Diabetes İnsipidus (Şekersiz Şeker Hastalığı)

Genel Bilgiler: Patoloji ve Mekanizma

Diabetus insipidus (yalancı diyabet, şekersiz şeker hastalığı), antidiüretik hormonun algılanamaması, fazla veya eksik üretilmesi sonucu meydana gelir. Bu farklılaşma vücudun sıvı düzenleme sistemlerini bozar çünkü böbreklerde suyun emilimini ve atılımını kontrol eden hormon antidiüretik (vazopressin, ADH) hormondur.^[8] Sıklıkla Tip-1 diyabet ile karıştırılmaktadır.^[9] Belirtiler şeker hastalığı ile benzer olsa da etiyolojisi farklıdır. Aşırı susama (polidipsi), sık idrara çıkma (poliüri) ve geceleri sıklıkla idrara kalkma (noktüri) tipik belirtilerindendir. Benzer belirtileri olması sebebiyle şeker hastalığı gibi algılanabilir. Aradaki fark diabetes insipidus ve diabetes mellitus'u ayırt edebilen glikoz varlığıdır. Diabetes insipidus hastalığı kan veya idrarda glikoz ile bağlantılı değildir.^[2]

Nature

Hastalığın dört farklı hali vardır, en fazla görülen hali olan merkezi diabetus insipidus (SDI) yeterli sayıda üretilmeyen antidiüretik hormon (vazopressin, ADH) seviyesinden kaynaklanır.^[8] Hormon eksikliği; limbik sistemin bir kısmında görülen iyi huylu (benign) ya da kötü huylu (malign) tümörlerin, bakteriyel-viral enfeksiyonların, otoimmün (bağışıklıkla ilgili) veya vasküler (damarlar ile ilgili) hastalıkların, yanlış ameliyat ya da ameliyat sonrası komplikasyonların ve kafa travmasının sonucudur. Özellikle hormonun sentezlendiği hipotalamus (supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerde nöronların yıkımı veya dejenerasyonu)^[1] ve depolanıp, salındığı arka hipofizde meydana gelen hasarlar ana etkendir. Herhangi bir patoloji tespit edilemeyen diabetus insipidus hastaları da bulunmaktadır. Vakaların %20 ila %50'si idiyopatik (E.N. : İdiyopati, belli bir neden olmaksızın gelişen patolojik durum) olarak kabul edilir.^[1]

Pexels, Daria Shevtsova

Diğer en sık karşılaşılan hali, Nefrojenik diabetes insipidus (NDI); böbrek tübüllerinden (E.N. : böbreklerdeki suyun atılmasına veya yeniden emilmesine neden olan yapılar) kaynaklanan bir kusur olduğunda ortaya çıkar.^[5] Bu kusurlar kalıtsal gen değişikliklerinden veya mutasyonlardan kaynaklanabilir.^[2] Vücutta yeteri kadar antidiüretik hormon bulunmasına rağmen böbreklerinizin hormona düzgün yanıt verememesine neden olur.^[4] Nefrojenik diabetes insipidus (NDI) etiyolojisinde böbrek hasarı, lityum (bipolar ve duygudurum bozukluklarında kullanılan ilaç) ve foskarnet (bazı enfeksiyonların tedavisinde kullanılan antiviral ilaç) kullanımı,^[7] kalıtsal faktörler, kandaki düşük potasyum seviyeleri (hipokalemi), kanda yüksek kalsiyum seviyeleri (hiperkalsemi) veya idrar tıkanıklığı bulunur.^[6] Hastalığın bu versiyonu için kesin tedavi yöntemi yoktur.

Hastalığın üçüncü sık karşılaşılan hali ise dipsojenik diabetes insipidus (DDI) hastalığıdır. Aşırı dereceye varan su tüketimi nedeniyle hipotalamustaki susuzluk düzenleyici mekanizmanın zarar görmesinden kaynaklanır.^[7] Bu zarar görme, vazopressin salgılanmasını baskılayan ve idrar çıkışını artıran susuzluk ve sıvı alımında anormal bir artışa neden olur.^[2] Merkezi diabetus insipidus (SDI) etiyojileri bunun içinde geçerlidir ayrıca akıl sağlığı bozukluklarının^[2], şizofrenin^[7] de neden olabileceği düşünülmektedir.

Merkezi diabetus insipidus (SDI) tedavisinde kullanılan ''desmopressin'' ile tedavi su zehirlenmesine yol açar.^[3] (E.N. : Desmopressin, geceleri idrara kalkma, idrar kaçılma (noktüri) halini, idrarda atılan su miktarını sınırlayarak; yani antidiüretik etki yaparak kontrol sağlayan ilaçlar bütünüdür.^[10])

Pixabay, Mario Trainotti

Hastalığın sadece gebelerde gözüken haline gestasyonel diabetes insipidus (GDI) denir. Teşhisi en zor olan hali budur.^[3] Genellikle hamileliğin son üç ayında görülür. Hamilelik sürecinse plasenta tarafından üretilen bir enzim (bkz. vazopressinaz enzimini) annede antidiüretik hormonu bozar ve işlevini kaybetmesine neden olur.^[2] Bu farklılaşma vücudun sıvı düzenleme sistemlerini bozar. Tedavisinde vazopressinazın aşırı üretilmesi baskılayan ilaçlar (örnek: dezmopressin ''DDAVP'') kullanılır.^[3] Çok nadir durumlarda nefrojenik diabetes insipidus (NDI) yani; böbreklerdeki bir kusurdan kaynaklı vazopressine uygun cevap verilememe hali gestasyonel diabetes insipidusa (GDI) dönüşebilir.^[7]

Merkezi diabetus insipidus, genellikle 10 ile 20 yaşları arasında gözükür. Hamilelerde gözüken diabetus insipidus hariç diğer versiyonlar için belirli bir yaş aralığı yoktur.^[1] Yapılan laboratuvar incelemelerinde idrarda sodyum ve potasyum kaybı gözükmektedir.^[11] Elektrolit kaybının nedeni elektrolit ve hacim homeostazinin vücuttaki suyu koruma pahasına mineralleri feda etmesidir. Bu süreç oldukça karışık ve uzun etkileşimlerin kaçınılmaz sonucudur.^[9]

Belirti ve Bulgular

Diabetus insipidus (yalancı diyabet, şekersiz şeker hastalığının) dört farklı formu bulunduğundan ve etiyolojileri farklı olduğundan belirtilerde değişiklik olması mümkündür. Hastalığın tüm versiyonları için idrar soluktur, renksizdir ve konsantrasyonu düşüktür.^[2] Hastalığın en fazla görülen hali olan merkezi diabetus insipidus (SDI), ikinci en sık gözüken hali nefrojenik diabetes insipidus (NDI) için karakterize beş belirti vardır, bunlar:

• Aşırı susama (polidipsi), su içilmesine rağmen susuzluğun kesilmemesi,
• Sık idrara çıkma (poliüri), gün içinde veya uyurken olağan dışı idrara çıkma; bu yüzden alınan sudan daha fazla su kaybı yaşanır (dehidrasyon),
• Geceleri sıklıkla idrara kalkma (noktüri); bu sebepten uyku problemi,
• Yetişkinler için az, çocuklar için fazla gözükecek şekilde yatağı ıslatma (enürezis),^[1]
• Elektrolit kaybı ile ilişkili; sodyum kaybı (hiponatremi), potasyum kaybı (hipokalemi), kilo kaybı^[1] ve iştahsızlıktır (anoreksi).

Pixabay, Mc Ronny

Hastalık dehidrasyon (sıvı kaybı) ve elektrolit kaybına neden olursa bu komplikasyonların da ek belirtileri olduğundan kişilerde bunlarda gözükecektir.^[7] Komplikasyonların ek belirtileri şunlardır:^[13]

• Kuru ve yapışkın ağız (kserostomia),
• Tansiyon düşüklüğü, özellikle ayağa kalkınca tansiyonun düşmesi (hipotansiyon),
• Baş dönmesi (vertigo), baş ağrısı (capitis),
• Ciltte kuruma ve buruşukluk (cilt elastikiyetinde değişiklikler),
• Yorgunluk ve halsizlik,
• Mide bulantısı ve kusma,
• Bilinç bulanıklığı (konfüzyon), unutkanlık (amnezi), bilinç kaybı ve sinirlilik (agresyon).

Merkezi diabetus insipidus (SDI) hastalığı, çocuklarda aşağıdaki belirtilere neden olabilir^[1]:

• Ateş,
• Uyuşukluk, sinirlilik (agresyon),
• İshal,
• Büyüme geriliği görülebilir.

Sık idrara çıkma (poliüri) en tipik belirtilerden birisidir. Günde >2,5-3 litre ve üzeri, nadir vakalar için >20 litre ve üzeri idrar atımı gözükür.^[4] Dipsojenik diabetes insipidus (DDI) için yukarıdaki belirtiler benzerdir lakin etiyolojisi aşırı su alımı sonucu olduğundan belirtide sık su içme gözükmez.^[7] Gestasyonel diabetes insipidus (GDI) ise anne dışında bebeği etkileyen bir durum olduğundan anne karnında ölüm ve doğum sonrası ölüm gerçekleşebilir (maternal veya perinatal mortalite).^[9]

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Arginin vazopressin (AVPRV2) vazopressin hormonu için reseptör (hücre dışındaki bir sinyali hücre içine taşıyan mekanizma) görevi gören bir proteindir. Bu reseptör, böbreklerde vazopressin veya antidiüretik hormon (ADH) adı verilen bir hormonla birlikte çalışır. Vazopressin V2 reseptörü, böbrek tübüllerinde bulunur.^[17] (E.N. : Böbrek tübülü, suyun böbreklerden kan dolaşımına yeniden emilmesini sağlayan bir dizi küçük tüp olan toplama kanalları)

Bir kişinin sıvı alımı düşük olduğunda veya çok fazla sıvı kaybedildiğinde (örneğin terleme yoluyla), vücut daha fazla ADH üretir. Bu hormon vazopressin V2 reseptörüne bağlanır ve böbrekler suyun bir kısmını tekrar kan dolaşımına geri çekerek idrarı konsantre etmeye çalışır. Sıvı alımı yeterli olduğunda, vazopressin V2 reseptörü ile etkileşime girmek için daha az ADH hormonu ortaya çıkar. Bu zamanlarda, kan dolaşımına daha az su emilir ve idrar daha az seyreltilir.^[17]

Wikimedia, Henry Gray

Merkezi diabetus insipidus (SDI) hastalığına sahip bir ailede, AVP geninin ekson (nükleik asit dizisi) 1'inde 301C-T mutasyonu tanımlanmıştır. Hastalıktan etkilenen 3 çocukta homozigottur lakin ebeveynler heterozigottur, bu da otozomal resesif kalıtımı düşündürmektedir^[12] (E.N. : Hastalığa sahip olmak için aynı genin iki değişmiş kopyasını -her bir ebeveynden olacak şekilde- taşınması durumu).

Nefrojenik diabetes insipidus (NDI) olan ve birbiri ile ilişkisi olmayan (akrabalık bakımından) 2 hastada, AVPR2 geninde 2 farklı mutasyon,^[14] farklı bir incelemede ise yine birbiri ile ilişkisi olmayan 3 hastada, AVPR2 geninde 3 farklı mutasyon tespit edildi. Hastalardan birisi 37 yaşında olup yaşamın ilk yıllarında tekrarlayan ve uzun süreli sıvı kaybı (dehidrasyon) periyotlarından; sık idrara çıkma (poliüri), aşırı susama (polidipsi) ve zeka geriliğinden muzdaripti.^[15] Nefrojenik diabetes insipidus (NDI) hastalığına sahip 5 farklı ailede, AVPR2 geninde 1'i yeni ve 1'i si daha önce bildirilen mutasyon tanımlandı. Ayrıca AVPR2'yi içeren yeni bir bitişik gen delesyonunu görüldü.^[16] (E.N. : Delesyon, genetikte bir kromozomun bir parçasının kopup, kaybolmasıyla kopyalanmaması sonucu meydana gelen kromozom anomalilerindendir. Kopan parçadaki genler kaybolur yani eksilir ve ciddi genetik hastalıklara sebep olur.)

Otozomal dominant ailesel nörohipofizeal diabetes insipidus (adFNDI), AVP pre-prohormonu kodlayan AVP genindeki mutasyonlardan kaynaklanan postnatal arginin vazopressin (AVP) eksikliğinden kaynaklanır.^[8]

Teşhis Yöntemleri

Anamnez alınır. Hastalık, dehidrasyon (sıvı kaybı) ve elektrolit kaybına neden olabildiğinden fiziksel muayene yapılır (yukarıda komplikasyonların belirtilerine bakınız). İdrarın seyreltik veya konsantre olup olmadığını ve diabetus mellitus (şeker hastalığı) gibi hastalıklardan ayırt edilmesi için 24 saatlik veya tek seferlik idrar örneği alınabilir. Merkezi diabetus insipidus (SDI) belirtileri arasında; sodyum (hiponatremi) ve potasyum kaybı (hipokalemi) bulunduğundan ayrıca düşük potasyum (hipokalemi) ve yüksek kalsiyum seviyeleri (hiperkalsemi) nefrojenik diabetes insipidus (NDI) etiyolojisi olduğundan kan testi istenebilir.^[2] CDI tanısı konulduktan sonra, tümör belirteçleri, iskelet araştırması da istenebilir.^[1]

Pixabay, Frolic Somepl

Desmopressin etken maddeli ilaçlar hastalığın nefrojenik diabetes insipidus (NDI) ya da merkezi diabetus insipidus (SDI) olmasını belirlemek için kullanılır. Hastalık eğer merkezi ve gestasyonel ise ilaçlar etki gösterecek değilse göstermeyecektir. Etki gösterdiğin kanıtı idrara çıkmayı azaltması ve seyreltilmiş idrar üretimine zıt bir tepki göstermesidir.^[9] Beyin emarı çekilebilir ve incelemeler yapılabilir.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Diabetes insipidus için birincil tedavi, sıvı kaybını (dehidrasyon) önlemek için yeterince sıvı almak ve sık idrara çıkmayı (poliüri) engellemektir. Su ve elektrolit seviyelerini düzeltmek asıl önceliktir. ''Desmopressin'' adı verilen ilaç, geceleri idrara kalkma (noktüri) halini, idrarda atılan su miktarını sınırlayarak; yani antidiüretik etki yaparak kontrol sağlar. İlaç enjeksiyon, burun spreyi veya hap olarak farklı isimler ile piyasada bulunmaktadır.^[2]

Özellikle nefrojenik diabetes insipidus (NDI) hastalarına, aspirin (antitrombotik, NSAİİ) veya ibuprofen (grip semptomlarını azaltmak için ve ağrı kesici olarak kullanılan ilaç) idrar hacmini azaltmaya yardımcı olduğu için diüretiklere ek olarak verilmektedir. Ayrıca lityumun toksik etkisini baskılayıcı ilaçlarda verilebilmektedir.

Pexels, Bongkarn Thanyakij

Dipsojenik diabetes insipidus (DDI) aşırı dereceye varan su tüketimi sonucu olduğundan ağzı nemlendirmek ve tükürük akışını artırmak için buz parçaları veya ekşi şekerleri emmek tavsiye edilir. Bu yollar içme arzusunu azaltmakta yardımcı olacaktır. Lakin kesin bir tedavisi yoktur.^[2]

Müddet Tahminleri (Prognoz)

Çoğu CDI hastası ''desmopressin'' ile iyi ve etkili tedavi edilmektedir. Prognoz, etiyolojiye göre değişmektedir. Tümör ve enfeksiyonlara bağlı ortaya çıktıysa bunların şiddetine göre gidişat değişebilir.^[8] İdiyopatik CDI için tedavi yoktur, ancak yaşam beklentisi üzerinde hiçbir etkisi olmayan yönetilebilir bir hastalıktır. İkincil CDI vakalarında, altta yatan hastalığın yetersiz tedavisi ölüme neden olabilir.^[1]

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Merkezi diabetus insipidus (SDI) yaklaşık 1-9/100.000 kişiyi etkilemektedir.^[1] Diğer türleri de oldukça nadir gözüken hastalıklardır.

Etimoloji

Fransızca ''diabète'' sözcüğünden alıntıdır. Eski Yunanca da ''διαβήτης'' kelimesine dayanır. Bu kelime akan musluk, bozulmuş musluk anlamına gelir. "Insipidus" ise Latincede tatsız manasına gelir.^[9]