Endometriozis Nedir? Risk Faktörleri Nelerdir? Nasıl Tedavi Edilir?

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Kadın rahmi iki bölümden oluşmaktadır. Serviks vajinayı geçtikten sonra spermin yumurtayı dölleyebilmesi için ilk geçiş noktasıdır. Devamında uterus bulunmaktadır ve yumurtanın döllenmesiyle oluşan zigot, yaklaşık üç gün içerisinde buraya gömülüp, burada büyümeye başlar.

Uterusun, histolojik olarak üç katmanı vardır: iç tabakayı oluşturan endometrium, orta tabakada düz kastan oluşan miyometrium ve en dışta zar yapısında olan perimetrium. Gebelikte, zigota ve büyümesiyle oluşan embriyoya uygun beslenme şartlarını sağlamak için endometrium tabakası da büyür ve kan damarlarınca zenginleşir. Ancak yumurtanın doğal veya medikal yollarla döllenmediği dönemlerde hormonal düzenlemeler sayesinde endometriuma olan kan akışı sonlanır ve bu tabaka dökülerek kan yoluyla atılır. Bu durum, döngüsel şekilde karşılaştığımız menstrüasyonun fizyolojik mekanizmasıdır.

Endometriozis, yukarda bahsi geçen endometrium ile benzer özellikte gland (bez) ve stroma (destek) dokusunun rahim dışı bir bölgede bulunması hastalığıdır. Endometriozis, sıklıkla yumurtalıkta, fallop tüplerinde ve pelviste (leğen kemiği ve çevresi) görülür. Nadiren de olsa mesane ve bağırsaklarda da görülebilir. Akciğerlerde ve hatta beyinde endometriozis tanısı almış vakalar da bildirilmiştir. Endometriozis, kadınların premenarş (menstrüasyon öncesi), üreğen ve post-menopozal (menstrüasyon sonrası) dönemlerindeki hormon seviyelerine özellikle de östrojene bağımlı, iyi huylu, inflamatuar bir hastalıktır.

Endometrioziste, endometrium benzeri doku tıpkı endometrial dokuların yapabileceği gibi büyüyüp kalınlaşabilir, yıkılabilir ve her menstrüel döngüde kanayabilir. Ne var ki, anatomik olarak rahmin devamı olan vajina ile bağlantı kuramayacağı bir bölgede geliştiği için, vücutta hapsolur.

Yumurtalıkta endometriozis kistik lezyonlara (içi sıvı dolu, etrafı zarla çevrili oluşumlar) sebep olabilir ve bu duruma özel olarak endometrioma denmektedir. Bu yapılar koyu kahverengi göründükleri için halk arasında çikolata kisti olarak da bilinmektedir. Kistik yapılar zamanla patlayabilir, civardaki dokuları tahriş edebilir, hasarları dokuların yara izleriyle iyileşmesi durumu olan skarlaşmalara ve en sonunda yapışıklıklara (Asherman Sendromu) yol açabilir.

Kesin sebebi henüz belirlenememiş olsa da endometriozis oluşumu için bazı teoriler mevcuttur:

• Retrograd menstrüasyon (Sampson'ın teorisi), menstrüasyonda kanama yoluyla atılması gereken hücrelerin uygun anatomik yollarda bulunmadığı için fallop tüplerine veya pelvik boşluğa dökülüp (tubal veya pelvik reflü) orada kalınlaşması ve her menstrüel döngüde kanaması durumudur. Bu teori, üreme organlarına komşu olmayan organlarda görülen endometriozis vakalarını açıklayamamaktadır. Ayrıca retrograd menstrüasyon her 10 kadından 9'unda görülmekteyken, hepsi endometriozis hastası olmamaktadır.
• İndüksiyon teorisi, peritoneal bölge (karın duvarı iç yüzü) hücrelerinin, immun faktörlerce endometrium benzeri hücrelere dönüşmesi durumudur.
• Embriyonik hücre dönüşümü, erken evre hücrelerin puberte (ergenlik) döneminde östrojen hormonu tarafından endometriozis hücrelerine dönüşmesi durumudur.
• Cerrahi skar implantasyonu, cerrahi sonrası yara bölgelerinde endometrial hücrelerin yara iyileşmesine bağlı oluşan yapışıklıklara tutunması durumudur.
• İmmün sistem hastalıkları, uterusta yıkıma sebep olarak endometrial benzeri hücrelerin bu yıkım bölgesine tutunmasını sağlaması durumudur.

Belirti ve Semptomlar

En sık görülen belirti, menstrüel döngüyle ilişkili olan pelvik ağrıdır. Hastalar bu ağrının menstrüasyon ağrısına kıyasla daha şiddetli olduğunu bildirmişlerdir. Ağrı zamanla artmak şeklinde de kendisini göstermektedir.

• Menstrüasyonda başlayan, pelvik bölgede, nadiren sırtta ve abdomende oluşan ağrı olarak tanımlanan dismenore,
• Cinsel birleşme esnasında veya sonrasında oluşan ağrı olarak tanımlanan disparoni,
• Bağırsak ve mesane hareketlerine bağlı oluşan pelvik ağrı,
• Menstrüasyonda hem yoğun kıvamda hem de çok miktarda olan veya döngüsel aralıklarda görülen kanamalar,
• İnfertilite (kısırlık) ,
• Özellikle menstrüasyonda belirginleşen yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma, ishal, kabızlık sık görülen belirtilerdir.

Endometriozis ağrısı için kesin bir kriter yoktur. Hafif endometriozis olgularında çok yoğun ağrılar semptomatik olmuşken çok ağır endometriozis vakalarında hafif ağrı veya ağrısız hasta takipleri gözlenmiştir.

Endometriozis genellikle menarştan birkaç yıl sonra gelişmektedir. Belirti ve semptomlar hamilelikte artabilmekteyken menopoz sonrası östrojen alınmadığı takdirde gerileyip kaybolabilmektedir.

Endometriozis, pelvik ağrı tabanlı Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) veya yumurtalık kisti ile karıştırılabilmektedir. İshal ve kabızlık ataklarıyla seyreden ve abdominal kramplara neden olan İrritabl Bağırsak Sendromu'yla (IBS) da karıştırılabilen endometriozise bazen bu hastalık eşlik de edebilmektedir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Sekiz farklı genom-ilişkili endometriozis çalışması için yapılan meta-analizde, istatistiksel olarak anlamlı 6 farklı gen tanımlanmıştır. Bir başka çalışmada ise kötü huylu olmayan, derin endometriozislerin ekzom dizilemesi (exome sequencing) analiz edilmiştir. Mevcut lezyonların %79'unda somatik mutasyon, %26'sında "kanser sürücü genler" olarak bilinen, mutasyona uğradığında kanser sürecini başlatan genlerde mutasyon tespit edilmiştir. Tespit edilebilen genler; ARID1A, PIK3CA, KRAS ve PPP2RA'dır.

Risk faktörleri arasında şunlar bulunur:

• hiç doğum yapmamış olmak,
• menarşın (ilk menstrüasyon) erken yaşta, menopozun (son menstrüasyon) geç yaşta başlaması,
• menstrüel döngünün 27 günden kısa sürmesi,
• 7 günden uzun ve ağır menstrüasyon periyotlarının olması,
• vücutta yüksek östrojen üretimi veya medikal yolla çok miktarda östrojene maruz kalma,
• düşük vücut kitle indeksine sahip olma,
• 68 inçten (yaklaşık 173 cm) uzun olma,
• bir veya daha fazla en az ikinci derecede akrabada (anne, teyze, kız kardeş) endometriozis öyküsü olması,
• menstrüel akışın normal şekilde olmasını engelleyen herhangi bir sağlık sorunu,
• çocuklukta veya adölesan dönemde fiziksel veya cinsel istismara maruz kalma,
• çok miktarda trans yağ tüketimi,
• üreme yollarındaki anomalilerdir.

Komplikasyonlar

Endometriozisin en sık görülen komplikasyonu infertilitedir. Her üç ile iki endometriozisli kadından biri hamile kalmakta zorlanmaktadır. Hamileliğin olması için yumurtalıktan yumurtanın salıverilip komşu fallop tüpü aracılığıyla yakalanıp partnerden gelen sperm hücresiyle döllenip büyümek üzere uterusa gömülmesi gerekmektedir. Endometriozis, tüpleri tıkayıp yumurtanın spermle birleşmesini önleyebildiği gibi spermi veya yumurtayı parçalayabilmektedir. Yine de bazı endometriozis hastalarında doktorlar, gebeliğin ertelenmemesini önermektedir. Çünkü durum ileri zamanlarda daha da kötüleşip süreci iyice öngörülemez hale getirmektedir.

Endometriozisili kadınlarda normal popülasyondan daha sık olmak üzere yumurtalık kanseri görülmektedir. Ancak bir kadının tüm yaşamı boyunca endometriozisin yumurtalık kanseri gelişimi için risk faktörü olması açısından yeterince yüksek olarak tespit edilmemiştir. Çok nadir olarak endometriozis ilişki adenokarsinoma (salgı yapan bez hücrelerinin kötü huylu tümörü) gelişimi de komplikasyon olarak göze çarpmaktadır.

Teşhis Yöntemleri

Endometriozis ve diğer durumlarla ilişkili pelvik ağrıların tanısında hekimlerce hastalarından semptomların sıklığı, tam olarak nerede olduğu, süresi gibi özellikleri tanımlamasını istenir. Daha sonra üreme organları elle pelvik muayene (palpasyon) ile kist, skar gibi anormallikler açısından değerlendirilir. Gerekli görüldüğü takdirde ultrason ile üreme organlarının durumu ve varsa endometriozisin büyüklüğü gösterilir veya magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile cerrahi öncesi planlama yapılır. Son aşamada gerek tanı gerek tedavi için laparoskopik cerrahi (göbek deliğinden ufak bir kesiyle kamera aracılığıyla izlenen ve karın bölgesinde açılan küçük kesiklerle cerrahi aparatların kullanıldığı prosedür) uygulanır.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Tedavi yöntemleri medikal ve cerrahi olarak ikiye ayrılmaktadır. Tedavi seçimi hastanın belirti ve semptomlarına, ayrıca gebelik beklentisine bağlı olarak değişmektedir.

Ağrı tedavisi, özellikle menstrüasyonda karın krampları, için doktorlar steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçları (ibuprofen, naproksen sodyum) önermektedir. Gebelik isteği olmayan hastalarda ağrı kesiciler hormon tedavisiyle kombine edilmektedir.

Hormon tedavisi, bazı hastalarda ağrının azaltılması veya tamamen giderilmesi konusunda etkili olmaktadır. Normalde hormon seviyesinin artıp azalmasına bağlı olarak endometrium dokusu büyüyüp gelişip sonrasında da yıkılıp dökülmektedir. Hormon tedavisi hem bu süreci yavaşlatıp hem de yeni endometrium dokusunun gelişmesine engel olmaktadır. Hormon tedavisi endometriozis için kesin tedavi değildir ve tedavi bırakıldığında semptomlar tekrar oluşabilmektedir. Hormon tedavileri;

• Hormonal kontraseptifler (doğum kontrol hapları, vajinal halka ve yamalar)
• Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonist ve antagonistleri
• Progestin tedavisi (levanorgestrel salınımlı araç, kontraseptif implant, enjeksiyon ve progestin hapları)
• Aromataz inhibitörleridir.

Koruyucu cerrahi, gebelik şansının devam etmesi istenen hastalarda uterus ve yumurtalık korunarak yapılarak genellikle laparoskopik prosedür tercih edilmekle birlikte nadiren klasik abdomen cerrahisi (karından açık yöntemle yapılan) de uygulanan tedavi yöntemidir. Burada endometriozisli dokular olabildiğince temizlenir ve buna bağlı olarak başta ağrı olmak üzere semptomlar azalabilir. Yalnız ileri dönemlerde hastalığın geri dönebileceği ve semptomların sürebileceği de akılda tutulmalıdır.

En son ve kesin tedavi yöntemi, özellikle gebelik beklentisi olmayan kadınlarda uterusun (histerektomi) ve yumurtalığın (ooferektomi) vüucttan tamamen çıkarılması üzerine kurulu cerrahi yöntemdir. Uzmanlar cerrahide endometrial dokunun tamamının çıkarılması konusunda dikkatli olunması gerektiğini belirtmektedir. Histerektomi endometriozise bağlı ağır ve ağrılıı menstrüel kanama gibi belirti ve semptomları tedavi edebilmektedir. Yumurtalık bırakılsa dahi özellikle 35 yaş önceside yapılan histerektomilerde uzun dönem tedavi etkisi görülmektedir. Ooferektomi ise fizyolojik açıdan hastanın erken menapoza sokulması durumudur. Yumurtalıktan salıverilen bazı hormonların yokluğu endometriozise bağlı ağrının artışına ve cerrahi sonrası semptomların da devam etmesine neden olabilmektedir. Ayrıca erken menapoz kalp ve damar hastalıklarına bağlı metabolik hastalıklara ve erken ölüme sebep olabilmektedir.

İnfertilite tedavisinde, gebe kalmada zorlanan kadınlar Üreme Sağlığı ve Endokrinolojisi uzmanına yönlendirilmektedir. Hastalığın üreme sistemine etkisi değerlendirildikten sonra uygun medikal ve cerrahi tedavi yöntemlerine karar verilmektedir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Çalışmalar toplumlarda farklı endometriozis dağılımları olduğunu gösterse de her 10 üreme çağındaki kadından yaklaşık 1'inde endometriozis bulunmaktadır. Genel popülasyondaki endometriozisli vakayı belirlemek hastalığın semptomsuz da seyredebilmesi nedeniyle oldukça zorlayıcıdır. Üreme çağındaki semptomatik hastalarda ise pelvik ağrıyla başvuranlarda %70, infertiliteyle başvuranlarda %50 ve üreme yolları anomalileriyle başvuranlarda %40 oranında endometriozis gözlenmiştir.

Önlem Yöntemleri

Risk faktörleri içerisinde geçen değiştirilebilir faktörleri yaşam tarzı değişikliği şeklinde uygulamak dışında endometriozis riskini azaltan faktörler şu şekilde listelenebilir;

• çok sayıda doğum yapmış olmak,
• uzun aralıklarla emzirmek,
• geç menarş (14 yaştan sonra menstrüasyonun başlaması),
• beyaz ve asya ırkına karşı siyah veya hispanik ırka sahip olmak.

Etimoloji

Antik Yunancada endometriosis endos (içinde), metra (rahim), osis (hastalık) kelimelerinin birleşmesiyle türetilmiştir ve "rahim içi hastalığı" anlamına gelir.