Fırsatçı Enfeksiyon Nedir? Fırsatçı Enfeksiyonlar Neden ve Nasıl Gelişir?

Sağlıklı bireylerde normal flora üyesi olabilen veya normal flora üyesi olmasa bile hastalık oluşturmayan, bireyin bağışıklığı zayıfladığı zaman enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların oluşturduğu enfeksiyona fırsatçı enfeksiyon denilmektedir. Fırsatçı enfeksiyona neden olan mikroorganizmalara da fırsatçı organizmalar veya fırsatçı patojenler denilmektedir.

Bağışıklık sistemin zayıflaması ise; bireyin birtakım faktörlerin etkisiyle bağışıklık sisteminin bozulması ve enfeksiyonlara açık hale gelmesidir. Bu faktörler çok çeşitlidir. Örneğin, deri-mukoza bütünlüğünün ve fonksiyonunun bozulması, nötropeni, diyabet, AIDS, kemoterapi, lenfopeni, immunoglobulin ve komplemant eksiklikleri gibi biyolojik faktörler, sosyokültürel faktörler ve çevresel faktörlerden bir ya da birkaçının olumsuz seyretmesi durumunda fırsatçı patojenler durumu fırsat bilerek, kişilerde çeşitli hastalıklara neden olabilmektedir. Bu patojenler, bakteri, virüs, parazit ve mantar olmak üzere dört ana başlıkta incelenebilir.

Bazı Fırsatçı Patojenler

Bakteriler

Bakteriler, immün sistemi baskılanmış bireylerde sıklıkla fırsatçı enfeksiyona sebebiyet veren mikroorganizmalardır. Bu mikroorganizmalar arasında, Pseudomonas aeruginosa, Streptokoklar, Nocardia spp., Staphylococcus spp, Corynebacterium spp., Salmonella spp., Bacillus spp., Legionella spp., Listeria spp. sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.

Pseudomonas aeruginosa ve Streptokoklar

P.aeruginosa türleri gram negatif, sporsuz, kapsüllü bakterilerdir. P. aeruginosa özellikle, bağışıklık yetersizliği olan hastalarda solunum ve idrar yollarının, yanıkların ve açık yaraların fırsatçı patojenidir aynı zamanda kanda da enfeksiyonlara sebep olabilmektedir. Nozokomial (hastane kaynaklı) enfeksiyonların onda biri P. aeruginosa sebebiyledir. Özellikle, kistik fibroz hastalarının P. aeruginosa enfeksiyonlarına yatkın olduğu bilinmektedir. P. aeruginosa, aynı zamanda kirli küvet ve jakuziler gibi su kalitesinin düşük olduğu durumlara maruz kalındığında dermatite de sebep olabilmektedir.

Streptokoklar genellikle zincir veya çift olarak görülen Gram-pozitif organizmalardır ve fakültatif anaerobik üreyen katalaz-negatif bakterilerdir. Özellikle lösemi hastalarında mukotoksik ilaçların kullanımı ile beraber mukozal hasarlar meydana gelmektedir. Mukozanın zarar görmesi Pseudomonas aeruginosa ile beraber Strepkokal enfeksiyonların gelişimine de zemin hazırlamaktadır.

Staphylococcus spp. ve Corynebacterium spp.

İmmünsüpresif hastalarla ilgili en büyük problemlerden bir tanesi hastanın yatağa bağımlı olması ve bununla beraber vücudunda kateter gibi invaziv cihazların bulunmasıdır. İntravenöz kateterler bu türlerin vücuda girmesi için giriş kapısı oluşturmaktadır. Kateterler aynı zamanda mikroorganizmaların tutunması için uygun yüzeye sahiptir. Mikroorganizmalar, kateter vücuda yerleştirildikten 2 saat sonra yüzeye tutunabilir hale gelebilmektedirler. 18. saat itibari ile tüm yüzeyi kaplamaya ve bölünüp kendilerini antimikrobiyal ilaç ve olumsuz çevre koşullarından koruyan bir polimerik matriks içinde çoğalmaya devam ederler. Bu yapılara biyofilm adı verilir ve biyofilmler tedavi başarı şansını olumsuz etkileyen en önemli faktörlerdendir. Stafikokal bakteriler ve Corynebacterium spp., bu sorunlara en sık neden olan bakteri türlerindendir.

Listeria monocytogenes

Kanser hastalarında en sık görülen fırsatçı merkezi sinir sistemi enfeksiyonu etkenidir. Gıda kaynaklı bir hastalıktır.

Long ve Koyhman (Long ve Koyhman 2016); transplantasyondan sonra meydana gelen enfeksiyonlar ile yazdığı derlemede transplantasyondan sonra en sık rastlanan enfeksiyonların genellikle bakterilerden kaynaklandığını bildirmişlerdir. Renal transplantasyon sonrası görülen enfeksiyonların, solid organ transplantasyonları içinde en sık karşılaşılan enfeksiyon olduğunu belirtmişlerdir. Renal transplantasyondan sonra en sık üriner sistem enfeksiyonlarının geliştiğini bu enfeksiyonların gelişimi sırasında ateş yükselmesinin en belirgin semptom olduğunu bildirmişlerdir.

Transplantasyon sonrası görülen endikasyonlar 3 grupta incelenmektedir. Öncelikle nakil sonrası ilk 1 aylık süreçte, ameliyat yeri ile ilgili ağrı görülmektedir. 1-6 ay arası süreçte ise hastada immünsüpresyon başlamakta ve fırsatçı enfeksiyonlar gelişmeye başlamaktadır. 6 aydan sonraki dönemde ise bu enfeksiyonlar artık akut dönemden çıkarak kronikleşmeye başlamaktadır. Transplantasyon ile ilgili enfeksiyonlar genellikle bakteriyemi gelişimine neden olsa da transplantasyon ile birebir ilişkili virüsler ders kitapları ve literatürdeki yerini çoktan almıştır.

Diğer Örnekler

• Salmonella türleri: AIDS, kortikosteroid kullanımı ve diğer immünsüpresyon yapan tedaviler gibi nedenlerle hücresel immünitesi bozulmuş hastalarda Salmonella enfeksiyonları görülebilmektedir.
• Bacillus türleri: Kanser tedavisi alan kateterli hastalarda fırsatçı enfeksiyon oluşturabilmektedir.
• Nocardia türleri: Lösemi ve lenfomada sıkça görülen bakteriyel enfeksiyonlardandır.
• Legionella türleri: Genellikle hastanelerin kontamine soğuk su depolarından bulaşmaktadır.

Virüsler

Fırsatçı enfeksiyonlara sıklıkla neden olan diğer mikroorganizma grubu ise virüslerin oluşturduğu gruptur. Sitomegalavirüs (CMV), Epstein-Barr virüsü (EBV), BK virüs (BKV), Adenovirüsler ve Herpes Simpleks Virüsü (HSV) sıklıkla görülen enfeksiyon etkenleridir.

CMV, EBV, BKV ve Adenovirüsler özellikle kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda gelişmekte ve ciddi sorunlara neden olmaktadır.

HSV ise halk arasında uçuk adı verilen yaralara neden olan virüstür. Latent olarak sinir hücrelerinde kalır ve stres, üzüntü gibi bireyin bağışıklığı zayıfladığı durumlarda zona olarak kendini göstermektedir. Bununla beraber HSV fırsatçı patojen olarak nötropenik hastalarda da önemli enfeksiyon etkenidir.

Jordan ve ark. (Jordan ve ark. 2016), pediatrik hastalarda renal transplantasyon sonrası gelişen enfeksiyonları araştırmışlardır. CMV, EBV ve BKV solid organ transplantasyonu takiben gelişen enfeksiyonlardandır. Yetişkin hastalarda bu konuyla ilgili yeterli yayın olsa da pediatrik hastalar için bu konu hakkındaki bilgiler sınırlıdır.

Bu nedenle Jordan ve arkadaşları pediatrik hastalarda böbrek transplantasyonundan sonra EMV, CMV ve BKV gelişimi açısından olası risk faktörlerini belirlemek ve bunun hasta popülasyonundaki sonuçlarını gözlemlemek amacıyla bir çalışma yapmışlardır. Transplantasyon sonrası endikasyonlar için yaş, cinsiyet, ırk, mevsimsel patojenlerle oluşan ko-enfeksiyonların ve nötropeninin belirlenen risk faktörlerinden olduğu belirtilmiştir. Bununla beraber konu ile ilgili araştırılması gereken noktalar olduğunu da vurgulamışlardır.

Mantarlar

Pneumocystis jiroveci, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Cryptococcus neoformans ve Candida spp. bağışıklık sistemi zayıflamış bireylerde enfeksiyona neden olan mantarlardır.

Pneumocystis jiroveci isimli mikroorganizmanın sebep olduğu pnömoni özellikle bağışıklık sistemi zayıf olan ve hücresel immün yetmezliği olan kanser hastalarında kemoterapi gibi bağışıklığı baskılayan faktörlerle gittikçe daha sık karşılaşılan bir enfeksiyon halini almaktadır.

Bununla beraber, mantar grubu içerisinde yer alan Aspergillus fumigatus ve Aspergillus flavus türü küflerin sporlarının solunum yolu ile alınması, akciğer enfeksiyonlara neden olmaktadır.

C. neoformans, kanserli hastalarda ikinci sıklıkta görülen fırsatçı merkezi sinir sistemi enfeksiyonudur, sıklıkla menenjite neden olmaktadır ve genellikle lenfoma hastaları bu mikroorganizma için risk grubudur.

Candida spp., sağlıklı bireylerde mikrobiyota elemanı olabilen ve uygun koşullarda fırsatçı enfeksiyonlara yol açabilen mantarlardır. Mantarın fırsatçı enfeksiyon oluşturabilmesi için hastaya bağlı risk faktörlerinin yanında mantarın virülans özellikleri de önemli bir yere sahiptir. Geniş spektrumlu antimikrobiyal kullanımı, altta yatan hastalığın olması, hastanın yaşı ve vücutta tıbbi cihaz varlığı konağa bağlı risk faktörleri arasında, adezinler, hidrolitik enzimler ve biyofilm oluşturma yeteneği ise mantara bağlı enfeksiyon oluşturabilme faktörleri arasında yer almaktadır. Biyofilm oluşturma yeteneği, özellikle biyomateryaller ile ilişkili enfeksiyonlarda önemli bir yere sahiptir. Üriner kateterler, yapısal ve yüzeysel koşulları bakımından mikrobiyal biyofilm gelişimine uygun ortam sağlamakta ve uzun süreli kullanımları durumunda pek çok enfeksiyonu beraberinde getirmektedirler. Bu enfeksiyonların tedavisinde ilk olarak biyometaryelin çıkarılması önerilmekte, fakat bu her hasta için mümkün olamamaktadır (yatan hastalarda bu durum mümkün değildir).

Parazitler

Toxoplasma gondii bir tür kan parazitidir. Hücresel immünite defekti olan olan hastalarda genellikle immünsüpresyona bağlı latent enfeksiyon reaktivasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Fırsatçı Enfeksiyonlarla İlgili Risk Faktörleri

Fırsatçı enfeksiyon gelişimi ile ilgili olan risk faktörlerini biyolojik faktörler, sosyal ve çevresel faktörler olmak üzere üç grupta inceleyebiliriz. Biyolojik faktörler genellikle konak ile direkt ilişkili olan etkenleri içermektedir. Konağın altta yatan hastalığının olması, genetik yatkınlık ya da defekt, vücutta materyal varlığı, antimikrobiyal kullanımı en önemli nedenlerdendir.

Konağın altta yatan hastalığının olması dediğimiz zaman ilk akla gelen hastalık diyabettir. Diyabet vücudun glikoz dengesinin bozulmasına neden olmaktadır. Glikoz ise özellikle Candida cinsi mantarların gelişimi için oldukça önemli bir enerji kaynağıdır. Vücutta kateter gibi yabancı (vücudun kendinden olmayan) madde varlığı ise Candida biyofilmlerinin oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Biyofilmlerin oluşumu, antimikrobiyal başarı şansının düşmesine neden olmaktadır.

Kemoterapi alan kanser hastaları için de durum oldukça sıkıntılıdır. Kemoterapi kanserli hücreleri öldürürken %20 oranında sağlıklı hücre kayıplarına da neden olmaktadır. Bu durum iki farklı sorun ile sonuçlanmaktadır. Öncelikle sağlam hücre kayıpları hastanın bağışıklığının zayıflamasına ve enfeksiyonlara karşı savunmasız kalmasına neden olmaktadır.

Ayrıca bu durum sepsis ile de sonuçlanabilmektedir. Sepsis, karın bölgesi enfeksiyonu olarak bilinmekte ve bağırsak etrafındaki makrofajların kaybıyla meydana gelmektedir. Kanser hastalarında kemoterapi yan etkisi olarak sıklıkla sepsis görülmektedir. Çünkü, en yoğun mikrop florası kolonda bulunmakta ve vücuttaki makrofaj miktarı en çok bağırsak çevresinde bulunmaktadır.

Kemoterapi sonucu ise en çok bağırsak etrafındaki bu makrofajlar zarar görmektedir. Karın bölgesinde oluşan sepsis genelde ölümcül sonuçlara yol açmaktadır. Çünkü enfeksiyonun en önemli göstergesi olan ateş yükselmesi, immünite zayıflığından dolayı kemoterapi alan hastalarda görülmemekte ve erken müdahale şansının ortadan kalkmasına neden olmaktadır.

Biyolojik materyal sadece kateterden ibaret değildir. Kalp pili, kateter, diş ve eklem protezleri, rahim içi alet kullanımı da tıpkı kateterler gibi mikroorganizmaların tutunması ve biyofilm oluşturması için uygun yüzeylerdir. Bu nedenle bu cihazların kullanımı ile de enfeksiyonlar gelişebilmekte, biyofilm oluşumu gözlenmekte ve antimikrobiyallere karşı tedavi başarısı düşmektedir.

Biyolojik faktörlerle beraber çevresel ve sosyokültürel faktörlerin de bağışıklık baskılanması ve fırsatçı enfeksiyon gelişimiyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Su ve besinlerin kontaminasyonu, yemek ve sağlık sektöründe çalışan kişilerin hijyen yetersizliği, kapalı alanlar (sınıf, ofis), solunum yolu hastalıkları, çevrede inşaat olması, hayvan ısırıkları, hayvan atıklarının suya karışması sonucu gelişen fırsatçı enfeksiyonlar çevresel faktörler içinde yer almaktadır. Kötü beslenme, uykusuzluk, stres, sigara ve alkol kullanımı ve meslek konağın bağışıklık sistemini etkileyen sosyokültürel faktörler arasında sayılabilir.

Bununla beraber kişilerin mesleklerinin de bazı hastalıkların riskini artırdığı bildirilmiştir.

Kim ve arkadaşları (Kim ve ark. 2017), fırın çalışanlarında buğday kaynaklı astım riskiyle ilgili bir çalışma yayınlamışlardır. Çalışma sonucunda, fırın çalışanlarında astımının buğday kaynaklı bir meslek hastalığı olduğu vurgulanmaktadır. Çalışmaya dahil olan fırında çalışanlarında üst solunum yolu enfeksiyonu görülme yüzdesi %3-17 iken, alt solunum yolu enfeksiyonu görülme yüzdesi %11-30 olarak belirlenmiştir. Buğday ununa duyarlılık yüzdesi ise %2-15 arasında değişmektedir. Buğday ununa maruz kalma süresi, çalışma yoğunluğu ve genetik faktörler hastalık için risk faktörlerindendir.

Wiggans ve ark. (Wiggans ve ark. 2016), ise mesleki astımı odun ve ahşap ustalarında araştırmışlardır. Çalışmaya katılan kişilerde en sık bildirilen rahatsızlık öksürüktür ve çalışanların %6-80’nini etkilemektedir. Göğüs doluluğu %9-40 arasında, nefes darlığı %10-39 arasında, balgam ve bronşit %20-51 arasında görülmektedir.

Sonuç

Özetleyecek olursak: Fırsatçı enfeksiyonlar yaş, cinsiyet, altta yatan hastalık, genetik yatkınlık, organ transplantasyonu, antibiyotik kullanımı, kemoterapi, meslek veya çalışılan iş, stres, sigara, alkol gibi pek çok faktöre bağlı olarak gelişebilmektedir.

Bu faktörler tek başlarına fırsatçı enfeksiyon gelişimine neden olabileceği gibi çok çeşitli faktörlerin birleşerek konağın immün sistemini etkilemesi sonucunda da otaya çıkabilmektedir.

Fırsatçı enfeksiyonları araştırırken bu faktörlerin tamamını göz önünde bulundurarak birbirleriyle etkileşim halinde olduğunu unutmamak daha güvenilir sonuçlara ulaşmamızı sağlayacaktır.