Toksik Şok Sendromu Nedir? Kimler Risk Altında?

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Toksik şok sendromu, bakteriyel toksinlerin neden olduğu bir çok sistemli (birden fazla sistemi etkileyen) ve ciddi bir hastalıktır. Özellikle A Grubu Streptococcus pyogenes (GAS) ve Staphylococcus aureus türü bakterilerin neden olduğu, nadir bir tepkisel süreçtir. Streptokokal farenjit neredeyse hiçbir zaman toksik şok sendromuyla ilişkili değildir.

Streptokokal toksik şok sendromuna, bazen toksik şok benzeri sendrom (İng: "toxic-shock-like syndrome" veya kısaca "TSLS") denilebilir. Staphylococcus aureus bakterisi pek çok insanın cilt, burun, dirsek, vajina gibi bölgelerindeki normal florada bulunmasına rağmen yara ve benzeri açıklıklardan kan dolaşımına girip toksinler ürettiğinde ortaya çıkan bu rahatsızlık tedavi edilmediğinde organ kayıplarına ya da ölüme neden olabilir.

Enfeksiyon, genellikle bakteriler vücudumuza bir kesik ya da yara gibi bir açıklıktan girdiğinde ortaya çıkar. Ayrıca toksik şok sendromu tampon kullanımından kaynaklı gerçekleşebilir. Uzmanlar tampon kullanımının neden bazen bu duruma yol açtığından emin değiller. Bazıları uzun süre yerinde bırakılan bir tamponun bakterileri çektiğine inanıyor. Başka bir olasılık ise tampon liflerinin vajinayı çizmesi ve bakterilerin kan dolaşımına girmesi için bir açıklık yaratmasıdır.

Stafilokokal Toksik Şok Sendromu ile karşılaştırıldığında, streptokokal Toksik Şok Sendromlu hastaların çoğunda nekrotizan fasiit, miyonekroz veya bakteriyemi gibi invaziv sendromlar vardır. GAS, antijen sunan hücreleri atlayan hücre dışı toksinler olan süperantijenler üreterek Toksik Şok Sendromu'na neden olur, bu da proinflamatuar mediatörlerin antijenden bağımsız salınımına ve majör histo-uyumluluk kompleksi (MHC) sınıf II kısıtlaması olmaksızın T hücrelerinin yoğun aktivasyonuna neden olur. Kapsamlı inflamatuar yanıt ve şok, yaygın doku hasarı ve çoklu organ disfonksiyonu ile hızla ortaya çıkar.

Belirti ve Semptomlar

Belirtiler kişiden kişiye değişiklik gösterebilir ancak genelde semptomlar aniden ortaya çıkar. Bu durumun ortak belirtileri; aniden ortaya çıkan ateş, düşük kan basıncı (hipotansiyon), baş ağrısı, kas ağrıları (miyalji), ishal, mide bulantısı, kusma, ciltte döküntü, göz-ağız-boğazda kızarıklık, bilinç bulanıklığı ve nöbetler halindedir. İleri süreçte çoklu organ yetmezliği ve koma görülebilir.

Eğer yakın tarihli bir cilt yanığı, açık bir cilt yarası, enfeksiyon, cerrahi operasyon, doğum, tampon, gebelik önleyici diyafram ya da vajinal sünger kullanımı yaşandıysa ve yukarıda bahsedilen belirtilerden bazıları görülüyorsa acil müdahele gereklidir. Toksik şok sendromu tedavi edilmezse karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, kan akışının azalması gibi sonuçlara neden olabileceği gibi organ kayıplarına ve hatta ölüme neden olabilir.

Obgynkey

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Straphilococcus aureus'un toksin üreten suşları (metisiline dirençli MRSA dahil) veya A grubu streptokok (GAS), TSS için en yaygın patojenlerdir. Nadir olmakla birlikte, C ve G grupları gibi diğer bakteriler β-hemolitik streptokoklar, Clostridium spp. ve koagülaz negatif stafilokoklar da TSS'ye neden olabilir. Ayrıca, influenza enfeksiyonu ile olası ilişki tanımlanmıştır.^[1]

Emilme oranı yüksek tamponlar kullanma ve çocuklarda ciddi deri enfeksiyonları risk faktörüdür. Streptokokal Toksik Şok Sendromu'na başlıca deri enfeksiyonu (yaklaşık %50) neden olur ve bunu pnömoni izler. TSS'li hastaların yaklaşık %15'inde net bir kaynağı olmayan streptokok bakteriyemisi olacaktır.

Streptokokal Toksik Şok Sendromu, 50 yaşından küçük hastalarda daha sık görülür. Ayrıca kronik alkolizm, kontrolsüz şeker hastalığı, suçiçeği enfeksiyonu ve yakın zamanda yapılan plastik cerrahi bilinen risk faktörleridir.

İnvaziv streptokok hastalığı ve Toksik Şok Sendromu'ndan sorumlu virülan faktörler arasında, M proteinleri olarak adlandırılan antifagositik proteinler, sitotoksik toksinler (A, B, C) ve streptokinaz ve hiyalüronidaz gibi belirli enzimler bulunur. Bu faktörler arasında M proteinleri (M1 ve M3) ve pirojenik ekzotoksin A (streptokokal TSS'nin %80'i) invaziv GAS enfeksiyonuna ve Toksik Şok Sendromu'na neden olma olasılığı daha yüksektir.

Teşhis Yöntemleri

2011 yılında CDC'nin tanımladığı rehberden yararlanılılarak hastalığın tanısı konur:

1. Vücut sıcaklığı > 38.9 °C (102.02 °F)
2. Sistolik kan basıncı < 90 mmHg
3. Diffüz maküler eritroderma
4. Deskuamasyon (soyulma) - Bir veya iki hafta içerisinde özellikle avuç içinde

Aşağıdaki 3 veya daha fazla sistemin etkilenmesi:

1. Gastrointestinal (kusma, ishal)
2. Müsküler (şiddetli kas ağrıları veya fosfokinaz üst limitinin en az iki kat artması)
3. Muköz membran hiperemisi (vajinal, oral, konjunktival kızarıklık)
4. Böbrek yetmezliği (Serum kreatinin normalin iki katından fazla artması)
5. Karaciğer yetmezliği (Bilirübin, AST veya ALT iki katından fazla artması)
6. Düşük trombosit düzeyi < 100.000 / mm3
7. Santral sinir sistemi bulguları (Konfüzyon, bilinç bulanıklığı veya fokal nörolojik bulgular)

Aşağıdaki durumların dışlanması:

1. Kan, boğaz ve beyin-omurilik sıvısından alınan örneklerde S. aureus dışında bakteri türü tespit edilmesi.
2. Serolojik anlamda Rickettsia, Leptospira ve Measles morbillivirus (MeV) negatifliği

Eğer kriterlerin 6'sı görülüyorsa tanı doğrudan konur. Fakat 5 tanesi uyuyorsa "muhtemel" anlamda tanı konur.

Streptokokal Toksik Şok Sendromu tanısı ise aşağıdaki tanı kriterleri yerine getirilerek konur:^[2]

1. A grubu Streptokok İzolasyonu
2. Steril bir bölgeden
3. Steril olmayan bir bölgeden
4. Şiddetin Klinik Belirtileri
5. Hipotansiyon
6. Aşağıdakilerden ikisi
7. Böbrek Yetmezliği
8. Koagülopati
9. Karaciğer anormallikleri
10. Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
11. Geniş doku nekrozu (nekrotizan fasiit gibi)
12. Eritematöz döküntü
13. Kesin Durum = 1A + 2 (a+b) Olası Durum = 1B + 2 (a+b)

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Tedavide öncelikle eğer hastanın vital bulguları bozuksa, onlar düzeltilmelidir. Bu yüzden yatırılarak tedavi edilir. Hatta çoğu zaman yoğun bakıma alınması gerekebilir. Organ yetmezliğine girecek hastaların vital bulguları stabil tutulmalıdır. Örneğin damar yolu ile sıvı takviyesi, kan basıncını artıran ajanlar, sistemik antibiyotikler, varsa abselerin insizyon ve drenaj işlemi, gerekirse damar içi immünoglobülin kullanılabilir.

İnvaziv streptokokal hastalığı ve Toksik Şok Sendromu olan hastalar, tipik olarak çok hastadır ve bu nedenle tedavi, GAS doğrulanana kadar hem GAS hem de S. aureus kapsamı dahil potansiyel patojenleri kapsayacak şekilde ampirik geniş spektrumlu antibiyotikleri içermelidir. Diğer enfeksiyonlar, TSS ile karıştırılabilecek belirti ve semptomlar üretebilir ve klinik bağlama bağlı olarak düşünülmelidir. Bunlara leptospiroz, Rocky Mountain benekli ateş ve gram negatif sepsis dahildir.

Bazı klinisyenler tarafından streptokokal toksik şok benzeri sendromda enfekte dokunun cerrahi ile çıkarılması önerilse de destekleyici bulgular pek yoktur. Bazı klinisyenlere göre cerrahi işlemlerin ertelenmesi önerilir.

Enfeksiyon kaynağının hızlı tanınması ve kontrolü çok önemlidir (Örn. nekrotizan fasiitin cerrahi debridmanı). 10 ila 14 gün boyunca penisilin G'ye (3 ila 4 milyon ünite i.v. her 4 saatte bir) artı klindamisin (her 6 ila 8 saatte bir 600 ila 900 mg i.v.) deeskalasyon önerilir.^[3] Bir protein sentezi inhibitörü olan klindamisin, M proteinlerinin ve süperantijenlerin üretimini baskılayarak ek fayda sağlayabilir. Ayrıca, klindamisinin (streptokokal miyozitin hayvan modellerinde), sabit büyüme fazı sırasında GAS tarafından penisilin bağlayıcı proteinlerin azaltılmış ekspresyonunun “Kartal etkisi” nedeniyle penisiline göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.^[4] İntravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanımı küçük serilerde tarif edilmiş ve bir Kanada gözlem çalışmasında IVIG tedavisi ile sağkalım yararı rapor edilmiştir.^[5] Çok merkezli, rastgele, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma, sepsis ile ilişkili organ disfonksiyonunda önemli bir azalma ve IVIG ile sağkalımda iyileşmeye doğru bir eğilim göstermiştir (28 günde ölüm, plasebo grubunda 3,6 kat daha yüksekti); ancak bu, ne yazık ki istatistiksel olarak anlamlı değildir.^[6]

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Streptokokal sendromda ölüm oranı %50, stafilokokal sendromda ise %2 olduğu belirtiliyor. Hasta yaklaşık 2 gün içerisinde hayatını kaybedebilir. Tutulan organa göre hastalığın seyri değişir; vital bulgular aniden değişiklik göstererek durumu kötüleşebilir. Bu yüzden söz konusu hastalar yakından takip edilmelidir. Gerekli tedavi sonucunda hastalar 2 ila 3 hafta içerisinde iyileşir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Yıllık invaziv GAS enfeksiyonu insidansının, hastaların %13'ünde TSS gelişen popülasyonda 1,4/100,000 olduğu tahmin edilmektedir.^[7] Amerika Birleşik Devletleri'nde streptokokal sendrom her yıl %0.003 oranında görülür iken; stafilokokal sendrom her yıl %0.005 oranında görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde daha sık rastlanır. İlk olarak 1927 yılında emici tampon kullanımına bağlı olarak gelişebildiği tespit edilmiştir. Böylece sonraki yıllarda bu ürünler piyasadan kaldırılmışlardır ve daha sağlıklı versiyonları üretilmiştir.

Önlem Yöntemleri

Vajinal tamponu her 4 ila 8 saatte bir kullandığınız ürünün kullanım talimatlarına uyarak değiştirmek lazım ve gerekli olmadıkça yüksek emicili tampon kullanmaktan kaçınılmalıdır. Çünkü yüksek emicilik özelliği olan tamponların daha riskli olduğu düşünülmektedir. Pedleri sık sık değiştirmek önleme yöntemlerinden biridir. Ayrıca yapılan araştırmalar adet kaplarının toksik şok sendromu riskinin tamponlara göre çok daha az olduğunu göstermektedir. Adet döneminizde hangi ürünü kullanırsanız kullanın onun güvenilirliğinden emin olmalısınız ve titiz bir şekilde kullanmaya özen göstermelisiniz.

Eğer açık yara, ciltte yanık varsa ya da yakın bir zamanda cerrahi operasyon geçirildiyse o bölgeye el hijyeni sağlanmadan temas edilmemeli. Kesik ya da yaraları temiz tutmalı ve pansumann doktorun önerdiği şekilde değiştirilmeli.

Etimoloji

"Toksik" kelimesi bakterilerin salgıladığı toksinlerden gelir. "Şok" ise düşük kan basıncı ve yüksek kalp hızına bağlı olarak akut oluşan hipoperfüzyon sendromudur. Bir nevi ani dolaşım yetmezliği denilebilir. Sendrom ise "semptomlar bütünü" olarak değerlendirildiğinde karşımıza "toksik şok sendromu" çıkıyor.

Diğer Başlıklar

Streptokokal Farenjit Nedenli Nadir Bir Toksik Şok Sendromu Vakası

Burada, septik artrit ve TSS ile komplike olan iskemik optik nöropatiye bağlı geri dönüşlü körlük olan, nadir bir streptokokal farenjit vakası okuyabilirsiniz.

28 yaşında erkek hasta, 1 haftalık ateş ve boğaz ağrısı şikayeti ile acil servisimize geldi. Acil servise geldiğinde ateşi yoktu, normotansifti, ancak eksüdatif farenjiti vardı. Hızlı streptokok antijen testi pozitifti. Oral penisilin ve intravenöz sıvı verildi. Taburcu olmayı beklerken (ilk triyajdan sonraki 2 saat içinde) sol diz ağrısı gelişti ve hasta hipotansif hale geldi. 3 saatten fazla, diğer dizde refrakter hipotansiyon gibi efüzyon gelişti. Bunu, kademeli olarak görüşünün tamamen kaybolması izledi.

Toksik şok sendromu için vankomisin, piperasilin-tazobaktam ve klindamisin verildi. Santral venöz kateder yerleştirildi; vazopressör başlandı ve hasta yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Enfarktüs, kanama veya vasküler anormallikler olmaksızın yaygın serebral kortikal difüzyon anormalliği gösteren körlüğünü değerlendirmek için beynin MR'ı çekildi.

Acil servise geldikten birkaç saat sonra çekilen MR görüntüsünden hemen sonra jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren hasta solunum sıkıntısı nedeniyle entübe edildi. Artrosentez, GAS oluşturan pürülan sıvı verdi. Uyluk apsesi veya nekrotizan fasiit için yapılan görüntüleme çalışmaları gibi kan kültürleri de negatifti. Hastanın akut solunum sıkıntısı sendromu ve ventilatör ilişkili pnömoni ile komplike olan bir yoğun bakım süreci vardı.

1 haftalık yoğun tedaviden sonra yavaş yavaş vazopressörlerden ve ventilatörden ayrıldı. Hastanın GAS izolatı M protein geni (emm) tip 1 ve T tip 1 idi. 21. günde hastaneden taburcu edildi ve burada rehabilitasyon için 8 gün daha kaldı. Yoğun bakım ünitesine kabul edildikten yirmi dokuz gün sonra eve taburcu edildi. Başta güçsüzlük, diz ağrısı, çift görme ve kuru öksürük şikayetleri ile birkaç ay dahiliye kliniğinde takibi sürdürüldü. Çift görme durumu, taburcu olduktan 4 ay sonra düzeldi, ardından diz ağrısı ve öksürük düzeldi. Semptomları tamamen düzeldi ve taburcu olduktan 8 ay sonra işine dönebildi.

Vaka Değerlendirmesi

Optik sinir inmesi olarak da bilinen iskemik optik nöropati (ION), optik sinirin geçici iskemisinden kaynaklanan yıkıcı bir durumdur. ION, bir gözü veya her iki gözü aynı anda etkileyebilir ve iki farklı formu mevcuttur: Çoğunlukla büyük damar vasküliti nedeniyle optik sinirin hipoperfüzyonu olan yaşlı hastalarda görülen arteritik form (örn. dev hücreli arterit) ile her yaştaki hastayı etkileyebilen ve muhtemelen posterior gözyaşı arterinin paraoptik dallarının hipoperfüzyonuna bağlı geçici hipotansiyon ile ilişkili olan non-arteritik ION (NAION) form.

NAION insidansı Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000 kişi başına 2.3–10.2'dir.^[8] Arteritik olmayan ION'nin yaklaşık %10'u 45 yaşın altındaki bireylerde görülür. Damar sertliği (örn. şeker hastalığına bağlı), tromfobili (örn. antifosfolipid antikor sendromu) veya migren varlığı NAION riskini artırır. Diğer risk faktörleri, sigara ve yüksek kolestrol gibi geleneksel damar tıkanıklığı risk faktörlerini içerir. NAION, genellikle görme alanında loşluk veya bulanıklık olarak tanımlanan, hızla ilerleyen (saatler ila günler) ağrısız görme kaybı ile kendini gösterir.

Herhangi bir nedenden kaynaklanan hipotansiyon, NAION ile sonuçlanabilir; buna, hastamızda görüldüğü gibi septik şok, hemorajik şok veya ilaca bağlı hipotansiyon (özellikle beta blokerler) dahildir. Hatta, interferon-alfa, amiodaron ve fosfodiesteraz-5 inhibitörleri gibi birkaç antihipertansif olmayan ilacın NAION'a neden olduğu açıklanmıştır.^[9] NAION hastaların çoğunda stabil kalır, ancak hastaların %42 kadarında bir miktar görme iyileşmesi beklenebilir.^[10] NAION'un gelişimi, yaygın vaskülopatinin varlığına işaret edebilir ve artan felç ve kardiyovasküler olay riski ile ilişkili olabilir.^[11] NAION tedavisi, şokun hemen tanınıp, düzeltmesinden oluşan büyük ölçüde destekleyici tedavidir. Aspirin veya kortikosteroidler gibi diğer tedavilerin rolü henüz açıklığa kavuşturulmamıştır.

Streptokokal farenjit, son derece nadiren TSS'ye neden olur. Bizim hastamızda, muhtemelen farenjit için değerlendirilirken meydana gelen bir süreç olan diz eklemini besleyen geçici bir bakteriyeminin kaynağıydı. Şok gelişiminin hızı, süperantijenler olarak hareket eden streptokok eksotoksinlerine bağlanarak, konakçının inflamatuar yanıtlarını doğrudan serbest bırakır. GAS tip M1 (hastamızın tipi) genellikle TSS'de şiddetli şok ile ilişkilidir. İskemik optik nöropatisinin muhtemel nedeni derin hipotansiyondu, neyseki geri dönüşümlü olduğundan hasta tam görüşüne tekrar kavuştu. TSS'nin gelişimine ayak uyduran erken tanıma ve agresif yönetim, klinik sonucu iyileştirmek için çok önemlidir.