Hiperhidroz Nedir? Bazı Kişiler Neden Abartılı Derecede Terlerler? Bu Sorun Tedavi Edilebilir mi?

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Hiperhidroz, bir canlının ısı dengesini (termal regülasyonunu) sürdürmek için gerekli olandan fazla terlemesidir. Hiperhidrozun türü veya nedeni ne olursa olsun, hem fiziksel hem de duygusal açıdan önemli rahatsızlıklara yol açabilir ve mesleki olarak kısıtlayıcı olabilir. Nadiren de olsa sosyal fobiye yol açabilir, ikili insan ilişkilerini sekteye uğratabilir. Giysilerde ve ayakkabılarda lekelere ve geçici/kalıcı hasara neden olabilir.

Özellikle ellerdeki aşırı ter, hobi edinmeyi zorlaştırır. Örneğin, gitar çalmayı neredeyse imkansız hale getirebilir. Ellerin aktif olarak kullanılması gereken işlerde; örneğin gastronomi, kağıt, metal ve elektrikli bileşenlerle temas gerektiren alanlardaki kariyer yapmayı çok zor hale getirebilir. Hiperhidrozdan mustarip kişiler, iş aletlerini kavramak gibi basit görevleri bile yerine getirmekte zorluk yaşayabilirler. Bu yüzden, mümkünse hiperhidrozun nedeni belirlenmeli ve mümkünse tedavi edilmelidir!

Hiperhidroz, birincil (primer) veya ikincil (sekonder) bir hastalık olarak sınıflandırılabilir: Primer hiperhidroz nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Sekonder hiperhidroz ise bir dizi tıbbi durumun bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Sweat Block

Hiperhidrozdan etkilenen bireyler, üretilen ter hacminden kaynaklanan hoş olmayan fiziksel ve psikolojik etkilere maruz kalırlar. Bu durumun tedavisi için başvuran hastaların çoğu, esas olarak üst ekstremite ile ilgili semptomlardan şikayetçidir. Primer veya esansiyel hiperhidrozu olan hastaların çoğu, çocukluk veya ergenlik döneminde ortaya çıkar ve ellerinde ve/veya ayaklarında lokalize bir probleme sahiptir. Psikiyatrik veya endokrinolojik bir hastalık değil, fizyolojik bir bozukluğa sahiptirler. Hiperhidroz tedavisi için bir dizi sistemik, topikal, cerrahi ve elektriksel çözüm mevcuttur. Avuç içi veya ayak tabanlarında hiperhidrozlu hastaların, yaşam boyu zahmetli yan etki riski taşıyan agresif cerrahi teknikler uygulamadan, özellikle iyontoforez olmak üzere konservatif tedavileri denemesi tavsiye edilir.

Terlemenin Fizyolojisi: Nasıl Terleriz?

Fizyolojik olarak terleme sempatik sinir sisteminin bir fonksiyonudur. Preoptik alanda ve ön hipotalamusta bulunan bir ter kontrol merkezi, iç sıcaklıktaki değişikliklere ve ayrıca serebral kortikal olaylara duyarlı nöronları içerir. Ter bezleri sempatik postganglionik lifler tarafından innerve edilir, ancak sıradan sempatik innervasyonun aksine, kimyasal aracı asetilkolindir. Yani insan derisi, işlevsel olarak farklı iki tip ter bezi içerir: ekrin ve apokrin.

Ekrin bezleri, ter bezlerinin çoğunluğunu oluşturur ve sayıları yaklaşık 3 milyondur. Ekrin ter bezlerinin birincil işlevi, ısıya maruz kalma veya egzersize yanıt olarak vücut sıcaklığının korunmasına yardımcı olmaktır. Termal uyaranlara tepki olarak terleme genellikle kabul edilebilir ve nadiren şikayet nedenidir. Duygusal olarak tetiklenen terleme, avuç içlerinde, ayak tabanlarında ve bazen alında lokalize olma eğilimindedir.

Ekrin bezleri, yüzey epitelinden embriyonik olarak türetilen deri uzantılarıdır. Her bez, dermisin derinliklerinde yer alan zengin bir kapiller pleksusla çevrili ve sempatik post-ganglionik kolinerjik liflerle beslenen basit bir sarmal salgı kısmından oluşur. Uzun düz bir kanal, bezin gövdesinden yukarı doğru, epidermis boyunca ilerler ve sonunda cilt yüzeyine ulaşır. Ekrin bezleri ortak bir anatomik düzende cilt boyunca dağılmıştır. Dağılım yoğunluğu anatomik bölgeye bağlı olarak değişir ve bezlerin yoğunluğu en fazla koltuk altı, avuç içi ve ayak tabanında bulunur.

Ter üretiminin hızı ve hacminin düzenlenmesi normalde hipotalamus tarafından kontrol edilir. Vücut ısısı ile ilgili duyusal bilgiler entegre edilerek değerlendirilir ve vücut ısısını artırıcı veya azaltıcı önlemler başlatılır. Vücut sıcaklığındaki artış, sıcaklığı düşürmeyi amaçlayan hem davranış hem de fizyolojide değişikliklere yol açar. İletim yoluyla ısı kaybı, kan akışının yüzeysel damarlara yönlendirilmesiyle sağlanırken, ekrin ter salgısının artan hızı, buharlaşma yoluyla cilt yüzeyinden ısı kaybına yol açar. Ter salgısındaki bu artışa yol açan sempatik sinyal, postganglionik kolinerjik lifler aracılığıyla ekrin bezlerine taşınır. Salgı hızı, duygusal veya fiziksel stres zamanlarında da artar. Primer hiperhidrozda, etkilenen bireylerin bazal ter salgısı seviyesinin yükseldiği ve bahsedilen diğer normal uyaranlara abartılı bir yanıt verdiği görülmektedir.

Apokrin ter bezleri ise ekrin bezlerinden daha az sayıdadır ve koltuk altı ve ürogenital bölgede lokalizedir. Ergenlikte aktif hale gelirler ve adrenerjik sinir liflerinin kontrolü altında yapışkan bir salgı üretirler; bu salgıların cilt kommensalleri tarafından bakteriyel yıkımı hoş olmayan bir koku üretir. Bu salgılar hiperhidroza katkıda bulunmadığından, apokrin ter bezleri yazımızın geri kalanında değinmeyeceğiz.

Belirti ve Semptomlar

Aşağıdaki soruların en az 2-3 tanesine "evet" cevabını veriyorsanız, primer hiperhidroz olasılığınız var demektir ve olası tedaviler hakkında doktorunuzla konuşmanın zamanı gelmiş olabilir.

• Görünür terleme: Kendinizi zorlamadığınız zamanlarda, sık sık cildinizde boncuk boncuk terler görüyor musunuz? Terden ıslanmış giysileriniz var mı? Otururken terliyor musunuz?
• Terleme günlük aktiviteleri engeller: Terleme kalem tutmada, yürümede veya kapı tokmağını çevirmede zorluk yaşıyor musunuz? Kağıtlarınıza veya bilgisayarınıza ter damlalarınız var mı?
• Belli durumlarda aşırı terleme: Anksiyete, egzersiz, gerginlik, kafein ve/veya nikotin gibi terlemeye neden olabilecek belirli uyaranlara karşı yüksek tepki gösteriyor musunuz?
• Yüzde kalıcı kızarma: Yüzünüz de aşırı terlemeye bağlı kalıcı kızarma var mı?
• Deri enfeksiyonları: Vücudunuzun aşırı terleyen kısımlarında sık sık deri enfeksiyonları oluyor mu?
• Erken yaşlarda başlayan terleme: Aşırı terlemeniz 25 yaşından önce mi başladı?
• Ailedeki ter sorunları öyküsü: Aileniz de sizden başka aşırı terleyen biri var mı?
• Uyurken terlememe: Gün içerisinde aşırı derecede terlemenize rağmen uyurken hiç terlemiyor musunuz?
• Vücudun her iki tarafında eşit terleme: İki eliniz, ayaklarınız ve/veya koltuk altlarınızı neredeyse her zaman aynı anda mı terliyor?
• Uzun zamandır terleme problemi: En az 6 ay boyunca haftada en az bir aşırı terleme olayı yaşıyor musunuz?

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Hiperhidroza sebep olan ana unsur henüz kesin olarak bilinmemektedir. Fakat, bazı insanların hiperhidroz olma olasılığının daha yüksek olduğunu araştırmalar doğrultusunda tahmin edebiliyoruz:

1. Aşırı terleyen aile üyesi: Vücudun bir veya iki bölgesinde aşırı terleme meydana geldiğinde, aile üyelerinden birinin de bu duruma sahip olması muhtemeldir.
2. Terlemeye neden olan tıbbi bir durum.
3. Aldıkları, aşırı terlemeye neden olabilecek ilaç veya gıda takviyesi.

Teşhis Yöntemleri

Primer hiperhidrozun kalıtsal olduğu düşünülmektedir ve jeneralize hiperhidrozun aksine genellikle ergenlik döneminde başlar. Ancak çocukluk ve hatta bebeklik döneminde başlayabilir. Bunun bilinmesi teşhis için gayet önemlidir.

Birincil hiperhidroz, ısı ve duygusal uyaranlarla daha da kötüleşir; bununla birlikte, etkilenen bireylerde birincil hiperhidrozun ortaya çıkması için duygusal uyaranların gerekli olmasına rağmen, psikolojik bir hastalık değil, fizyolojik bir bozukluktur! Sekonder hiperhidroz ise, bir dizi tıbbi durumun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Başlıca olası nedenleri; endokrin hastalığı (hipoglisemi, hipertiroidizm), nörolojik bozuklukları (siringomiyeli, merkezi sinir sisteminin fokal lezyonları), ilaç kullanımını (antidepresanlar, antiemetikler), menopoz, neoplastik hastalığı (hodgkin lenfoma), karsinoid tümörler ve kronik enfeksiyondur. Bir tedavi planı uygulanmadan önce altta yatan nedeni belirlemek ve düzeltmek için her türlü çaba gösterilmelidir.

Primer hiperhidroz tanısı, aşırı terlemeye neden olabilecek diğer bozuklukların dışlanmasını içeren kapsamlı klinik öykü ve değerlendirme ile doğrulanır. Kızılötesi görüntüleme tekniklerini kullanan özel bir prosedür, primer hiperhidroz tanısını doğrulamada da etkili olabilir.

Tedavi Yöntemleri

Primer hiperhidrozlu hastaların tedavisi hastalığın altında yatan sebep tam olarak bilinmediği için kesin ve kolay değildir. Fakat buna rağmen bir dizi tedavi yöntemi mevcuttur. Bunlar sırasıyla: Topikal ajanlar, psikoterapi, botulinum toksini, eksizyon, endoskopik torasik sempatektomi (ETS), iyontoforez'dir.

Plastic and Reconstructive Surgery

Topikal Ajanlar

Öncelikle topikal ajanların kullanıldığı konservatif tedavi başarısız olma ihtimali fazladır fakat buna rağmen doğru kullanımda mükemmel sonuçlar bildirilmiştir. Bu yüzden, kafaya göre kullanılmaması gerekir. Doktorunuz sizin için en iyi olanı tespit edecektir.

Ne olduğuna dönersek; etken maddeleri genellikle alüminyum klorür olan ve lokalize hiperhidrozun kontrolünde etkili ajanlardır. Cilde uygulanan ajanlar etkilerini ya ekrin bezlerinin boşaltım kanallarını bloke ederek ya da ter bezlerine ve ekrine etki ederek büzücü görevi görürler. Yaygın olarak kullanılan etkili bir terlemeyi önleyici, alkol içinde doymuş bir alüminyum klorür hekzahidrat çözeltisidir. Avuç içlerini, ayak tabanlarını ve aksillaları etkileyen lokal hiperhidrozun kontrolünde etkili bir ajan olabilirler.

Bu tedavinin dezavantajları arasında kısa süreli etkisi ve günlük tedaviye bağlı olarak devam eden başarısı vardır. Ayrıca, cilt tahrişi tedavinin potansiyel ve yüksek oranlarda görülen bir komplikasyonudur. En sık koltuk altı bölgesinde meydana gelir ve bazı hastalar için dayanılmaz olabilir. Glutaraldehit, tanik asit ve formaldehitler ise, palmar ve plantar hiperhidrozu tedavi etmek için faydalı olabilir, ancak deriyi lekeleme eğilimleri ve formaldehit solüsyonu durumunda ise hassaslaştırma potansiyeli etkilerini sınırlar.

Psikoterapi

Hiperhidrozu kaygı yaratan olaylarla ilişkili olan hastalar için glikopironyum bromür ve propantelin bromür gibi ajanlar, ter salgısını sistematik olarak azaltmak için kullanılabilirdir. Ancak ne yazık ki terlemeyi azaltmak için gereken dozajlar; ağız kuruluğu, midriyazis, siklopleji ve bağırsak disfonksiyonu gibi yan etkilere neden olabilir. Lokalize veya jeneralize hiperhidrozu olan çoğu hasta bunları uzun süre tolere edemez. Bütün bu olumsuzluklara rağmen, çok etkili bir yöntemdir. Dahası, bir dozda tesadüfen ömür boyu kurtulan birkaç hasta da raporlanmıştır.

Bu etkinin mekanizması net olmasa da, hiperhidrozlu bazı hastaların terinde prostaglandin E'nin fazla olduğu bilgisi bir açıklama sunabilir. Fakat yine de raporlarının çoğunun anekdot olduğu ve bu sistemik ajanların hepsinin yan etki riski taşıdığı unutulmamalıdır!

Botulinum Toksini

Botulinum toksini, kas distonisi ile ilgili bir dizi hastalığın tedavisi için faydalı bir terapötik ajandır. Bu güçlü toksinin, oftalmoloji, kulak burun boğaz, pediatri, gastroenteroloji ve üroloji alanlarında daha önce inatçı olan durumların tedavisi için oldukça etkili bir tedavi olduğu kanıtlanmıştır. Botulinum toksininin lokal enjeksiyonunu takiben bildirilen yan etkiler azdır ve genellikle tedavi bölgelerine bitişik kaslardaki istenmeyen zayıflık ile sınırlıdır.

Botulinum toksini sadece nöromüsküler kavşakta değil, aynı zamanda postganglionik sempatik liflerde ter bezlerine asetilkolin salınımını inhibe ettiğinden, palmar ve aksiller hiperhidroz tedavisinde faydalı olduğu bulunmuştur. Kalıcı değildir ve genellikle 1 yıldan uzun süre etkilidir. Ancak çoğu durumda etki 4 ayda zayıflamaya başlar. Etkili olmasına rağmen, bu tedavinin çoklu ve tekrarlayan nispeten ağrılı enjeksiyonlara duyulan ihtiyacı, botulinum toksininin maliyeti ve küçük kasların zayıflığı raporları üstünde düşünülmesi gereken hususlardır.

Eksizyon

Topikal tedaviye yanıt vermeyen aksiller hiperhidrozlu hastalar cerrahi eksizyondan fayda görebilir. Hafif şiddetli hiperhidrozu olan hastalar için eksizyon genellikle yeterlidir. Orta ila şiddetli hiperhidrozu olan hastalar için ise, açıkta kalan tüm ter bezlerinin zayıflatılması ve rezeksiyonu ile daha kapsamlı bir prosedür gerekebilir. İyi bir sonuç elde etmek için ve sikatrisyel kontraktür nedeniyle hareket kısıtlamasını önlemek, Z-plasti ve yarasa şeklindeki (batwing) eksizyonlar kullanılır.

Endoskopik Torasik Sempatektomi (ETS)

Şiddetli palmar hiperhidrozu olan hastalara sıklıkla sempatektomi veya üst torasik (T2) ganglionektomi önerilir. Lomber sempatektomi, cinsel işlev bozukluğu riski nedeniyle genellikle plantar hiperhidroz için kullanılmaz. Palmar hiperhidroz tedavisinde bu prosedürün etkinliği şüphe götürmese de, %82 ila %99 başarı oranları ile komplikasyonlar önemlidir. Komplikasyonlar arasında; kompansatuar hiperhidroz (vücudun başka bir bölgesinde artan terleme), tat alma terlemesi (genellikle yüzün yemek yemeye bağlı olarak terlemesi), kalıcı Horner sendromu, yara enfeksiyonu, hemotoraks, interkostal nevralji ve hiperhidrozun tekrarlaması yer alır. Tekarlayan hiperhidroz en sık görülen komplikasyondur ve hastanın işlemden memnuniyetsizliğinin başlıca nedenidir.

Endoskopik transtorasik sempatektomi ile tedavi edilen palmar hiperhidrozlu 72 hastanın yaşadığı komplikasyonlara bir raporda, biri hariç tüm hastalar kompansatuar hiperhidrozdan şikayet etmektedir. Bu raporda, 65 hasta avuç içleri ameliyattan sonra kurumuş olmasına rağmen, kompansatuar hiperhidrozun sonuçlarını kabul edemiyorlardı. Sempatektomiyi takiben telafi edici hiperhidroz, etkilenen bireylerin günde beş veya altı kez terle ıslanmış giysileri değiştirmek zorunda kalabilmeleri nedeniyle, palmar hiperhidrozdan çok daha fazla yaşamı bozabilir. Bu yüzden, Britanya'daki NICE, endoskopik torasik sempatektomiyi diğer hiperhidrozis tedavilerinin tamamının başarısız olduğu durumlarda son çare olarak tavsiye etmektedir!

İyontoforez

Bugüne kadarki araştırmalara göre; palmar veya plantar hiperhidroz için en basit, en güvenli ve en uygun maliyetli çözüm iyontoforezdir! İyonize bir maddenin sağlam deriden doğru akım uygulanmasıyla verilmesi olarak tanımlanır.

1936'da Ichihashi, çeşitli atropin, histamin ve formaldehit solüsyonları kullandı ve iyontoforez ile avuç içlerinin terlemesinin azaltılabileceğini gösterdi. Bouman ve Gruenwald Lentzer'in iyontoforezin etkinliğini açıkça gösterdiği rapor 1952 yılına kadar nispeten fark edilmedi. 113 hastada palmar ve plantar hiperhidroz tedavisi için terapötik bir etki elde etmek için suya iyonlaşabilir bir maddenin eklenmesinin gerekli olmadığını gösterdiler ve aynı raporda etkilenen hastaların %85'inde hiperhidrozu mükemmel şekilde gideren basit bir galvanik cihazı tanıttılar.

İyontoforezin palmar veya plantar hiperhidrozu giderdiği kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, bunun poral tıkanmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Basit musluk suyu iyontoforezine yanıt vermeyen hastalar için, doğrudan musluk suyuna bir antikolinerjik eklenmesi sıklıkla işe yarar. İstenen etkiyi elde etmek için işlemin değişken sayıda tekrarlanması gerekir ve idame tedavisi gerekir. 30 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, etkili bir sonuç elde etmek için ortalama 15 tedavi gerekmiştir.

İyontoforez uygulaması için bir dizi cihaz mevcuttur ve bunların çalışma prensibi aynı olup gayet basittir. İyontoforez, etkili cihazlar kullanılarak uygun şekilde uygulandığında, palmar ve plantar hiperhidrozlu hastaların büyük çoğunluğunu problemlerinin yükünden kurtarır.

Bildirilen en büyük komplikasyonu, elin kuruluğa bağlı çatlamasıdır ve kişiye özel nemlendiriciler önerilir. Kalp pili, hamilelik veya metal ortopedik implantların varlığında tedaviyi doktor kontrolünde yapılması veya hiç yapılmaması önemlidir!

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Primer hiperhidrozun kesin insidans oranı da bilinmemekle birlikte nüfusun yüzde %0.6 ila %1.0'ını etkilediği tahmin edilmektedir. Ayrıca, primer hiperhidroz, erkekleri ve kadınları eşit sayıda etkileyen nadir bir hastalıktır. Tüm ırklardan insanlar hiperhidroz olabilir. İster soğuk bir iklimde, ister sıcak bir iklimde yaşıyor olun, hiperhidrozunuz olabilir.