanca ve olumsuz olabilirler. Ancak bu, terapistlerin sıklıkla çalışmaktan hoşlandığı bir kişiliktir çünkü intikamcı, terapistin de hissettiği öfkeyi ifade eder. İntikamcı kişilik ile terapinin amacı, öfkeyi tatmin edici ve sosyal olarak kabul edilebilir bir şekilde ifade etmenin yollarını bulmaktır.

Teşhis Yöntemleri

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu, daha geniş Dissosiyatif Bozukluklar Spektrumunun bir parçasıdır ancak Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı Baskısında (DSM) ana hatlarıyla belirtilen daha spesifik kriterlere sahiptir. Bu kriterler şunları içerir:

• İki veya daha fazla farklı kişiliğin veya kişilik durumunun varlığı (her birinin kendi görece kalıcı algılama, ilişkili kurma, çevre benlik hakkında düşünme modeli vardır)
• Bu kişilik durumlarından en az ikisinin, kişinin davranışını sürekli olarak kontrol altına alması
• Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak kadar kapsamlı önemli kişisel bilgileri hatırlayamama
• Semptomlar, bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine (örneğin, alkol zehirlenmesi sırasındaki bilinç kaybı) veya genel tıbbi bir duruma (örneğin, kompleks kısmi nöbetler) bağlanamaz. Çocuklarda semptomlar hayali oyun arkadaşlarına veya diğer fantezi oyunlarına bağlanamaz.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nu teşhis etmenin yolu hem psikiyatristler hem de deneyimli psikologlar tarafından alınan ayrıntılı öyküden geçer. Genellikle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan kişiler, dissosiyasyon unsurları belirgin şekilde görüldüğünden ve hatta amnezi olduğundan, genellikle Borderline Kişilik Bozukluğu ile yanlış teşhis edilir. Tanısal değerlendirmeleri tamamlamak için genellikle uzun süreli uzunlamasına değerlendirilmeleri ve dikkatli öykü alınması gerekir.

Hastadan alınan öykü genellikle birden fazla kaynaktan toplanır. Çoğu durumda, elektroensefalogramlar (beyin dalgaları aktivitesinin elektriksel yöntemle izlenmesi), lombar ponksiyonlar (beyin omurilik sıvısı örneğinin alınması) ve beyin görüntüleme gerektiren otoimmün ensefaliti ekarte etmek için nörolojik muayeneler gereklidir.

Değerlendirme

Yukarıda açıklandığı gibi çok sayıda kaynaktan ayrıntılı bir öykü ve zaman içinde çok sayıda boylamsal değerlendirme esastır. Ancak Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nu teşhis etmek için bazı değerlendirme araçları geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları şunlardır:

• Dissosiyatif Deneyimler Ölçeği: Maddeleri öncelikle dış bilgi emilimi, hayal gücü kullanımı, duyarsızlaşma, derealizasyon ve amnezi ile ilgili 28 maddelik öz-bildirim aracı.
• Disosiyasyon Anketi: Kimlik karmaşasını ve parçalanmasını, kontrol kaybını, amneziyi ve özümsemeyi ölçen 63 soru.
• Duygu Düzenleme Ölçeğindeki Zorluklar: Hedefe yönelik çalışma, dürtüsellik, durumlara verilen duygusal tepkiler, duyguları kendi kendine düzenleme yeteneği gibi zorluklarla ilgili 36 öznel soru.

Laboratuvar Çalışmaları

Dissosiyatif Bozukluk tanısı için özel olarak hiçbir laboratuvar çalışması gösterilmemesine rağmen, çocuklarda istismarı kontrol etmek için çalışmalar yapılabilir:

• Kanama diyatezi olasılığını dışlamak için tüm morarma vakalarında tarama testleri yaptırılmalıdır ancak kanama sorunu olan çocukların da istismara uğrayabileceği unutulmamalıdır.
• Karın travmasından şüpheleniliyorsa, kan için idrar ve dışkı taranmalıdır.

Görüntüleme Çalışmaları

Laboratuvar çalışmalarında olduğu gibi Dissosiyatif Bozukluk tanısı için herhangi bir görüntüleme çalışması endike değildir ancak görüntüleme çalışmalarının sonuçları istismarın varlığına yönelik işaretleri gösterebilir.

• İstismardan şüpheleniyorsa, 2 yaşından küçük çocuk kafatası, göğüs kafesi, uzun kemikler, eller, ayaklar, pelvis ve omurganın çoklu görünümlerinden oluşan bir kemik araştırması gereklidir. Güçlü bir şüphe varsa, ilk radyografilerde gözlenmeyen iyileşme veya kırıkları incelemek için 7-10 gün içinde incelemeler tekrarlanmalıdır.
• Kemik taraması; yeni el, ayak veya kaburga kırıklarını tespit etmede değerli olabilir fakat kafatası kırıklarını tespit etmede değerli değildirler.
• Çocuk ciddi şekilde yaralanmışsa kafa tomografisi çekilmelidir.
• Abdominal BT taraması iç organlardaki hasarı ortaya çıkarabilir.

Ayırıcı Tanı

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan kişilere ortalama olarak beş ila yedi komorbid bozukluk teşhisi konur, bu diğer akıl hastalıklarından çok daha yüksektir. Örtüşen semptomlar nedeniyle ayırıcı tanı şizofreni, normal ve hızlı döngülü bipolar bozukluk, epilepsi, sınırda kişilik bozukluğu ve otizm spektrum bozukluğunu içerir. Sanrılar veya işitsel halüsinasyonlar, diğer kişiliklerin konuşmasıyla karıştırılabilir.

Kişiliklerin ve davranışların kalıcılığı ve tutarlılığı, amnezi, çözülme veya hipnotize edilebilirlik ölçümleri ve aile üyelerinden veya diğer ortaklardan bu tür değişikliklerin geçmişini gösteren raporlar, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nu diğer koşullardan ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nu temaruzdan ayırt etmek, mali veya yasal kazançlar söz konusu olduğunda bir endişe kaynağıdır ve kişinin bir yardım veya ilgi arama geçmişi varsa yapay bozukluk da düşünülebilir.

Acil servise başvuran ve kendi isimlerini bilmeyen kişilerin çoğu psikotik durumdadır. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğun'da işitsel halüsinasyonlar yaygın olmakla birlikte, karmaşık görsel halüsinasyonlar da ortaya çıkabilir. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olanlar genellikle yeterli gerçeklik değerlendirmesine sahiptir; pozitif Schneiderian şizofreni semptomlarına sahip olabilirler ancak negatif semptomlardan yoksundurlar.

Duydukları sesleri kafalarının içinden geliyormuş gibi algılarlar (şizofreni hastaları onları dışsal olarak deneyimler). Ek olarak, psikozlu bireyler hipnoza Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan bireylere göre çok daha az duyarlıdır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu; duygudurum bozuklukları, psikoz, anksiyete bozuklukları, TSSB, kişilik bozuklukları, bilişsel bozukluklar, nörolojik bozukluklar, epilepsi, somatoform bozukluk, yapay bozukluk, temaruz, diğer dissosiyatif bozukluklar dahil olmak üzere çeşitli bozukluklardan ayırt edilmeli veya eşlik ediyorsa belirlenmelidir.

Yapay bozukluk nedeniyle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu taklit eden veya numara yapan kişiler tipik olarak semptomları abartacak (özellikle gözlemlendiğinde), yalan söyleyecek, kötü davranışları semptomlara bağlayacak ve genellikle görünür tanıları konusunda çok az sıkıntı göstereceklerdir. Buna karşılık, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan gerçek kişiler tipik olarak semptomları ve geçmişiyle ilgili kafa karışıklığı, sıkıntı ve utanç sergilerler.

Temporal Lob Epilepsisi

Disosiyasyon, temporal lob epilepsisi olan hastalarda diğer nörolojik bozukluklardan daha yaygındır. Klinisyen, dissosiyatif semptomları olan hastaları, temporal lob epilepsisi veya diğer organik süreçlerin varlığını ekarte etmek için kapsamlı bir nörolojik inceleme için sevk etmelidir.

Standart EEG, çoklu kişilik bozukluğunu temporal lob epilepsisinden ayırt etmede çok az yardımcı olur çünkü Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan hastalarda, en yaygın olarak iki taraflı temporal lob yavaşlaması olan yüksek oranda spesifik olmayan anormallikler tespit edilmiştir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Dissosiyatif Kimlik Bozuklukluğu'nda yaygın olarak önerilen tedavi yöntemi, genellikle eklektik olarak diğer teknikleri içeren bireysel psikodinamik yönelimli psikoterapidir. Örneğin, Bilişsel-Davranışçı Terapi teknikleri, hastaların işlevsiz travmaya dayalı inançları veya bilişleri keşfetmelerine ve değiştirmelerine veya stresli deneyimleri ya da dürtüsel davranışları yönetmelerine yardımcı olmak için değiştirebilir.

Hipnoz başka bir yardımcı tedavi olabilir. Hipnozun en yaygın kullanımları sakinleştirici, yatıştırıcı, sınırlama ve ego güçlendirme içindir. Bireysel psikoterapiye ek olarak hastalar; Aile Terapisi veya Dışavurumcu Terapi, Diyalektik Davranış Terapisi, Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR), Sensorimotor Psikoterapi ve diğer ek tedaviler gibi özel müdahalelerden yararlanabilirler. Bazı hastalar ayrıca özel madde bağımlılığı veya yeme bozukluğu tedavisi gerektirir.

Öğrenme teorisi ve davranış terapisi ilkeleri, bir dereceye kadar Dissosiyatif bozuklukların tedavisine rehberlik edebilir. Öğrenme teorisi, ayrışmayı besleyen dış ve iç ipuçlarına yanıt olarak verilen koşullu korku, öfke ve utanç gibi travma sonrası tepkileri anlamada faydalıdır.

Travmatik anıları keşfetmek ve bütünleştirmek, hastanın travmatik anılarını dönüştürmesini sağlayan bir maruz bırakma terapisi biçimi olarak kavramsallaştırılabilir. Fobik reaksiyonların üstesinden gelmek de maruz kalmayı gerektirir (Örneğin, önceden kaçınılan bedensel ve duygusal hisleri deneyimlemek, terapist dahil diğer bireylere bağlanma ve alternatif kişilikler arasında işbirliği). Çoğu durumda, ayrışma ifadesinin kendisini cezalandırmak için davranış değiştirme tekniklerini kullanmak ters etki yapar (Örneğin, alternatif kişiliklerin ifadesini görmezden gelmek veya susturmaya çalışmak). Ayrıca, caydırıcı koşullandırma veya yok etme prosedürleri genellikle kontrendikedir çünkü bunlar daha önceki kötüye kullanım deneyimlerini uyandırabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisini kolaylaştırmak için birçok özel teknik ve müdahale geliştirilmiştir. Bunlar, imgeleme ve hipnotik teknikleri, aktarım ve karşıaktarım yaklaşımlarını, bilişsel teknikleri vb. içerir. Kompleks Travmatik Stres Bozukluklarının tedavisine ilişkin literatürün çoğu, Dissosiyatif Kimlik Bozuklukluğu tedavisine ilişkin literatür kadar yararlı olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisi tipik olarak bireysel bir psikoterapist tarafından sağlanır. Bununla birlikte ek klinisyenler bir tedavi ekibi oluşturmada yardımcı olabilir. Bireysel koşullara bağlı olarak tedavi ekipleri psikofarmakologlar, vaka yöneticileri, aile terapistleri, dışavurumcu terapistler, duyu-motor psikoterapistler ve tıp uzmanları dahil olmak üzere çeşitli profesyonel disiplinlerden temsilciler içerebilir.

Tedavi ekibi üyelerinin Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının tedavisini koordine etmesi ve genel tedavi yönetimi ve karar verme sürecinden hangi klinisyenin sorumlu olduğu konusunda netlik olması hayati önem taşımaktadır. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının bölünmüş zihinsel süreçleri ve amnezi nedeniyle, tedavi ekibi rollerini karıştırmadan bile, bir grup alternatif kişiliğin bir klinisyenle ve diğer grubun başka bir klinisyenle etkileşime girdiği ilişkiler geliştirmeleri kolaydır. Bu, daha entegre işlevsellik hedeflerini engelleyebilir ve hastaların iç çatışmalarını tedavi ekibinin farklı üyelerine dışsallaştırma eğilimindedir.

Tedavi Modaliteleri

Ayakta Tedavi

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için birincil tedavi yöntemi bireysel ayaktan psikoterapidir. Seansların sıklığı ve tedavi süresi, hastanın özellikleri, klinisyenin yetenekleri ve tercihleri ​​gibi bir dizi değişkene ve sağlık sigortası, diğer finansal kaynaklar ve yetenekli terapistlerin mevcudiyeti gibi dış faktörlere bağlı olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları; motivasyonları, tedavi kaynakları ve komorbiditeleri açısından büyük farklılıklar gösterir ve bunların tümü tedavinin gidişatını etkiler. Kompleks travma sonrası bozuklukları olan diğer hastaların tedavisinde olduğu gibi, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının tedavisi genellikle uzun sürelidir ve genellikle haftalar veya aylar değil yıllar gerektirir.

Seansların sıklığı, tedavinin amaçlarına ve hastanın fonksiyonel durumu ve stabilitesine bağlı olarak değişebilir. Çoğu Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası için minimum seans sıklığı haftada birdir ve bu alandaki birçok uzman, kaynaklar buna izin veriyorsa haftada iki, hatta üç kez önermektedir. Yüksek işlevli hastalar için haftada bir kez yeterlidir ancak hastanın işleyişini sürdürmeyi zor materyal üzerinde çalışmakla dengeleme ihtiyacı daha sık randevu gerektirebilir. Semptomları yoğun ve hayatları karmakarışık olanlar için haftada bir kez yetersiz kalabilir.

Belirli durumlarda, kaotik hastanın uyumsal işleyişini sürdürmesini ve/veya kendine zarar verme ve/veya ciddi şekilde işlevsiz davranışları içermesini sağlamak için zaman sınırlı bir temelde daha fazla seans sıklığı planlanabilir. Gerilemeyi ve terapiste aşırı bağımlılığı en aza indirmek için, yeniden stabilizasyon için sık yapılan ayakta tedavi seansları genellikle kısa sürelerle sınırlandırılmalıdır. 45 ila 50 dakikalık seans çoğu terapist için norm olarak kalsa da birçok terapist uzun seansların (örneğin 75-90 dakika) faydalı olduğunu (Örneğin travmatik anılar üzerinde önceden planlanmış çalışma için) bulmuştur. Terapist, şimdiki zamana odaklanmak ve seansı bitirmek amacıyla hastayla müdahaleler geliştirebilir (Örneğin, yeniden yönlendirme sürecini başlatmak için seansın bitiminden birkaç dakika önce hastayı uyarmak).

Çok uzun seanslar (örneğin 90 dakikadan uzun seanslar) konusunda bazı deneyimli klinisyenlerin gerekli olup olmadığından şüphe duymaları ve diğerlerinin bunları belirli amaçlar için faydalı bulmasıyla ilgili görüş ayrılıkları vardır.

Yatarak Tedavi

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisi tipik olarak, travmatik materyalin işlenmesi sırasında bile ayakta tedavi bazında gerçekleşir. Bununla birlikte, hastaların kendilerine veya başkalarına zarar verme riski altında olduğu ve(ya) travma sonrası veya dissosiyatif semptomatolojilerinin bunaltıcı veya kontrolden çıktığı durumlarda yatarak tedavi gerekli olabilir.

Yatarak tedavi, hastaların ayakta tedaviye hızlı bir şekilde devam edebilmeleri için işlevselliğini geri kazandırmak için tasarlanmış amaca yönelik bir stratejinin parçası olarak gerçekleşmelidir. Yatarak tedavi genellikle kriz istikrarı ile becerilerin ve başa çıkma stratejilerinin oluşturulması (veya geri yüklenmesi) için kullanılır. Bazen hastaneye yatış, tanının netleştirilmesi için bir fırsat sağlayabilir. Yatan hasta değerlendirmesi, acil tedavi gerektiren diğer komorbid durumların varlığını tarayabilir (örneğin, artan TSSB semptomlarıyla kendini gösteren bir majör depresif epizod veya üst üste binmiş dissosiyatif semptomatoloji ile birlikte ortaya çıkan süptil veya ortaya çıkan bir şizofrenik bozukluk).

Tersine, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tanısının kendisi, bir hastanenin sağlayabileceği türden yoğun, sıralı gözlem ve tanı çabalarını gerektirebilir veya Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunu maskeleyen başka kalıcı sendromlar olabilir (örneğin, konversiyon bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk, yeme bozukluğu, madde kötüye kullanımı veya belirgin sınırda kişilik bozukluğu).

Üçüncü taraf ödeyenlerin (sağlık bakım masraflarını ödeyen veya sigortalayan kamu veya özel herhangi bir kuruluş) mevcut kısıtlamaları göz önüne alındığında, çoğu hastaneye yatış kısadır ve yalnızca güvenlik, kriz yönetimi ve istikrar sağlama amaçlıdır. Bazı durumlarda, hastane ortamının yapısı ve güvenliği, ayakta tedavi ortamında istikrarı bozan veya hatta imkansız olan terapötik çalışmayı kolaylaştırabilir.

Daha uzun bir kalış süresini desteklemek için kaynaklar mevcut olduğunda, yatarak tedavi, travmatik anılar üzerinde planlı ve mantıklı çalışmayı ve(ya) agresif ve kendine zarar veren alternatif kişilikler ve davranışlarıyla çalışmayı içerebilir.

Travma ve(ya) Dissosiyatif Bozuklukların tedavisine ayrılmış özel yatarak tedavi üniteleri, hastaların daha güvenli ve stabilize olmaları için ihtiyaç duydukları becerileri geliştirmelerine yardımcı olmada özellikle etkili olabilir.

Bu programlar, genellikle özel tanısal değerlendirmeler, yoğun bireysel psikoterapi, özel grup terapileri, uzman psikofarmakolojik müdahaleler ve semptom yönetimi ve beceri geliştirme konusunda özel travma odaklı çalışma gibi genel hastane psikiyatri programlarında sunulmayan hizmetleri sağlar.

Yatarak tedavi sırasında kendisine veya başkalarına şiddet uygulayan ve sözlü, davranışsal veya farmakolojik müdahalelere yanıt vermeyen Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası için tecrit ve fiziksel veya kimyasal kısıtlamalar gerekebilir. Ne yazık ki, kısıtlama ve inzivaya çekilme, önceden travma sonrası psikopatolojileri olanlar şöyle dursun, tüm hastalar için travmatize edici olabilir. Bu nedenle, birçok hastane sistemi artık tecrit ve kısıtlama kullanımını en aza indirmek veya ortadan kaldırmak gibi ideal bir hedefe kendini adamıştır.

Bu bağlamda, kriz zamanlarında yardımcı olacak semptom yönetimi ve sınırlama stratejileri için önceden dikkatli bir planlama yaparak bu kısıtlayıcı önlemlerden kaçınılabilir. Bazı hastane sistemleri, tüm hastaların, güvenliklerini sürdürme yeteneklerini iyileştirme veya azaltma eğiliminde olan faktörleri sıralayan “kişisel güvenlik planları” geliştirmesini gerektirir.

Benzodiazepinler veya nöroleptikler gibi anksiyete ve(ya) ajitasyon ilaçları da ajitasyonun azaltılmasına ve bir krizin önlenmesine yardımcı olabilir.

Kısmi Hastane veya Yatılı Tedavi

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, yatarak tedaviden bir adım aşağı olarak jenerik kısmi hastane programlarından bir miktar yardım alabilirler. Travma mağduru için kişiselleştirilmiş bir odaklanmaya izin veren ve travmayla ilgili konuların farkında olan programlar bu amaç için en yararlıları olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları ve şiddetli travması olan diğer hastalar için özel kısmi hastane veya yatılı tedavi, yatan hasta bakımından bir adım aşağı veya daha yoğun bir ayakta tedavi yöntemi olarak hastaneye yatmayı önlemek ve(ya) yoğun beceri eğitimi sağlamak için çok yardımcı olabilir.

Genel olarak, bu özel programlar, travmayla ilgili bozukluklar hakkında eğitim vermek, semptom yönetimi becerilerini öğretmek ve ilişkiler ile diğer yaşam becerileri konusunda eğitim sağlamak için birden fazla günlük grubu kullanır. Diyalektik Davranış Terapisi veya semptom yönetimi için diğer daha biçimsel, yapılandırılmış teknikler bu programlara dahil edilebilir. Ne yazık ki, bu özel programlardan sadece birkaçı şu anda faaliyettedir.

Tedavi Yaklaşımları

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu teşhisi konan hastalar, kişiler arası güven ve reddedilme sorunlarına karşı aşırı duyarlı olma eğilimindedir ve bu, yönetilen bir bakım ortamında kısa süreli tedaviyi zorlaştırır. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan hastaları yaygın olarak tedavi eden terapistler, tüm alternatif kişiliklerin içerdiği tüm deneyim yelpazesini korurken, kişilik durumlarının kaynaşması amacıyla, onları yıllarca haftalık veya iki haftada bir ayakta tedavi gören hastalar olarak görürler.

Hastalar, psikososyal bir tehdit algıladıklarında kişilik durumlarını değiştirme eğilimindedir. Bu geçiş, sıkıntılı bir alterin geri çekilerek, durumla başa çıkmak için daha yetkin bir alterin ortaya çıkmasına izin verir. Alternatif kişilik sistemi, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının köken ailesinde hüküm süren ilişkiler ve koşullarla ilgili deneyimini çoğaltabilir.

Büyük alternatif kişilik sistemleri genellikle tedavi ilerledikçe çöker ve bu nedenle hasta çok sayıda kişilik durumu yaşarsa aşırı endişelenmeye gerek yoktur. Ancak, öne çıkan kişilik durumlarını tanımak önemlidir, çünkü bazen ev sahibi kişiliğin hastanın gerçek kişiliğini oluşturduğu varsayılır, ancak durum böyle olmayabilir.

Faz Odaklı Tedavi Yaklaşımı

Son yirmi yılda, uzmanların fikir birliği, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu da dahil olmak üzere travma ile ilgili karmaşık bozuklukların en uygun şekilde sıralı aşamalarda tedavi edildiği yönündedir. Alan genelinde en yaygın yapı üç aşama/fazdan oluşur:

1. Stabilizasyon
2. Travma çalışmaları
3. Kişilik entegrasyonu ve rehabilitasyonu.

Kompleks TSSB, birçok Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasına uyan bir yapıdır. Bu hastalar genellikle, tipik olarak çocuklukta başlayan ve birkaç gelişim dönemini kapsayan, tekrar tekrar travmatize olmuşlardır. TSSB semptomlarına ek olarak, kompleks TSSB'si olan kişiler, dissosiyasyon, duygulanım düzenlemesi, beden imajı bozulmaları, kendine zarar verme, kronik intihar eğilimi ve somatizasyon ile ilgili büyük zorluklar yaşarlar.

Pixabay - Gerd Altmann

Şiddet içeren veya taciz edici ilişkilerde güven ve yeniden mağdur edilme sorunları da dahil olmak üzere önemli ilişkisel patolojileri olabilir. Genellikle dünyayı tehlikeli ve travmatize edici olarak görürler ve kendilerini utanç verici, zarar görmüş ve kendi istismarlarından sorumlu olarak görme eğilimindedirler.

Kompleks TSSB tedavisi, genellikle daha uzun süreli olması, çok modlu ve nispeten eklektik olması ve bu hastaların mücadele ettiği çok sayıda klinik zorluğun üstesinden gelmek için tasarlanmış olması bakımından Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisine benzer.

Tedavinin aşamaları, her fazda terapötik çalışmanın baskın odağını tanımlar; genel olarak hastanın güvenlik, stabilize ve günlük yaşama daha fazla uyum geliştirmesine yardımcı olurlar. Travmatik deneyimlerle çalışma, dikkatli bir şekilde titre edilir ve hızlandırılır. Örneğin, stabilizasyon aşamasında, tedavi bazen travmatik anılara odaklanabilir, ancak mesafeli ve bilişsel bir bakış açısıyla.

Tedavinin orta aşamasında, hastaların travmatik anılar üzerindeki çalışmalarının doğası gereği bunalmalarını önlemek için stabilizasyon ve semptom yönetimi genellikle hala gereklidir. Rehabilitasyona ve daha iyi genel yaşam uyumuna dikkat, herhangi bir tedavi süreci boyunca esastır ve tedavinin her aşamasında gerçekleşmelidir.

Faz 1: Stabilizasyon

Tedavinin ilk aşamasında, terapötik bir ittifak kurmaya, hastaları tanı ve semptomlar hakkında eğitmeye ve tedavi sürecini açıklamaya önem verilmelidir. Faz 1 tedavisinin hedefleri arasında kişisel güvenliğin sağlanması, semptomların kontrol edilmesi, duygulanımın modüle edilmesi, stres toleransının oluşturulması, temel yaşam işleyişinin geliştirilmesi ve ilişkisel kapasitelerin oluşturulması veya geliştirilmesi yer alır. Terapötik bir bekletme ortamı bağlamında sağlam bir tedavi çerçevesini sürdürmek, başarılı bir sonuç olasılığını en üst düzeye çıkaran istikrarlı bir terapi oluşturmak için kesinlikle çok önemlidir.

Güvenlik Sorunları

Güvenlik sorunları ve semptom yönetimi kapsamlı ve doğrudan bir şekilde ele alınmalıdır. Güvenlik sağlanana kadar diğer tedavi konularının askıya alınması gerekebilir. Müdahaleler şunları içermelidir:

• Tedavinin başarılı olması için güvenliğin gerekliliği hakkında eğitim,
• Güvenli olmayan ve(ya) riskli davranışların ve dürtülerin işlev(ler)inin değerlendirmesi,
• Güvenli kalmak için olumlu ve yapıcı davranışsal repertuarların geliştirilmesi,
• Güvensiz olmayan bir biçimde davranan ve(ya) güvenli olmayan davranışları kontrol eden alternatif kişiliklerin belirlenmesi,
• Hastanın güvenliğini korumasına yardımcı olmak için alternatif kişilikler arasında anlaşmaların geliştirilmesi,
• Güvenli olmayan davranışlara alternatif sağlamak için temellendirme teknikleri, kriz planlaması, kendi kendine hipnoz ve(ya) ilaçlar gibi semptom yönetimi stratejilerinin kullanılması,
• Yardımcı özel tedavi programlarına sevki gerektirebilecek bağımlılıkların ve(ya) yeme bozukluklarının yönetimi,
• Hastanın çocuklara, savunmasız yetişkinlere veya başkalarına karşı taciz veya şiddet uygulayıp uygulamadığı konusunda bir soru varsa (klinisyenin uyguladığı yargı yetkisi yasalarına göre), uygun kurumların katılımı,
• Hastaya aile içi şiddete karşı kendini koruması için uygun kaynaklarla yardım etmek,
• Hastanın kendisine veya başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatış da dahil olmak üzere daha kısıtlayıcı bir bakım düzeyinde tedavi araması konusunda ısrar etmek.

İntihar ve(ya) kendine zarar verme davranışları Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında istisnai olarak yaygındır. Çalışmalar, Dissosiyatif Bozukluk hastalarının %67'sinin tekrarlayan intihar girişimi öyküsü bildirdiğini ve %42'sinin kendine zarar verme öyküsü bildirdiğini göstermiştir. Yakın zamanda yapılan araştırmalar ayrıca, genel olarak çocuklukta kötü muamelenin ve özellikle çocuklukta cinsel istismarın, artan intihar ve intihara meyilli davranış riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları genellikle erken yaşamları boyunca istismara uğradıklarına veya güvenliklerinin göz ardı edildiğine dair bir öykü verirler. Saldırganlık, utanç, korku, dehşet ve diğer ezici duygularını, genellikle saldırganla özdeşleşerek, kendine zarar verici ve yıkıcı davranışlar yoluyla üzerlerine salarak bu davranışları yeniden canlandırma eğilimindedirler.

Buna göre, tedavinin temel taşlarından biri, hastaların kendileri veya başkaları (özellikle küçük çocuklar) için tehlikeli olan veya başkaları tarafından yeniden mağdur edilmelerine karşı savunmasız bırakan davranışları en aza indirmelerine yardımcı olmaktır.

Bunlar arasında intihara meyilli davranışlar, alkol veya madde bağımlılığı, şiddet içeren veya istismarcı ilişkilere girme, yeme bozukluğu semptomları, şiddet ya da saldırganlık ve risk alma davranışları yer alır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının sayısız güvenlik sorunlarına dikkat edilmezse, tedavide çok az şey başarılacaktır. Güvenlik sorunları genellikle, hastanın ihmal ve travma öyküsü ve bunlarla başa çıkma girişimleriyle mantıksal olarak ilişkili olan, en iyi kendi kendini düzenleyici veya hatta kendi kendini yatıştırıcı stratejiler olarak anlaşılabilecek açık veya gizli davranışlar olarak ortaya çıkar.

Bu nedenle, genellikle terapide en iyi şekilde, büyük acıyla başa çıkmanın kazanılmış biçimleri olarak kabul edilirler ve en iyi şekilde, ortadan kaldırılacak “kötü” davranışlardan ziyade farklı bir yönde şekillendirilecek adaptasyonlar olarak tedavi edilirler. Bununla birlikte, terapist bu davranışları şu anda işlevsiz olarak ele almalı ve hastanın kendisine veya başkalarına “saldırgan olmayan değerler” duruşuyla ittifak etmesi konusunda ısrar etmelidir.

Güvenlik ve öz-yönetim üzerindeki vurgunun bir parçası olarak, klinisyen, hastanın güvenli olmayan davranışları azaltmasına yönelik bir yapı sağlamak için genellikle hastanın alternatif kişilik sistemiyle “güvenlik anlaşmaları” geliştirecektir. Güvenlik anlaşmaları, hastanın klinik durumunun toplam bağlamında yorumlanmalı ve hasta ile düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Klinisyenler hiçbir dilin boşluklardan (kaçamak noktası) arınmış olmadığını anlamalı, hastaların anlaşmanın ruhuna uyması konusunda ısrar etmeli ve bazı güvenlik anlaşmalarında yer alan "son kullanma" tarihlerine dikkat etmelidir.

Ayrıca klinisyenler, her bir alternatif kişilikle anlaşma yapma yükünü taşımamalıdır. Bunun yerine, tüm alternatif kişiliklerin anlaşmaya bağlı olduklarını kabul etmelerini sağlamak için stratejiler (örneğin, uzun uzadıya konuşmak) geliştirilmelidir. Klinisyen, kendi klinik yargısına göre hasta güvenli değilse, her zaman daha kısıtlayıcı tedavi alternatiflerinde ısrar etmelidir.

Güvenlik anlaşmaları en iyi şekilde, zaman içinde hastaların güvenlik konusundaki kararsızlıklarını anlamalarına ve kişisel güvenlik üzerinde kontrole sahip olduklarını anlamalarına ve güvenlik yönünde çabalarını daha etkin bir şekilde harekete geçirmelerine yardımcı olan geciktirme veya geçicileştirme stratejileri olarak kavramsallaştırılabilir. Güvenli olmayan davranışların kontrol edilmesinin tartışılması, sıklıkla, alternatif kişilik sistemi, hastanın geçmişi, aktarım sorunları (özellikle travmatik aktarım temaları) ve hastanın davranışını şekillendiren baskın fikir ve inançlarla ilgili çok sayıda önemli materyali terapiye getirir.

Semptomların Yönetimi ve Kontrolü

Faz 1 tedavisinin bir diğer önceliği, travma sonrası semptomların yönetimi ve kontrolüdür. Örneğin, hasta tedavi sırasında spontan bir geri dönüş veya travmatik bir travma epizodu yaşarsa, terapist deneyimin yoğunluğunu değiştirme becerilerini öğretmeye yardımcı olur. Tedavinin bu aşamasında, klinisyen, müdahaleci travmatik materyalin daha fazla araştırılmasını teşvik etmek yerine, hastanın travma sonrası ve dissosiyatif semptomatoloji kontrolünü geliştirmesine ve psikofizyolojik uyarılma seviyelerini modüle etmesine yardımcı olacaktır.

Beceri eğitimi genellikle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinin güvenlik ve stabilizasyon aşamasının önemli bir bileşenidir. Bu müdahaleler, güvenliği baltalayan zihinsel süreçleri ve eksiklikleri ele alır; duygusal farkındalığı ve duygusal düzenlemeyi geliştirmeyi, duygulanım fobisini azaltmayı, sıkıntı toleransını geliştirmeyi ve ilişkilerde etkinliği optimize etmeyi öğrenmeyi içerir. Literatürde tanımlanmış çeşitli beceri eğitim programları şunları içerebilir:

• Duygusal Öngörülebilirlik ve Problem Çözme için Sistem Eğitimi,
• Travmaya Odaklı İyileşme Grubu Eğitimi ve Terapisi,
• Kabul ve Kararlılık Terapisi,
• Güvenlik Arayışı.

Alternatif Kişiliklerle Çalışma

Genel olarak, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunu tedavi eden klinisyenler, yalnızca alternatif ayrık kişiliklere odaklanmak yerine, alternatif kişilik sistemine organize, öznel olarak mantıklı, kurala bağlı etkileşimli ve(ya) çelişen durumlar kümesi olarak terapötik dikkat çekmeyi yararlı bulmaktadır. Bozukluğun doğası ve iç sistemleri hakkında bilgi edinirken, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları mevcut yaşamlarında aktif rol oynayan alternatif kişilikleri anlamaya, kabul etmeye ve bunlara erişmeye başlamalıdır.

Crosswalk

Hastanın dış dünyadaki, terapide ve dahili olarak tüm alternatif kişiliklerin yürütülmesinden sorumlu olması genellikle tedavinin başlarında tartışılır. İç iletişimi geliştirmek için tasarlanan stratejiler, alternatif kişilikler arasında müzakereyi teşvik edecek teknikleri, tüm alternatif kişiliklerin öneminin kabul edilmesini ve tüm kişilikler tarafından kendine zarar verme ve(ya) intihar davranışlarından korunmak için taahhütlerin oluşturulmasını içerebilir.

Kişilikler arasında iç işbirliği ve ortak bilincin geliştirilmesi, Faz 2'ye kadar devam eden Faz 1'in önemli bir parçasıdır. Bu hedef, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının tüm kişiliklerin uyarlanabilir rolüne ve geçerliliğine saygı duymalarına, karar vermede ve yaşam aktivitelerini sürdürmede tüm kişiliklerin istek ve ihtiyaçlarını dikkate almanın yollarını bulmalarına ve kişilikler arasındaki dahili desteği güçlendirmeleri konusunda yardımcı olan tutarlı bir yaklaşımla kolaylaştırılmıştır.

Hastalar tedavi sürecinin başlarında, bazı alternatif kişilikler geçmiş travmatik deneyimleri ve(ya) bunlarla ilişkili etkileri inkar veya inkar eder. Bu kişiliklerin reddedilen anılarını ve duygularını aşamalı olarak kabul etmeleri, dolayısıyla onları tutan diğer kişiliklerin rolünü ve önemini kabul etmeleri terapinin önemli bir parçasıdır. Terapist, alternatif kişiliklerin içsel anlaşmalar yapmasına yardımcı olarak kabul sürecini kolaylaştırabilir.

Klinisyenler, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun başarılı tedavisinin neredeyse her zaman alternatif kişiliklerle bir şekilde etkileşim ve iletişim kurmayı gerektirdiğini kabul etmelidir. Alternatif kişilikleri görmezden gelmek veya refleks olarak kişiliklere “içeri dön” demek terapötik olarak uygun değildir. Tedavinin başlarında, terapistler ve hastalar, sonunda ortak bilince, birlikte kabule ve daha fazla entegrasyona yol açacak alternatif kişiliklerle çalışmanın güvenli ve kontrollü yollarını oluşturmalıdır.

Alternatif kişiliklerle çalışmak için klinisyenler bunlara doğrudan veya dolaylı olarak erişebilir. Deneyimli klinisyenler ayrıca alternatif kişiliklere daha dolaylı olarak erişmek için bir beceri repertuarı geliştirir. Örneğin, hastadan diğer kişiliklerin söyleyeceklerini duyması için "içeriyi dinlemesi" istenebilir veya klinisyen, bilgileri iletmek veya önemli meseleleri müzakere etmek için kişiliklerin birbirleriyle iç konuşmalar yapmasını önerebilir. Terapist, kritik konular tartışılırken “bilmesi gereken tüm tarafların dinlemesi” konusunda ısrar edebilir veya mevcut klinik konularla ilgili alternatif kişiliklerle iletişim kurmak için “konuşabilir”.

Trans mantığı, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının düşüncesini karakterize eder. Trans mantığı, hipnotize olmuş bireylerin eşzamanlı olarak mantıksal olarak çelişkili veya paradoksal düşüncelere ve algılara girme ve bunların uyumsuzluklarından habersiz olma eğilimidir. Örneğin, bazı alternatif kişilikler, diğerleriyle aynı bedende yaşamadıklarında veya intiharın veya kendine zarar vermenin onlar üzerinde hiçbir etkisi olmayacağında ısrar edebilir; hatta “diğerlerini” öldürmeye yatırım yapabilirler. Bu sorundan ciddi güvenlik sorunları ortaya çıkabilir ve bazen sanrısal ayrılık olarak adlandırılan bu aşırı dissosiyatif inkar biçimine doğrudan meydan okumak önemlidir. Ancak bazı durumlarda, bu ayrılık yanılgısını aşındırmak için birçok seans gerekebilir. çünkü bu inanç acı verici, güçlü bilişleri, duygulanımları, çatışmaları ve hafıza materyallerini geri tutabilir.

Bazı çalışmalar, hastanın alternatif kişilik sistemine ilişkin mevcut görüşünün devam eden bir “haritasını” veya “listesini” oluşturmanın faydalı olduğunu öne sürmüşlerdir. Bunu yaparken, klinisyenler yalnızca haritalama uğruna kişilikleri belirlemeye veya ortaya çıkarmaya çalışmamalıdır. Hastalardan psikolojik olarak buna hazır olmadan önce alternatif kişilikleri ortaya çıkarmalarını istemek potansiyel olarak istikrarsızlaştırıcı ve ters-terapötik olabilir. Genel olarak, mevcut klinik sorunlarla ilgili olarak doğal olarak göründükleri için alternatif kişiliklerle çalışma yapılmalıdır.

Güven ve Terapötik İttifak

Klinisyenler, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının terapötik bir ittifak kurma ve sürdürme konusunda yaşadıkları zorlukları asla küçümsememelidir. Yoğun çocukluk travmatik yaşantıları olan hastalar, genellikle kötü muamele ve(ya) aile üyeleri, bakıcılar ve yetkili konumdaki diğer kişiler tarafından ihmal edilmesiyle ilgili güven konusunda büyük zorluklar yaşarlar. Bu güvensizlik sıklıkla terapötik ilişkide kendini gösterir ve karmaşık ve değişken aktarım tezahürlerinde ortaya çıkabilir. Bu tür “travmatik aktarım” tepkisi, açık ve gizli yollarla canlandırılabilir (örneğin, bir kişilik terapiste güveniyor gibi görünürken, diğerleri savunmasız ve güvensiz hisseder ve terapiyi sabote etmeye çalışır).

Son olarak, çocuk istismarı, özellikle de ensest öyküsü olan hastalar, ruh sağlığı uzmanları da dahil olmak üzere yetkili kişiler tarafından cinsel sömürü riski altında olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için etkili terapi, hem tedavi sürecine hem de tedavi etkileşimlerine aktif olarak katılan bir terapist gerektirir. Terapistin, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ve travma tedavisinin doğası ve tedavi sırasında ortaya çıkabilecek yoğun rahatsızlık hakkında eğitimi içerecek şekilde oturumları yapılandırması yararlıdır. Klinisyen, hastanın terapötik çalışmayı hızlandırmasına, semptomlara ve krizlere hakim olma becerilerini öğrenmesine, travmatik geçmişi şimdiki zamandan ayırmasına ve TSSB ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu temelli bilişsel çarpıklıkları değiştirmesine yardımcı olurken, hastası ile gerçek bir terapötik ittifakın kademeli olarak desteklenmesi gerçekleşecektir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, ego gücü, tedaviye bağlılık, sosyal destekler, yaşam stresleri, ekonomik kaynaklar ve onları az ya da çok zorlu, değişim odaklı bir tedaviyi üstlenebilir hale getirebilecek diğer faktörler açısından büyük farklılıklar gösterir. buna bağlı olarak, bazı hastalar, bazen tüm tedavi süreci boyunca bile, uzun süre Faz 1 tedavisine devam edebilir. Bu hastalar, güvenlik ve genel işlevsellikte önemli gelişmeler sağlayabilir, ancak travma geçmişlerinin kapsamlı, duygusal olarak yoğun, ayrıntılı bir keşfine katılamayabilirler. Kronik olarak düşük işlevli hastalarda, tedavinin odak noktası travmatik anıların işlenmesi veya alternatif kişiliklerin birleştirilmesi değil, sürekli olarak stabilizasyon, kriz yönetimi ve semptomların azaltılması olmalıdır.

Odaklanmayı Faz 1 stabilizasyon ve semptom azaltma hedefleri üzerinde tutma kararını birkaç faktör etkileyebilir. Bunlar arasında şiddetli bağlanma sorunları, minimum ego gücü ve başa çıkma kapasitesi, faillerle devam eden ilişki, şiddetli DSM-IV-TR Eksen II patolojisi, önemli tıbbi sorunlar, yaş ve devam eden madde bağımlılığı ile diğer bağımlılıklar sayılabilir.

Faz 2: Travma Çalışması

Tedavinin bu aşaması, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının travmatik deneyimlerle ilgili anılarıyla çalışmaya odaklanır. Bu aşamadaki etkili çalışma, ezici geçmiş olayları hatırlamayı, hoş görmeyi, işlemeyi ve bütünleştirmeyi içerir. Travmatik anılar üzerinde çalışmayı dikkatlice planlamak ve programlamak en uygunudur. Hasta ve terapist, hangi anıların odak noktası olacağı, hangi yoğunluk düzeyinde işleneceği, hangi tür müdahalelerin kullanılabileceği üzerinde görüşmeli ve anlaşmaya varmalıdır.

Terapistler, travmatik materyalin ortaya çıkışı üzerinde bir kontrol duygusu geliştirmek için planlama, keşif ve titrasyon stratejilerini kullanmalarına yardımcı olduklarında hastalar fayda sağlar. Faz 2 tedavisinde Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları için özel müdahaleler, kendilerini travmatik anıları tutuyormuş gibi deneyimleyen alternatif kişiliklerle çalışmayı içerir. Bu müdahaleler, hastanın duygu yelpazesini alternatif kişilikler arasında genişletmeye yardımcı olur ve bir bütün olarak hastanın travmayla ilişkili utanç, korku, terör, öfke, çaresizlik, kafa karışıklığı, öfke ve keder gibi duyguları tolere etmesine yardımcı olur.

Klinisyenler, başarılı bellek işleme ile ortaya çıkabilecek olumlu sonuçların yanı sıra, Faz 2 sürecinin doğası hakkında, bu süreçte semptom alevlenmeleri olasılığı da dahil olmak üzere eğitim vermelidir. Diğerlerinin yanı sıra “kurtarılmış” hafızanın doğası ve otobiyografik hafızanın yeniden yapılandırıcı yönü ile ilgili konuları tartışmak faydalı olabilir. Bu aşamada, travmatik bir anının çeşitli unsurları ortaya çıktıkça, seanslarda yeterli zamanın olduğu ve hastanın bu işi önemli yaşam kesintileri olmadan yapabileceği varsayılarak, yeniden dissosiyasyona uğramak veya hızla sınırlandırılmak yerine daha çok genellikle keşfedililir. Ancak bazen, seanslar arasında izin verilen amneziyi teşvik etmek en güvenlisi olabilir.

Zamanla ve sıklıkla tekrarlanan yinelemelerle, bu anılardaki materyal travmatik hafızadan genellikle anlatı hafızası olarak adlandırılan şeye dönüştürülür. Abreaksiyona yönelik modern yaklaşımlar, travmayla ilgili duyguların ve gerilimlerin yoğun bir şekilde boşaltılmasına ek olarak bilişsel değişim ve ustalığı içerir; kendi iyiliği için yoğun duygusal boşalma basitçe yeniden travmatize edebilir ve kontrendikedir.

Değişimin başlıca mekanizmalarından biri, travmatik anıların parçalanmış ve bölünmüş öğelerini, anlaşılır ve tutarlı bir anlatıya tekrar tekrar erişme ve yeniden ilişkilendirme ve böylece bütünleştirmedir. Travmatik anıları bütünleştirmek, travmatik deneyimin daha önce birbirinden ayrılmış yönlerini bir araya getirmeyi ifade eder (anılar ve olayların sırası, ilişkili duygular ve deneyimin fizyolojik ve somatik temsilleri). Entegrasyon aynı zamanda hastanın yetişkin bir bilişsel farkındalık kazanması ve olaylarda kendisinin ve diğerlerinin rolüne ilişkin anlayış kazanması anlamına gelir.

Hasta travmatik geçmişin neden olduğu (bazıları şimdiki zamanda devam edebilir) birçok kaybın farkına varmakla boğuştuğundan, kayıp, keder ve yas üzerine yapılan çalışmalar bu aşamada derin olabilir. Faz 2 çalışma süreci, hastanın travmatik deneyimlerin geçmişe ait olduğunu fark etmesine, bunların hayatındaki etkilerini anlamasına ve daha eksiksiz ve tutarlı bir kişisel tarih ve benlik duygusu geliştirmesine olanak tanır. Ek olarak, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, özellikle daha önce amnestik (amneziye sahip olan kişi) olan veya kendilerine duygusal tepki vermeyenler olmak üzere, alternatif kişiliklerdeki travmatik deneyimleri hatırlayabilmektedir.

Bazı yazarlar bu işlem için "sentez" terimini kullanılmıştır. Sentez, temel bir entegrasyon düzeyi olarak, kendilerini travmatik anıları “tutuyor” olarak deneyimleyen alternatif kişiliklere, bunları bu materyalden habersiz olan veya onu otobiyografik hafızasının bir parçası olarak görmeyen diğer kişiliklerle paylaşmaları için yardımcı olan kontrollü ve tempolu terapötik bir süreç olarak tanımlanabilir.

Başarılı sentezin ardından bir “gerçekleşme (idrak etme)” ve “kişileştirme” süreci, yani kişinin travmayı deneyimlediğinin ancak bu travmanın gerçekten de geçmişte kaldığının tam olarak farkında olması gerekir. Böylece hasta, travmatize edici olaya kişisel otobiyografisinde yer verir. Bazen, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının en çok korktuğu, onu ne pahasına olursa olsun travmatik anıların sentezinden kaçınmasına neden olan farkındalık sürecidir.

Travmatik deneyimler entegre edildikçe, alternatif kişilikler kendilerini giderek daha az ayrı ve daha az farklı olarak deneyimleyebilir. Alternatif kişilikler arasında kendiliğinden ve(ya) kolaylaştırılmış kaynaşmalar da meydana gelebilir.

Faz 3: Entegrasyon

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinin bu aşamasında, koordineli işleyiş ve entegrasyon konusunda ek kazanımlar elde eder. Genellikle daha sağlam ve istikrarlı bir benlik duygusuna ve başkalarıyla ve dış dünyayla nasıl ilişki kurduklarına dair bir anlayışa ulaşmaya başlarlar. Bu aşamada, hastalar alternatif kişilikleri birleştirmeye ve işlevlerini iyileştirmeye devam edebilir.

Ayrıca travma geçmişlerini daha birleşik bir bakış açısıyla tekrar gözden geçirmeleri gerekebilir. Hastalar daha az parçalanmış hale geldikçe, genellikle daha büyük bir sakinlik, esneklik ve iç huzur duygusu geliştirirler. Geçmiş tarihleriyle ilgili daha tutarlı bir anlayış kazanabilirler ve mevcut sorunlarla daha etkin bir şekilde ilgilenebilirler. Hasta geçmiş travmalara daha az odaklanmaya başlayabilir, enerjiyi şimdiki zamanda daha iyi yaşamaya ve yeni bir gelecek perspektifi geliştirmeye yönlendirebilir.

Daha yüksek düzeyde bir entegrasyonla, hasta travmatik “anıları” gözden geçirebilir ve bazılarının o sırada “gerçek” göründüklerinden daha sembolik olduğuna, ancak nesnel gerçeklikte gerçekleşmediğine karar verebilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun geç dönem tedavisinin birçok görevi, iyi işlev gören ancak duygusal, sosyal veya mesleki sorunlar yaşayan travmatize olmamış hastaların tedavisindekilere benzer. Ek olarak, daha birleşik Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası, günlük yaşam problemleriyle dissosiyatif olmayan bir şekilde başa çıkma konusunda özel koçluğa ihtiyaç duyabilir.

Benzer şekilde, hasta, insan varoluşunun rutin bir parçası olarak günlük streslere, küçük duygulara ve hayal kırıklıklarına tahammül etmek için yardıma ihtiyaç duyabilir. Sonunda, birçok hasta bu tedavi aşamasını, kişisel ve kişilerarası işlevsellik açısından tam potansiyellerini giderek daha fazla gerçekleştirebilecekleri bir aşama olarak deneyimler.

Grup Terapisi

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğuna sahip hastalar, heterojen tanıları ve klinik sorunları olan bireyleri içeren jenerik tedavi gruplarında genellikle başarısızdır. Hastaların birçoğu, geleneksel süreç odaklı psikoterapi gruplarının ortaya çıkardığı güçlü etkileri veya katılımcıların travmatik deneyimlerini sınırlı da olsa tartışmayı teşvik edenleri tolere etmekte güçlük çeker. Bu tür bazı terapi grupları, semptomların alevlenmesine ve(ya) grup üyeleri arasında işlevsiz ilişkilere neden olmuştur. Bu nedenle, grup psikoterapisi, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için geçerli bir birincil tedavi yöntemi değildir.

Bununla birlikte, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu veya kompleks TSSB'si olan seçilmiş hastalar için belirli zaman sınırlı grup türlerinin, bireysel psikoterapiye değerli katkıları olabilir. Bu tür gruplar, hastaları travma ve disosiyasyon hakkında eğitmeye, belirli beceri setlerinin (örneğin, başa çıkma stratejileri, sosyal beceriler ve semptom yönetimi) geliştirilmesine yardımcı olmaya ve hastaların dissosiyatif semptomlar ve travmatik anılarla baş etmede yalnız olmadıklarını anlamalarına yardımcı olabilir. Bu görev odaklı gruplar, zaman sınırlı, yüksek düzeyde yapılandırılmış ve net bir şekilde odaklanmış olmalıdır.

Bazı klinisyenler, dikkatle seçilmiş Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ve kompleks TSSB hastaları için daha uzun süreli, homojen, daha süreç odaklı gruplardan yararlanabileceğini bildirmiştir. Bu gruplar sürekli destek sağlar, kişilerarası işleyişin iyileştirilmesine odaklanır ve bireysel terapinin hedeflerini destekler.

Bu türden başarılı gruplar, katılımcıların grup içindeki ve dışındaki eylemleri için belirlenmiş beklentiler ve sınırlar ile açık bir tedavi çerçevesi gerektirir (örneğin, grupta travma anılarının tartışılmasında sınırlamalar, grup dışındaki üyeler arasında sosyalleşmenin olmaması gibi).

Farmakoterapi

Psikotropik ilaç, dissosiyatif süreçler için birincil tedavi değildir ve çoğu dissosiyatif semptom için farmakoterapiye yönelik spesifik öneriler sistematik araştırmaları beklemektedir. Ancak terapistler, çoğu Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının tedavilerinin bir unsuru olarak ilaç aldığını bildirmektedir.

Dissosiyatif bozukluk hastaları için farmakoterapi tipik olarak TSSB'nin aşırı uyarılma ve müdahaleci semptomlarını ve diğerlerinin yanı sıra afektif bozukluklar ve obsesif-kompulsif semptomlar gibi komorbid durumları hedefler. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için ilaç protokolleri ile ilgili bilgilendirilmiş onam, reçete yazmanın doğası gereği çoğunlukla ampirik olduğu anlayışını içermelidir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun psikofarmakolojik yönetimi, tedavi ekibini “bölmekten” kaçınmak için (özellikle psikiyatrist aynı zamanda birincil terapist olmadığında) tedavi eden terapistler, psikiyatrik olmayan tedavi ekibi üyeleri ve ilaç uygulayan psikiyatrist arasındaki sınırlara ve aktif iletişim hatlarına dikkat etmeyi gerektirir. Terapistin ve ilaç kullanan psikiyatristin işlevlerinin net bir şekilde tanımlanması esastır. Hastanın yoğun psikoterapiye dahil olan yalnızca bir klinisyeni olmalıdır.

Genel olarak, ilaç tedavisini uygulayan doktor, öncelikle ilaç yönetimine odaklanarak ve hastayı yalnızca ilaçlar ayarlanırken veya bir psikiyatrik acil duruma yanıt olarak daha sık görerek yardımcı bir rol oynamalıdır. Tüm psikoterapi acil durumlarından birincil terapist sorumlu olmalıdır. Psikiyatrist, ne hasta terapiste ulaşamadığında varsayılan yedek olarak kabul edilmelidir ne de terapistin tatil nedeniyle yokluğunda veya rollerde bir değişiklikle ilgili özel müzakereler yapılmadıkça başka nedenlerle rutin psikoterapi kapsamı sağlamamalıdır.

Tedavi ekibi üyeleri arasında düzenli olarak önemli bilgi alışverişi, tedaviye müdahaleler ve ayarlamalar için sürekli bir bağlam sağlamak için önemlidir. Herhangi bir psikofarmakolojik tedavide olduğu gibi, aşırı kullanım, yetersiz kullanım ve(ya) diğer uyuşturucu veya alkolün gizlice kullanımı dahil olmak üzere ilaç rejimine uyumsuzluk sorunları her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.

Şüpheli uyumsuzluğun araştırılması, tam açıklama için Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu psikoterapi teknikleri ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu alternatif kişilik sistemiyle ilgili çalışma bilgisi gerektirebilir. Psikofarmakolog bu tür sorgulamalara aşina değilse, bu görev birincil terapiste düşebilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası içindeki alternatif kişilikler, aynı ilaca farklı tepkiler bildirebilir. Bunun nedeni, farklı kişiliklerdeki farklı fizyolojik aktivasyon seviyeleri, bilinen tüm ilaç yan etkilerini gerçekçi bir şekilde taklit edebilen somatoform semptomlar ve(ya) ilaçların herhangi bir gerçek farklı biyolojik etkilerinden ziyade kişiliklerin öznel ayrılık deneyimi olabilir. Genel olarak, ilaçların yalnızca "bütün/tek insan" (her bir alternatif kişilik için ayrı ayrı değil) genelinde rapor edilen semptomları hedeflediğinde etkili olması muhtemeldir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, kişisel çıkmazları ve yaşam streslerinin yanı sıra dissosiyatif savunmaların modülasyonundan kaynaklanan birçok günlük semptom dalgalanmalarına sahip olabilir. Bu nedenle, genel durumu iyileştirmek için günlük psikolojik değişiklikleri tedavi etmeye çalışmak yerine, hastanın genel "duygusal iklimine" dikkat etmek ilaçları değiştirmede veya ayarlamada daha çok yardımcı olur. TSSB ve dissosiyatif semptomların duygulanım düzenlemesi, temellendirilmesi ve yönetimi konusunda etkili psikoterapötik beceri eğitimi, ilaçlardan daha etkili olabilir.

Belirli alternatif kişilikler veya kimlik grupları, kendilerini ilacın etkilerini "engelleyen" veya geçersiz kılan olarak deneyimleyebilir. Bu, iç çatışmayı veya zulmü artırarak ajitasyonu artırmak veya kişiliklerin temel fizyolojik durumlarının aktivasyonunu artırmak dahil olmak üzere çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir.

Benzer şekilde, kişilikler ilaç almayarak veya reçete edilen miktardan daha fazla ilaç alarak diğer kişilikleri “kandırabilir”, ilaç rejimine uymak isteyen diğer kişilikler bu davranışlar için amnezi (hafıza kaybı) yaşar. Ayrıca, ayrılığın trans mantığı nedeniyle, bazı Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, her bir alternatif kişiliğin “ayrı bir beden” için bir doz ilaca ihtiyaç duyduğu inancına dayanarak çok fazla ilaç alabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için ilaçlar genellikle en iyi şekilde iyileştirici müdahalelerden ziyade “şok emiciler” olarak kavramsallaştırılır. Birçok farklı ilaca kısmi tepkiler Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ve diğer karmaşık travma sonrası bozukluk hastalarında yaygındır. Bu nedenle, reçete yazanlar bu hasta popülasyonunda polifarmasinin (klinik endikasyondan fazla ilaç kullanımı, en az bir gereksiz ilaç kullanımı) potansiyel olumsuz etkilerine karşı özellikle uyanık olmalıdır.

Kriz zamanlarında, psikiyatrist, diğerlerinin yanı sıra uyku, anksiyete ve(ya) artan TSSB semptomları ile ilgili artan sorunlar için ilaç dozlarını ayakta veya "gerektiğinde" dozlar halinde ayarlamayı seçebilir. Genellikle bu, yeni ilaç denemelerine başlamaktan daha yararlı bir müdahaledir.

Neredeyse tüm psikotrop ilaç sınıfları, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında ampirik olarak kullanılmıştır.

Antidepresanlar

Antidepresan ilaçlar çoğunlukla depresif semptomları ve/veya TSSB semptomlarını tedavi etmek için kullanılır. Seçici serotonin geri alım inhibitörü antidepresanlarının titrasyonu için standart yanıt aralıkları bu popülasyon için geçerlidir. Örneğin, düşük dozlar anksiyete belirtilerini, orta dozlar depresyon belirtilerini ve daha yüksek dozlar obsesif-kompulsif belirtilerini ve dirençli depresyon belirtilerini ele almak için uygulanır.

Monoamin oksidaz inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlar gibi daha eski antidepresan grupları, ikincisinin daha olumlu yan etkileri ve güvenliği nedeniyle büyük ölçüde seçici serotonin geri alım inhibitörleri ile değiştirilmiştir. Bununla birlikte, bu eski ilaçlar, özellikle anti-obsesif trisiklik ilaç klomipramin gibi güvenli bir şekilde kullanabilen bazı hastalarda yardımcı olabilir.

Hastaya kısmi antidepresan yanıtları hakkında tavsiyede bulunmak yararlıdır. Çoğu zaman en iyi sonuç, hastanın depresif semptomlarda belirgin bir remisyon (kronik hastalığı olduğu bilinen kişilerde hastalık aktivitesinin bulunmadığı durumlar) yaşamaktansa, antidepresan ilaçlar olmadan daha depresif olacağını kabul etmesidir.

Anksiyolitikler

Anksiyolitikler öncelikle kaygıyı tedavi etmek için kısa vadeli olarak kullanılabilir, ancak klinisyen, yaygın olarak kullanılan benzodiazepin ilaçlarının bağımlılık potansiyeline sahip olduğunu ve madde bağımlılığına açık hastalar için bir risk olduğunu unutmamalıdır. Bunun, bu hastalarda benzodiazepin reseptör bağlanmasındaki ciddi kronik aşırı uyarılma ve varsayılan değişiklikler nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, bazı Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, stabil, uzun süreli bir benzodiazepin rejiminde başarılı bir şekilde idame ettirilebilir.

Genel olarak, bu popülasyonda daha uzun etkili benzodiazepinler (örneğin lorazepam, klonazepam) daha güvenlidir ve alprazolam ve ultra kısa etkili hipnotikler gibi daha kısa etkili benzodiazepinlerden daha az sorunlu yan etkiye sahiptir.

Bu popülasyondaki uyku problemleri için belirgin sedatif-hipnotik etkileri olan (örneğin, trazadon, difenhidramin, mirtazapin, düşük doz trisiklik antidepresanlar ve ketiapin veya klorpromazin gibi daha az ekstrapiramidal etkiye sahip düşük doz nöroleptikler gibi) diğer ilaçlar kullanılabilir.

The Guardian

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları genellikle TSSB kabusları ve geçmişe dönüşler, duygulanım bozuklukluklarına bağlı uyku sorunları, rapor edilen gece istismarını hatırlama nedeniyle geceleri tetiklenen korku tepkileri ve bazı alternatif kişiliklerin gece etkinliklerini içeren karmaşık bir uyku bozukluğundan mustariptir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğundaki uyku sorunları genellikle, korkulu alternatif kişilikler için semptom yönetimi stratejileri kullanarak, gece kişilikleri için uykuyu müzakere ederek ve ilaçların makul kullanımı ile birlikte geceleri TSSB reaktivitesini azaltmak için travma odaklı bilişsel davranış stratejileri kullanarak tedavinin genel çerçevesinde en iyi şekilde ele alınır. Genel olarak, bağımlılık yapan nitelikleri ve ölümcül aşırı doz potansiyeli nedeniyle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında barbitüratlar, kloral hidrat ve benzer ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Nöroleptikler (Antipsikotik İlaçlar)

Bu gruptaki, özellikle daha yeni atipik ajanlar, aşırı aktivasyonu (düşünce dağınıklığı, müdahaleci TSSB belirtileri, yanı sıra kronik anksiyete, uykusuzluk ve sinirlilik) başarılı bir şekilde tedavi etmek için Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ile nispeten düşük dozlarda kullanılmıştır.

Psikotik işitsel halüsinasyonları, alternatif kişilikler arasındaki iletişimi temsil eden Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları tarafından tanımlanan karmaşık, kişileştirilmiş, (çoğunlukla) iç seslerle karıştırmamaya özen gösterilmelidir. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğundaki halüsinasyon fenomenleri, alternatif kişilikler, kendine veya başkalarına tehlikeyi zorunlu kılan komut halüsinasyonlarına girse bile, genellikle yüksek doz nöroleptiklerden bile etkilenmez. Bunun yerine, somnolans gibi sorunlu yan etkiler nedeniyle nöroleptikler seslerin kaybolmasından ziyade işlevin azalmasına neden olabilir.

İşitsel, görsel, koku alma, dokunma ve tat alma belirtileri olan multimodal dissosiyatif halüsinoz, genellikle gerçeklik değerlendirmesinin kaybı bağlamında, genel olarak aşırı uyarılma, panik, korku ve düşünce düzensizliğine yardımcı olabilmesine rağmen, genellikle antipsikotik ilaçlara güçlü yanıt vermez. Bu, bu semptomların altında yatan çözülme/travma sonrası süreçler için etkili psikoterapötik müdahalelere izin verebilir. Gerçek komorbid psikotik semptomları olan Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu semptomlarının kendileri nispeten etkilenmemiş olsa bile, psikoz semptomları için nöroleptik ilaçlara yanıt verebilirler.

Nöroleptiklerin birçok yan etkisi vardır. En dikkate değer olan, “atipik” ikinci nesil antipsikotik ajanların bazılarının, belirgin kilo alımı için artan risk ve hiperkolesterolemi ve glukoz intoleransı dahil olmak üzere sıklıkla açık diyabete yol açan bir metabolik sendrom ile ilişkili olmasıdır. Bu yan etkilerle ilişkili ilaçlar arasında klozaril ve olanzapin ve daha az ölçüde ketiapin, risperidon, aripiprazol ve zipradon bulunur. Psikiyatrist, atipik antipsikotik alan tüm hastaları dikkatle izlemeli ve önemli kilo artışı ve(ya) metabolik sendrom gelişirse, hasta ve psikiyatrist, ilaca devam etmenin risklerini ve yararlarını dikkatle gözden geçirmelidir.

Duygudurum Düzenleyiciler

Duygudurum düzenleyiciler, özellikle bipolar hastalarda ruh hali değişimlerini hedefleyen ilaçlardır. Birçok Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası ruh halindeki hızlı değişikliklerden muzdarip olduğundan, psikiyatristler sıklıkla onlara hızlı döngülü veya Tip II bipolar bozukluk tanısı koyarlar. Bununla birlikte, dikkatli bir öykü genellikle ruh hali değişimlerinin aslında TSSB müdahalelerinden kaynaklandığını, düzensizliği etkilediğini ve alternatif kişilikler arasında geçiş ve(ya) örtüşme/müdahale olduğunu gösterir.

Bu nedenle, kesin, sürekli değişen manik/hipomanik ve depresif epizodlarla kendini gösteren gerçek bipolar bozukluğu olan Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının yalnızca küçük bir azınlığı bu ajanlarla duygudurum stabilitesinin arttığını bildirecektir. Bipolar bozukluğun Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında genel popülasyona göre daha fazla (veya daha az) yaygın olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Psikostimulanlar

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında eşlik eden dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu için psikostimulanlar (metilfenidat, karışık amfetamin tuzları, dekstroamfetamin vb.) kullanılabilir. Bununla birlikte, dissosiyatif dikkat sorunlarının ve dikkat eksikliği bozukluğunun ayırıcı tanısı zor olabilir ve belirgin dikkat eksikliği bozukluğu semptomlarının bağlamına ve doğasına dikkat edilmesi gerekir.

Psikostimulanlar tüm hastalarda kötüye kullanım potansiyeline sahiptir ve bu popülasyonda sıklıkla birlikte görülen yeme bozuklukları nedeniyle özellikle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları tarafından kötüye kullanılabilir

Diğer İlaçlar

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarını tedavi etmek için kullanılan diğer ilaçlar arasında, özellikle hasta kendine zarar vermenin “yüksek” olduğunu bildiriyorsa, kendini yaralama veya diğer kendine zarar verme ve kendi kendini uyarıcı davranışlar için baskıyı azaltmada bir miktar etkili olabilen bir afyon antagonisti olan naltrekson bulunur. Bazı hastalar, TSSB aşırı uyarılma ve panik için propranolol gibi merkezi olarak aktif beta blokerlere yanıt vermiştir. Klonidin ve prazosin, esas olarak antihipertansif ilaçlar olarak kullanılan merkezi etkili alfa agonistleridir; klonidin, bazı Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında aşırı uyarılma ve müdahaleci TSSB semptomları için etkili olabilir.

Savaş gazileri üzerinde iyi yürütülen çalışmalar, prazosinin özellikle TSSB kabuslarını hedef aldığını göstermiştir. Psikofarmakologlar ayrıca bazı Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında bu endikasyon için prazosinin yararlı olduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte, yaşam stresleri, ek travmalar ve(ya) terapide zor materyal üzerinde çalışma nedeniyle kabuslarda görülen akut artışın bu müdahaleye yanıt verme olasılığı daha düşüktür ve genellikle psikoterapötik yeniden stabilizasyona daha iyi yanıt verir. Bu ilaçların en sorunlu yan etkisi (özellikle başlangıçtaki düşük tansiyonu olan hastalarda veya kısıtlayıcı yeme bozukluğu olan hastalarda) hipotansiyondur.

Hipnoz (Psikoterapinin Kolaylaştırıcısı Olarak)

Hipnoz, 19. yüzyılın başlarından beri dissosiyatif bozuklukların tedavisine yardımcı olmak için kullanılmıştır ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinde kullanımına ilişkin geniş bir literatür vardır. Birkaç güçlü gerekçe, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisine ek olarak hipnotik stratejilerin kullanımını desteklemektedir. Bu gerekçelere bazıları şunlardır:

• Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları diğer klinik popülasyonlardan daha fazla hipnoza yatkındır ve daha yüksek hipnoza yatkınlık, hipnozla terapötik başarı olasılığı ile ilişkilidir.
• Hipnotik çalışma çeşitli terapötik stratejileri güçlendirebilir. Çalışmalar, travma sonrası semptomatolojiyi tedavi etmek için hipnozun klinik etkinliğini göstermiştir ve hipnozla kolaylaştırılmış müdahaleler, çok sayıda Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının başarılı tedavisinde önemli bir rol oynamıştır.
• Hipnoz, spontan trans, otohipnoz veya heterohipnoz (başka bir kişi tarafından indüklenen trans) biçimini alabildiğinden, bu yüksek oranda hipnotize edilebilir hasta grubuyla terapötik çalışmada kaçınılmaz olarak bir tür hipnoz gerçekleşir. Dissosiyatif hastalar, genellikle fakrında olmadan, istenmeyen, kontrolsüz ve düzensiz bir şekilde kendi kendine hipnotik stratejileri kullanırlar. Onlara spontan hipnoz ve kendi kendine hipnoz üzerinde bir miktar kontrol uygulamalarını öğretmek, bazı sıkıntılı semptomları kontrol etmelerine ve yapıcı öz bakım stratejilerini kolaylaştırmak için hipnotik yeteneklerini kullanmalarına izin verebilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının formal trans indüksiyonu olsun ya da olmasın kullanılan otohipnotik becerilerine dayanan birçok teknik, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinde kendine yer edinmiştir. Bu teknikler, hemen mevcut olmayan alternatif kişiliklere erişmeyi, terapötik süreç için kritik olan kişiliklerin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilecek ve(ya) terapi seansının sonunda "sıkışmış" çocuksu, yönünü şaşırmış veya işlevsiz bir kişiliğe sahip olma durumunun çözülmesine yardımcı olabilecek bir müdahaleyi içerir.

Klinisyenler, travma tedavisinde hipnozun kullanımıyla, özellikle de amnezi alanlarını keşfetmek veya parçalı görüntüleri veya anıları daha fazla araştırmak için hipnozla kolaylaştırılmış tekniklerin kullanımıyla ilgili mevcut tartışmaların farkında olmalıdır. Hipnozla kolaylaştırılmış anı çalışması ile ilişkilendirilen, hastanın fanteziyi gerçek anı olarak yanlış etiketleme şansını artırması gibi kötü klinik sonuçların, hipnoz yönteminden çok, yanıltıcı sorulardan ve hipnozun diğer yanlış kullanımlarından kaynaklaması muhtemeldir.

Çalışmalar, hipnozun kendisinden ziyade yanıltıcı sorular gibi düşündürücü müdahalelerin, özellikle yüksek oranda hipnotize edilebilir popülasyonlarda hafıza bozulmalarına neden olduğunu göstermektedir. Diğer müdahaleler gibi, hipnoterapi de yalnızca hem modalitenin kendisinde hem de travmatize ve dissosiyatif hastalarda spesifik kullanımında yeterli eğitimle uygulanmalıdır.

Bu nedenle, hipnozu keşfedici bir şekilde kullanan terapistler, yönlendirici soruları en aza indirmeli ve hipnozda hatırlananların ayrıntılarını potansiyel olarak bozabilecek ipuçları ve baskılardan kaçınmalıdır. Hipnoz, hastaların, hipnotik durumlarda hatırlanan şeylere karşı yersiz bir güven duymalarına da neden olabilir, ancak bu konu ile ilgili özel bilgilendirilmiş onamın bu tür aşırı güveni azaltabileceğine dair kanıtlar vardır.

Hipnoz veya başka herhangi bir özel teknik kullanan terapistler, söz konusu teknikle ilgili olası yararlar, riskler, sınırlamalar ve mevcut tartışmalar hakkında hastadan uygun bilgilendirilmiş onam almalıdır. Bilgilendirilmiş onam ayrıca, terapistin çalıştığı yargı alanının yasalarına ve yargı kararlarına dayalı olarak hipnoz altında elde edilen anılarla ilgili yasal ortamlarda tanıklığın izin verilebilirliği üzerindeki olası sınırlamaları da içermelidir.

EMDR

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme, kısaca EMDR (İng: "Eye Movement Desensitization and Reprocessing"), orijinal olarak travmatik anılarla ilişkili sıkıntıyı hafifletmek için tasarlanmış bir psikoterapi tedavisidir.

1989'da geliştirilen EMDR, diğer kullanımların yanı sıra kompleks olmayan TSSB'de travmatik anıların hızlı çözümünü kolaylaştırmasıyla tanındı. Bununla birlikte, tanınmayan Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan hastalarda standart EMDR'nin erken kullanımı, dissosiyatif bariyerlerin istenmeyen ihlalleri, teşhis edilmemiş alternatif kişiliklerin aniden ortaya çıkması ve hızlı istikrarsızlaşma gibi ciddi klinik problemlerle sonuçlandı.

Sonuç olarak, klinisyenler, mevcut problemden bağımsız olarak EMDR prosedürlerini uygulamaya koymadan önce tüm danışanları disosiyasyonun varlığı ve kapsamı açısından değerlendirmeye şiddetle teşvik edilmektedir. Ek olarak, mevcut uzman görüş birliği, orijinal EMDR protokollerinin Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarında güvenli ve etkili kullanım için değiştirilmesi gerektiği yönündedir.

EMDR, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinde potansiyel birçok faydaya sahiptir. Bunlar, kendini temsil etmedeki travma temelli çarpıklıkları değiştirmek, uyarlanabilir materyalle ilişkisel bağları artırmak ve işlenmiş travmatik materyalin alternatif kişiliklere entegrasyonunu kolaylaştırmak için tutarlı, manuelleştirilmiş bir dizi müdahaleyi içerir.

EMDR, bireylerin geçmişteki travmatik deneyimleri ve mevcut tetikleyicilerini işlemelerini ve ardından istenen yetenek veya davranışların yeni şablonlarını geliştirmelerini sağlayarak yeni davranışların gelişimini de artırır.

Dissosiyatif Bozukluklarda EMDR Kullanımına İlişkin Genel Kılavuz, EMDR'nin bağımsız bir tedaviden ziyade genel bir tedavi yaklaşımı içinde kullanılmasını önermektedir. Bir dissosiyatif bozukluk varsa, yalnızca dissosiyatif bozuklukların tedavisinde bilgili klinisyenler EMDR prosedürlerini kullanmalı ve bunu ancak hastanın travmatik materyalin EMDR için hazır olup olmadığı değerlendirildikten sonra yapmalıdır.

EMDR, yalnızca hasta genel olarak stabil olduğunda ve yeterli başa çıkma becerilerine sahip olduğunda, alternatif kişilikler arasında yeterli iç işbirliğine sahip olduğunda ve EMDR prosedürlerinde gerekli olan ikili farkındalığı sürdürme becerisine sahip olduğunda önerilir. Devam eden taciz edici ilişki(ler), alternatif kişiliklerin karşı koyması ve psikoz, aktif madde bağımlılığı veya şiddetli karakter patolojisi gibi ciddi komorbid tanılar EMDR kullanımında kontrendikedir.

Dışavurumcu ve Rehabilitasyon Terapileri

Dışavurumcu ve rehabilitasyon terapileri genellikle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu olan hastalar için yatarak, kısmi, yatılı ve ayakta tedavilerin ayrılmaz bir parçasıdır. Sanat terapisi, Hortikültürel terapi, günlük tutma, müzik terapisi, hareket terapisi, ergoterapi, şiir terapisi, psikodrama ve terapötik rekreasyon gibi yöntemler, hastaya yapılandırılmış ve destekleyici bir bağlamda çok çeşitli tedavi konularını ele almak için eşsiz fırsatlar sunar.

Yaratıcı sanatlar veya dışavurumcu terapiler, terapötik bir ikili veya bir grup ortamında yer alabilir. Her modalite, bireylerin altta yatan düşünce ve duyguları güvenli bir şekilde iletebilecekleri alternatif bir format sunar. Sözsüz süreç ve ürünler (yani sanat eseri, müzikal ifade, hareket dizileri, yazı vb.), alternatif kişiliklerin iç sisteminin deneyimlerinin görsel veya yazılı bir kaydı olarak hizmet edebilir ve tedavinin herhangi bir noktasında incelenebilir.

Mevcut stresörler, tetikleyiciler, güvenlik sorunları, geçmiş travmatik deneyimler ve başa çıkma stratejileri hakkında hayati bilgiler genellikle seslendirilmeden çok önce sözsüz olarak ifade edildiğinden, dışavurumcu terapiler iyileşme sürecinde özellikle yararlıdır. Sanat eserleri, yazılar, müzik vb. üzerine yapılan müteakip tartışmalar, çeşitli tedavi hedeflerine yönelik çalışmak için kullanılabilir. Sözlü çağrışımlarla bağlantılı olarak, sözel olmayan psikoterapötik yaklaşımlar, hastanın iç dünyası ile dış gerçekliği arasında olduğu kadar kendiliğin bölünmüş kısımları arasındaki iletişim boşluğunu da kapatır.

Ek olarak, dışavurumcu terapi grubu ve bireysel tedavi, konsantrasyonun artmasını, gerçekliğe dayalı düşünmeyi, iç organizasyon ve işbirliğini, problem çözme becerilerini ve sınırlama tekniklerinin kullanımını da kolaylaştırır. Yaratıcı terapiler içgörüyü, öfkenin ve diğer yoğun duyguların yüceltilmesini ve travmatik deneyimler üzerinde çalışmayı teşvik edebilir ve bütünleşme hedeflerine yardımcı olabilir. Birçok psikoterapist, hastaların çizimlerini ve günlük girişlerini, teşhis konularını netleştirmedeki rollerine ek olarak, devam eden psikoterapide faydalı bulmaktadır.

Yatarak, kısmi, yatılı ve ayakta tedavi ortamlarında çalışan dışavurumcu ve rehabilitasyon terapistleri tipik olarak yüksek lisans veya doktora düzeyinde klinisyenlerdir ve kendi alanlarında kurul onaylı ve(ya) kayıtlıdır; ruh sağlığı alanlarında da lisansları olabilir. Hastalar seanslara sanat eseri getirebilse ve(ya) klinisyenler bazen bir terapi görevinin parçası olarak bireylerden sanat yaratmalarını isteyebilse de, ifade edici ve rehabilitasyon terapilerinin resmi kullanımı, uygun eğitim ve sertifikaya sahip klinisyenler tarafından uygulanmalıdır.

Sensorimotor (Duyu-motor) Psikoterapi

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisi, duyu, algı, otonomik düzenleme ve harekette çok çeşitli rahatsızlıklar nedeniyle karmaşıktır. Sensorimotor psikoterapi, geleneksel konuşma terapisi tekniklerini, travmanın bu nörobiyolojik ve somatoform dissosiyatif semptomlarını doğrudan ele alan vücut merkezli müdahalelerle birleştirir.

Doğrudan somatik müdahaleler, hastanın dissosiyasyona katkıda bulunan düzensiz bedensel durumları düzenleme yeteneğini yeniden kazanmasına yardımcı olur. Bir kişinin bedeni tüm kişilikler için paylaşılan bir bütün olduğu için, sensorimotor psikoterapi doğası gereği bütünleştiricidir.

Bedenin hareket ve duyumlarına dikkat etmek, terapiste geçmiş travmalar ve her bir kişiliğin karakteristik fiziksel duruşları, jestleri ve ifadeleri hakkında bilgi verebilir. Somatik ve fizyolojik belirtiler genellikle değişimin ilk belirtileri olduğundan, hastayı bu belirtilere karşı uyaran sensorimotor müdahaleler, hastanın geçiş üzerinde kontrol sahibi olmasına yardımcı olabilir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için faz odaklı travma tedavisinde sensorimotor psikoterapinin kullanılması, tedavinin her aşaması için bedensel düzeyde nasıl müdahale edileceğinin anlaşılmasını gerektirir:

• Faz 1'de stabiliteyi ve semptomların azalmasını kolaylaştıracak somatik becerileri öğretmek,
• Faz 2'de eylemleri tamamlamak ve travmatik hafızayı entegre etmek için çalışırken hastanın genel dengesini korumak,
• Faz 3'de normal yaşamda daha fazla entegrasyon ve adaptasyonu teşvik eden fiziksel eylemleri öğretmek.

“Yönlendirilmiş farkındalık” kullanımını vurgulayan sensorimotor psikoterapi, tanık olan bir kendiliğin restorasyonunu kolaylaştırabilir ve böylece hastaların kişiliklerin şu andaki özelliklerini tanımlamasına yardımcı olabilir.

Beden merkezli terapilerin çoğundan farklı olarak, sensorimotor psikoterapi bir seçenek olarak fiziksel temasın kullanımını içerir, ancak doğası gereği “uygulamalı” bir yaklaşım değildir, bu da onu dissosiyatif bozukluğu olan danışanlarla kullanım için uygun hale getirir ve daha geleneksel psikoterapötik modellere entegre edilmesini kolaylaştırır. Ancak, birçok Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının vücutları ve fiziksel temasıyla ilgili aşırı fobileri nedeniyle bu yaklaşımın dikkatli bir şekilde tanıtılması ve zamanlanması gerekir.

Klinisyenler, sensorimotor terapi müdahalelerini kullanmaya çalışmadan önce, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinin faz odaklı modelinde tam olarak bilgi sahibi olmalıdır.

Özel Tedavi Konuları

Bilgilendirilmiş Onam

Klinisyenler, ruh sağlığı tedavisi ve özellikle Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisi için bilgilendirilmiş onamla ilgili etik, yasal ve klinik konuların farkında olmalı ve geçerli bakım standartlarına uygun bir şekilde bilgilendirilmiş onam almaya özen göstermelidir. Ayrıca, klinisyenler, travma tedavisine ilişkin son tartışmalar nedeniyle artan endişeler haline gelen belirli konular hakkında kendilerini eğitmeli ve bunları tedavinin başlarında hastalarla tartışmayı düşünmelidir.

Hastalar, medyada, okulda, sağlık kurumlarında veya günlük yaşamlarında şüphecilerden gelen bu tartışmalarla ilk kez karşılaştıklarında oldukça endişelenebilir, sıkıntılı hale gelebilir ve hatta ihanete uğramış hissedebilirler. Bu tartışmalı konular arasında şunlar sayılabilir:

• Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun travmatik ve "sosyobilişsel" etiyolojisi,
• Travmatik deneyimler için gecikmiş hatırlamanın varlığı üzerine tartışmalar,
• Terapinin, gerçekleşmemiş olaylarla ilgili konfigüre edilmiş “anılar” üretebilme olasılığı,
• Hipnoz yoluyla erişilen anılarla ilgili olası çarpıtmalar,
• Tedavide gerileme ve artan bağımlılık.

Hastalar semptomlarını, tedavideki sınırlarını, ilişkisel sorunları ve travmatik deneyimlerle ilgili anıları ve duyguları anlamakla boğuşurken, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun uygun şekilde yürütülen tedavisi bile geçici gerilemelere neden olabilir. Deneyimli terapistler, bu geçici gerilemelerin süresini ve şiddetini sınırlamaya çalışır ve hatırlanan travmayı ele almadan önce hastaları bu olasılık hakkında bilgilendirir. Terapist daha sonra proaktif olarak bu geçici gerilemelerin, travmaların süresini ve şiddetini sınırlamaya yardımcı olacak stratejiler sağlayabilir ve ayrıca hastalara tedavi sırasında daha fazla öngörülebilirlik ve kontrol hissi verebilir.

Dikkatli bilgilendirilmiş onam ve hastaların hipnoz sırasında ve travma tedavisi sırasında hatırlanan anıların güvenilirliği konusundaki tartışmalar hakkında eğitiminin, hastaların tedavi sırasında ortaya çıkan anıları değerlendirmelerine ve bunları başka koşullar altında hatırladıkları anılardan farklı olarak görmelerine yardımcı olabileceğine dair kanıtlar vardır.

Sınır Sorunları

Tedavi Çerçevesi

Dissosiyatif Kimlik bozukluğu olan kişiler de dahil olmak üzere çocuk istismarı veya ihmali mağdurları, genellikle kişisel sınırların ihlal edildiği durumlarda büyümüştür.Bu popülasyonun tedavisinde, sınır ihlallerinin yeniden canlandırılması için önemli bir potansiyel vardır.

Klinisyenlerin, rolleri, kuralları, beklentileri, hakları ve tedavi çerçevesinin ve terapötik ilişkinin diğer unsurlarını açıkça tanımlama ihtiyacı da dahil olmak üzere, sınırlar konusunda aşırı derecede ihtiyatlı, dikkatli ve düşünceli olmaları gerektiği vurgulanamaz. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları ile aktarım ve karşı aktarım yanıtları karmaşık ve değişkendir ve titizlikle takip edilmelidir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tedavisinin her aşamasında sınır sorunları ortaya çıkabilir ve gerektiğinde bu konuların görüşülmesi ve tartışılması yapılmalıdır. Uzman konsültasyonu, sınırlarla ilgili klinik ikilemleri öngörmede ve yönetmede yardımcı olabilir.

Çoğu uzman, hastanın tedavinin başlangıcına yakın, çeşitli konuların bazılarını veya tümünü içerebilecek terapötik sınırlarla ilgili net bir ifadeye ihtiyacı olduğu konusunda hemfikirdir. Bu konular şunları içerebilir:

• Seansların uzunluğu ve süresi,
• Ücret ve ödeme düzenlemeleri,
• Sağlık sigortasının kullanımı,
• Gizlilik ve sınırları,
• Seanslar arasında terapistin mevcudiyeti,
• Hasta ve terapistin ilgili rolleri ve sorumlulukları,
• Seanslar arası krizlerin yönetimi,
• Hastaneye yatış gerekliyse prosedürler,
• Hasta çizelgeleri ve bunlara kimin erişebileceği,
• Terapist ile hasta arasındaki fiziksel temas.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları, tedavinin belirli noktalarında krize yatkın olabilir ve acil durumlarda başvurulacak klinisyenin ve diğer kaynakların mevcudiyeti hakkında ideal olarak önceden sağlanan net bilgilere ihtiyaç duyacaktır. Genel bir kural olarak, düzenli veya sınırsız telefon görüşmesi önermek yardımcı olmaz ve hatta geriletici olabilir. Yine de, krizdeki hastaya önceden tanımlanmış bir temelde ek erişilebilirlik sağlamanın gerekli olduğu zamanlar olabilir. Telefonla iletişim için ödeme politikası, mümkün olduğunda hasta ile önceden görüşülmelidir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının terapi parametrelerini genişletme ya da değiştirme istekleri veya girişimleri, özellikle “genç” alternatif kişiliklerde çok yaygındır; Terapistlerin, tedavinin olağan ve alışılmış sınırlarında herhangi bir değişiklik yapmadan önce, bu tür taleplerin olası etkilerini ve sonuçlarını dikkatle değerlendirmesi gerekir. Deneyimli klinisyenler, gelişim yaşlarına bakılmaksızın tüm alternatif kişiliklerle genel olarak tutarlı sınırları korurlar.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası sınırlarda veya tedavi çerçevesinde belirli değişiklikleri şiddetle savunabilir, bunları tekrar tekrar talep edebilir veya terapiste bu değişiklikleri yapması için dolaylı olarak baskı yapabilir. Klinisyenler, tedavi yapısını fiilen değiştirmek yerine, bu durumları önemli klinik materyalleri keşfetme fırsatları olarak görmelidir. Örneğin, sınırları değiştirme çabaları, önemli kişiler tarafından daha önceki sınır ihlallerini yeniden canlandırmaya yönelik bilinçsiz dürtüleri, terapistin güvenilirliğini test etmek isteyen alternatif kişilikler arasındaki çatışmayı veya karşılanmamış çocukluk ihtiyaçlarını karşılama girişimini temsil edebilir.

İyi sınırlandırılmış bir tedavi çerçevesine dikkatli bir şekilde bağlı kalmanın bir parçası olarak, ayakta tedavi normalde yalnızca terapistin ofisinde veya yatan hasta ünitesinde uygun bir yerde yapılmalıdır. Kriz zamanlarında bile hastanın terapistin evinde kalması uygun olmadığı gibi terapistin veya terapistin aile üyelerinin hasta veya hastanın ailesiyle devam eden ilişkileri olması da uygun değildir.

Tedavi genellikle yüz yüze yapılır. Analitik divanın kullanımı, yalnızca psikanalitik eğitimini tamamlamış terapistler tarafından tedavi edilen ve dikkatle taranan hastalar için kabul edilebilir. Tedavi normalde önceden belirlenmiş bir seans uzunluğu ile öngörülebilir zamanlarda yapılmalıdır ve tedavinin karmaşıklığına rağmen, klinisyenler genellikle her seansı planlanan zamanda bitirmeye çalışmalıdır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası ile, çocuklukta kötü muameleden sağ kalan diğer kişilerle olduğu gibi, tedavinin bitiminden bir süre sonra bile olsa, terapistin mesleki organizasyonunun etik kuralları ve yerel yasa ve yönetmelikler uyarınca izin verilebilir olsa bile herhangi bir türde kişisel ilişkiye girmek kesinlikle önerilmez.

Hastalarla Fiziksel Temas

Bir Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastası ile fiziksel temas genellikle bir tedavi “tekniği” olarak önerilmez. Terapistlerin genellikle, örneğin refleks olarak isteklere uymak yerine, hastanın sarılma veya el tutma isteklerinin anlamlarını keşfetmesi gerekir. Sürekli tutma, biberonla besleme veya emzirme simülasyonu vb. gibi “yeniden ebeveynlik” teknikleri, herhangi bir hasta için mevcut bakım standardının altına düşen klinik olarak uygunsuz ve gereksiz yere gerileyen davranışlardır. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun psikoterapisinde roller yoktur

Bazı terapistler, örneğin hastanın Faz 2 terapide çok rahatsız edici bir deneyimi yoğun bir şekilde yeniden yaşadığı durumlarda olduğu gibi, bir hasta çok sıkıntılı veya bunalmış olduğunda sınırlı fiziksel temasın uygun olabileceğine inanmaktadır. Daha önce ve özel olarak hastayla tartışılırsa, yani tüm alternatif kişilik sistemi ile tam keşif yoluyla hastanın elini kısaca tutmak veya bir elini hastanın koluna koymak gibi sınırlı fiziksel temas, hastanın günümüz gerçekliğine bağlı kalmasına yardımcı olabilir.

Bununla birlikte, diğer terapistler bu tür temaslardan kaçınılması gerektiği konusunda uyarıyorlar çünkü hastalar niyetini veya geçmiş kişilerarası travmayı veya travmatik deneyimlerin yoğun anılarının veya anılarının neden olduğu çarpıklıkları anlam temelli olarak yanlış yorumlayabilirler.

Bazı hastalar psikoterapiye ek olarak masaj terapisi veya diğer “vücut çalışmaları” türlerini arayabilir; bu kararın riskleri, faydaları ve zamanlaması hasta ile dikkatlice tartışılmalı ve tüm alternatif kişilik sistemi üzerindeki potansiyel etki araştırılmalıdır.

İstismar Anılarının Geçerliliği

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları sıklıkla çocuklukta başlayan yaygın bir istismar öyküsü tarif eder. Birçoğu, bazı istismar edici çocukluk deneyimlerini hatırlayarak terapiye girse de, çoğu, daha önce anımsanmayan istismar anılarını ve/veya kısmen anımsanan anıların ek ayrıntılarını da geri kazanır. Bu tür kazanımlar, terapi seanslarının hem içinde hem de dışında gerçekleşebilir.

“Kurtarılan” (unutulan anların sonradan hatırlanması) hatıralar sıklıkla doğrulanabilir ve her zaman hatırlanan anılardan daha fazla konfabulasyona uğramazlar.

• Konfabulasyon, kişinin kendisi veya dünya hakkında uydurulmuş, çarpıtılmış veya yanlış yorumlanmış hatıralar üretmesi olarak tanımlanan bir hafıza hatasıdır.

Tüm anılarda olduğu gibi, çocuk istismarı deneyimlerinin anımsanması, zaman zaman gerçek olayların anılarını fantezi, kurgulanmış ayrıntılar, istismarcıların olayları rasyonelleştirmeleri veya çeşitli olayların özetleriyle karıştırabilir.

Terapi, klinisyenlerin hastalara otomatik olarak anılarının muhtemelen yanlış olduğunu veya doğru olduklarını ve inanılması gerektiğini söylemesinden fayda sağlamaz. Terapist bir araştırmacı değildir ve hastanın travma geçmişini kanıtlama veya çürütme girişimindeki rolüyle ilgili etik, sınır ve karşıaktarım düşünceleri vardır. Dahası, terapistler, teorik iknaları ne olursa olsun, hastanın psikoterapi ilişkisinde terapistin otoritesine bir şekilde uyum sağlama konusundaki savunmasızlığını gözden kaçırmamaya dikkat etmelidir, anıların üretimi de bunlardan biridir.

Terapistin saygılı ve tarafsız duruşu, düşündürücü ve yönlendirici görüşme tekniklerinden kaçınmaya özen göstermenin yanı sıra belleğin doğası hakkında devam eden tartışma ve eğitim, hastalara anılarının doğruluğunu ve önemini değerlendirme konusunda en büyük özgürlüğü veriyor gibi görünmektedir.

Tedavinin ilk aşamalarında, anılar hakkında daha fazla kafa karışıklığının olabileceği durumlarda, örneğin aşamalı entegrasyondan sonra, terapist, hastaları, konuların her zaman yeniden gözden geçirilebileceğine dair güvence vererek, hastaları anı materyali hakkında erken bir sonuca varmamaya teşvik eden terapötik bir atmosfer sağlamalıdır.

Terapistler, hastaların anılarının doğruluğunu belirlemekten sorumlu olmasa da, bazen profesyonel görüşlerini iletmek terapötik (tedavi edici) olabilir. Örneğin, bir hasta anılarının gerçek olduğuna dair iyi düşünülmüş bir inanç geliştirdiyse, terapist bu inancı güvenilir, hastanın geçmişi ve klinik sunumuyla tutarlı görünüyorsa destekleyebilir.

Tersine, terapist hastanın anılarının asılsız olduğuna dair iyi düşünülmüş ve güçlü bir inanç geliştirmişse, bu görüşü dile getirmek ve hastaya eğitim vermek önemli olabilir. Terapistin inançları, tartışmayı engelleyen veya hastanın potansiyel olarak farklı bir inanca sahip olma hakkına saygı göstermeyen bir şekilde veya zamanda hastayla paylaşılmamalıdır.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları genellikle, gelişimsel bakış açılarına ve genel kimlik sistemindeki işlevlerine bağlı olarak farklı bakış açılarını benimseyen farklı alternatif kişiliklerle, anıları konusunda çelişkili ve emin değildir. Bu nedenle, herhangi birinin yanında yer almaktansa, kişilikleri, çatışmaları ve farklı bakış açılarını keşfetmeye teşvik etmek terapist için çok yararlıdır.

Terapist, hastayı otobiyografik belleğin doğası (örneğin, genellikle yeniden yapılandırıcı olarak kabul edilir, fotoğrafik değil) ve belleği karıştırabilecek faktörler ve bunların belirli bir bellek raporunu nasıl etkileyebileceği hakkında eğitmeye yardımcı olabilir.

Organize İstismar

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastalarının önemli bir azınlığı, organize grupların elinde sadist, sömürücü ve zorlayıcı istismar olduğunu bildirmektedir. Bu tür organize istismar, bireyleri çocuklukta çevrelerini aşırı kontrol ederek mağdur eder ve sıklıkla birden fazla faili içerir. Organize istismar sıklıkla cinsel açıdan sapkın, korkunç ve sadistçe olan ve çocuğu başkalarının istismarına tanık olmaya veya buna katılmaya zorlamayı içerebilir.

Yeterli ebeveyn bakımı genellikle organize istismara karışmaya karşı koruyucu olduğundan, yetimhanelerde veya ilgili kurumlarda yetiştirilen bireyler, birden fazla failin tekrarlayan istismarına karşı özellikle savunmasız olabilir. Organize istismar tipik olarak uzun süredir devam eden olarak tanımlanır ve mağdurların tedavi sırasında hala bir veya daha fazla birincil fail tarafından istismar edildiğini bildirmeleri alışılmadık bir durum değildir.

Özelikle bu popülasyonda, klinisyen, genellikle terapötik ittifakta açıklanamayan bir kayma veya iyileşme yörüngesinde ani bir değişiklik ile göze çarpan, hastanın şu anda istismara uğramış olabileceği veya tedavi sırasında istismarcılarla yeniden temas etmiş olabileceği olasılığını göz önünde bulundurmalıdır.

Organize istismarın kurbanları, özellikle de devam eden istismar, muhtemelen en travmatize olmuş dissosiyatif hastalar arasındadır. Bu hastalar, kendilerine zarar verme ve ciddi intihar girişimlerine yatkındırlar, birincil faillere karşı güçlü ikircikli bağlara kilitlenmiş olmaları çok muhtemeldir ve çoğu zaman karmaşık Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu biçimleri sergilerler. Bu çok travmatize olmuş hastaların bazıları, istismarlarının çoğu için başlangıçta belirgin bir amneziye sahiptir ve organize istismar öyküsü ancak devam eden tedavi ile ortaya çıkar.

Hastaların görünüşte tuhaf istismar deneyimlerine ilişkin raporlarının kökenleri konusunda sahada bir görüş ayrılığı vardır. Bazı hastaların bu tür olaylarla ilgili raporlarının, bu hastaların çocuklukta yaşadıkları gerçek sadist organize istismar olaylarına dayanabileceğine inanan klinisyenler varken, diğer klinisyenler, hastaların çocuklukta aşırı sadist olaylarla ilgili gerçek deneyimlerinin yanlış hatırlanabileceğine inanıyor.

Tüm bu tür hasta raporlarını otomatik olarak doğru veya yanlış olarak kabul eden klinisyenler, hastanın bu tür anıları keşfetme olasılığını azaltabilir. Hastalar daha entegre hale geldikçe, anılarının göreceli doğruluğunu kendileri için daha net hale getirebilirler.

Hastanın Dini İnancı ve Manevi/Felsefi Konular

İnsan kaynaklı travmanın diğer kurbanları gibi, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları da ahlaki sorumluluk, ıstıraplarının varoluşsal anlamı, iyi ve kötü meseleleri, adalet ihtiyacı ve evrenin iyiliğine olan temel güven sorularıyla mücadele edebilirler. Hastalar bu sorunları tedaviye getirdiğinde, çeşitli profesyonel disiplinler için etik standartlar, terapistin kendi değerlerini hastalara empoze etmemesi gerektiğinin altını çizer (örneğin, faillerin "bağışlanmasının" Tanrı tarafından emredilmesi veya tedavinin, hastanın Tanrı'ya veya daha yüce bir güce inanması/inanmaması ile sonuçlanacağı gibi).

Bir Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastasının alternatif kişilikleri dikkatli bir şekilde araştırıldığında, genellikle aralarında bir dizi manevi ve dini inanç bulunur. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu terapisinde ruhsal ve varoluşsal konuların araştırılması verimli olabilir ve terapötik çalışmanın derinleşmesine neden olabilir.

Terapist ve din adamları arasındaki eğitim ve koordinasyon, hastaların dini ve manevi ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamada yardımcı olabilir. Hastaların aşırı travma ve ihanet deneyimlerinin ortaya çıkardığı karmaşık ruhsal sorular hakkında bilgili ve duyarlı din adamları bulmak faydalı olacaktır.

Diario Enfermero

Hastalar kendilerinin belirli kısımlarını şeytani figürler, bazen melekler gibi pozitif manevi varlıklar ve “kendinden olmayan” olarak deneyimlese de, klinisyenler bu varlıkları doğaüstü varlıklar olarak değil, alternatif kişilikler olarak görmelidir. "Şeytan" veya "Cin" gibi alternatif kişiliklerin adları, hastaların şeytani bir varlığın kanıtı yerine dini terminolojiyi kullanarak kültüre bağlı somut benliklerini klişeleştirmelerini yansıtabilir.

Kötü niyetli olarak etiketlenmiş benlik durumları, din adamları tarafından istismar ve(ya) istismarcı tarafından suçlamanın yansıtılması gibi belirli manevi ve(ya) dini istismarı da yansıtabilir. Örneğin, bir çocuğa “kötülükle dolu olduğu” için cezanın gerekli olduğu söylenebilir. Çocuk, yasaklanmış davranışları ve duygulanımları kötü niyetli olarak adlandırılan “öteki” bir kişiliğe sığdırabilir ve böylece benlik duygusunu “iyi” olarak muhafaza edebilir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu, genellikle yaşamın ilerleyen dönemlerinde teşhis edilen tıbbi bir durumdur. Genellikle hastalara yanlış teşhis konulur ve ilaçlarla ve hatta bozukluğu doğrudan ele almayan tedavilerle tedavi edilir. Tedaviye başladıktan sonra, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu hastaları gerçekliğe dayalı müdahalelere ihtiyaç duymaya devam ettikçe, bu yaşam boyu olma eğilimindedir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ve Dissosiyatif Bozukluklar nadir görülen durumlar değildir. Genel popülasyonla ilgili çalışmalarda, popülasyonun %1 ila %3'ü arasında bir Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu prevalans oranı tanımlanmıştır. Kuzey Amerika, Avrupa ve Türkiye'deki klinik araştırmalar, genel yatarak tedavi gören psikiyatri birimlerindeki hastaların genellikle %1 ila %5'inin özellikle yapılandırılmış tanı ile değerlendirildiğinde, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için tanı kriterlerini karşılayabildiğini göstermiştir. Bu çalışmalardaki hastaların çoğuna daha önce klinik olarak dissosiyatif bozukluk tanısı konmamıştı.

Önlem Yöntemleri

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nu önlemenin bir yolu yoktur.

Etimoloji ve Hastalığın Kısa Tarihi

19. yüzyılın sonunda, Fransız psikiyatrist Janet, kişiliğin bölümlerinin erişilemeyen bölümlere ayrıldığı bir zihin durumunu tanımlayan "dissosiyasyon" terimini ortaya attı. Daha sonra, 1906'da, Amerikalı psikolog Prince, birden fazla kişilikle ilişkili klinik bir vakayı tanımlayarak bu kavramı popüler hale getirdi.

Filmlinc

Elli yıl sonra, 1954'te, iki Amerikalı psikiyatrist, Thigpen ve Cleckley, daha sonra bir kitaba ve bir Hollywood filmine dönüşen benzer bir vakayı anlattılar, "Havva'nın Üç Yüzü". Bununla birlikte, çoklu kişilik fikri dramatik olmasına rağmen, başlangıçta bir teşhis salgınını tetiklemedi. Bu ancak çok satan başka bir kitap olan "Sybil'in" (Schreiber, 1973) yayınlanmasından sonra oldu; bu kitap aynı zamanda şiddetli çocuk istismarı bildiren birden fazla kişiliğe sahip bir hastayı anlatıyordu.

Çoklu kişilik tanısının uzun süredir nadir olduğu düşünülse de, 1991 yılında bazı yazarlar artık klinik ortamlarda vakaların teşhis edilmemiş olsa da oldukça yaygın olduğunu ve toplum prevalansının şizofreni ile aynı olan %1 kadar yüksek olabileceğini iddia etti. Aynı zamanlarda, Amerikan Psikiyatri Birliği (DSM- IV) bu duruma daha açıklayıcı ve daha az dramatik bir isim olan "Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu" verdi. Ardından, MEDLINE'da çoklu kişilik veya Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ile ilgili makalelerin sayısı birkaç on yıl içinde artmaya başladı.

Hastalığın DSM'deki Tarihi

1968 ve 1980 yılları arasında Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için kullanılan terim "Histerik Nevroz, Dissosiyatif Tip" idi.

DSM-II, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'na ilişkin ilk "Histerik Nevroz, Dissosiyatif Tip" terimini kullandı. Hastanın bilinç durumunda veya kimliğinde olası değişikliklerin oluşumunu tanımladı ve semptomları "amnezi, uyurgezerlik, füg ve çoklu kişiliği" içeriyordu. DSM-III, tanıyı "Çoklu Kişilik Bozukluğu" terimini kullanarak diğer dört ana dissosiyatif bozuklukla gruplandırdı. DSM-IV, diğer tüm dissosiyatif bozukluklardan daha fazla değişiklik yaptı ve adını "Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu" olarak değiştirdi.

İsim iki nedenden dolayı değiştirildi. Birincisi, değişiklik, asıl sorunun çok sayıda kişilik değil, tek bir birleşik kimlik eksikliği ve "bilgi işlem merkezleri olarak kimlikler" olduğunu vurgulamaktadır. İkinci olarak, "kişilik" terimi, "bireyin bütününün karakteristik düşünce, duygu, ruh hali ve davranış kalıplarına" atıfta bulunmak için kullanılırken, Dissosiyatif Kimlik Bozuklu olan bir hasta için kimlikler ve davranış kalıpları arasındaki geçiş kişiliktir. Bu nedenle DSM-IV-TR'de kişilikler yerine "farklı kimlikler veya kişilik halleri" ifadesi kullanılmıştır. Tanı ölçütleri de hasta alternatif kişilikleri adlandırabilir ve kişiselleştirebilirken, bunların bağımsız, nesnel bir varoluştan yoksun olduğunu gösterecek şekilde değişti.

Değişiklikler ayrıca, DSM-III-R'ye dahil edilmeyen bir semptom olarak amnezinin eklenmesini de içeriyordu, çünkü durumun temel bir semptomu olmasına rağmen, hastalar "amnezi için amnezi" yaşayabilir ve bunu bildiremeyebilir. Amnezinin Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun merkezinde olması nedeniyle yanlış negatif tanı riskinin düşük olduğu netleştiğinde amnezi değiştirildi.

ICD-10, tanıyı "Diğer Dissosiyatif (Konversiyon) Bozukluklar" alt kategorisi içinde Çözülme Bozuklukları" kategorisine yerleştirir, ancak durumu çoklu kişilik bozukluğu olarak listelemeye devam eder.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu için DSM-IV-TR kriterleri, Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu'nun klinik karmaşıklığını yakalayamadıkları için eleştirilmiştir. Tanı kriterleri aynı zamanda totolojik olduğu, belirsiz ve tanımsız bir dil kullandığı ve tanıya yanlış bir geçerlilik ve ampirik kesinlik duygusu veren araçların kullanımı nedeniyle de eleştirilmiştir.

DSM-5, 2013'te Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu tanımını güncelleyerek değişiklikleri şu şekilde özetledi:

DSM-5'te dissosiyatif kimlik bozukluğu ölçütlerinde çeşitli değişiklikler yapılmıştır. İlk olarak, Kriter A, bozukluğun daha çeşitli sunumlarını açıklamak için belirli sahip olma biçimi fenomenlerini ve fonksiyonel nörolojik semptomları içerecek şekilde genişletildi. İkinci olarak, Kriter A, kimlikteki geçişlerin başkaları tarafından gözlemlenebileceğini veya kendi kendine bildirilebileceğini şimdi özellikle belirtmektedir. Üçüncüsü, Ölçüt B'ye göre, dissosiyatif kimlik bozukluğu olan bireyler, sadece travmatik deneyimler için değil, günlük olaylar için de tekrarlayan boşluklara sahip olabilirler. Diğer metin değişiklikleri, kimlik bozulmalarının doğasını ve seyrini netleştirir.