Tourette Sendromu Nedir? Tik Bozukluklarının Belirtileri ve Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Tourette Sendromu, çocukluk ve ergenlik döneminde başlayan, tekrarlayan istemsiz hareket ve/veya ses tikleriyle gözlenen, yaygın bir nörogelişimsel bozukluktur. Nüfusun %1'ini etkileyen Tourette Sendromu, çoklu motor ve vokal tiklerle karakterize bir bozukluktur. Hastalığa sahip kişilerde zeka geriliği yoktur, sadece karşı konulmaz tiklere mahkumdurlar. Tikler birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan, basmakalıp motor hareketler ve ses çıkarmalardır. İlk kez Fransız Dr. Georges Gilles de la Tourette’in 1885’te 9 hasta üzerinde yaptığı çalışmalar sonucunda net bir şekilde tanımlanmıştır. 

Yaygın tikler göz kırpma, öksürme, boğaz temizleme, burun çekme ve yüz hareketlerini içerir. Tourette Sendromu, tik bozuklukları spektrumunun en şiddetli ucunda yer alır. Tikler genellikle sıradan gözlemciler tarafından fark edilmez. Genellikle dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu ve obsesif-kompulsif bozukluk olmak üzere psikiyatrik komorbiditelerle ilişkilidir.

Tourette Sendromu'nun teşhisi için özel bir test yoktur. Klinik sunumun çeşitliliği ve semptomların türü nedeniyle birçok hiperkinetik bozukluğu taklit edebilir, bu da bazen tanıyı zorlaştırır. Bozukluğun kesin nedeni bilinmemekle birlikte, genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonu olduğu düşünülmektedir. Tourette Sendromu'nun birinci basamak tedavisi davranışsal terapileri içerir.

Belirti ve Bulgular

Tourette Sendromu'nda görülen motor tikler ani, hızlı, tekrarlayan, ritmik olmayan basmakalıp motor hareketlerdir ve çoğu zaman öncesinde bir dürtü vardır. Vücudun herhangi bir bölümünü etkileyebilirler ancak yaygın olarak yüz, baş ve boyun bölgesinde görülürler.

Baş ve boyun bölgesindeki tikleriyle beraber el çırpma, parmak şıklatma gibi hareketler de gözlenebilir. Örneğin hasta kafa döndürüp omuz silkerken yüz buruşturup el çırpabilir. Motor tiklere ek olarak; herhangi bir kelimenin sürekli telaffuzu, boğaz temizleme, burun çekme/domuz gibi ses çıkarma, homurdanma veya havlamaya benzer kısa ve kesik sesler çıkarma gibi sesli tikler de mevcuttur. Koprolali denen küfürlü konuşma ile ekolali denen karşısındakinin dediklerini tekrarlamaya dayalı yankılı konuşmalar hayatı daha da zorlaştıran sesli tiklerdir.

Hastalığın ilk belirtileri genellikle çocukluk çağında, 3-9 yaşları arasında, çoğunlukla baş ve boyun bölgesindeki motor tik bozukluğuyla; belirli sıklıklarda kafa sallama, omuz silkme, göz kırpma, yüz buruşturma vb. şekilde ortaya çıkar. 8-12 yaşları arasında, belirtilerin sıklığı ve şiddeti artma eğilimi gösterir. Tourette Sendromu kronik bir gidişat sergiler, ergenlikte artan tikler uzun yıllar artma veya azalma göstererek, fakat tamamen geçmeden devam etme eğilimindedir. Ancak yetişkinlerin çoğu gündelik hayatlarını etkilemeyecek kadar az semptomlarla hayatlarına devam edebilirler.

Tikler

Tikler, Tourette Sendromu'nun ana semptomudur. Genellikle 2 ila 14 yaşları arasında (ortalama 6 yaş civarında) çocuklukta ortaya çıkarlar. Bozukluğu olan kişiler, fiziksel ve vokal tiklerin bir kombinasyonuna sahiptir.

Fiziksel tik örnekleri şunları içerebilir:

• Göz kırpma
• Göz devirme,
• Yüzü ekşitme/buruşturma
• Omuz silkme
• Başın ve uzuvların sarsılması (ani hareket)
• Zıplama
• Dönmek
• Nesnelere ve diğer insanlara dokunmak

Vokal tik örnekleri şunları içerebilir:

• Homurdanma
• Boğaz temizleme
• Islık
• Öksürme
• Dil şapırdatmak
• Hayvan sesleri çıkarmak
• Rastgele kelimeler söylemek
• Bir sesi, kelimeyi veya cümleyi tekrarlamak
• Küfür etmek

Küfür nadirdir ve Tourette sendromlu her 10 kişiden sadece 1'ini etkiler. Tiklerin genellikle bir kişinin genel sağlığı üzerine zararlı etkisi yoktur ancak başın sallanması gibi fiziksel tikler ağrıya neden olabilir. Tikler stres, endişe ve yorgunluk gibi faktörler nedeniyle normale göre daha kötü hale gelebilir.

Tikler; şiddet, dağılım ve karakter açısından genellikle haftalar ve yıllar süren aralıklarla dalgalanma eğilimindedir. Tipik bir örnek şu şekildedir: Bir erkek çocuk 5 yaşındayken aşırı derecede göz kırpmaya başlar ve birkaç ay sonra tekrarlayan, ritmik olmayan bir damak şaklatması geliştirir. 7 yaşında; göz kırpma devam ederken, burundan kuvvetli nefes verme ve omuz silkme şaklatmanın yerini alır. Bir genç olarak, şiddetli baş sallama ile birlikte tüm eski tiklere sahiptir.

Bazı insanlar, sınıf gibi belirli sosyal durumlarda kısa bir süreliğine tiklerini kontrol edebilirler. Konsantrasyon gerektirir, ancak uygulama ile kolaylaşır. Tikleri kontrol etmek yorucu olabilir. Bir kişi, okuldan eve döndükten sonra olduğu gibi, onları kontrol etmeye çalıştıktan bir gün sonra ani bir tik salınımı yaşayabilir. Tikler, ilginç bir kitap okumak veya spor yapmak gibi yüksek konsantrasyon gerektiren aktiviteler sırasında daha az fark edilebilir.

Uyarıcı Dürtüler/Duyusal Tikler

Tourette Sendromu olan çoğu insan, kaşınmaya veya hapşırmaya ihtiyaç duymadan önce alınan hislere benzeyen, tikten önce güçlü bir dürtü yaşar. Bu duygular uyarıcı dürtüler olarak bilinir. Bu dürtüler, genellikle doğrulanabilir bir uyaranın yokluğunda tekrarlanan, istenmeyen, rahatsız edici hisleri ifade eder. Gerçek hareket veya seslendirme, yani tik, bu rahatsız edici dürtüyü gidermek için gerçekleştirilir. Göz kırpmadan önce gözlerde hissedilen yanma hissi buna bir örnektir.

Tiklerin bazı yayınlanmış tanımları, bu duyusal fenomenleri Tourette Sendromu'nun temel semptomları olarak tanımlar. Bununla birlikte, gelişimsel olarak, çocuklar uyarıcı dürtülerini ilk kez birdirmelerinden birkaç yıl önce (ortalama olarak) motor tikleri geliştirirler. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, uyarıcı dürtülerin dağılımı motor ve vokal tikleri taklit eder

Tiklerin Sınıflandırılması

Tikler geleneksel olarak dağılımları ve karmaşıklıkları ile sınıflandırılır. Tikler çoğunlukla yüz, boyun, farinks, omuz ve orta hat gövdesinde görülür, ancak neredeyse her vücut kısmını etkileyebilir.

Medscape

2004'te yapılan bir çalışmada, ventral bazal gangliyonların uyarılmasının sosyal olarak anlamlı bazı karmaşık jestleri (örneğin, kemirgenlerde klişeleşmiş korku veya zevk sergilenmesi) yeniden üretilebileceği ve sosyal olarak anlamlı jestlerin ağırlıklı olarak aynı vücut bölgelerini içerdiği belirtilmiştir. Bununla birlikte, bazı tikler geleneksel sınıflandırmalara kolayca uymaz.

Tiklerin Genel Özellikleri

Çoğu tik basit, anlamsız hareketlerdir. Tikler tamamen rastgele değildir, fakat genellikle deneyim, uygulama ve sosyal konvansiyon unsurlarını içerir. Ekolali veya ekopraksi hastaların üçte birinde meydana gelir. Aşırı tikleri olan başka birini görmek, yılardır tik göstermeyen birinde tiklere neden olabilir. Benzer şekilde, tikler hakkında konuşulduğunu duymak şiddetini artırabilir.

Karmaşık tikler, sıcak bir demir veya bir yabancının göğüslerine dokunmak gibi uygunsuz aktiviteleri içerebilir. Çoğu hareket bozukluğunda olduğu gibi, tikler duygusal olarak stresli anlarda daha kötüdür ve uyku sırasında önemli ölçüde azalır.

Tiklerin Diğer Hareket Bozukluklarından Farklılığı

Tikler, diğer hareket bozukluklarından birkaç tipik özellik ile ayırt edilir. Birincisi, tikler çoğunlukla kısa hareketlerdir, ancak miyoklonus hareketleri kadar kısa değildir. Tikler bastırılabilirken, miyoklonus bastırılamaz. Çoğu zaman; uzun süreli zorla bastırmadan sonra, kontrollü ortamlarda gösterilmesi zor olsa da, tik şiddetinde bir geri tepme meydana gelebilir. Benzer şekilde, birey keyifli veya zorlu bir faaliyete dikkat verdiğinde tikler biraz iyileşme eğilimindedir.

Bireysel tikler, korenin bireysel hareketlerine benzeyebilir. Fakat tikler tekrarlanan klişeleşmiş hareketlerdir, kore ise vücut aracılığıyla tahmin edilemez bir şekilde dağıtılan hareketlerden oluşur. Bununla birlikte, titreme veya tipik tardiv diskinezi de dahil olmak üzere çoğu stereotip ayrımda, tikler ritmik değildir.

Tiklerin İradesi

Tikler, algılanan irade derecesi açısından diğer hareket bozukluklarıyla karşılaştırıldığında neredeyse benzersizdir. Tikler bilinen anlamda açıkça istemli olmasa da (hiç kimse tiklere sahip olmaya karar vermez), istemsiz terimi kesin olarak doğru değildir. Çoğu zaman çocuklarda ve ara sıra yetişkinlerde tikler gerçekten istemsiz görünür: Kişi farkında olmadan veya istemli hareket duygusu olmadan tikler.

Bununla birlikte, ayrıntılar için baskı yapıldığında, yetişkinler çoğu tikleri istemsiz bir hareketten ziyade karşı konulamaz bir dürtüye istemli bir tepki olarak tanımlar. Örneğin, hastalar genellikle "kafam sallanıyor" yerine "kafamı sallıyorum" derler.

Hastalardan biri tiklerini tarif etmek için şunları söylemiştir:

Bir toplantıda yöneticinizin önemli bir şeyi anlattığı veya bir cenazede duanın okuduğu sırada boğazınızın gıdıklandığı o son anı düşünün. Kendinizi tutarak son ana öksürmeden beklersiniz. Ancak sonunda öksürmeniz ve boğazınızı temizlemeniz gerekir. Bu, tik hissetmek gibi bir şey ama Tourette Sendromunda bu her gün, gün boyunca oluyor.

Tik sendromları neredeyse her zaman komplike olmayan OKB'den ayırt edilebilir. Basit tikler veya saf saplantılar kolayca tanımlanır ve temelde kronik tikleri olan tüm hastaların bir noktada basit tikleri vardır. Bununla birlikte, tanımlar örtüştüğü için, bireysel karmaşık eylemler her zaman açıkça bir zorlama yerine tik olarak etiketlenemez.

TS Hastaları Tikleri Kontrol Edebilirler mi?

Bu, kritik bir sorudur çünkü hastalıktan muzdarip çocuk ve gençler, zeka problemleri olmamasına rağmen ciddi şekilde olumsuz toplumsal davranışlara maruz kalabilmektedirler. Tikler tamamen istemsizdir ancak hastalar toplumda yadırganmamak için tiklerini bastırmaya veya kamufle etmeye çalışabilirler. Ancak bu kontrol vücutta ek bir gerginlik yaratıp tiklerin daha yoğun yaşanmasına neden olabilir. 

Tikler genellikle heyecan, kaygı, yorgunluk ve hastalık nedeniyle artar, sakin ve huzurlu ortamlarda ya da odaklanarak yapılan faaliyetler sırasında azalır. Sıkı yakalı giysiler veya birinin boğazını temizlemesi de tikleri tetikleyebilir.

Tourette Sendromlu kişilerin ve çevrelerindeki insanların hastalık hakkında gerekli bilgilere sahip olmaları hastaların topluma entegrasyonu için çok önemlidir. Bu amaçla diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de Tourette Sendromu farkındalığı yaratmak, hastalık hakkında toplumu bilinçlendirmek üzere çalışan gönüllü topluluklar mevcuttur.

Hastalar özel ilgiye ilgi ve alakaya ihtiyaç duyarlar. Okullarda öğrenciler, durumlarının anlaşılır bir değerlendirmesinden sonra gerekirse kişisel ihtiyaçlarının en iyi şekilde karşılanabileceği, potansiyellerini en iyi şekilde kullanabilecekleri sınıflara yerleştirilmelidir. Sınav şekli hastanın kısıtlılıkları göz önünde bulundurularak düzenlenmelidir. Tahmin edileceği üzere el tikleri olan bir çocuğun yazılı bir sinavı belirli bir sürede tamamlaması akranlarından çok daha zor ve streslidir, izole ortamlarda sözlü sınavlar daha yardımcı olabilir.

Distonik Tikler

Distonik tikler, çocuklukta başlayan jeneralize distoni parçalarına benzeyen tekrarlanan hareketlere karşılık gelir. 45 yaşında tipik blefarospazm geliştiren, ömür boyu hafif motor ve vokal tikleri olan bir hasta buna bir örnektir. 2 yıl sonra, hastanın diğer tikleri baskınken blefarospazm geriler ancak yaklaşık bir yıl sonra tekrar gelişir.

Bu isim, alternatif olarak, belki de daha uygun bir şekilde tonik tikler olarak adlandırılan daha basit klonik olmayan tikleri tanımlamak için de kullanılmıştır. Bunlar yaygındır ve örnekler, omuzlarda 1 ila 5 saniyelik izometrik kasılmaları veya karın kaslarının tekrar tekrar gerilmesini içerir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Tourette Sendromu'nun kesin nedeni bilinmemektedir ancak hem genetik hem de çevresel faktörlerin rol oynadığı iyi bilinmektedir. Genetik epidemiyoloji çalışmaları, Tourette Sendromu'nun yüksek oranda kalıtsal olduğunu ve genel popülasyona göre yakın aile üyeleri arasında bulunma olasılığının 10 ila 100 kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Kalıtımın kesin şekli bilinmemektedir; tek bir gen tanımlanmamıştır ve muhtemelen yüzlerce gen söz konusudur.

Genetik Faktörler

Tikler genellikle ailelerde görülse de, Tourette Sendromuna neden olan veya tanısında test edilebilecek tek bir gen yoktur. Bu, hastalığa yalnızca bir anormal genin neden olduğu Huntington Hastalığı veya kistik fibroz gibi diğer genetik hastalıklardan farklıdır.

Son yıllarda yapılan araştırmalar, birlikte bir bireyin Tourette Sendromu geliştirme riskini artıran genlerdeki birçok varyasyonu belirlemeye odaklanmıştır. Bu çalışmaya binlerce Tourette Sendromu olan kişinin katkısı olmuştur ve daha da fazla sayı ile sonuçlar daha da faydalı olacaktır.

Hangi genlerin Tourette Sendromuna katkıda bulunduğunu belirlemek, durumun nasıl geliştiğine dair anlayışımızı artırabilir ve nihayetinde yeni tedavilere yol açabilir, ancak bu uzun bir süreçtir.

Çevresel Faktörler

Genetik yapı muhtemelen Tourette Sendromu'nun tek nedeni değildir. Diğer nedenler çevresel olarak adlandırılır, yani beyin gelişirken çevredeki faktörlerin tik geliştirme riskini etkileyebileceği anlamına gelir.

6000'den fazla hamile anneyi ve çocuklarını zaman içinde takip eden büyük bir araştırma, en güçlü risk faktörünün annenin hamilelik sırasında yetersiz kilo alması olduğunu, ancak düşük doğum ağırlığı veya bebeğin prematüre olmasının ilişkili olmadığını bulmuştur.

Ek olarak, hamilelik sırasında esrar ve alkol kullanımı ve çocuğun ilk doğan olup olmadığı da çocukta Tourette Sendromu geliştirme riskinin artmasıyla ilişkilidir. Genetik nedenlerin araştırılmasında olduğu gibi, çok sayıda hasta incelenerek daha iyi bilgiler elde edilir, ancak bunun yorumlanması zor olabilir ve farklı çalışmalardaki sonuçlar farklılık gösterebilir.

Tourette Sendromunu tetikleyebilecek veya daha da kötüleştirebilecek bir başka olası faktör enfeksiyondur. Tourette Sendromu olan kişilerin herhangi bir enfeksiyon türü sırasında daha kötü tikler bildirmesi alışılmadık bir durum değildir.

Streptokok adı verilen bir bakterinin neden olduğu belirli bir enfeksiyon türünün özellikle önemli olabileceğine dair bir teori vardır. Streptokok boğaz enfeksiyonları çocuklarda çok yaygın olduğu için bunu kanıtlamak çok zor olmuştur.

EMTICS adlı Avrupa çapında büyük bir araştırma projesi bu bağlantıyı araştırmaktadır. Çalışma, enfeksiyonun antibiyotik tedavisine yönelik bir araştırmayı içermektedir. Sonuçlar henüz mevcut değil ve şu anda çoğu durumda Tourette Sendromunda antibiyotik kullanmak için iyi bir kanıt yoktur.

Beyin Morfolojisi

Tourette Sendromu olan kişilerde beyin taraması, beynin bazı bölümlerinin farklı şekilde çalıştığını veya hareketi kontrol eden motor devrelerindeki bazı yapılar gibi biraz farklı bir boyuta sahip olduğunu göstermiştir.

Dopamin ve muhtemelen diğerleri de dahil olmak üzere beyin nörotransmiterlerinin (beyindeki sinir hücreleri arasında sinyaller gönderen kimyasal haberciler) işlevinde muhtemelen bir dengesizlik vardır. Tikleri azaltan ilaçların birçoğu dopamin sistemini baskılayarak etki göstermektedir

Patofizyoloji

Motor ve vokal tiklerin 3 bileşeni vardır:

1. Uyarıcı dürtü
2. Tikin fiziksel ifadesi
3. Sonrasında yaşanan rahatlama duygusu

Ayrıca, tiklerin ifadesini etkileyen kaygı ve istemli bastırma gibi şiddetlendiren faktörler de vardır. Bu çeşitli bileşenler, beyinde frontal korteksi subkortikal yapılara (talamus ve bazal gangliyonlar) bağlayan çoklu devreleri içerir.

Wikimedia Commons by Leevanjackson

Antipsikotiklerin, Tourette Sendromunda dopamin için önemli bir role işaret ederek tikleri azalttığı gösterilmiştir. Dopamin reseptörleri, bazal ganglionların yanı sıra frontal korteks ve ventral striatumun hem uyarıcı hem de inhibe edici yollarında yer alır. Teoriler, presinaptik, intrasinaptik ve postsinaptik seviyelerde dopamin yollarında anormallikler olduğunu öne sürmektedir, ancak daha fazla açıklama için ek araştırmalara ihtiyaç vardır.

Tourette sendromu olan hastaların patolojik ölüm sonrası çalışmalarında GABA (gamma-aminobütirik asit) bozulması gösterilmiştir. Bu bozulma, kortiko-bazal gangliyon döngülerinin disinhibisyonuna neden olabilir. Glutamat, asetilkolin, serotonin, noradrenalin ve histamin dahil olmak üzere diğer nörotransmiterler üzerinde çalışılmış ve Tourette Sendromuna katılımı destekleyen değişen derecelerde kanıtlara sahip oldukları bulunmuştur.

Teşhis Yöntemleri

Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-5'e göre Tourette Sendromu'nun tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

• Aynı anda olması gerekmese de, hastalığın bir döneminde hem çoklu motor hem de 1 veya daha fazla vokal tik mevcuttur. (Tik, ani, hızlı, tekrarlayan, ritmik olmayan, basmakalıp motor hareket veya seslendirmedir).
• Tikler günde birçok kez (genellikle nöbetler halinde) hemen hemen her gün veya aralıklı olarak 1 yıldan uzun bir süre boyunca ortaya çıkar ve bu süre zarfında hiçbir zaman birbirini izleyen 3 aydan fazla tiksiz dönem olmamıştır.
• Başlangıcı 18 yaşından öncedir.
• Rahatsızlık, bir maddenin (örneğin, uyarıcılar) veya genel bir tıbbi durumun (örneğin, Huntington hastalığı veya postviral ensefalit) doğrudan fizyolojik etkilerinden kaynaklanmaz.

DSM-5 ayrıca kalıcı (kronik) motor veya vokal tik bozukluğu kriterlerini de listeler; bu, çocuğun yalnızca motor veya vokal tikleri olması dışında Tourette Sendromu'nun tüm kriterlerini içerir, her ikisini birden içermez. Geçici tik bozukluğu, tiklerin bir yıldan uzun sürmemesi dışında tüm Tourette Sendromu kriterlerini karşılar. Bu 3 bozukluk arasında net bir patofizyolojik fark yoktur.

DSM-5'te Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu için tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

• Tekli veya çoklu motor veya vokal tikler (örneğin, ani, hızlı, tekrarlayan, ritmik olmayan, basmakalıp motor hareketler veya seslendirmeler), ancak her ikisi birden değil, hastalık sırasında bazı zamanlarda mevcuttur.
• Tikler hemen hemen her gün veya 1 yıldan uzun bir süre boyunca aralıklı olarak günde birçok kez ortaya çıkar; ve bu süre zarfında hiçbir zaman ardışık 3 aydan fazla tiksiz dönem olmamıştır.
• Başlangıcı 18 yaşından öncedir.
• Rahatsızlık, bir maddenin (örneğin, uyarıcılar) veya genel bir tıbbi durumun (örneğin, Huntington hastalığı veya postviral ensefalit) doğrudan fizyolojik etkilerinden kaynaklanmaz.
• Tourette Sendromu için kriterler hiçbir zaman karşılanmamıştır.

DSM-5'te Geçici Tik Bozukluğu için tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

• Tek veya çoklu motor ve/veya vokal tikler (örneğin, ani, hızlı, tekrarlayan, ritmik olmayan, basmakalıp motor hareketler veya seslendirmeler) mevcuttur.
• Tikler günde birçok kez, en az 4 hafta boyunca neredeyse her gün, ancak art arda 12 aydan fazla olmamak üzere ortaya çıkar.
• Başlangıcı 18 yaşından öncedir.
• Rahatsızlık, bir maddenin (örneğin, uyarıcılar) veya genel bir tıbbi durumun (örneğin, Huntington hastalığı veya postviral ensefalit) doğrudan fizyolojik etkilerinden kaynaklanmamaktadır.
• Tourette Sendromu veya Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu için kriterler hiçbir zaman karşılanmamıştır.
• Epizodların tek bir bölüm mü yoksa yinelenen mi olduğu belirtilmelidir.

Tipik tik başlama yaşı 4 ila 6 yaş arasındadır ve semptomlar 10 ila 12 yaşlarında zirve yapar. Basit motor tikler tipik olarak erken teşhis edilirken, daha karmaşık tikler daha sonra gelişme eğilimindedir. Bireysel tikler, günde birkaç kez meydana gelen hızlı bir başlangıca sahiptir. Birkaç günden haftalara kadar tırmanırlar. Ardından, kademeli olarak durma noktasına gelmeden önce, haftalar ila yıllar arasında değişken bir süre boyunca plato yaparlar. Her hasta için, farklı tikler değişken bir süre boyunca devam edebilir ve sıklıkla aynı anda meydana gelen birden fazla farklı tik tipiyle örtüşür.

Çoğu hasta, genellikle hareketi gerçekleştirmeleri gerektiğine dair belirsiz bir his ve ardından tikten sonra bir rahatlama hissi olarak tanımladıkları uyarıcı bir dürtü bildirir. Hastaların yaklaşık %20'si, genellikle kaşıntı, karıncalanma veya ağrı gibi dürtü ile duyusal bir bileşen bildirir. Hastalar sürekli olarak bu uyarıcı dürtünün Tourette sendromunda en rahatsız edici faktör olduğunu bildirirler. Daha küçük çocuklar, açıkça anlaşılmayan nedenlerle bu dürtüyü daha büyük çocuklar kadar sık ​​bildirmezler.

Hareketlerin kendileri, çoğunlukla bilinçaltı olmaları anlamında istemsizdir ve bir hasta tipik olarak onları tamamen durduramaz, ancak istemli etki altındadırlar. Hastaların çoğu, tiklerini değişen sürelerde bastırma becerisini bildirir. Bununla birlikte, bu aktif bastırma, muazzam miktarda odaklanma ve enerji gerektirebilir. Hastalar, tikleri bastırmanın, uyarıcı dürtünün oldukça rahatsız edici olabilecek bir düzeye çıkmasına neden olduğunu bildirmektedir.

Bazı hastalar, tiklerin kötüleşmesine veya tiklerinin kontrolünü kaybedecekleri hissine yol açabileceğinden, tikleri bastırmaya çalışmaktan çekinirler. Kontrolün kaybedildiği bu fenomene boşaltma veya kusma anlamına gelen “purge” adı verilir.

Ebeveynler genellikle çocukların okuldan eve döndüklerinde çok sık motor ve vokal tikleri olduğunu ancak çocuğun öğretmeniyle görüştüklerinde okulda bir sorun yaşamadıklarını bildirirler. Bu, çocukların öğrendiği bir uyarlanabilir başa çıkma stratejisidir ve ebeveynler, bir çocuğun tikleri özgürce serbest bırakması için ev ortamını güvenli bir yer haline getirmeye teşvik edilmelidir.

Tourette Sendromu olan çocuklar yüksek oranda komorbid nörodavranışsal bozukluklara sahiptir. Çoğu hastada DEHB veya OKB görülür. Tourette Sendromu olan çocuklar genellikle çok fazla kaygı, uyku anormallikleri, zayıf dürtü kontrolü veya diğer davranışsal bozukluklar yaşarlar. Bu komorbid nörodavranışsal bozukluklar genellikle çocuk için tiklerin şiddetinden daha fazla psikososyal bozukluğa neden olur.

Ekofenomeni, Tourette Sendromu olan çocukların yarısından fazlasında bulunur. Ekolali, tekrarlanan kelimeleri ifade ederken, ekopraksi hareketleri tekrarlar. Bu, OKB komorbid olan Tourette Sendromu hastalarında yaygındır. Bu, Tourette Sendromunu anlamayan öğretmenler veya polis memurları gibi otorite figürleriyle uğraşırken bir sorun haline gelebilir.

Fizik Muayene

Tikli birçok hastanın fizik muayenesinde önemli bir sorun, özellikle denetçi doğrudan hastaya baktığında hastanın tikleri gösterememesidir. Bu gibi durumlarda, teşhis için hasta öyküsünün çeşitli kaynaklardan elde edilmesi, takip ziyaretlerinin planlanması gerekebilir; davranışlarını görmek için hastadan ev ortamında çekilmiş bir video getirmesi istenebilir. Bir aile üyesiyle konuşurken veya not alırken hastayı göz ucuyla izlemek de yararlıdır.

Fizik muayenenin geri kalanı öncelikle ayırıcı tanı için önemlidir. Hastanın zihinsel durumu, korneası (Kayser-Fleischer halkaları), göz hareketleri, anormal hareketler, kas tonusu, yürüyüş, postüral stabilite ve bradikinezi veya titremeye özel dikkat gösterilmelidir. Genel nörolojik ve psikiyatrik muayeneler de önemlidir.

Tourette Sendromu olan hastalarda bir dizi tik olmayan semptom nispeten yaygındır. Bu semptomlar aşağıdakiler içerebilir:

• Duyusal Aşırı Duyarlılık: Kırışık çoraplara katlanamaz, kıyafetlerin etiketlerini keser, tatsız yiyecekler dışında her şeyi reddeder veya görsel olarak karmaşık bir ortamda tedirgin olur.
• Okul Fobisi: Nöroleptik tedavinin olumsuz bir etkisi olabilir.
• Sosyal Olarak Uygunsuz Karmaşık Davranış: Tourette Sendromu olan hastaların büyük bir azınlığında, eşlik eden DEHB ile ilişkili hakaretler ve parafililer (veya daha yaygın olarak bastırılmış dürtüler) mevcuttur.
• Öfke Atakları: Genellikle çocuklarda veya gençlerde yaklaşık 5-30 dakika süren, mantıksız bir talep reddedildikten sonra yaşanan ve teselli edilemeyen ani öfke patlamalarıdır. Bu öfke patlamalarını sıklıkla görünüşte samimi bir vicdan azabı ve pişmanlık izler.
• Aynılık Konusunda Israr: Genellikle net bir saplantı veya diğer obsesif kompulsif semptomlar olmadan, acele içinde olsa bile eve gitmek için farklı bir rota kullanmayı veya herhangi bir rutindeki adımlardan birini atlamayı reddeder.
• Anksiyete ve Depresyon: Hasta örneklerinde yaygındır, ancak genel Tourette Sendromu popülasyonunda daha yaygın değildir.
• OKB ve Mani Epizodları: Tourette Sendromu ve OKB hastalarında şaşırtıcı derecede yüksek mani oranları en az 2 çalışmada gösterilmiştir ve yönetim sıklıkla zordur.

Tarama ve Tetkik

Hastanın öyküsü ve muayenesinde Tourette Sendromu'nun tipik belirtileri bulunduğunda, genellikle daha fazla tetkik gerekmez. Fakat muayenede olağandışı bulgular veya nörolojik muayenede başka anormallikler bulunursa daha ileri tetkik gerekebilir.

Alışılmadık bulgular rijidite, bradikinezi, spastisite, miyoklonus, kore, demans veya psikozu içerebilir. Daha fazla inceleme, hastanın öyküsünün başka bir kaynakla, klinik takiple veya laboratuvar testleriyle doğrulanmasını içerebilir.

• Serum Seruloplazmin/Yarık Lamba Muayenesi: Kayser-Fleischer halkaları için serum seruloplazmin veya yarık lamba muayenesi düşünülebilir. Bu inceleme her zaman gerekli değildir. Ancak olağan dışı özellikler varsa bu testler Wilson hastalığının varlığını doğrulayarak hayat kurtarıcı önlemler alınmasına yol açabilir.
• Nöropsikolojik Test: Nöropsikolojik testler faydalı olabilir: Okulda veya iş ortamında zorluk çeken hastalar, adaptif stratejilerin belirlenebilmesi için öğrenme bozuklukları için bir değerlendirmeden yararlanabilir.
• Görüntüleme Çalışmaları: Tipik öykü ve muayene bulguları olan hastaların değerlendirilmesinde yapısal görünteleme çalışmalarına rutin olarak ihtiyaç duyulmamaktadır. Bu çalışmalar, yalnızca anormal öykü veya bugluların düşündürdüğü belirli hastalıkları dışlamak için endikedir.

Şu anda fonksiyonel görüntüleme çalışmalarının tik bozukluklarının değerlendirilmesinde kanıtlanmış klinik bir faydası yoktur. Yayınlanmamış raporlardan elde edilen veriler, nörogörüntülemenin gelecekteki olası klinik faydalarını göstermektedir. Örneğin, çocukluktaki kaudat hacmi, yetişkinlikteki hastalık şiddeti ile ters orantılıdır.

Ayırıcı Tanı

Göz Kapağı Miyoklonili Absans Epilepsi

Çocuklukta absans epilepsi, motor tiklerle aynı yaş aralığında başlar. İlk motor tikin tipik olarak göz kırpmayı içerdiği düşünülürse, bu ikisini birbirinden ayırmak zor olabilir. Motor tikler, değişen bilinç veya bakma ile ilişkili değildir ve genellikle absans nöbetlerinden çok daha kısa sürer.

Anksiyete tipik olarak nöbetleri şiddetlendirmez. Motor tikleri olan çocuklar için genellikle rutin EEG endike değildir, ancak bilinç değişikliği endişesi varsa, bu çalışma 2 tanı arasında ayrım yapabilmelidir.

Stereotipler

Stereotipler normal gelişim gösteren çocuklarda görülen nadir, ritmik, tekrarlayıcı, sabit, öngörülebilir, amaçsız hareketlerdir. Birincil motor stereotip örnekleri, kolların çırpılması ve sallanması, ellerin çırpılması, başın sallanması ve ileri geri sallanmasıdır. Aradaki fark, bunların tipik olarak 3 yaşından önce, genellikle bebeklik döneminde başlamasıdır.

Çocuklar, çoklu motor tiklerinin aksine, tek bir tekrarlayan harekete sahip olma eğilimindedir. Bunların gönüllü olarak kontrol edilmesi daha kolaydır ve genellikle çocuk heyecanlandığında ortaya çıkar. Çocuk ilkokul çağına geldiğinde sıklığı önemli ölçüde azalır.

Kora/Kore (Hareket Bozukluğu)

Özellikle omuzları, kalçaları ve yüzü etkileyen sarsıntılı, istemsiz hareketlerle karakterizedir. Hareketler düzensiz olabilir ancak motor tiklerden daha sabittir. Bu, çocuklukta motor tiklerden çok daha az meydana gelir.

Paroksismal Diskineziler

Anormal hareketler genellikle bir irkilme veya ani bir hareketle tetiklenir. Ataklar genellikle kısadır, yalnızca saniyeler veya dakikalar sürer. Semptomlardan önce uzuvlarda alışılmadık bir his gelebilir. Paroksismal Diskinezili çoğu insanda distoni vardır ve bazılarında kore ve distoni veya balizm kombinasyonu vardır. Bu genellikle otozomal dominanttır, ancak sporadik olabilir.

Akatizi

Hareket bozukluğu, içsel huzursuzluk hissi ve hareketsiz kalamama ile karakterizedir. Bu genellikle antipsikotik, antidepresan veya antiemetik ilaçların bir yan etkisidir. Tipik olarak, akatizi yetişkinlerde görülür, ancak bu ilaçlar düzenli olarak reçete edildiğinden çocuklarda daha sık görülür.

Obsesif Kompulsif Bozukluk

Obsesif Kompulsif Bozukluğun motor tikleri ile tekrarlayan hareketleri arasında ayrım yapmak çok zor olabilir ve genellikle bu iki hastalık arasında örtüşme vardır. OKB hareketleri, önemli kaygıyı gidermek için yapılır ve genellikle zorlayıcı düşüncelerle ilişkilendirilir (Örneğin, "Bunu tam olarak doğru yapmazsam, korkunç bir şey olacak!").

Motor tiklerinden önce tipik olarak, açıkça tanımlanmayan ve genellikle daha bilinçaltı olan belirsiz bir dürtü gelir. Tedavi yaklaşımı benzerdir, bu nedenle her hareket arasında ayrım yapmak genellikle gerekli değildir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Tourette Sendromu'nun tedavisiyle ilgili bazı genel ilkeler unutulmamalıdır. Bunlardan birincisi, mevcut tedavilerin tamamen semptomatik olduğudur. Bilinen iyileştirici veya önleyici bir tedavi bulunmamaktadır. İkincisi, Tourette Sendromu kronik bir hastalıktır, bu nedenle amaç, ne pahasına olursa olsun hızlı bir iyileşmeden ziyade uzun vadeli fayda sağlamaktır. Üçüncüsü, semptomlar tedavi edilmemiş Tourette Sendromunda bile herhangi bir süre içinde sıklıkla iyileşir veya kötüleşirler. Son olarak, tikler genellikle en kötü sorun değildir.

Bu ilkeler doğrultusunda ortaya çıkan sonuçlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir:

• Tedavi her zaman gerekli değildir.
• Tedavi ilk önce en rahatsız edici semptoma yönlendirilmelidir.
• Herhangi bir tedavinin görünürdeki başarısı veya başarısızlığı tesadüfi olabilir.
• Tek ajanların makul denemeleriyle başlamak genellikle yüksek dozlara veya polifarmasiye yönelmekte acele etmekten daha iyidir.

Araştırmalar, okul öğretmeninin Tourette Sendromlu bir çocuğun psikososyal deneyimi üzerinde olumlu ya da olumsuz önemli bir etkiye sahip olabileceğini göstermektedir. Öğretmeni durum hakkında eğitmek için zaman ayırmak ve çocuğun sınıfındaki öğrencilerin eğitimini teşvik etmek, bir çocuğun hayatını önemli ölçüde değiştirebilir.

Tourette Sendromu, nörolojik veya psikiyatrik bir bozukluk olarak tanımlanmıştır. Fakat bu etiketlerin sendromun nedeni veya tedavisiyle hiçbir ilgisi yoktur, sadece nörologların ve psikiyatrların Tourette Sendromunu araştıran ve tedavi eden başlıca tıp uzmanları olmasıyla ilgilidir.

Kronik motor veya vokal tik bozukluğu, Tourette Sendromuna benzer şekilde yönetilir ve ayrıca tartışılmaz (değerlendirilmez).

Tik Tedavileri

Randomize kontrollü denemelerde etkinlik göstermiş olan tik tedavileri aşağıdakileri içerir:

• Dopamin D2 reseptör antagonisti tedavisi
• Dopamin agonisti tedavisi
• Alışkanlığı tersine çevirme terapisi

Dopamin D2 Reseptör Antagonisti Tedavisi

1959'da, tanıtılmasından kısa bir süre sonra, klorpromazinin tik şiddetini önemli ölçüde iyileştirdiği bildirilmiştir. O zamandan beri, çeşitli nöroleptiklerle (örneğin, haloperidol, flufenazin, pimozid) yapılan birkaç randomize kontrollü çalışma, bu ilk sonuçları doğrulamıştır. Nöroleptik tedavi ile ortalama olarak tik şiddeti yaklaşık %50-80 oranında azalmaktadır.

Nöroleptik ilaçlar, tiklerin tedavisinde etkinlik açısından mevcut standarttır. Psikoz için olağan tedavi dozunun çok altında dozlarda etkili olabilirler ve çoğu olumsuz etki farmakolojik manipülasyonlarla yönetilebilir. Ne yazık ki, birçok hasta akut yan etkileri (en yaygın olarak sedasyon, kilo alımı, depresyon, uyuşukluk ve akatizi) tolere edemez ve uzun süreli tedavi küçük bir tardiv diskinezi riski oluşturmaktadır. Bu nedenle, diğer tedaviler araştırılmıştır.

Risperidon, Olanzapin ve Ziprasidon'un, daha az yan etki ile en az klasik bir nöroleptik ilacı kadar klinik etki ürettiği gösterilmiştir. Küçük bir klozapin çalışması çok az etki göstermiştir. Dopamin D2R kısmi agonisti aripiprazol ile ilgili küçük çalışmalar, bunun tik bastırmada etkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışma verileri henüz mevcut değildir.

Metoklopramid, genellikle bulantısı için kullanılan bir D2 reseptör antagonistidir. Bir vaka serisi ve bir randomize kontrollü çalışma, tikleri kısa süreli iyi tolere edilebilirlikle tedavi ettiğini göstermektedir. Bununla birlikte, metoklopramidin uzun süreli kullanımı, tardiv diskinezi ile ilişkilendirilmiştir.

Dopamin Agonist Tedavisi

Paradoksal olarak, birkaç karışık dopamin agonistinin de tik sıklığını azaltmada etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bugüne kadar, kısmen bu dozlarda, presinaptik reseptörlerde seçici etki ile dopamin fonksiyonunu antagonize etmeleri gerektiği teorisi nedeniyle, sadece yalnızca düşük dozlarda test edilmiştir.

Ancak biriken kanıtlar, bu mantığın hatalı olduğunu ve daha yüksek dozlarla denemelerin beklenebileceğini göstermektedir.

Tersine Alışkanlık Kazandırma Terapisi

Beş randomize kontrollü çalışma, tikler için belirli bir davranış terapisi biçiminin etkinliğini göstermiştir. Başlangıçta test edilen tedavi, izleme, gevşeme ve davranış terapisinin diğer spesifik olmayan unsurlarını içeren, tersine alışkanlık kazandırma terapisi adı verilen bir müdahale paketinden oluşuyordu. En önemli unsur, hasta bir tik veya tik dürtüsü fark ettiğinde rakip bir yanıtın uygulanmasıdır.

Başlangıçta, hastanın ağır bir çaba sarfetmesi gerekebilir. Bununla birlikte, bildirilen 4 çalışmada, uzun süreli takipte, tedavi edilen hastaların en az yarısında, ister evdeki tik sayısının kendi raporuna veya klinikte çekilen bir video kasetinin kör incelemesine dayanarak, genel tik şiddetinde %75'ten fazla azalma görülmüştür.

Medscape

Genellikle tedavinin ilk birkaç haftasında, tik sıklığı azaldıkça, hastaların harcadığı efor önemli ölçüde azalmıştır. Hastalar gelişigüzel bir şekilde istemli bir eylemi ikame ettiğinde yaygın olarak ortaya çıkan diğer tiklerin ikamesi kaydedilmemiştir.

Bu tedavinin çeşitli unsurları, radikal olarak farklı bir teorik arka plana sahip olmasına rağmen, bu tedavinin birkaç unsuru 1902'de Brissaud tarafından kullanılan tedavileri anımsatır. Bazı veriler artık tedavilerinin neden o kadar etkili olmayabileceğini açıklamaktadır. Rakip yanıt, tik dürtüleri veya tiklerle eşleştirilmezse hiçbir gözlenmez. Benzer şekilde, son birkaç on yılda kullanılan diğer davranış tedavileri (örneğin, kitlesel uygulama) nispeten etkisizdir.

1970'lerde tik bozuklukların tedavisinde psikanalizin başarısızlıklarının fark edilmesinden bu yana, hastalar ve doktorlar davranış terapisi de dahil olmak üzere psikolojik tedaviye şüpheyle baktılar. Mevcut veriler artık bu görüşü haklı çıkarmamaktadır.

Aslında, davranış terapisinin mantıklılığı sezgisel bir düzeyde bir anlam ifade eder. Tikler, rastgele çevresel etkilere bile kısa bir süre yanıt verdiğinden, iyi tasarlanmış bir davranışsal müdahalenin daha tatmin edici sonuçlar vermesi şaşırtıcı değildir. Bunun, basitçe hastaya tik yapmamasının söylenmesinden veya hastanın "daha fazla çabalamasından" çok farklı olduğu unutulmamalıdır, ikisi de uzun vadede etkisiz olma eğilimindedir.

Birçok fenomenolojik özelliği tiklerle paylaşan obsesyonlar ve kompulsiyonlar arasında bir paralık vardır. Obsesif kompulsif bozukluk semptomları psikodinamik tedaviye iyi yanıt vermez, ancak davranış terapisi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Bu tür bir tedavinin, orbitofrontal kortekste anormal derecede bazal metabolizmanın normalleşmesi gibi biyolojik etkileri vardır. Vaka serileri, OKB'si olan hastalara fayda sağladığı kanıtlanmış aynı davranış terapisi yöntemini kullanarak tiklerde bir azalma göstermiştir.

Tikli Hastalarda Obsesif-Kompulsif Semptomların Tedavisi

Tikleri olan hastalarda OKB'nin başlangıç ​​tedavisi genellikle antidepresan dozunun 3-4 katı olan bir SSRI'dan oluşur. Daha yakın zamanlarda, risperidon monoterapisi, özellikle tiklerde ve OKB semptomlarında belirgin bozulma olan hastalarda ilk tedavi olarak savunulmuştur.

OKB için davranış terapisinin (örneğin, maruz kalma ve tepki önleme) etkili olduğu açıkça kanıtlanmıştır. Klinik olarak anlamlı OKB semptomları olan her hasta için, semptomlar başka bir müdahale ile önemli ölçüde ortadan kalkmadığı sürece, bir davranış terapisi denemesi endikedir.

Tikli hastalarda (ve belki de akrabalarında), obsesyonlar fluoksetin artı haloperidol'e fluoksetin artı plasebodan daha iyi yanıt verir. Bu nedenle, tikler iyi kontrol edilse bile, rahatsız edici OKB semptomları geleneksel başlangıç ​​tedavisine yeterince yanıt vermiyorsa, bir D2 antagonistinin eklenmesi endikedir.

Kanıtlanmış yeni bir streptokok enfeksiyonu ile ilişkili ani başlangıçlı tikler veya OKB için araştırma kriterlerine uyan oldukça seçilmiş bir hasta grubunda, OKB, intravenöz immünoglobulin G (IVIG) veya plazmafereze dramatik bir şekilde yanıt vermiştir.

Tikli Hastalarda DEHB Tedavisi

DEHB, Tourette Sendromu tedavisi için sevk edilen hastalarda önemli olabilir. Metilfenidat veya dekstroamfetamin gibi uyarıcılar, halen yaygın olarak kullanılan en eski psikotrop ilaç sınıfını temsil eder ve bilinen güvenlik profillerine sahiptir. DEHB'nin en etkili tedavileridir. Metilfenidat, Tourette Sendromu olan kişilerde dekstroamfetaminden daha iyi tolere edilebilir.

DEHB olan kişilerde uyarıcı kullanımı gelecekte uyuşturucu kullanımına neden olmaz; hatta önleyebilir. Komorbid tik bozukluğu, DEHB tedavisi için uyarıcıların kullanımına ciddi bir kontrendikasyon olarak görülmemelidir.

Birçok çalışma, uyarıcıların tiklerin kalıcı olarak kötüleşmesine neden olmadığını göstermiştir. Etiketleri, tiklere neden olabileceklerine dair uyarılar içerir, ancak son zamanlarda yapılan birkaç ileriye dönük çalışma, sürekli kullanımda bile tikler üzerindeki etkilerinin en kötü ihtimalle geçici olduğunu göstermektedir.

Klonidinin ayrıca Tourette Sendromu olan kişilerde DEHB için yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Klonidin ve metilfenidatın faydaları katkılıdır. Guanfacine büyük olasılıkla benzer etkilere sahiptir.

Randomize kontrollü çalışmalar, desipramin ve atomoksetinin Tourette Sendromu olan kişilerde DEHB semptomlarına yardımcı olduğunu göstermiştir; tikler de biraz iyileşir. Çift kör bir randomize kontrollü çalışma, selegilinin DEHB semptomları ve tikleri üzerinde olası yararını göstermiştir. Bupropion, DEHB'ye fayda sağlayabilir ancak tikleri geçici olarak kötüleştirebilir.

Tikli Hastalarda Diğer Belirtilerin Tedavisi

Dikkatle seçilmiş, duygulanım yüklü saldırganlık dönemleri olan tiksiz ergenlerde, kontrollü çalışmalardan elde edilen tekrarlanan sonuçlar, divalproeksin önemli etkinliğini göstermektedir. Tourette Sendromundaki öfke saldırıları için bu sonuçların doğrulanıp doğrulanamayacağı henüz kanıtlanmamıştır.

Retrospektif bir gözlemsel çalışma, önceki tedaviye dirençli öfkeli patlamaların 25 hastanın 24'ünde aripiprazol ile düzeldiğini bulmuştur; ancak, deneklerin %22'si ilacı tolere edememe nedeniyle tedaviyi bırakmıştır. SSRI'lar da yararlı olabilir.

Tourette Sendromunda (diğer) davranım bozukluğu semptomlarının tedavisine yönelik araştırmalara şiddetle ihtiyaç vardır.

Diğer Tik Tedavileri

Yinelenen randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmamış tik tedavileri aşağıdakileri içerir:

• Guanfasin: Hem DEHB hem de kronik tik bozuklukları olan çocuklarda bir randomize kontrollü çalışmada test edilmiş ve hem DEHB hem de tik semptomlarının (ortalama %31) azaltılmasında plasebodan açıkça daha üstün olduğu bulunmuştur. Bu ilacın aynı zamanda DEHB'si olan yetişkinlerde de etkili olduğu gösterilmiştir.
• Klonidin: Klonidin sık sık tikleri tedavi etmek için kullanılmıştır. Büyük randomize kontrollü bir çalışma, Tourette Sendromlu hastalarda hem DEHB semptomları hem de tikler için etkinliğini doğrulamıştır. Klonidin veya guanfasin, birçok hastada ilk ajan olarak uygun olabilir.
• Topiramat: Çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma, topiramatın yaklaşık 100 mg/gün bir dozda incelenmesi ve toplam tik skorunun azaltılmasında güvenli ve etkili olabileceği sonucuna varmıştır, ancak 10 haftalarından daha uzun takip ile daha büyük bir çalışmanın gereklidir. Bununla birlikte, 9 randomize kontrollü çalışmanın Çin meta-analizi, topiramat ve haloperidol veya tiapride arasındaki tik oluşumunu azaltmada anlamlı bir fark göstermemiştir.
• Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri: Norepinefrin geri alım inhibitörleri desipramin ve atomoksetin, DEHB için tedavi edilen tik hastalarında tikler için kesin olsa da mütevazı bir fayda göstermiştir.
• Botulinum Toksin Enjeksiyonları Ve Oral Baklofen: Botulinum toksin enjeksiyonları ve oral baklofen başlangıçta hevesli retrospektif raporların konusuydu, ancak bu 2 ajanın kör denemeleri plaseboya kıyasla istatistiksel olarak anlamlı ancak klinik olarak mütevazı fayda ortaya koymuştur. Botulinum toksin enjeksiyonları, gözlemlenebilir tiklerin yanı sıra dürtüleri veya duyusal tikleri iyileştirebilir ve tek, özellikle sorunlu, distonik tikli hastalar için tercih edilen tedavi olabilir.
• Tetrabenazin: Tetrabenazin, tardiv hareket bozukluklarına neden olduğu bildirilmediği avantajı olan presinaptik dopamin tüketen bir ajandır. Retrospektif bir rapor, Tourette Sendromlu 47 hastanın %57'sinde belirgin klinik iyileşme olduğunu kaydetmiştir. Akut yan etkileri nöroleptiklerinkine benzer. Tetrabenazin, FDA tarafından sadece Huntington hastalığında kora/kore tedavisi için onaylanmıştır.
• Benzodiazepinler: Klonazepam gibi benzodiazepinler, retrospektif raporlarda bazı hastalarda tik şiddetini azaltmıştır. Etki nöroleptiklerinkinden daha azdır ve muhtemelen spesifik değildir. Olumsuz etkiler oldukça yaygındır. Bununla birlikte, klonazepam ortalama olarak haloperidolden daha iyi tolere edilir ve acil tedavi için klinik basınç olmadığında, makul bir seçenektir.
• Levetiracetam: Levetirasetam'ın ilk çalışmada iyi tolere edildiği ve muhtemelen etkili olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, sonraki iki çift kör çalışma hiçbir fayda bulamamıştır.
• Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI'lar): SSRI'lar (örneğin, klomipramin, fluoksetin) bazı hastalarda tikleri iyileştirir, bazılarında kötüleşir ve diğerlerinde tikler üzerinde hiçbir etkisi yoktur. SSRI'lar, önemli depresyon veya OKB semptomları olan hastalarda makul ilk ajanlar olabilir.
• Ondansetron: Ondansetron (8-24 mg/d), bir kendi raporu için etkinlik göstermiş, ancak Tourette sendromu ile 12-46 yaş arası hastalarda çift kör bir randomize kontrollü çalışmada gözlemci dereceli bir klinik iyileşme ölçüsü göstermemiştir
• Naltrekson/Nalokson: Naltrekson/Naloksonun birkaç hastada yararlı olduğu bildirilmiştir, ancak diğer çalışmalar opioid antagonistleri ile tiklerin geçici olarak kötüleştiğini göstermiştir. Randomize kontrollü bir çalışmada nalokson düşük dozlarda bir miktar fayda göstermiş, ancak daha yüksek dozlarda tikleri kötüleştirmiştir.
• Kannabinoidler: Kannabinoidler bazı hastalarda tik şiddetini azaltabilir. İki randomize kontrollü çalışma, bu ortamda kannabinoidlerin etkinliğini desteklemektedir.
• Nikotin: Nikotin ve bir nikotin antagonisti olan mekamilamin, tikler için tedavi olarak lanse edilmiştir. Antagonistin önerilen dozlarda çok az olumsuz etkisi vardır, ancak 1 randomize kontrollü çalışma plaseboya karşı istatistiksel olarak anlamlı bir etki bulamamıştır. Küçük kör bir çalışma biraz fayda göstermiştir. Bununla birlikte, nikotinin güvenli bir ilaç olmadığı göz önüne alındığında, terapötik kullanımı daha zorlayıcı etkinlik kanıtını beklemelidir.

Tourette Sendromunda tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon etkili olmamıştır.

Stereotaktik Nöroşirürji

Stereotaktik beyin cerrahisi, derin beyin stimülatörleri yerleştirmek veya dokuları çıkarmak için obsesyonların, kompulsiyonların ve muhtemelen tiklerin tedavisi için nadiren endikedir. Vaka raporları, çeşitli bölgelerde derin beyin stimülasyonunun yararlı olabileceğini düşündürmektedir.

Ackermans ve arkadaşları tarafından yapılan çift kör, randomize, çapraz bir çalışma, talamusta sentromedyan çekirdek-substantia periventriküler-çekirdek ventro-oralis internus çapraz noktasının uyarılmasının dirençli Tourette Sendromun'un tik şiddetini azaltabileceğini belirlemiştir. Çalışma, küçük boyut ve benzersiz endikasyon ile sınırlıydı.

Bu yaklaşım, son derece zayıflatıcı semptomları olan hastalarla ve daha az dramatik müdahalelerin daha önceki kapsamlı denemelerinin etkisiz olduğu hastalarla sınırlıdır. Bu tür ameliyatlar, yalnızca bu işlemlerde deneyimli sevk merkezlerinde ve hastanın birden fazla uzmanlık alanında değerlendirilmesinden sonra gerçekleştirilmelidir.

Diyet Hususları

Sıradan beslenmenin tikler üzerinde bir etkisi olduğu bilinmemektedir. İlaç olarak kullanılan bazı nutrasötikler tik şiddetini etkileyebilir. Örneğin, hastalardan birinin kilo kaybı için pazarlanan efedrin, ginkgo, kafein, guaraná ve diğer bileşenleri içeren bir bitkisel ürünü kullanırken tik şiddetinde belirgin bir artış olmuştur.

Bazı nutrasötikler muhtemelen tik semptomlarını iyileştirebilir, ancak şu anda yeterli kanıt yoktur. Ayrıca, bu ürünler FDA tarafından diğer ilaçların gerektirdiği titiz incelemeye tabi tutulmadığından, genel olarak güvenlikleri iyi belirlenmemiştir. Tourette Sendromu olan hastaların büyük bir çoğunluğu bu ilaçları kullandığı için bu önemlidir. Bununla birlikte, Ulusal Sağlık Enstitüleri, bu tür tedaviler hakkında uygun şekilde tasarlanmış araştırmaları desteklemekle ilgilendiklerini ifade etmişlerdir ve gelecekte yeterince test edilmiş ürünler umulabilir.

İlaçlar

İlk tedavinin seçimi büyük ölçüde aşağıdaki faktörlere bağlıdır:

• En çok hangi belirtilerin (örn. tikler, takıntılar, dürtüsellik) sorunlu olduğu
• Semptomların şiddeti
• Hastanın tedavi için aciliyet duygusu
• Hastanın olası veya olası olmayan yan etki riskinden kaçınması

Birçok hasta için en makul seçenek tedaviyi tamamen bırakmaktır. Hasta ve ailesinin (ve öğretmenin veya işverenin) eğitimi yeterli olabilir. Özellikle yüz, boyun veya gırtlakta tek bir distonik tik baskınsa, botulinum toksin enjeksiyonu makul bir ilk tedavidir.

DEHB belirtileri baskınsa, önce bunlar ele alınabilir. Guanfasin veya klonidin, tikleri iyileştirmek için de en iyi kanıtlara sahiptir; uyarıcılar DEHB semptomları için en iyi etkiye sahiptir. OKB semptomları baskınsa, önce büyük olasılıkla bir serotonin geri alım inhibitörü ve/veya risperidon ile ele alınabilir.

Ortaya çıkan semptom şiddetli tiklerse, daha yeni bir antipsikotik ajan en iyi başlangıç ​​tedavisi olabilir. Kullanılan doz, psikozu tedavi etmek için kullanılan dozdan önemli ölçüde düşüktür.

Tikler hafif ila orta şiddetteyse veya riskten kaçınan hastalarda ortaya çıkıyorsa, antipsikotik olmayan tedavilerden herhangi biri sırayla denenebilir. Klonidin en yaygın kullanılan olabilirken, alışkanlığı tersine çevirme tedavisi muhtemelen en düşük ciddi yan etki riskine sahiptir.

Bazen dopamin antagonistlerinin uyarıcılarla kombinasyonu kullanılır, ancak farmakolojik olarak diğer seçeneklerin kapsamlı bir şekilde araştırılması gerektiği için yeterince mantıklı değildir.

Dopamin agonistleri tikleri birkaç yan etki ve mütevazı ama kanıtlanmış etkinlikle bastırır. Pergolide, 29 Mart 2007'de kalp kapakçığı hasarının kalp kapakçığı yetersizliğine yol açması nedeniyle ABD pazarından çekilmiştir. Ancak pergolid'i aniden durdurmamak önemlidir. Sağlık uzmanları, hastaların dopamin agonisti tedavisine olan ihtiyacını değerlendirmeli ve alternatif tedaviyi düşünmelidir. Bir dopamin agonisti ile devam eden tedaviye ihtiyaç duyulursa, pergolid yerine başka bir dopamin agonisti değiştirilmelidir.

Antipsikotik Ajanlar

Bu ajanlar dopamin reseptörlerini etkilediği gibi frontal lob fonksiyonları ile ilgili serotonin reseptörlerini de etkiler. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakileri içerebilir:

• Risperidon (Risperdal): Risperidon, diğer antipsikotiklerden daha az sedasyon üretebilen karışık bir dopamin-serotonin antagonistidir. Teorik olarak, risperidonun tardiv diskinezi riski haloperidolden daha düşüktür; açıkça daha az akut yan etki üretir.
• Olanzapin (Zyprexa): Olanzapin, haloperidolden daha az akut parkinson, akatizik veya distonik yan etkiler oluşturan atipik bir antipsikotiktir. Şizofrenide, haloperidol ile karşılaştırıldığında yaklaşık %33-50 tardiv diskinezi riski vardır.
• Ziprasidon (Geodon): Ziprasidon atipik bir antipsikotiktir. Bire bir çalışmada, bu ajan şizofrenide olanzapinden daha az kilo alımına neden olmuştur.
• Haloperidol (Haldol): Haloperidolün anti-tik etkinliği 40 yıldır bilinmektedir. Beyindeki postsinaptik mezolimbik dopaminerjik D1 ve D2 reseptörlerini bloke eder. Ayrıca hipotalamik ve hipofiz hormonlarını azaltır.
• Flufenazin: Flufenazin, haloperidolünkine benzer farmakolojiye sahip yüksek potensli tipik bir antipsikotiktir. Tik şiddetini azalttığı kanıtlanmıştır.
• Pimozide (Orap): Pimozid, tiklerin tedavisi için ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanan atipik bir nöroleptiktir. Diğer yüksek etkili nöroleptiklere (risperidon ve olanzapin daha iyi tolere edilir) göre önemli bir avantaj sağlamadığından, önemli ilaç etkileşimlerine sahip olduğundan ve hafif ama ciddi bir kardiyak aritmi riski oluşturduğundan, mevcut uygulamada nadiren endikedir.

Presinaptik Dopamin Tüketen Ajanlar

Bu ajanlar tikleri bastırır. Nöroleptiklere benzer akut yan etkileri olan ancak teorik olarak tardiv diskinezi riskini önleyebilen presinaptik tüketen ajanlardır. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakiler içerebilir:

• Tetrabenazin (Ksenazin): Bu ajan, beyindeki sinir hücreleri içindeki dopamin, serotonin ve noradrenalin nörotransmitter depolarını tüketir, böylece veziküler monoamin taşıyıcı 2'yi (VMAT2) geri dönüşümlü olarak inhibe ederek beyinden hareketi kontrol eden elektrik sinyallerinin iletimini değiştirir.

Alfa2-Adrenerjik Agonistler

Bu ajanlar tik bastırma veya DEHB tedavisi için kullanılır. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakiler içerebilir:

• Klonidin (Katapres): Klonidin, tikleri bastırmada nöroleptiklerden daha az etkilidir ve DEHB semptomlarını tedavi etmede uyarıcılardan daha az etkilidir. Bununla birlikte, mütevazı yan etkileri vardır ve bazı hastalara fayda sağlar.
• Guanfasin (Tenex, Intuniv): Guanfacine'in DEHB'ye ve daha az ölçüde kronik tikleri ve DEHB'si olan çocuklarda tik şiddetine fayda sağladığı kanıtlanmıştır.

İskelet Kası Gevşeticiler

Bu ajanlar tiklerin şiddetini baskılayabilir. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakiler içerebilir:

• Baklofen (Lioresal, Gablofen): Tourette Sendromu olan çocuklarda biraz etkili olmasına rağmen, baklofenin birincil etkisi tikler üzerinde değil, diğer semptomlar üzerinde olabilir; olumsuz etkiler orta düzeydedir.

Benzodiazepinler

Spesifik reseptör bölgelerine bağlanarak, bu ajanların gama amino-bütirik asidin (GABA) etkilerini güçlendirdiği ve inhibe edici GABA nörotransmisyonunu ve diğer inhibitör vericileri kolaylaştırdığı görülmektedir. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakiler içerebilir:

• Klonazepam (Klonopin): Kör kontrollü çalışmalar eksik olmasına rağmen, klonazepam bazı hastalarda tikleri azaltır. Yarı ömrü 30 saatten uzundur, ancak klinik etkisi daha hızlı azalır.

Nöromüsküler Blokerler

Bu ajanlar tikleri ve muhtemelen uyarıcı duyumları bastırır. Bu gruptaki ilaçlar aşağıdakiler içerebilir:

• OnabotulinumtoxinA (BOTOX): Bu ajan, nöromüsküler kavşakta asetilkolin salınımını inhibe eder; doğrudan kas içine enjekte edilir. En çok distonik tikler (örneğin, sürekli göz kapanması) için yararlıdır. Tikler ve tik dürtüleri düzelebilir; etki, brüt zayıflığın yokluğunda görülebilir. Başarılı sonuçlar, tedavi eden hekimde önemli uzmanlık deneyimi gerektirir.

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Tourette Sendromu neredeyse her zaman yaşam boyunca devam eder. Neyse ki, 18 yaşına gelindiğinde, hastaların yaklaşık %50'sinde esasen tikler yoktur. Tik şiddeti, erken ve orta ergenlik döneminde zirve yapma eğilimindedir ve daha sonra azalır. Tikler yetişkinliğe kadar devam edebilir, ancak şiddetleri neredeyse her zaman azalır.

Tikleri olan birçok insan oldukça normal bir hayat sürer. Ancak hafif tikler bile rahatsız edici olabilir. En yaygın engellilik doğası gereği sosyalliktir. Yüksek sesle konuşan veya büyük hareketler yapan hastalar ya ciddi eleştirilere katlanırlar ya da pek çok faaliyetten geri çekilirler. İş ve okul ortamlarında önyargı yaygındır.

Tikler aynı zamanda bireyin davranış ve düşüncelerini de kesintiye uğratır. Hastaların çoğu, bazen bir konuşmayı unuttuklarını veya tiklerinin sürekli kesintiye uğraması nedeniyle bir görevi tamamlamakta yavaş olduklarını fark eder.

Kendine zarar verme davranışı nadir değildir. Bazen, kendine zarar verme kasıtlıdır ve eşlik eden bir sorundan kaynaklanır (örneğin, bir majör depresyon epizodu sırasında intihar). Bazen ise sözde kasıtlıdır; bir örnek, karmaşık bir tik olarak kişinin tekrar tekrar yüzüne vurmasıdır.

Kendi kendine yaralanmalardan belki de daha yaygın olanı kasıtsız yaralanmalardır. Bazen bu yaralanmalar, yüksek voltajlı kablolara dokunma ihtiyacı gibi karmaşık tikler veya kompulsiyonlardan kaynaklanır. Diğer zamanlarda, dikkatsizlik veya dürtüsellikten kaynaklanırlar. Basit ancak tekrarlayan ve/veya yoğun tiklerden sonra kırık kemikler, servikal artrit veya kaval kemiği gibi kasıtsız yaralanmalar da meydana gelebilir.

Klinik örneklerde çoğu morbidite, dikkatsizlik, dürtüsellik, obsesyonlar, kompülsiyonlar veya uygunsuz sosyal davranış, öfke nöbetleri veya aynılık konusunda ısrar gibi karmaşık davranışsal semptomlardan kaynaklanır.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Tourette Sendromu, tüm sosyal, ırksal ve etnik gruplara ulaşan yaygın ancak yetersiz teşhis edilen bir durumdur. Erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha sık görülmektedir. Gözlenen yaygınlık oranları, çocuklar arasında yetişkinlerden daha yüksektir çünkü tikler olgunlukla birlikte hafifleme veya azalma eğilimindedir. Genel popülasyonun %1 kadarı, çocuklukta kronik tikler ve geçici (veya tanımlanmamış) tikler dahil olmak üzere tik bozuklukları yaşar. Kronik tikler çocukların %5'ini, geçici tikler ise %20'sini etkilemektedir.

Tikleri olan birçok kişi, tikleri olduğunu bilmez veya bir teşhis aramaz, bu nedenle, Tourette Sendromu'nun epidemiyolojik çalışmaları, aynı anda ortaya çıkan koşullara sahip olanlara yönelik güçlü bir tespit yanlılığını yansıtır.

Önlem Yöntemleri

Tourette Sendromunu önlemenin bilinen bir yolu yoktur. Bununla birlikte, Tourette Sendromu ortamında hasta eğitimi oldukça önemlidir. Tikler, uygun psikososyal gelişime zarar verebilir ve bu nedenle ebeveynler ve öğretmeler farkında ve destekleyici olmalıdır.

Mevcut kılavuzlar, farmakoterapiye başlamadan önce Tikler için Kapsamlı Davranışsal Müdahale (CBIT) ile alışkanlığı tersine çevirme eğitimi önermektedir. CBIT'in erişilemez veya etkisiz olması durumunda ilaçlar gerekli olabilir; bunlar arasında tetrabenazin, risperidon, flufenazin veya klonidin bulunur. Komorbid psikiyatrik bozuklukların ele alınması, genel morbiditenin hafifletilmesine de yardımcı olacaktır.

Etimoloji

Tourette Sendromu, adını bu bozukluğu ilk kez 1885'te tanımlayan Georges Gilles de la Tourette'den almıştır.