Kadın İnfertilitesi Nedir? Neden Oluşur ve Nasıl Tedavi Edilir?

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

İnfertilite (kısırlık), en az 1 sene boyunca yavru üretme amacıyla düzenli olarak seks yapılmasına rağmen başarılı olamama durumuna verilen isimdir. Çiftlerin deneyimlediği kısırlığın yaklaşık 3'te 1'i kadın infertilitesi, 3'te 1'i erkek infertilitesi olarak görülmektedir. Geri kalan vakalarda ise infertilitenin nedeni tespit edilememektedir veya kadın-erkek karışık faktörlerden kaynaklanmaktadır.

Kadın infertilitesi, teşhis etmesi zor bir hastalıktır; ancak bir kez teşhis edildikten sonra çok sayıda tedavi yöntemine başvurmak mümkündür. Hatta infertilite tanısı konmuş kadınların birçoğu, tedavi bile görmeksizin çocuk sahibi olabilmektedir; çünkü 2 yıl boyunca uğraşan çiftlerin %95'i başarıyla çocuk sahibi olabilmektedir. İnfertilite sınırı 1 yıl olarak belirlendiği için, "infertil" olarak nitelenen kadınların hepsi "çocuk sahibi olması mümkün olmayan" kişiler değillerdir.

Gebelik oluşumu için gerekli olan süreçler kabaca ovulasyon (yumurtlama) , partnerin iyi kalitede sperme sahip olması, düzenli cinsel birleşme ve kadın genital sisteminin gebeliğe ev sahipliği yapacağı anatomik bileşenleri olan fallop tüpleri ve rahmin sağlıklı olması olarak söylenebilir. Sonuçta tüm belirtiler, semptomlar, tedavi yöntemleri; bu süreçlerde oluşan hastalıklar ve tedavi edilmeleriyle ilişkili olarak karşımıza çıkacaktır.

Fizyolojik olarak gebelik oluşması için her iki yumurtalıktan birinin kaliteli bir olgunlaşmış yumurta üretmesi (ovulasyon) , bu yumurtanın fallop tüpleri tarafından yakalanması, partnerden gelen spermin rahmin iki parçasından birisi olan serviksten kuyruk hareketiyle yüzüp diğer parçası olan uterusa ulaşması gerekmektedir. Son olarak fallop tüpünün genellikle ampulla bölgesinde yumurta ve spermin birleşip döllenme sürecinin gerçekleşmesi gerekmektedir.

Kadınlarda bu aşamalarda görülebilecek herhangi bir lezyon infertiliteyle sonuçlanacaktır. Örneğin beyindeki hipotalamus bölgesinden salgılanan ve görevi yine beyindeki hipofiz bezinin salgıladığı gonadotropinleri (FSH ve LH) salıvermek olan gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) üretimindeki bozukluk ve görevi yumurtanın olgunlaşması olan follikül stimülan hormon (FSH) ile görevi gebelikte bir süre için embriyonun canlılığının korunmasını sağlamak olan lüteinleştirici hormon (LH) üretimindeki bozukluk; kısacası hipotalamik disfonksiyon durumu infertilite sürecinde hekimlerin karşısına sıklıkla çıkmaktadır.

Belirti ve Semptomlar

Kadınlarda menstrüel döngü çok uzun (35 günün üstünde) veya çok kısa (21 günün , kimi kaynaklara göre de 15 günün altında) sürüyorsa, düzensizse veya hiç olmuyorsa bu durum ovulasyonun olmadığını göstermektedir. Bu durumun dışında herhangi bir belirti veya semptom olmayabilir.

Amerikan Üreme Sağlığı Derneği'ne göre:

• 35 yaşın altındaki kadınlarda 1 yıllık düzenli cinsel ilişkiye ve herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanılmamasına rağmen veya,
• 35 yaş ve üstündeki kadınlarda 6 aylık düzenli cinsel ilişkiye ve herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanılmamasına rağmen veya,
• 40 yaşın üstündeki kadınlarda zamana bakılmaksızın gebeliğin oluşmaması

infertilite semptomu olarak kabul edilmektedir. Buradaki kritik nokta, yaşı ilerleyen kadınların daha çabuk gebe kalması beklentisi değil, yaş ilerledikçe infertilite müdahalesinde zaman kaybetmek istenmemesidir. Çünkü yaş ilerledikçe, çocuk sahibi olabilme ihtimali azalmaktadır ve bu nedenle eğer çocuk sahibi olunmak isteniyorsa olabildiğince erken harekete geçilmesi gerekmektedir.

Bunun dışındaki belirti ve semptomlar infertiliteye sebep olabilecek ikincil hastalıklar varlığında ortaya çıkabilir. İkincil hastalıklar olarak endometriozis, Polikistik Over Sendromu, Asherman Sendromu, hiperprolaktinemi (kanda yüksek miktarda prolaktin hormonu bulunması) örnek gösterilebilir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri ve Korunma Yöntemleri

Kadın üreme sistemi henüz embriyonik dönemde temelleri atılan genetik ve biyokimyasal açıdan çok faktörlü olan, karmaşık bir süreçtir. Sateesh Maddirevula ve ekibinin 2019 yılının sonlarında yaptıkları çalışmada, infertiliteyle ilişkilendirilen genler üç başlıkta toplanmıştır:

• İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybıyla ilişkilendirilen genler: TLE6, NLPR7, ZP1 ve FSHR.
• İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybıyla yalnızca deneysel olarak ilişkilendirilebilen genle: NLRP5 ve PCD.
• İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybıyla henüz ilişkilendirilememiş ancak hipotezler öne sürülmüş genler: CCDC68, CBX8, PABPC1L, CENPH, PLK1, RIF1 ve REXO4.

Bilinen etken faktörleri incelendiğinde sıklık sırasına göre şu sebepleri görmekteyiz:

• ovulatuar bozukluklar,
• endometriozis,
• tubal blokajlar,
• diğer tüp anomalileri,
• hiperprolaktinemi, vb.

Risk faktörleri için ve benzer şekilde bu faktörlerin önüne geçtiğimiz takdirde korunma yöntemleri olarak literatürde ilişkilendirilmiş durumları şu şekilde ifade edebiliriz:

• 35 yaşın üstünde olmak,
• günde 10 adet veya daha fazla sigara tüketmek,
• günde 10 gram etanolden fazla alkol tüketmek (yaklaşık 2 kadeh şarap veya 33 cc bira) ,
• günde 200 miligramdan fazla kafein tüketmek,
• miktarı net belirtilmemekle beraber kuru temizleme çözücüleri, ağır metaller, pestisitler ve bisfenol A gibi çevre kirleticilere maruz kalmak,
• tekrarlayan cinsel yolla bulaşan hastalıklara sahip olmak.

Teşhis Yöntemleri

İnfertilite şüphesiyle başvuran kadınlarda hekimi şüphelendiren durumlara karşı tanısal amaçlı birçok test, görüntüleme yöntemi ve cerrahi prosedürler uygulanmaktadır.

• Anti-Müllerian Hormon (AMH), Östrojen hormonları (E1, E2, E3), Follikül Stimülan Hormon (FSH), Lüteinize Hormon (LH), Progesteron ve Prolaktin hormonları seviyelerinin ölçümü gibi kan veya idrar tetkiki,
• Histerosalpingografi (HSG), Sonohisterografi, Histeroskopi gibi görüntüleme yöntemleri,
• Laparoskopi gibi cerrahi prosedürler olarak ifade edilebilir.

Özellikle belirtilmelidir ki bu yöntemlerin bazen bir kısmı bazen tamamı tanı için kullanılmaktadır. Aynı zamanda bu yöntemler yalnızca infertilite tanısı için değil diğer birçok hastalık tanısı için de kullanılmaktadır.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

İnfertilitenin üç ana tedavi yöntemi bulunmaktadır: ilaçlar, cerrahi prosedürler ve yardımcı üreme teknikleri. Ama hangi yöntem uygulanırsa uygulansın, hemen her hastada risk faktörlerini azaltmak amacıyla yaşam tarzının değiştirilmesi önerilmektedir.

İlaçlar

• klomifen (alternatif olarak tamoksifen veya bir aromataz inhibitörü olan letrozol), düzenli ovulasyonu (yumurta üretimi) olmayan kadınlarda ovulasyonu düzenli ve sürekli hale getirmede,
• gonadotropinler, gonadotropin salgılatıcı hormon ve dopamin agonistleri, ovulasyonun oluşumunun tetiklenmesinde,
• metformin, Polikistik Over Sendromu'na bağlı olarak gelişen infertilitenin tedavisinde,
• bromokriptin, hiperprolaktinemiye ikincil infertilitenin tedavisinde kullanılmaktadır.

İlaçların yan etkilerine bakıldığında enjekte edilen ilaçlar özelinde çoğul gebelik ve bunlar içinde de en sık ikiz gebelik görülmekle beraber çoğul gebeliğe ikincil gebelik sürecinde fetüsün prematür (erken) doğum, düşük doğum ağırlığı, nörolojik ve zihinsel gelişim problemleri görülmektedir. Ayrıca ovulasyonun tetiklenmesi için yoğun ilaç kullanımı bir süre sonra yumurtalıkta aşırı ve kalitesiz yumurta üretiminin gerçekleştiği Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) denilen bir duruma yol açabilmektedir.

Cerrahi Prosedürler

Cerrahi prosedürler, yumurtanın spermle döllenmesi sürecinde kat edeceği anatomik yollardaki herhangi bir lezyon için cerrahi prosedürler kullanılarak bu sorunlar ortadan kaldırılmaktadır. Bunlar içinde en çok laparoskopik cerrahi (karından bir veya birkaç santimlik cerrahi giriş noktaları belirlenerek rehber kamera ve ilgili cerrahi malzemelerin yardımı ile lezyonun giderilmesi) ve histeroskopik cerrahi (histeroskopik cerrahiden farklı olarak benzer prosedürlerin vajina ve rahim girişi üzerinden uygulanması) yöntemleri kullanılmaktadır. Örnek olarak fallop tüplerindeki blokajlar, endometriozis diye bilinen rahmin histolojik olarak üç parçasından biri olan endometriumun bez ve stroma tabakalarının rahim dışındaki bir dokuda bulunması durumu, fibroid (rahim miyomu) denilen rahimin uterus bölümünün kanser ile ilişkisiz anormal büyümesi durumunun yukarıda bahsedilen yöntemlerle giderilmesi söylenebilir.

Yardımcı Üreme Teknikleri

• Intrauterin Inseminasyon (IUI): Yapay döllenme olarak da ifade edilen bu işlemde önce spermler erkekten alınır ve incelenip uygun yıkama yöntemleriyle ayrıştırıldıktan sonra en iyi kalitedeki spermler (burada milyonlarca sperm kastediliyor) rahim duvarına plastik bir tüp aracılığıyla servikse geçebilsin diye verilir.
• In Vitro Fertilizasyon (IVF): Yumurtanın insan vücudu dışında döllenmesinin sağlanmasıdır. Bu işlemde önce kadından yumurta toplanır, daha sonra dış ortamda uygun şartlarda yumurtanın spermle döllenmesi sağlanır. Oluşan embriyo da uygun zaman dilimi tespit edilerek rahime gelişimine devam etmesi üzere verilir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

İnfertilite, ABD'de çiftlerin %10-18 kadarında, genel olarak Batı ülkelerinde her 7 çiftten 1'inde, gelişmekte olan ülkelerde ise her 4 çiftten 1'inde görülmekteyken, gelişmemiş ülkelerde standardize edilmiş tanı ve tedavi yöntemleri olmadığı için net durum bilinmemektedir. Genel popülasyona bakıldığında ise üreme çağındaki insanların %8-12'si infertil olarak tanı almıştır.

Üreyebilme becerisi üzerine yapılan çalışmalar da 1950'lerde dünyada bir kadının doğurduğu çocuk sayısını ortalama 5 olarak göstermekteyken, bu rakam günümüzde 2,5 seviyesinde olup ileri projeksiyon yöntemleri kullanılıp 2050 yılı için yapılan tahminlerde aynı rakam 2 olarak öngörülmektedir. Ayrıca erkek doğurganlığının da son dönemde giderek düştüğü bilinmektedir.

Etimoloji

Kısırlık kelimesi Eski Türkçede doğurmayan insan veya hayvan olarak kullanılagelmiştir. "hasis, kıt, evlenmemiş dişi" olarak kullanılan "kız" kelimesinden türetilmiş olabilir; ancak bu yaklaşım kesin değildir.

Fertile kelimesi, Proto Hint-Avrupa kökenli dillerdeki "-bher (taşımak, çocuk sahibi olmak)" kelimesinden evrilmiştir. Daha sonra Latincede "fertilis" kelimesine evrilip 15. yüzyılda Fransızcada bugünkü anlamıyla kullanılmaya başlanmıştır. Başındaki in- ön eki de bu durumun karşıtını ifade etmektedir.