Anoreksiya Nervosa Hastalarında Beden İmgesi Çarpıklığı Bulgularına Yönelik Bir Eleştiri

Janet Treasure ve çalışma arkadaşları Nature Review Diseases Primers’te yayınlanan çalışmalarıyla anoreksiyanın etiyolojisi (nedenbilim), değerlendirilmesi, önlenmesi ve tedavisine yönelik önemli bir güncellemeye imza attı. Yazarlar, bu esrarengiz bozukluğun idaresinde daha iyi, hızlı ve sürekli gelişmelere olan ihtiyacın ve bu ihtiyacın giderilmesinin özel hastalık mekanizmalarına yönelik daha gelişmiş bir kavrayışa sahip olmamıza bağlı olduğunun da altını çizdiler.

Fakat açıklamalarında bozuk beden imgesinin insanları ciddi beslenme kısıtlamalarına ve diğer kilo verme davranışlarına itmesinin yanı sıra bu bozukluğun anoreksiya nervosanın başlangıcında, sürekliliğinde ve nüksetmesinde merkezi bir rolü olduğuna dair kanıtlara yer vermediler. Primer’deki yazı, beden imgesi çarpıklığı diye adlandırılan durumun (çok zayıf insanların kendilerini şişman olarak algılamaları) altında yatan mekanizmaların açıklığa kavuşmadığını belirtiyor. Yine de, hem kavramsal hem de deneysel düzeyde kanıtların ortaya konmasının ciddi ve yoğun beden imgesi çarpıklığının altında yatanların açıklığa kavuşturulması için zorunlu olduğuna dair yaygın bir uzlaşı mevcut.

Son 15 yıldır yürütülen ve ekipteki Santino Gaudio tarafından kısa süre önce incelenen semptom provokasyon yaklaşımına dayalı gittikçe yaygınlaşan fMRI çalışmalarının bulguları anoreksiyadaki beden imgesi çarpıklığının sinirsel temellerine dair kavrayışımıza önemli katkılar sunmakta. Ne yazık ki bu konuların Primer tarafından bütün yanlarıyla ele alınmadığını düşündük. Bu durum, çalışmanın ortaya koyduğu “oldukça tutarlı” kanıtları anlamamızı zorlaştırıyor.

İnceleme, anoreksiya nervosadaki beden imgesi çarpıklığının “duyuşsal” bileşeninin prefrontal korteks, insula ve amigdaladaki değişmelerle; “algısal” bileşeninin ise uzamsal ve bedensel temsillerde, beden sahipliğinde (bedeninizin size ait olduğunu hissetme durumu) ve diğer çoklu duyusal bütünleşme gerektiren özelliklerde rolü olan parietal loblardaki değişmelerle ya da, daha net bir şekilde, görsel-uzamsal işlemleme süreçlerinin gerçekleştiği posterior parietal bölgelerle ilişkili olduğunu özetliyor.

Ayrıca, anoreksiya nervosa hastalarının, parietal korteks aracılı işlevlerinde bir eksiklik olduğu sinir-bilişsel çalışmaların bulgularıyla vurgulandı. Mevcut beyin görüntüleme çalışmaları ve davranışsal bilgiler, anoreksiya nervosalı bireylerde beden imgesinin iki bileşeninin (kişinin kendi beden büyüklüğü hakkındaki yargısı ve kişinin kendi bedenine karşı duygusal değerlendirme açısından tutumu) bozulmuş olduğunu desteklese de bu durum Primer’de daha detaylı bir şekilde ele alınabilirdi.

Yaygın şekilde kabul görmüş bu iki bileşenle ilgili diğer bir önemli nokta ise; bu bileşenlerin birbirlerinden ayırt edilebilmelerinin birbirlerinden bağımsız olduklarını göstermemesi. Nitekim deneysel kanıtlar bedenimizi nasıl algıladığımız ve bedenimizle ilgili ne hissettiğimiz arasında doğrudan (tekyönlü) bir bağ olduğunu desteklemekte. Anoreksiya nervosada görülen beden imgesi çarpıklığının duyuşsal bileşenlerinin, daha önce anlatılan belirli sinirsel temelleri de hoşa gitmeyen bir uyarana verilen değişen duygusal tepkiyi (örneğin kişinin kendine yönelik şişman olduğu algısı) doğruluyor. Dahası, erişilebilir olan az sayıdaki sözcük yaklaşımına dayalı fMRI çalışmalarında (“şişman”, “zayıf”, “nötr” kelimeleri kullanılarak uygulanan çalışmalar) amigdalanın tepkisinde bir değişim yoktu. Bu durum, amigdalanın konuya olan ilgisinin netliğini azaltırken, kendilik algısı ve beden imgesinin oluşum mekanizmaları arasındaki ilişkiyi güçlendiriyor (aşağıya bakınız).

Bu (ve bir noktada keşisen diğer) ipuçlarının, Primer’de tanımlanan ve duyuşsal beden imgesinin bileşenlerini hedef alan birinci basamak önlemlerden ve psikoterapik müdahalelerden (örneğin Beden Projesi ve geliştirilmiş bilişsel-davranışsal terapi) geriye kalan gelişmelere yönelik açabileceği kayda değer yeri hesaba katmak gerekmektedir. Bu yüzden, şu an, algısal bileşeni hedef alan müdahale yöntemlerinin gelişimi üzerine kafa yormanın tam da zamanı olduğunu düşünüyoruz. 

Beden özbilinci (bir beden sürecini beden sahipliği ile deneyimlemeyi kapsar) alanındaki bilişsel sinirbilim gelişmeleri, beden imgesi oluşumuna ilişkin mekanizmaları anlamamıza dair yeni bir bakış açısı, hatta konuya dair bir bakış açısı değişimi sunmakta (Bu bakış açısı, sadece, daha önce de değinilmiş olan, anoreksiya nervosada görülen beden imgesi çarpıklığının sinirsel temellerini ortaya çıkarmak için kullanılan deneysel yönelimlerden çıkarsanmıştır.) Uzamsal deneyimlerimiz (bedensel olanları da kapsayacak şekilde) temel olarak iki farklı dayanak çerçevesi uyarınca düzenlenmiştir: birincil kaynağı “çevrimiçi” temsillerde (bedenimizin şu an “nasıl” olduğunu resmeden geçici bilgi akışı) olan ben-merkezcil (egocentric) çerçeve; ve birincil kaynağı “çevrimdışı” temsillerde (normalde bedenimizin nasıl olduğu/neye benzediği) olan diğer-merkezli (allocentric) çerçeve. Bu, insanların kendi beden imgelerini oluştururken hem bedenin nasıl olduğuna (şekil ve büyüklük) dair belleklerini (çevrimdışı); hem de “burada-şimdi” (çevrimiçi) algısını kullandıkları anlamına gelir.

Çevrimiçi ve çevrimdışı temsiller arasındaki kavramsal ayrım, bu beden temsillerinin birbirlerine bağlı olmadığını göstermez. İkilinin etkileşimi, beden hakkındaki çevrimiçi bilginin sürekli olarak bedenin beyindeki çevrimdışı modeli ile birleştirilmesi ve karşılaştırılması ile gerçekleşir. Sinirbilim dikkate alınarak oluşturulan modeller, benzer bir “çevrimdışı temsillerin yeni çevrimiçi temsillere bağlı olarak değiştirilmesi ve güncellenmesi” sürecinin beden imgesi, besinsel kısıtlama ve kilo verme arasındaki karmaşık ilişkinin önemini nasıl vurgulayabileceğini gösterir. Bu şekilde düşünüldüğünde; çok fazla kilo veren bireyler, yeni çevrimiçi bilginin alınması ve bu bilginin eski, bellenmiş beden imgemizi güncellemesiyle, çevrimdışı beden modellerine gerektiği şekilde uyum sağlıyor olabilirler. Dolayısıyla, çevrimiçi ve çevrimdışı bilgi etkileşimindeki bir engel; çok zayıf olsalar dahi şişmanlık konusunda ısrarcı deneyimleri olan AN hastalarının bu durumunda rol oynuyor olabilir. Aynı şekilde, karmaşık yapılı güncel araştırmalar, ilk aşamalarında olan AN hastalarının gerçekten farklı, nefret ettikleri “yanlış” bir sanal beden imgesine hapsolduklarını gösteriyor. 

Bu (ve diğer) bulguların önemine ve çevrimiçi-çevrimdışı dönüşüm sürecinin engellenmesinde pay sahibi olan alanlardaki (posterior parietal) beyin anormalliklerinin bilinen rolüne rağmen; AN’de daha önce besin alımı azaltımıyla ilişkilendirilmiş ve güncelleme yetisinin bozulmasında etkili ek faktörlerin (örneğin stres) araştırılması için ileri araştırmalar gerekmekte. AN hastalarındaki nöropsikolojik işleyiş hakkında yapılan çalışmalara dayanarak ek varsayımlar sunuldu, ama bu varsayımlar belirli denenme şekilleri gerektirmekte. Örneğin bazı bulgular, AN’li insanların detaylara odaklanmalarının (zayıf merkezi bağdaşım) yanı sıra, bu insanlarda olumsuz detaylara karşı dikkat yanlılığı (attentional bias) olabileceğini gösteriyor. Bu özelliğin hem insanlardaki beden algısını hem de bu algının nasıl hatırlandığını etkilediği düşünülüyor. Başka bir varsayım ise, zayıf kurulum değişiminin (weak set shifting) ve yetersiz görsel-uzamsal belleğin, sırasıyla, yeni bilgiye dayalı çevrimdışı beden temsillerine uyum sağlayabilme ve doğru görsel beden temsili oluşturabilme yetimizi etkiliyor olabileceği yönünde (zayıf kurulum değişimi, görevler arasında ileri-geri hareket etme yetimiz tarafından belirtilen indirgenmiş zihinsel esnekliktir). 

Şu ana kadarki bilgiler ışığında, anoreksiya nervosadaki beden imgesi çarpıklığını anlama yolunda zengin bir kavramsal çerçeveye ve deneysel veriye sahibiz; fakat diğer yandan, konunun karmaşıklığına dair daha fazla katkı sağlayabilecek, mevcut önlemlerin ve psikoterapik müdahalelerin verimliliğini arttırmada derinlemesine açıklama sunabilecek birtakım çözülmemiş sorular hala durmakta. Bu alandaki kayda değer ilerleme, ancak hastalık mekanizmalarına dair daha gelişmiş bir kavrayış edinmemizle gerçekleşebilir. Ayrıca anoreksiya nervosadaki beden imgesi çarpıklığının aşırılıklarını besleyen mekanizmaların altında yatan tanımlanmış kavramsal modellerden yoksun olmamız, mevcut önlem ve tedavi yöntemlerinin yolunu tıkamaktadır.